Roteiro Anamnese Prática

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Nome:	
Sexo: (	) M ( 	) F
Data nascimento:	 	 Idade:	
Profissão:						 Data:	 /	/ 	
№ de filhos: 
Raquel estas informações são para vcs não devem questionar ao paciente, pois este estará internado no hospital há mais de 24h e portanto estes dados estarão no instrumento de avaliação inicial da enfermagem do primeiro dia da internação e ou outra fonte é instrumento de internação preenchido pelo médico 
1. QUEIXA PRINCIPAL: __________________________________________________________________________
2. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: __________________________________________________________________________
 
Estas informações também serão obtidas no prontuário 
2.1 Antecedentes: ( ) Câncer ( ) Radioterapia ( ) Quimioterapia ( ) ( ) Pré-operatório ( ) Pós-operatório
3. Faz seu próprio autocuidado: (	) Sim ( ) Não
3.1 Possui cuidador: ( ) Sim ( ) Não, há um parentesco: 	
Todas informações a priori coletadas no prontuário, pode ser que algum dado não esteja bem claro no prontuário aí é possível complementar as informações 
4. HÁBITOS DIÁRIOS
Cuidados de higiene (banho/evacuar/micção): ___________________________________
Alimentação/hidratação: _________________________________________________
Quantas refeições diárias: ________________________________________________
Sono/repouso - Quantas horas? ____________________________________________	
Tem dificuldade para dormir: ( ) Sim ( ) Não		 
Vícios/alergias: _______________________________________________________
5. SINAIS VITAIS
Ordem: dor, temperatura + pulso e respiração, em seguida pressão arterial e oxímetro.
Geral: PA:	 X 	mm/Hg FC:	 bpm 
 FR:	 rpm Temp:	 °C SpO2: %
· Dor:
1. Classificação: régua da dor.
2. Quando iniciou? De que forma apareceu?Quanto tempo?
3. É contínua ou intermitente?
4. Qual o período do dia em que piora?
5. Localização (regiões-indicar) e irradiação;
6. Fatores desencadeantes ou agravantes (esforço, alimentação, compressão local)
7. Fatores que aliviam
8. Manifestações concomitantes (outros sintomas associados à dor)
9. Tratamento prévio:
6. EXAME FÍSICO
Ordem: Inspeção, ausculta, percussão e palpação.
· Inspeção: Começando pelo couro cabeludo e ir vendo como está a pele, mucosas (esclerótica e mucosa bucal) qual a coloração, se estão ressecadas, se tem presença de lesões, nódulos saltados e outras anormalidades. Além disso, também verifica se o paciente está consciente, comunicativo e orientado.
· Ausculta:
- Primeiramente, realiza-se a ausculta cardíaca para verificar se as bulhas estão normofonéticas e rítmicas em dois tempos .
- Ausculta pulmonar para verificar o tipo de som, se estão crepitantes, com sibilos ou com roncos, estes sons são chamados de ruídos adventícios por serem anormais, e se estão normais são chamados de murmúrios vesiculares.
- Sons do abdômen, se tem presença de ruídos peristálticos, os ruídos hidroaéreos são normais.
· Percussão: percutir a parte abdominal do paciente através de pequenos golpes, para verificação do tipo de som que irá aparecer quando tocado o local. Como por exemplo, lugares ocos como estômago têm um som diferente do lugar onde está localizado o fígado, que não é oco. Caso o lugar oco, que teria um som timpânico, esteja maciço, pode estar ocorrendo hemorragias.
· Palpação: palpar as partes do corpo do paciente, verificando sempre algum tipo de anormalidades, como presença de massas, que são nódulos e tumores.
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