Transcrição litiase renal

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Transcrição 10.03.2017 – Litíase Renal (UROLOGIA) 
Prof. Flávio 
Nesta aula vamos falar sobre a epidemiologia, distúrbios metabólicos, quadro clínico, diagnósticos diferenciais, exames laboratoriais, exames de imagem e tratamento que dentro dele temos:
1.litotripsia extracorpórea 
2.ureterorrenolitotripsina que é flexível ou semi-rígida 
3. cirurgia percutânea 
4. litíase urinaria na gravidez
Introdução
A litíase urinaria é uma das doenças mais antigas que se tem relato. Hipócrates que é considerado pai da medicina escreveu pacientes com vários tipos de litíases vesical. É uma doença com um importante impacto sócio-econômico porque ela atinge principalmente indivíduos na faixa etária dos 20-50 anos. É uma doença de alta prevalência todos nos temos na vida o risco de formação de um calculo urinário de 5-20 % e é uma doença com alta taxa de recidiva pque a maioria são situações que levam a formação do calculo estão relacionados a distúrbios metabólicos. A taxa de recorrência é de 50% então o individuo teve um calculo ele tem chance de 50% ter outro nos próximos 5 a 10 anos.
Epidemiologia 
Principalmente na faixa etária de 20 a 50 anos, pico de incidência aos 40 anos e raro em crianças mas pode ocorrer em qualquer faixa etária. Sendo mais comum em homens (3H:1M) e brancos. O fatores genéticos são importantes sendo que 25% dos pacientes com litíase tem historia familiar.
Ocorre mais em regiões quentes e úmidas porque as pessoas transpiram mais apresentando um menor volume urinário. Com isso, a urina se torna mais concentrada, o que leva a uma maior prevalência nesse grupo. Tem relação direta tbm com a baixa ingesta hídrica, indivíduos que trabalham expostos ao calor devido a que vão transpirar mais e indivíduos sendentarios.
Distúrbios Metabólicos 
O individuo vai ter calculo urinário porque ocorre uma concentração maior de moléculas na urina e então vai formar o calculo. Em geral então os distúrbios metabólicos são responsáveis pela formação dos cálculos, então o individuo vai acumular susbstancias formadoras de cálcio em excesso na urina. Os cálculos mais comuns são os de oxalato de cálcio.
 A gente consegue fazer o diagnostico do distúrbio metálico no 50 a 80% dos casos, então nem sempre a gente consegue fazer com os exames o diagnostico de distúrbios metabólicos mas quando conseguimos fazer esse diagnostico tomamos medidas preventivas especificas para cada distúrbio metabólico 
Então nos distúrbios metabólicos vamos ter os principais :
Hipercalciúria : aumento de cálcio na urina 
Hiperuricosúria : que são os cálculos de ácido úrico, aumento do ácido úrico 
Hipocitraturia: oxido citrato que esta presente na laranja, no limão, abacaxi, frutas cítricas. Está uma substancia que dificulta a agregação das moléculas formadoras de calculo. Então individuo com diminuição na concentração de citrato na urina aumenta a chance de calculo. Tem trabalhos científicos que comprovam que indivíduos que tem alta ingesta de limão tem menos chances de formação de calculo. 
Hiperoxalúria 
Cistinúria 
Investigação metabólica 
Vários exames podem ser solicitados para realizar uma investigação metabólica. Estes são os exames mais simples que tem:
Sangue: Ca, ác. Úrico, K, Na, pTH
Urina de 24 hrs: Ca, ác. Úrico, oxalato, Na, Mg, Citrato, Cistina
Fazendo o diagnostico podemos tomar medidas especificas para cada tipo de distúrbio metabólico. 
Medidas para prevenção de novos cálculos 
Ingesta adequada de líquidos: 2l de água por dia. Bastante água e sucos naturais, lembrar que o refrigerante faz é puxar o liquido do interstício da urina 
Atividade física
Ingesta reduzida de sal e gordura
Aumento de ingesta de aliementos ricos em citrato (limão) 
Quadro clínico 
Cólica Nefrética (sintoma mais comum na litíase retreal) – pode ser assintomáticos, podem evoluir com infecções irunarios de repetição, é aquele tem mais de 12 infecções urinarias em menos de um ano. Então a cólica nefreterica é uma dor que ocorre por uma obstrução do fluxo urinário que causa uma dilatação da cápsula renal e é esta dilatação que causa a dor 
OBS; Existem 3 pontos que são os estreitamento fisiologicos do ureter. Quando um individuo tem um calculo e ele migra então são esses pontos onde tem uma maior probabilidade de obstruir, que seriam: 1. Junção ureteropélvica ou uteropiélica (ureter-pelve renal) JUP; 2. Cruzamento do ureter com os vasos ilíacos; 3. Junção ureterovesical (ureter-bexiga) JUV. 
Então a cólica renal ocorre por uma obstrução com mais freqüência durante a noite ou inicio da manha e mais comum em sedentários. Sendo uma dor tipo cólica é caracterizada por ser uma dor que tem picos, diminui depois tem picos de novo. Uma dor de alta intensidade e NAO tem posição de melhora, a localização é na região lombar pode migrar para a fossa ilíaca e até a bolsa escrotal no homem e nas mulheres até os grandes lábios . Quando o paciente tem um calculo chegando a bexiga ele pode ter sintomas do trato urinário inferior relacionados com o ato de urinar que são polaciúria que é o aumento da freqüência urinaria e urgência miccional. Pode ter punho percussão lombar dolorosa que é o sinal de Giordano sendo mais especifica para pielonefrite que é infecção do trato urinário superior. 
Na litíase urinária é bem freqüente a hematúria (sangramento na urina) é classificado como mais de 3 hemacias por campo, mas claro que é há casos onde os pacientes chegam urinando sangue, com coágulos e nesses casos o diagnostico é mais fácil. Lembrando a hematúria na litíase é geralmente microscópica. É freqüente também que os indivíduos tenham sintomas gastro-intestinais como vômitos, náuseas e diarréia, isto ocorre pq o trato urinário tem fibras aferentes sensitivas que são as mesmas fibras do trato digestivo 
Diagnósticos Diferenciais 
Apendicite aguda: pela dor no lado direito 
Cólica biliar: dor no lado direito geralmente há dor quando o individuo ingere alimentos gordurosos 
Colecistite aguda 
Diverticulite: dor no lado esquerdo sendo a dor mais concentrado na fossa ilíaca geralmente são indivuos mais idosos e que tem sintomas de obstrução intestinal pela presença dos divertículos 
Quadro clinico da litíase urinária 
Calculo coraliforme é definido como sendo um calculo que ocupa a pelve renal pelo menos um cálice e tem a forma de um coral por isso tem esse nome. Ele geralmente é indolor e esta associado a infecção urinaria (ITU) causado por uma bactéria chamada Proteus Mirabilis que altera o pH urinário e leva a alteração e formação desses cálculos de infecção pque esses cálculos são de origem de uma bactéria. Esta ITU evolui com freqüência para perda da função renal
Exames laboratoriais
EAS ou exame de urina tipo 1:
- hematúria (mais que 3 hemacias por campo)
-presença de cristais: quando no exame aparecer cristais de oxalato de cálcio, cristais de ác.urico isto significa que há um aumento dessas substancias na urina mas não significa que tenha litíase é necessário fazer um exame de imagem 
-leucocitúria: aumento dos leucócitos na urina mas que 6 leucócitos por campo. Esta associado com infecção urinaria. A litíase é um foco de infecção 
Então para fazer o diagnostico partimos para a historia clinica, exames laboratoriais e principalmente os exames de imagem 
Exames de imagem
Rx de abdômen: é um exame com pouca sensibilidade para fazer o diagnostico de litíase. Ele isoladamente faz o diagnostico de 40% dos casos. Na pratica nos usamos pouco somente o usamos quando não tem outra opção de exame de imagem.
USG: é um exame que depende do examinador. Para fazer o diagnostico de litíase urinaria tem que haver a presenca de sombra acústica posterior (preto). O usg não é bom para ver calculo no ureter principalmente no ureter médio, para o ureter inferior e bexiga ele é bom. Tem casos onde o paciente esta referindo cólica renal faz o usg e só reflete uma dilatação de ureter que sugere presença de um calculo.
Urografia excretora: atualmente pouco utilizada. É um exame radiologico com contraste. Desvantagem: é o própriouso do contraste que é nefrotóxico.
Tomografia helicoidal: é o exame padrão-ouro para diagnostico. Na maioria das vezes não é necessário realizar contraste principalmente nos cálculos de ureter. A tomografia faz cortes de 1 mm e sempre olhamos o exame como se estivéssemos olhando pelo pé do paciente. 
 calculo renal no rim direito. Este rim praticamente não tem mais parênquima funcionante, o parênquima virou uma bola com liquido dentro por causa do próprio calculo. Provavelmente era um oligossintomatico, sentia uma dorzinha mas nada muito significante que evoluiu este ponto.
Obs: mas quando distende a cápsula renal o paciente não sente muita dor???Professor responde: nem sempre, neste caso o paciente não teve mas não é o comum de acontecer,a maioria sente dor. 
Tratamento de litíase urinaria 
Conduta conservadora: ou seja não cirúrgica.
-Cálculos renais até 5mm sem repercussão clinica, ou seja, sem dor, sem infecao urinaria você pode acompanhar sem fazer procedimento cirúrgico 
-Cálculos de ureter inferior de até 1cm sem dor, sem ITU e alteração da função renal (EUA,AUA,2016) pode acompanhar com trat clinico sem trat cirúrgico. Nesta situação se faz terapia expulsiva (tansulosina) que é um alfa-bloqueador que é utilizado principalmente para tratar hiperplasia prostática benigna associada ou não a corticóide 
Litotripsina extracorpórea 
É um aparelho que gera uma onda elétrica que junto com o usg ou rx dinâmico localiza o cálculo e vai disparar as ondas que vão fragmentar esse cálculo. É um exame ambulatorial que surgiu na década de 80 no inicio foi usado somente para cálculos renais e depois para cálculos de bexiga. É realizado em cálculos renais menores de 1,5-2cm ou maiores que 0,5cm. Se o cálculo for menor que 0,5 cm o aparelho não irá conseguir fragmentarlo e se for um cálculo grande o aparelho vai ter dificuldade em fragmentarlo e se conseguir vai gerar fragmentos grandes que tem mais possibilidade de causar uma obstrução. A litotripsia extracorpórea tem 2 etapas, a primeira consiste em fazer a fragmentação e a segunda é a eliminação. O resultados do procedimento é de 80-90% então é um resultado bom, alguns fatores podem influenciar nesse resultado como a composição do cálculo, se calculo for mais denso (UH) mais duro ele vai ser e se ele for muito duro vai ter menos chance de ser fragmentado. E os cálculos mais duros são os de oxalato de cálcio mono-hidratado e os de cistina. Cálculos maiores de 1000 UH (densidade) são MT duros. Os cálculos com menos que 1000 UH são os cálculos melhores para fragmentar. O tamanho e a posição do calculo influenciam diretamente Tb no resultado. Se o cálculo estiver em um cálice superior a chance dele descer vai ser maior pela própria gravidade, já em cálice inferior o cálculo teria que subir para depois descer.
Complicações da litotripsina extracorpórea são sangramentos, pode formar hematoma renal, fragmentar e infecção urinaria. Lembrar que em gestantes é contraindicado fazer este procedimento. 
Nos cálculos de ureter 
A litotripsia pode ser feita com bons resultados especialmente em cálculos no ureter superior com resultados de até 95%. Quando é calculo ureter média e inferior o resultado é pior com 50 a 70%.
Utererorrenolitotripsina 
Para cálculos no ureter e cálculos renais e pode ser rígida ou semi-rigida para cálculos no ureter inferior e flexível para cálculos no ureter superior e médio e rim. Realizada uteroscopia com laser, então ele fragmenta e retira os fragmentos. O resultado é de acima de 90%
As complicações são perfuração (1,7 a 6%); avulsão (0,3%) que é a mais grave e sangramento (0,21 a 0,8%) que resolve geralmente somente com a passagem de um cateter por alguns dias 
Nefrolitotripsia percutânea 
É realizada uma punção no rim sob anestesia geral, sendo indicada para cálculos grandes maiores que 1,5 e 2 cm que a LECO (Litotripsina extracorpórea) não resolveu Tb. Contrastou, puncionou com a agulha, dilata o ureter e retira os fragmentos. Outras indicações são cálculos de cistina e oxalato de cálcio monohidratado, cálculos coraliformes. 
As complicações são sangramento, lesões intestinais e sepse pq os cálculos são relacionados com infecção.
Cirurgia convencional aberta 
Atulamente pouco se faz 0,3 a 4%. Indicado em calculos complexos, falha no trat endoscópico, anormalidades anatômicas, cirurgias concomitantes e calculos de ureter acima de 1,5 cm.
Laparoscopia 
Cálculos pielicos maior que 2 cm e cálculos de ureter superior e médio maior que 1 cm 
Litíase e Gravidez
60 a 85% são eliminados de forma espontânea e os exames de imagem realizadas nas grávidas são USG, urografia excretora: 3 filmes e RNM que não é muito boa pra litíase mas nestes casos se faz. Geralmente nas gestantantes se passa um cateter duplo J para aliviar 
Obs: são pequenos problemas que se não tratados podem se tornar grandes problemas. 
-Até que tamanho do calculo daria pra expelir? Prof responde até 1 cm principalmnte no ureter inferior se não tiver clinica nem ITU dá pra fazer o terapia expulsiva e não precisa fazer cirurgia.