Neury Botega Interconsulta Aspectos Psicodinâmicos

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SAÚDE MENTAL 
E MEDICINA 
INTERCONSULTA: 
ASPECTOS PSICODINÂMICOS 
 
Neury J. Botega 
Universidade Estadual de Campinas 
ARQUITETURA RELIGIOSA 
Hospital de Toledo, séc. XVI 
Hospital do Santo Espírito, Roma 
 séc. XVII 
Europa 
Século XIV 
Até 1300 
1300 - 1500 
1500 - 1700 
1700 - 1800 
PRIMEIROS HOSPITAIS 
“...Não é o doente que é preciso curar, 
mas o pobre que está morrendo [...] 
a quem se dar o último sacramento 
 [...] conseguir a sua salvação 
[...] O hospital era um morredouro.” 
 Foucault, 1981 
CARÁTER TRANSACIONAL 
 
 
A relação entre um médico e um paciente é sempre e 
invariavelmente o resultado de um compromisso entre 
as ofertas e as exigências do paciente 
e as respostas do médico 
TRANSFERÊNCIA 
CONTRATRANSFERÊNCIA 
 A INTERCONSULTA 
 NO BRASIL 
 
 
 
 Leitura psicanalítica das situações clínicas 
 
 Conteúdo latente das solicitações 
 
 Psicodinâmica: médico - paciente - especialista 
 
 Psicanálise do funcionamento institucional 
 
 Ausência de aspectos da psiquiatria clínica 
 
1977 
1979 
Michael Balint 
 
Década de 50, Londres: 
 
Seminários semanais com médicos 
generalistas, sobre aspectos psicológicos 
da prática médica 
"A maneira de falar do médico a respeito de seu paciente, 
com todas as falhas e inexatidões de seu relato, as omissões, 
os pensamentos secundários, as adições tardias e as 
correções, etc., [...] Todas essas coisas contam uma história 
familiar e facilmente inteligível para nós, analistas. Esta 
história é aquela, evidentemente, da implicação afetiva do 
médico, de sua contratransferência" 
O remédio mais consumido pelo 
paciente é o médico, devendo, portanto, 
ser conhecido em suas indicações, 
efeitos colaterais e toxicidade. 
 
 
Cumplicidade no anonimato, Nas 
instituições assistenciais, ninguém 
assume a responsabilidade final pelo 
que acontece ou deixa de acontecer 
com o paciente. 
 
 1 9 5 7 
Júlio de Mello Filho 
Psicossomática 
Interconsulta 
“ A concepção psicossomática partiu de uma posição 
unidirecional inicial (psique – soma) para outra, atual, 
que procura abranger todo o conjunto de fenômenos 
relacionados ao adoecer.” 
1979 
Depende do que a gente sente. Tem pacientes que confiam 
em você. Então dá pra gente tentar conversar e trabalhar 
aquilo tranquilamente. Mas às vezes não tem condições... 
 
 
Às vezes parece que eles não estão confiando, acreditando 
no médico. Querem fazer exames de sangue, já foi várias 
vezes a outros médicos, muito pesquisados. Ficam sem 
acreditar mesmo que a problemática é emocional. Às vezes a 
gente dá alta, mesmo: ‘procure novamente o ambulatório só 
se for realmente preciso!..’ 
CRISE DE CONFIANÇA 
 
 Incerteza 
 Resultados terapêuticos pobres 
 Sentido de responsabilidade 
 Problemas na interação 
 Funcionamento institucional 
MÉDICO ESPECIALISTA 
PACIENTE 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Uma Paciente Problemática... 
Não sei...São aqueles pacientes [os encaminhados] com quem 
já tentei conversar por uma, duas consultas mais longas... Não 
me sentindo satisfeita, encaminho. 
 
Eu sempre procurei resolver as coisas pelo lado mais prático, 
mais simples, deixando o emocional para segundo plano. Então, 
as pessoas que rodeiam muito e têm dificuldade de trabalhar 
isso, eu tenho muita dificuldade e acabo encaminhando por 
causa disso [...] Outros que a gente encaminha são aqueles que 
acabam te aborrecendo de alguma forma, porque diferem muito 
da sua personalidade, personalidade de quem tá atendendo. 
...ou então, supostamente cardíacos, que não são. São pacientes 
ansiosos, muito comum mulher, desajuste matrimonial. Não vou 
muito a fundo nisso... Mas duas, três consultas, e você chega lá, 
né?! Na primeira consulta, não: ela quer saber se tem um 
problema no coração. E eu também. Na segunda ou terceira 
consulta, se ela tem um eletrocardiograma normal, se tem 
prolapso... Então eu pergunto assim pra moça: ‘Viu, e em casa... 
tudo bem...?’. ‘É, tudo bem...’ ‘E os filhos, dão muito trabalho?’ ‘É, 
dão...’ ‘E o marido...? ‘Meu marido é um santo...!’ 
 
Todas falam isso. Aí eu já penso: então tá desgraçada! ‘Quer 
dizer, então, que o marido é bão...?’ ‘É, não deixa faltar nada em 
casa, trabalhador....’ Mas a vida sexual é terrível.... 
 
ENCAMINHAMENTO ELABORADO 
 
O Encaminhamento Automático (“Passei a bola pra frente... me 
livrei!”) 
 
 
ENCAMINHAMENTOS AUTOMÁTICOS 
 
 
Quando a coisa tá muito fora de meu conhecimento, do meu 
controle, isso me angustia, e a minha primeira atitude, a única coisa 
que passa na minha cabeça, e que eu tento fazer, é passar a bola 
pra frente. Isso é típico! 
 
 
Acho que o encaminhamento em geral, não só para a psiquiatria, é 
um ‘me livrei’, passei pra outro... 
Instalei a diálise nela. Decidi hoje, eu! Não ia deixar 
ela ir sozinha. No meu plantão ela não vai morrer. A 
ordem do chefe da enfermaria era pra não fazer nada. 
Só que cheguei lá hoje, e a mulher completamente 
zoró... O plantão é meu, assumi e acabou. Se ela 
morrer, pelo menos com peso na consciência 
eu não vou ficar. 
Cada um se livra como pode 
e livra o que pode 
 
ENCAMINHAMENTO BOMBA-RELÓGIO 
 
 
...Paciente terminal... e aí a gente joga a bomba pro 
psiquiatra. Eu não acho isso correto também, só que às 
vezes a gente não tem estrutura pra assumir. Então a 
gente precisa de uma orientação... 
 
 
CARÁTER 
PROJETIVO 
O interconsultor pode ajudar o médico a reconhecer a 
riqueza e a utilidade das respostas emocionais, tanto em si 
mesmo, quanto em seu paciente, e instrumentá-las com êxito 
a fim de evitar a emergência de situações de conflito. [...] . 
Através desta e de outras intervenções o interconsultor, em 
uma ou sucessivas interconsultas, ajuda o médico a 
restabelecer a confiança em sua própria ação e promove 
assim a manutenção essencial de sua autoestima. 
 ENCAMINHAMENTO E RITMO INSTITUCIONAL 
 
Aqui a gente quase que encaminha 
sempre [...] São automaticamente 
encaminhados. E, discutindo com o 
docente: ‘Encaminha pra saúde 
mental, não dá tempo, não é nosso 
assunto aqui dentro’... 
A gente até percebe, mas falta tempo pra aprofundar na questão. 
E outra falha grave nossa: a gente não se aprofunda porque não 
sabe o que fazer, não tenho preparo, não tenho respostas. Na 
área da sexualidade, a gente fala: ‘Olha, na próxima consulta...’ 
ou ‘a senhora conversa com seu marido e...’. A gente não tem 
preparo nenhum pra lidar com isso, a gente foge na hora. O 
máximo é fazer um esclarecimento, uma orientação ridícula que 
qualquer revista faria igual... Não vale nada, não é o que ela tá 
querendo. 
 
No próximo retorno não a atenderei mais, ou o que falamos não 
anoto e não lembro... 
Saí daquele quarto com enjôos, querendo por para fora uma 
sensação de medo e dor, como há muito tempo não sentia. M.H. e 
seu sofrimento me acompanharam naquela noite... Com as dores 
de M.H. adormeci e, ao acordar, pude perceber claramente que as 
dores que eu trazia para casa eram minhas próprias dores diante 
do inexorável que é a pespectiva do morrer. 
 
Naquela noite casualmente me encontro com a médica que 
cuidava da paciente, no refeitório do hospital. Ela me perguntou o 
que eu havia feito, pois a paciente havia chorado toda a tarde (...) 
Pude perceber que em muitos momentos eu falava de alguémque 
precisava de ajuda no caminho de morrer, e os colegas médicos 
falavam de uma possibilidade de aumentar seus meses de vida. 
Nessas ocasiões percebia que eu representava o lado da morte, e 
os médicos mostravam o desejo de dar à paciente a vida. 
 
O MÉDICO ÁVIDO 
 
 
Necessita de pronta resposta, porque suas inquietudes, 
relacionadas ao paciente ou não, são urgentes. 
 
 
 
 
O MÉDICO TOMA LÁ DA CÁ 
 
 
Só encaminha paciente ao especialista que lhe encaminhou 
outro paciente, num gesto de agradecimento, de manutenção 
do coleguismo. O paciente terá que ser “persuadido”. 
 
 
 
 
O MÉDICO ESQUECIDO 
 
Não avisa o paciente sobre a interconsulta, não lembra de 
redigir o pedido de interconsulta no impresso próprio, se 
esquece de conversar com o interconsultor sobre o caso. Ele 
geralmente deixa essas tarefas para a enfermeira ou para um 
subalterno seu. A interconsulta geralmente é solicitada às 
vésperas da alta do paciente. Desnecessário dizer que esse 
médico vai-se esquecer de ler as anotações do interconsultor. 
 
 
O MÉDICO APOLOGÉTICO 
 
Excede-se nas justificativas prestadas ao paciente e a 
familiares, a fim de disfarçar seu embaraço ao ter de chamar 
um psiquiatra. Ele poderá referir-se ao psiquiatra como 
“neurologista”, “médico especialista nesses problemas”, 
enaltecendo sua amizade e inabalada confiança no 
profissional. Acrescentará que, afinal, não custa nada bater um 
papinho, que mal não vai fazer mesmo, que inclusive não sei 
quem um dia já precisou e foi muito bom... 
 
 
O MÉDICO EXPERT 
 
Na realidade, já sabe de tudo. Apenas gosta de ouvir um 
especialista que confirme suas acertadas opiniões. Ele não 
tem dúvidas, mas quer estar “perfeitamente seguro”. Se ouvir 
do interconsultor uma opinião diversa da sua, poderá dizer 
que havia mesmo pensado nessa possibilidade, disfarçará 
seu desagrado, para, em seguida, pedir uma opinião 
“independente” de outro especialista “que está despontando” 
(e mais condescendente!). 
 
 
O MÉDICO PUNIDOR 
 
 
Vale-se do encaminhamento para punir seus pacientes quando 
a relação médico-paciente se abala. Isso pode ocorrer, por 
exemplo, quando o paciente o questiona por que não tem 
melhorado. Sua raiva e frustração são “encaminhadas” a outro 
profissional, às vezes sem que o paciente seja adequadamente 
preparado para tanto, numa situação que pune 
tanto o paciente quanto o interconsultor. 
Confio muito, por outro lado fico meio evitante... A gente 
tem visto que as psicólogas encontram problemas 
demais... Opa! Não sei se isso existe, ou tá na cabeça da 
profissional! 
 
 
Tenho solicitado várias interconsultas com as psicólogas. 
Facilitou muito o nosso trabalho. Rolou uma lágrima na 
paciente, a gente já pede avaliação da psicologia! 
botega@fcm.unicamp.br 
4ª EDIÇÃO