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Aula 4   DESNUTRIÇÃO

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ADEQUAR EN
INTERVIR NO PACIENTE DESNUTRIDO
PRÁTICA OBRIGATÓRIA 
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL TORNA-SE MANDATÓRIA
EVITAR A DESNUTRIÇÃO HOSPITALAR
EQUIPE MULTIDISCIPLINAR CAPACITADA 
TERAPIA NUTRICIONAL ESPECIALIZADA
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Modificação na morfologia hepática: provoca edema e atrofia dos hepatócitos, esteatose hepática, degeneração mitocondrial e dos microssomos, e compromete as funções hepáticas, restringindo a capacidade de depuração de fármacos e a síntese de albumina e peptídeos. 
Afeta as funções gastrointestinais, o que possibilita síndrome de má absorção, translocação intestinal de microorganismos, hipocloridria, por diminuição das enzimas intestinais, perda de gordura e atrofia das mucosas gástrica e intestinal, diminuição das microvilosidades
MOREIRA; WAITZBERG, 2004
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Fase da dialítica 
A prevalência da Desnutrição Energético Protéica nestes pacientes é bastante elevada variando de 23 a 76% nos pacientes em hemodiálise.
Calcula-se que aproximadamente 33% dos pacientes em hemodiálise HD apresentem desnutrição leve a moderada e, 6 a 8% deles, grave.
Kopple JD, 1994
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Os parâmetros nutricionais empregados para avaliar o estado nutricional de pacientes em HD, a ASG que é um método simples, de baixo custo e de alta aplicabilidade na prática clínica, foi o que detectou o maior número de pacientes com DEP 
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A transferrina tem-se mostrado como o indicador mais sensível e precoce da desnutrição.
Uma concentração sérica de transferrina inferior a 200 mg/dl sugere que o paciente esteja desnutrido. 
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Uma concentração sérica de albumina reduzida já é o suficiente para considerar o diagnóstico de deficiência de proteínas viscerais e desnutrição protéico-calórica. 
Devido a meia-vida relativamente longa (aproximadamente 20 dias) e a grande capacidade do fígado sintetizar esta substância, a desnutrição pode estar presente por vários meses sem que aconteça uma redução dos níveis séricos da albumina; 
Inúmeros problemas coexistentes nos Hemodialisados podem alterar os valores da albumina e que, portanto, devemos excluí-los antes de fazer o diagnóstico de desnutrição com base apenas neste parâmetro 
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A pré-albumina é o marcador nutricional que melhor se correlaciona com os outros parâmetros característicos da desnutrição (no caso, peso corporal, circunferência muscular do meio do braço, transferrina, albumina e creatinina sérica) 
pré-albumina menor que 30 mg/dl reflete um estado nutricional inadequado 
a pré-albumina pode estar aumentada nos pacientes desnutridos em HD*, porque sua metabolização e/ou excreção primária é feita pelos rins. 
 Portanto, a concentração sérica da pré-albumina depende do grau de função renal existente. 
*hemodialisados
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Balanço Nitrogenado (BN)
A excreção urinária de nitrogênio é medida para avaliar a adequação da reposição protéica em indivíduos catabólicos. A relação em entre o nitrogênio urinário e ingerido.
Ingestão protéica 24 horas(g)/6,25 – Nitrogênio uréico urinário
(24 horas) (g) + 4 G
•Balanço Positivo : quando a ingesta esta maior que a excreção,ou seja o anabolismo de proteínas é maior que o catabolismo 
•Balanço Negativo: quando a excreção de nitrogênio é maior que o consumo, ou seja o catabolismo é maior que o anabolismo protéico . 
•Balanço Neutro ;quando o nitrogênio total excretado na urina é igual ao ingerido . No caso de lesões, feridas e desnutrição prolongada, podemos observar um balanço negativo.
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A terapia nutricional adequada objetivando recuperar a saúde do paciente 
Oferta de uma dieta rica em nutrientes para garantir o aporte nutricional, poderá reverter o quadro da desnutrição e a redução das taxas de mortalidade nestes pacientes. 
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A integração do nutricionista em uma equipe multidisciplinar se torna de total importância para prevenção e tratamento de possíveis quadros de desnutrição em pacientes hospitalizados. 
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O tratamento é dividido em 3 fases:
1ª fase: estabilização
2ª fase: reabilitação
3ª fase: acompanhamento
INFANTIL
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1ª fase: estabilização 
Tratar os problemas que ocasionem risco de morte
Corrigir as deficiências nutricionais específicas
Reverter anormalidades metabólicas
Iniciar a alimentação
2ª fase: reabilitação
Dar alimentação intensiva visando recuperar grande parte do peso perdido
Estimulação emocional e física
Orientar a mãe ou pessoa que cuida da criança
Preparação da alta
3ª fase: acompanhamento
Após alta, acompanhamento ambulatorial para prevenir recaída
INFANTIL
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Composição, volume e freqüência
O volume total de líquidos, incluindo alimentação, SRO e soro venoso não deve ultrapassar 120-140ml/kg/dia
Taxa calórica máxima: 100kcal/kg/dia (mínimo 80)
Taxa de proteínas: 1-1,5g/kg/dia
Baixa osmolaridade e baixo teor de lactose
Freqüência e volume das alimentações: 
11ml/kg/refeição de 2/2h (dias 1 e 2). 
16ml/kg/refeição de 3/3h (dias 3,4,5)
22ml/kg/refeição 4/4h (dias 6,7)
Composição para 1000ml de água: 35g de leite em pó, 100g de açúcar, 20g de óleo e 20ml de solução eletrolítica
Este preparado possui 75kcal/100ml e 0,9g de proteína/100ml de solução.
INFANTIL
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Composição, volume e freqüência
1000ml de água; 110g de leite em pó, 50g de açúcar, 30g de óleo e 20ml de solução eletrolítica
100kcal/100ml e 2,9g de proteínas/100ml
22ml/kg/refeição dias 8 e 9
Aumentar 10ml em cada refeição até que a criança deixe sobras
Volume final: 200ml/kg/dia – 4/4h
Taxa calórica: 150-220kcal/kg/dia
Taxa de proteínas: 4-5g/kg/dia
Baixo teor de lactose
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Os nutrientes denominados de imunonutrientes ou imunomoduladores podem melhorar a resposta imunológica e também podem ajudar a preservar a integridade e a imunidade da mucosa intestinal 
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Estabilização hemodinâmica do paciente 
trato gastrointestinal (TGI)? +
nutrição enteral
 (usar sonda em posição gástrica, se o risco de aspiração for baixo; caso contrário, usar sonda em posição jejunal) 
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Pacientes com obstrução orofaríngea ou esofagiana , portadores de seqüela neurológica, indica-se a alimentação nasogástrica ou nasojejunal.
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Se TGI não estiver funcionante (íleo paralítico, obstrução intestinal, hemorragia gastrointestinal), iniciar nutrição parenteral via cateter central 
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É uma manifestação clínica complexa, abragendo alterações hidroletroliticas, associadas á anormalidades metabólicas, que podem ocorrer em consequência do suporte nutricional em pacientes severamente desnutridos (VIANA, LA). 
Caracteriza-se por alterações respiratórias, arritmias e falência cardíacas, pouco dias após sua alimentação.
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O aporte energético e de proteína e a restauração do volume circulatório devem ser instituídos lentamente, e os eletrólitos, sobretudo o fósforo, o potássio e o magnésio, devem ser monitorados à procura de anormalidades, particularmente durante a primeira semana (VIANAet al., 2012) 
 a) paciente sem nutrição há sete dias com índice de massa corporal 
(IMC) >18 kg/m²; 
b) paciente sem nutrição há mais de três dias, se IMC 18 kg/m²; 
c) estimativa da duração da doença, que impossibilita a ingestão, via oral, de alimentos, acima de 10 dias; 
d) pacientes com perda ponderal, aguda, maior que 10%; 
e) pacientes de alto risco – com infecção grave, queimado, com traumatismo grave. 
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No início da realimentação ocorre deslocamento do metabolismo lipídico ao glicídico com consequente aumento da secreção insulínica, o que estimula a migração de glicose, fosfato, potássio, magnésio, água e síntese proteica para o meio intracelular, podendo resultar em distúrbios metabólicos e hidroeletrolíticos (PUCCI et al., 2008). 
Geralmente ocorre em até quatro dias após o início da realimentação 
Hipofosfatemia severa como fator predominante da síndrome de realimentação 
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Distúrbios metabólicos e hidroeletrolíticos
Falta de

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