TERAPÊUTICAS

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TERAPÊUTICAS
Saúde Mental e Psiquiátrica
Profa. Ms. Marissol Bastos de Carvalho
PSICOFARMACOLOGIA
A (o) enfermeira (o) ao esboçar o plano de tratamento precisar dispor de tempo para informar sobre a natureza do transtorno, uso racional dos medicamentos, evidências de sua eficácia, resultados esperados com o uso, tempo necessário para se observar o efeito terapêutico, possíveis efeitos colaterais e medidas a serem adotadas para reduzi-los. Ao dissipar tais dúvidas, além de fortalecer a relação com o paciente é indispensável para a adesão e para evitar interrupções precoces.
PSICOFARMACOLOGIA
A ação de medicamentos depende primeiramente da escolha certa com relação a via de administração e a forma farmacêutica. Após tal escolha, considera-se o estado fisiológico do paciente (condição clínica e psíquica), que irá contribuir ou influenciar na farmacocinética e farmacodinâmica 
PSICOFARMACOLOGIA
Chegam ao SNC através da corrente sanguínea, tendo a absorção influenciada por fatores, como: 
a) via de administração (oral mais utilizada, mais segura, porém mais lenta, pode ser influenciada pela motilidade e acidez estomacal; endovenosa efeito rápido, 100% do fármaco é absorvido, maior risco de efeitos adversos; sublingual absorção mais rápida que a oral; intramuscular permite manter a liberação gradativa do fármaco); 
b) circulação sanguínea no local da administração; 
c) dose do fármaco; 
d) apresentação do fármaco; 
e) propriedades físico-químicas do fármaco (ácidas ou básicas); 
PSICOFARMACOLOGIA
Chegam ao SNC através da corrente sanguínea, tendo a absorção influenciada por fatores, como: 
a) via de administração (oral mais utilizada, mais segura, porém mais lenta, pode ser influenciada pela motilidade e acidez estomacal; endovenosa efeito rápido, 100% do fármaco é absorvido, maior risco de efeitos adversos; sublingual absorção mais rápida que a oral; intramuscular permite manter a liberação gradativa do fármaco); 
b) circulação sanguínea no local da administração; 
c) dose do fármaco; 
d) apresentação do fármaco; 
e) propriedades físico-químicas do fármaco (ácidas ou básicas); 
ANSIOLÍTICOS E HIPNÓTICOS
É a classe de psicofármacos mais prescrita.
Automedicação é muito comum.
São os famosos calmantes que reduzem o estresse, melhoram a insônia ou uso de pré-anestésicos
Os benzodiazepínicos constituem um grupo de drogas, cujos primeiros representantes foram o clordiazepóxido (Librium) e diazepam (Valium), lançados no início da década de 60. 
Quase todos têm propriedades farmacológicas semelhantes, todos possuem efeitos sedativos, ansiolíticos e hipnóticos. 
ANSIOLÍTICOS E HIPNÓTICOS
São relaxantes musculares, anticonvulsivantes, produzem dependência e reações de abstinência. 
Têm poucos efeitos sobre o aparelho cardiocirculatório e respiratório o que explica a larga margem de segurança. 
Embora todos produzam efeitos hipnóticos, este efeito é mais marcante com nitrazepan, flurazepan, flunitrazepan e midazolan.
Efeitos colaterais são: sedação, fadiga, perdas de memória, sonolência, incoordenação motora, diminuição da atenção e concentração e dos reflexos, aumentando o risco para acidentes de carro ou no trabalho. 
Em idosos associados a quedas e fraturas do colo do fêmur.
ANSIOLÍTICOS E HIPNÓTICOS
Atualmente, o tratamento da ansiedade é realizado primariamente com antidepressivos, restando aos BDZ principalmente o tratamento da insônia. 
Uso prolongado é contraindicado devido aos riscos de ataxia, sedação, amnésia e dependência. Com a popularização do uso dos BDZ, a dependência química e todas as suas implicações passaram a constituir grande preocupação para a saúde pública. 
Estudos sugerem que a capacidade de gerar tolerância e dependência pode ser perpetuada por fatores como: prescrição errônea e continuada pelo médico, aumento da dose pelo próprio cliente e necessidade psicológica da droga. Após interrupção do uso prolongado do BDZ, muitos clientes sofrem com a síndrome de abstinência, cerca de 50% dos clientes em uso por mais de 12 meses apresentam sinais de abstinência ao término do tratamento, como: tremores, sudorese, palpitações, letargia, náuseas, insônia, irritabilidade, dificuldade de concentração, inquietação e agitação. Os sinais começam dentro de 2 a 3 dias após a cessação dos BDZ de meia-vida curta e de 5 a 10 dias após a interrupção de BDZ de meia-vida longa. No Brasil, estima-se que quase 2% da população adulta seja usuária crônica de BDZ. 
ANSIOLÍTICOS E HIPNÓTICOS
São mais consumidos por mulheres e com tendência ao aumento de uso relacionado ao envelhecimento. Esse perfil de prescrição é corroborado por trabalhos que avaliaram o uso de BDZ em outros países, como os Estados Unidos. 
O uso de BDZ durante o envelhecimento pode estar relacionado ao aumento dos casos de insônia nessa faixa da vida. 
O uso de BDZ em idosos, embora frequente, está relacionado a fraturas, prejuízos cognitivos e dependência. 
A despeito desses desfechos e das recomendações das diretrizes que sugerem que BDZ sejam utilizados por curtos espaços de tempo, muitos médicos não veem o uso desses fármacos como um problema de saúde pública e consideram esses medicamentos soluções mais eficazes do que medidas não farmacológicas.
ANSIOLÍTICOS E HIPNÓTICOS
São depressores do SNC.
O diazepan é a droga de escolha para o tratamento da síndrome de abstinência alcóolica segundo o Consenso Brasileiro sobre a SAA (2000)
O uso crônico dos BDZs, especialmente os de meia vida curta, utilizados em doses elevadas e por longo tempo, leva com frequência ao quadro de dependência e a síndrome de retirada, caso seja suspenso. 
A síndrome de retirada caracteriza-se por inquietude, nervosismo, taquicardia, insônia, agitação, ataque de pânico, fraqueza, cefaleia, fadiga, dores musculares, tremores, náuseas, vômitos, diarreia, cãibras, hipotensão, palpitações, tonturas, hiper-reflexia, hipersensibilidade a estímulos, fotofobia, perturbações sensoriais, disforia. 
A duração é variável: os sintomas físicos raramente ultrapassam 7 dias. Para prevenir este tipo de ocorrência deve-se fazer uma retirada gradual do medicamento (50% da dose em 2 a 4 semanas, e os restantes 50% num período bem mais longo
Fármaco
Nome comercial
Vias de administração
Meia-vida
Diazepam
Dienpax,Valium,Kiatrium, ...
Oral, EV
30-100
Clonazepam
Rivotril
Oral, sublingual
18-50
Bromazepam
Lexotan,Somalium
Oral
12-20
Alprazolam
Frontal
Oral
6-20
Lorazepam
Lorax
Oral
10-20
Midazolam
Dormonid
Oral, EV, IM
1,5-3
Flurazepam
Dalmadorm
Oral
15-30
ANTIDEPRESSIVOS
Os efeitos dos antidepressivos sobre a disponibilidade das monoaminas são imediatos, porém a resposta clínica apresenta um retardo de 3 a 4 semanas, 
Existe uma grande variedade de antidepressivos, que são classificados em razão da estrutura química ou do mecanismo de ação: 
Tricíclicos e tetracíclicos 
Inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS)
Inibidores da monoamino-oxidase (IMAO)
Utilizados cada vez mais em outros transtornos como no transtorno do pânico, obsessivo-compulsivo, de ansiedade generalizada, de estresse pós-traumático, etc
ANTIDEPRESSIVOS Tricíclicos
Vem cedendo espaço para os ISRS em razão do seu perfil mais favorável de efeitos colaterais. 
São considerados como as drogas de escolha em depressões graves e em pacientes hospitalizados. 
São efetivos no transtorno do pânico (imipramina e clomipramina), no transtorno de ansiedade generalizada (imipramina), na dor crônica (amitriptilina).
São contra-indicados em pacientes com problemas cardíacos (bloqueio de ramo, insuficiência cardíaca) ou após o infarto recente do miocárdio (3 a 4 semanas), em pacientes com hipertrofia de próstata, constipação intestinal grave e glaucoma. 
Devem ser evitados ainda em idosos pelo risco de hipotensão postural ...
ANTIDEPRESSIVOS Tricíclicos: Efeitos colaterais 
Mais comuns são: boca seca, constipação intestinal, retenção urinária, visão borrada, taquicardia, queda de pressão, tonturas, sudorese, sedação, ganho
de peso, tremores.
São excretados pela urina e fezes
Fármaco
Nome comercial
Vias de administração
Meia-vida
Imipramina
Tofranil
Oral
11-25
Clomipramina
Anafranil
Oral
12-36
Amitriptilina
Tryptanol,Amytril
Oral
10-50
Nortriptilina
Pamelor
Oral
20-60
ANTIDEPRESSIVOS - Inibidores Seletivos da Recaptação da Serotonina 
Além do uso na depressão unipolar, são eficazes no TOC, no transtorno do pânico, em episódios depressivos do transtorno bipolar, na bulimia nervosa, na fobia social, na ansiedade generalizada, no stress pós-traumático
Efeitos colaterais : ansiedade, desconforto gástrico (náuseas, dor epigástrica, vômitos), cefaleia, diminuição do apetite, disfunção sexual, inquietude, insônia, nervosismo, tremores 
Fármaco
Nome comercial
Vias
deadministração
Meia-vida
Fluoxetina
Prozac
Oral
24-96
Sertralina
Zoloft
Oral
15-26
Paroxetina
Aropax
Oral
3-65
Citalopram
Cipramil
Oral
24-35
ANTIPSICÓTICOS
Os antipsicóticos ou neurolépticos são classificados em tradicionais ou típicos, também chamados de 1ª. geração e atípicos ou de 2ª. geração.
A divisão está relacionada com o mecanismo de ação - predominantemente bloqueio de receptores da dopamina nos típicos, e bloqueio dos receptores dopaminérgicos e serotonérgicos nos atípicos, o que acarreta um diferente perfil de efeitos colaterais, em geral melhor tolerados nestes últimos.
ANTIPSICÓTICOS
São drogas lipossolúveis, o que facilita sua absorção e penetração no SNC. Possuem mecanismo de 1ª. passagem pelo fígado, portanto sofrem metabolização hepática. A maioria possui meia-vida longa, entre 20 e 40 horas, o que permite prescrição em uma única tomada diária
Não são fármacos com potencial de dependência
ANTIPSICÓTICOS
Antipsicóticos típicos constituem na 1ª. escolha para tratamento da fase aguda da esquizofrenia, coadjuvantes nos episódios maníacos do transtorno bipolar do humor, por serem reconhecidamente eficazes e seguros, e principalmente pelo menor custo, quando este fator é decisivo. 
Antipsicóticos atípicos não causam efeitos extrapiramidais nas doses usuais, são mais bem tolerados e na atualidade vem sendo cada vez mais preferidos como 1ª. escolha: a risperidona quando há sintomas positivos proeminentes, hostilidade, agitação, obesidade, tabagismo, hiperglicemia ou diabetes; olanzapina quando há tendência a ocorrerem sintomas extrapiramidais ou acatisia, ou clozapina quando ocorreu discinesia tardia. 
Além de um melhor perfil de efeitos colaterais uma metanálise recente constatou uma melhor eficácia dos atípicos: clozapina, amisulprida, risperidona e olanzapina em relação aos tradicionais (haloperidol).
ANTIPSICÓTICOS
Indicados na esquizofrenia (episódios agudos, manutenção, prevenção de recaídas), episódios agudos de mania com sintomas psicóticos, transtorno bipolar do humor, depressão psicótica em associação com antidepressivos, episódios psicóticos breves, psicoses induzidas por drogas, psicoses cerebrais orgânicas, controle da agitação e agressividade em pacientes com retardo mental ou demência. 
Evita-se o uso quando há hipersensibilidade à droga, discrasias sanguíneas (especialmente clozapina), estados comatosos, transtornos convulsivos (tradicionais de baixa potência e clozapina) ou quando o cliente apresenta doença cardiovascular grave (tradicionais e clozapina). 
Em idosos: evitar os típicos por causarem problemas cardiocirculatórios e cognitivos.
FármacoTípico
Nome comercial
Vias de administração
Haloperidol
Haldol
Oral, IM
Flufenazina
Anatensol
Oral
Pimozida
Orap
Oral
Trifluoperazina
Stelazine
Oral
Clorpromazina
Amplictil
Oral, IM
Levomepromazina
Neozine
Oral
FármacoAtípico
Nome comercial
Vias de administração
Clozapina
Leponex
Oral
Risperidona
Risperdal
Oral
Olanzapina
Zyprexa
Oral
Quetiapina
Seroquel
Oral
Aripiprazol
Abilify
Oral
ANTIPSICÓTICOS: efeitos colaterais 
Destacam-se os efeitos extrapiramidais: acatisia, distonia e discinesia. Devem-se ao bloqueio dos receptores D2 no sistema nigro-estriatal e são comuns durante o uso dos antipsicóticos típicos de alta potência. 
Acatisia: sensação subjetiva de inquietude motora, ansiedade, incapacidade para relaxar, dificuldade de permanecer imóvel e a necessidade de alternar entre estar sentado ou de pé. 
Distonia: contratura muscular ou movimento estereotipado de grupos musculares que surgem minutos ou horas depois do início do uso. 
Discinesia tardia: movimentos estereotipados de grupos musculares, periorais, língua, cabeça, tronco ou membros, que surgem geralmente depois do uso crônico de altas doses. Pode manifestar-se sob a forma de crises oculógiras, opistótono, torcicolo, abertura forçada da boca, protusão da língua, disartria, disfagia ou trismo com deslocamento da mandíbula. Ocorre mais em homens jovens.
Parkinsonismo: diminuição dos movimentos dos braços, mímica facial, marcha em bloco (robótica), rigidez, tremor de extremidades e língua, hipersalivação, bradicinesia.
ANTIPSICÓTICOS: CLOZAPINA
Nos casos de ausência de resposta a 2 antipsicóticos diferentes, usados em doses e tempos adequados, a alternativa é o uso de clozapina. 
Vários estudos têm demonstrado uma superioridade clínica em relação aos demais antipsicóticos, sendo a única droga efetiva, até o momento, para pacientes refratários. 
Outra indicação é para a presença de discinesia tardia. 
Um dos riscos do uso é a possibilidade de ocorrer o quadro de agranulocitose, caracterizado pela diminuição dos glóbulos brancos (polimorfonucleares) que pode chegar a níveis abaixo de 500/mm3, levando a uma depressão imunológica que pode ser fatal. O risco maior ocorre nos primeiros 3 meses de tratamento, em mulheres e idosos. Esta possibilidade exige que durante o tratamento com clozapina, se faça o controle periódico dos níveis de leucócitos. 
ESTABILIZADORES DO HUMOR
Diversos estabilizadores têm sido propostos para o controle de oscilações do humor. 
O 1º. estabilizador do humor utilizado foi o carbonato de lítio, considerado padrão-ouro no tratamento dos episódios depressivos e maníacos agudos e na prevenção de recaídas. Estudos sugerem que o lítio aja no controle da oscilação do humor através de efeitos neurotróficos e citoprotetores.
Os anticonvulsivantes também têm sido utilizados como estabilizadores do humor e apresentam excelentes resultados na abordagem do paciente bipolar. 
Agem por meio de múltiplos mecanismos de ação, os quais ainda não estão bem esclarecidos, necessitando de mais estudos.
ESTABILIZADORES DO HUMOR: lítio
Utilizado no tratamento e profilaxia de episódios agudos do transtorno do humor bipolar, potencializador dos antidepressivos em pacientes com depressão maior unipolar, que respondem parcialmente ou não respondem aos antidepressivos, episódios de agressividade e descontrole do comportamento. 
Pacientes com hipotireoidismo usar-se acrescentado do hormônio da tireóide. Na gravidez, evitar no 1o trimestre. 
ESTABILIZADORES DO HUMOR: lítio
Antes do início do tratamento, é necessário exames laboratoriais incluindo dosagem de creatinina, uréia, eletrólitos, T4 livre, TSH, hemograma, eletrocardiograma (em pessoas com mais de 40 anos ou com possibilidade de apresentarem cardiopatias) e teste de gravidez. 
É fundamental o controle laboratorial dos níveis séricos que, no início devem ser verificados 5 dias após a estabilização das doses, sendo que o sangue deve ser coletado 12 horas após a última tomada (+ ou 2 horas). 
O nível sérico para tratamento da fase aguda da mania deve estar entre 0,9 e 1,2 mEq/l, e na fase de manutenção, entre 0,6 e 0,9 mEq/l. 
ESTABILIZADORES DO HUMOR: lítio/Efeitos colaterais 
Mais comuns: acne, aumento do apetite, edema, fezes amolecidas, ganho de peso, gosto metálico, leucocitose, náuseas, polidipsia, poliúria, tremores finos. 
Tem uma faixa de níveis séricos terapêuticos bastante estreita, podendo facilmente atingir níveis tóxicos (vômitos, dor abdominal, ataxia, tonturas, tremores grosseiros, disartria, nistagmo, letargia, fraqueza muscular, que podem
evoluir para estupor, coma, queda acentuada de pressão, parada do funcionamento renal e morte).
ESTABILIZADORES DO HUMOR: lítio/iNtoXIcaÇÃO 
Leve: apatia, letargia, lentificação, sonolência, redução da capacidade de concentração, fraqueza muscular, marcha instável, tremores grosseiros de mãos
Moderada: sintomatologia mais intensa que a intoxicação leve, além de disartria e ataxia
Grave: além da sintomatologia citada, há confusão mental, alteração do nível de consciência, crises convulsivas, insuficiência renal e morte súbita
FármacoAtípico
Nome comercial
Vias de administração
Dosagem
Lítio
Carbolitium
Oral
0,6 - 1,2mEq/ml
Carbamazepina
Tegretol
Oral
8 - 12 g / ml
Ácidovalpróico/valproato
Depakene/Depakote
Oral
50 - 120ug
Lamotrigina
Lamictal
Oral
__________
Topiramato
Topamax
Oral
__________
Gabapentina
Neurontin
Oral
__________
ESTABILIZADORES DO HUMOR: ácido valpróico 
Anticonvulsivante tradicionalmente utilizado na epilepsia: crises de ausência simples ou complexas. 
Pode ser de liberação gástrica (ácido valpróico) ou entérica (divalproato), que é melhor tolerada. É tão eficaz quanto o lítio no tratamento da mania.
Tem sido preferido ainda em quadros maníacos de pacientes com traumatismo craniano, bipolares refratários ao lítio e/ou carbamazepina. 
Uso deve ser evitado em pacientes que apresentam insuficiência hepática, hepatite, hipersensibilidade à droga e durante a gravidez. 
Efeitos colaterais: ataxia, aumento do apetite, ganho de peso, desatenção, fadiga, náuseas, sonolência, sedação, diminuição dos reflexos, tremores, tonturas
ESTRELA, K da SR; LOYOLA, CMD. Administração de medicação de uso quando necessário e o cuidado de enfermagem psiquiátrica. Rev. bras. enferm.,  67 (4):563-567, 2014.  
Foram encontrados poucos registros que justificassem a administração das medicações, tais como "paciente apresentou insônia, feito CPM". Alguns nada diziam sobre a medicação, dizendo apenas que o paciente havia "colaborado com os plantonistas, aceitado tomar as medicações conforme prescrição médica, se alimentado e conciliado o sono" (apesar da prescrição CPM para insônia estar checada como feita). Essa última anotação nos deixa com algumas inquietações a respeito das condutas adotadas. Seria essa anotação, um padrão, tanto para aqueles que tomaram a medicação SOS e conseguiram dormir, quanto para aqueles que não tomaram e também conseguiram repousar? Ou estaria a administração da medicação de emergência tão incorporada na rotina, que sua administração nos casos de insônia já não é merecedora de destaque nas intercorrências do plantão?
ESTRELA, K da SR; LOYOLA, CMD. Administração de medicação de uso quando necessário e o cuidado de enfermagem psiquiátrica. Rev. bras. enferm.,  67 (4):563-567, 2014. 
O que fala através da insônia, ou da manifestação heteroagressiva de cada paciente? Quando a alternativa farmacológica deve ser utilizada em detrimento de outras intervenções não farmacológicas? As anotações de enfermagem sobre os pacientes, não eram precisas e raramente haviam sido elaboradas pelo enfermeiro. A instância decisória para administrar a medicação CPM não é nem o médico nem o enfermeiro, ao contrário da administração em casos de heteroagressividade, cujo registro encontra-se sempre carimbado pelo enfermeiro.
Os medicamentos devem servir como mediadores para uma melhor interação, facilitando o relacionamento terapêutico e adoção de cuidados que busquem a reabilitação e valorização de cada indivíduo hospitalizado. Se a medicação é utilizada em toda e qualquer situação de crise, não apenas para facilitar as relações, mas para calar sintomas e garantir a disciplina do ambiente, a valorização da subjetividade e da autonomia do sujeito vão se perdendo progressivamente.
ESTRELA, K da SR; LOYOLA, CMD. Administração de medicação de uso quando necessário e o cuidado de enfermagem psiquiátrica. Rev. bras. enferm.,  67 (4):563-567, 2014.
O estudo serve como um alerta, para a equipe de enfermagem, apontando para a necessidade de uma maior participação da enfermeira psiquiatra nos processos decisórios que envolvem a administração medicamentosa. 
Não apenas das medicações administradas por via parenteral, visto que os efeitos colaterais e adversos das medicações neurolépticas independem da via de administração. 
A Enfermagem, com sua característica de plantões baseada na permanência e não na visita, deve preocupar-se com a escuta e significação das queixas de cada paciente, de modo a proporcionar um cuidado que promova a reabilitação, ou seja, que promova a independência dentro da limitação individual. 
Além disso, torna-se essencial para a prática da Enfermagem Psiquiátrica o estabelecimento de critérios clínicos que indiquem a necessidade ou não de administrar as medicações prescritas como CPM.
Ferreira Z, et al. A vivência do portador de transtorno mental no uso de psicofármacos na perspectiva do pensamento complexo Texto & Contexto Enfermagem, 26 (3): 1-10 2017
“Se eu parar de tomar o remédio, já tento suicídio, como aconteceu na última vez. [...]. Quando não tomo, passo alguns dias bem, mas depois começo a ver vultos e coisas que não existem, ouvir vozes com comando de suicídio; por isso, tenho muitas tentativas de suicídio [...] Tenho vinte internamentos e, todas às vezes, eu parei de tomar os remédios.”
“Às vezes, me confundo com os remédios. Esses dias, tomei os remédios da noite no período da manhã [...]. Me atrapalho com os nomes e cores [...]. Cheguei a fazer confusão com os remédios, tomava 1 e achava que não tinha tomado e tomava de novo. Aqui muda muito o psiquiatra e os outros profissionais; com isso, a gente fica meio perdido no tratamento. Estou afastada do meu trabalho e não estou tendo condições de pagar os remédios [...]. Neste último ano, está sendo bem difícil comprá-los, porque só meu marido está trabalhando. Já cheguei a ficar 1 semana sem tomá-los. Na 2a feira, teve assembleia aqui no CAPS e todos os pacientes falaram sobre a dificuldade de marcar consulta com o psiquiatra. Faz 3 meses que entrei em tratamento aqui e só tive a 1a consulta. Têm muitos pacientes para pouco psiquiatra.”
Ferreira Z, et al. A vivência do portador de transtorno mental no uso de psicofármacos na perspectiva do pensamento complexo Texto & Contexto Enfermagem, 26 (3): 1-10 2017
“Às vezes, não sinto fome, mas como forçado para não fazer mal para o meu estômago [...]. Esses remédios são muito fortes e, se não comer algo antes, passo mal, porque tenho gastrite e, às vezes, tenho que parar um tempo de tomar o remédio para o transtorno. Os meus remédios ficam aqui no CAPS. Tenho que vir 2 vezes na semana buscá-los [...]. As técnicas de enfermagem que separam e entregam os remédios [...]. Elas cuidam porque sou muito esquecido e, às vezes, acabava tomando 2 vezes ou não tomando. Com essa organização, os remédios vêm no plástico, separados, e não tem como errar. Quando os médicos dão a receita, eu a coloco na porta da geladeira para não esquecer os horários de tomar e para lembrar de pegar os remédios no posto de saúde.”
DESAFIO DA (O) ENFERMEIRA (O) 
Entre os pressupostos assumidos pelos diversos autores para o estudo da adesão, relatam os fatores relacionados à adesão, consideram que a maioria dos estudos de adesão é focada na grande questão que atormenta os profissionais de saúde: por que certos pacientes não aderem ao tratamento medicamentoso? 
Destacam a falta de acesso ao medicamento; alto custo e maior número de medicamentos prescritos. 
O esquema terapêutico também está associado à não-adesão, mesmo quando o medicamento é fornecido. De qualquer forma, fica evidente, pelos resultados de diversos estudos, que um dos fatores decisivos para a adesão é a confiança depositada pelo paciente na prescrição, na equipe de saúde ou no médico pessoalmente.
DESAFIO DA (O) ENFERMEIRA (O) 
Paciente deve receber informação sobre a natureza e manejo terapêutico da doença, inclusive os efeitos colaterais, considerando-se a capacidade do próprio paciente de
assimilar a informação. 
Ao direcionar a abordagem para o paciente ou familiar, destacamos a adoção de outras estratégias no manejo da terapia medicamentosa que devem ser apresentadas para evitar o abandono.
Estratégias: detecção precoce de efeitos adversos, diminuição de dose quando possível, troca por outra droga, suspensão de associações desnecessárias e modificação comportamental. 
Associação de diferentes agentes farmacológicos precisa ser utilizada em sequência, visando maior controle dos sintomas, maior qualidade de vida e menores custos familiar, individual e social. 
Pacientes e familiares devem estar conscientes, desde o início do tratamento, de que não existe droga perfeita, de que a vantagem em um sintoma ou efeito pode significar desvantagem em outro e da importância do diálogo constante para buscar o equilíbrio entre controle de sintomas e tolerabilidade, de uma fórmula individualizada dentro da relação enfermeiro-paciente. 
Referências BiBLIoGrÁFicAS 
Baes CVW, Juruena MF. Psicofarmacoterapia para o clínico geral. Medicina (Ribeirão Preto, Online.) 2017;50(1):22-36
Carvalho MB de. Psiquiatria para a enfermagem. São Paulo: Rideel, 2012
Destro DR. Terapêutica medicamentosa e suas implicações para os portadores de transtornos mentais: uma via de mão dupla [Dissertação] Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais, 2009
Fiorelli K, Assini FL.A prescrição de benzodiazepínicos no Brasil: uma análise da literatura. ABCS Health Sci. 2017; 42(1):40-44