Halitose 2015

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Braz J Periodontol - June 2015 - volume 25 - issue 02
PERSPECTIVAS ATUAIS SOBRE HALITOSE BUCAL: 
REVISÃO DE LITERATURA
Current Perspectives on Oral Halitosis: a literature review
Juliane Pereira Butze1, Patrícia Daniela Melchiors Angst2, Sabrina Carvalho Gomes3
1 Mestre, aluna de doutorado, programa de pós-graduação, Faculdade de Odontologia, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil. Professora da 
Faculdade da Serra Gaúcha, Caxias do Sul, Rio Grande do Sul, Brasil
2 Mestre, aluna de doutorado, programa de pós-graduação, Faculdade de Odontologia, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil
3 Doutora, professora adjunta, Departamento de Odontologia Conservadora, Faculdade de Odontologia, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil
Recebimento: 21/02/15 - Correção: 25/03/15 - Aceite: 07/04/15
RESUMO
Datam da década de 70 os primeiros estudos para elucidar uma questão bucal relevante e até hoje ainda não 
totalmente explorada, a halitose. Apesar de avanços no conhecimento etiológico, a busca pelos meios e métodos mais 
adequados para o diagnóstico da halitose, bem como a identificação das terapias eletivas para as diversas origens 
do mau hálito, permanecem necessárias. Sabe-se que a halitose de origem bucal, a forma mais prevalente, pode ser 
diagnosticada por vários métodos, seja pela utilização de aparelhos e instrumentos onerosos e complexos, seja por 
meio da percepção do cirurgião-dentista ou do próprio paciente. Supostamente nenhum instrumento é desprovido de 
deficiências, cabendo, portanto, ao profissional a escolha do melhor método de diagnóstico em cada caso. Confirmando-
se o diagnóstico da halitose bucal, sua terapia deverá ser direcionada primariamente à eliminação de sua etiologia, 
comumente a presença de doenças periodontais. Pelo exposto, o objetivo da presente revisão de literatura é levantar 
e fornecer informações que possam auxiliar o dia-a-dia do cirurgião-dentista na busca por métodos que facilitem o 
diagnóstico da halitose e que, concomitantemente, conduzam a um adequado manejo terapêutico.
UNITERMOS: halitose, diagnóstico, doença periodontal. R Periodontia 2015; 25: 48-54.
INTRODUÇÃO
A palavra halitose deriva do latim halitus, que significa 
ar expirado (hálito), e do sufixo grego osis, que significa 
alteração patológica. Portanto, a palavra halitose define 
uma condição ou alteração do hálito. Tal condição 
pode ser classificada como fisiológica ou patológica, no 
entanto ambas sendo caracterizadas por odor ofensivo e 
desagradável, exalado na expiração (Zalewska et al., 2012).
Existem muitas situações clínicas associadas à halitose. 
Causas de origem não bucais incluem as condições 
das vias respiratórias superiores e inferiores, distúrbios 
gastrointestinais e neurológicos, doenças sistêmicas e o uso 
de drogas medicamentosas (Attia; Marshall, 1982; Scully; 
Grenman, 2012). Já a halitose de origem bucal pode ser 
resultado da presença de doenças periodontais (gengivite e/
ou periodontites), baixo fluxo salivar, restaurações dentárias 
desadaptadas que favorecem o acúmulo de biofilme, 
dentaduras mal-higienizadas ou colonização microbiana 
excessiva na língua (Morita; Wang, 2001a; Figueiredo et 
al., 2002). Neste último conjunto, a halitose relacionada 
ao processo saúde-doença periodontal parece ser a mais 
prevalente (Yaegaki, Sanada, 1992; Bossy et al., 1994; Van 
Steenberghe, 1997; Morita, Wang; 2001a; Silveira et al., 
2012).
HALITOSE E DOENÇA PERIODONTAL
Muitos autores têm demonstrado a relação entre 
halitose e a doença periodontal (Tonzetich, 1978; Yaegaki; 
Sanada, 1992; Moreno et al., 2005; Nogueira-Filho et al., 
2008; Tsai et al., 2008; Silveira et al., 2012). De acordo com 
a literatura, a presença de microrganismos e de produtos 
originados da inflamação, comuns aos quadros de gengivite 
e periodontite, são os maiores responsáveis pela produção 
de substâncias desagradáveis ao hálito. Aqueles metabólitos, 
denominados compostos sulfurados voláteis (CSV), são 
especialmente o sulfeto de hidrogênio, metilmercaptana e 
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dimetilsulfeto. Diaminas menos voláteis, como putrescina, 
cadaverina, indol e escatol são também sugeridas como 
possíveis participantes odoríferos da halitose (Goldberg et al., 
1994; Yoneda et al., 2010; Salako, 2011). 
Uma provável explicação para a relação entre a doença 
periodontal e halitose é a de que as bactérias produtoras de CSV 
são predominantemente anaeróbias gram-negativas, similares 
às envolvidas com a patogênese da periodontite (Miyazaki et 
al.,1995; Bornstein, 2009, Quirynen et al., 2009). Data de 1977 
(Tonzetich, 1977), uma identificação inicial da relação entre as 
bactérias Treponema denticola, Porphyromonas gingivalis, e 
Tannerella forsythensis e os quadros de halitose. Por meio de 
uma avaliação microbiológica, observou-se que estas espécies 
associadas com o desenvolvimento e progressão da gengivite 
e periodontite eram encontradas também colonizando a 
superfície dorsal da língua, possivelmente participando da 
produção de grande quantidade de compostos sulfurados 
voláteis (Takeshita et al., 2010; Takeuchi et al., 2010). Portanto, 
uma pobre higiene bucal resultaria numa proliferação 
microbiana excessiva, que está claramente envolvida no 
desenvolvimento da halitose. Em consequência, o principal 
tratamento para o mau hálito consiste em reduzir o número 
de bactérias, com atenção às áreas de maior concentração 
de microrganismos anaeróbicos, como as bolsas periodontais 
(Burton et al., 2006). 
Da mesma fo r ma, a p resença de bacté r ias 
periodontopatogênicas na saliva pode aumentar a produção 
de CSV (Awano et al., 2002; Shinada et al., 2010). Estas 
bactérias levam a saliva à putrefação mais rapidamente do 
que em indivíduos livres desse tipo de bactérias (Kleinberg; 
Westbay, 1990; Ratcliff; Johnson, 1999). Adicionalmente, 
supõe-se que os CSV também podem induzir a destruição 
periodontal devido ao fato de que estes são diretamente 
tóxicos aos tecidos epiteliais, podendo facilitar a invasão de 
bactérias no tecido conjuntivo subjacente (Morita; Wang, 
2001a). Interessantemente, a concentração destes gases no ar 
expelido da boca de pacientes periodontalmente envolvidos é 
elevada quando a profundidade de sondagem (PS) é superior 
a 4 milímetros, se comparada àquela observada em pacientes 
saudáveis (Coli, 1992, Yaegaki; Sanada, 1992). 
 A associação entre halitose e doença periodontal tem 
sido avaliada, também, por meio dos estudos de terapia 
periodontal. No que tange ao efeito do tratamento da 
gengivite na redução dos indicadores de halitose (IH) em 
pacientes com periodontite (Silveira, 2012), supostamente 
esta se dá em decorrência do tratamento da gengivite 
determinar uma redução expressiva de indicadores físicos [PS e 
Sangramento a Sondagem (SS)] e microbiológicos periodontais 
(Gomes et al., 2007; Gomes et al., 2008), ambos relacionados 
à halitose (Yaegaki;Sanada, 1992; Miyazaki et al., 1995). Da 
mesma forma, os estudos de tratamento da periodontite 
mostram redução dos indicadores de halitose. Verifica-se que 
após o tratamento periodontal há uma redução expressiva 
nos indicadores periodontais (PS e SS), e uma consequente 
redução dos indicadores de halitose (Tsai et al., 2008, Pham 
et al., 2011).
Um dos desafios do profissional, no entanto, é o 
diagnóstico da halitose. Existem vários métodos de detecção 
da halitose, porém, alguns métodos não identificam a halitose 
em si, e sim os componentesquímicos da halitose. A seguir 
será feita uma revisão de literatura dos métodos disponíveis 
e mais aceitos pela comunidade científica.
MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO
Medida Organoléptica
O uso de medidas organolépticas é sugerido como 
referência, pois acaba sendo um método simples, barato 
e capaz de detectar diversos tipos de odores, além dos 
CSV (Rosing; Loesche, 2011). Consiste na medição do odor 
bucal por meio de um indivíduo devidamente treinado que 
inspira o ar exalado da boca do paciente e atribui um escore 
de 0 (indicando ausência de odor) a 5 (presença de odor 
extremamente desagradável) (Rosenberg et al.,1991a).
Apesar da recomendação de cheirar o ar expelido da boca 
como a abordagem mais simples e confiável para analisar 
halitose (Bossy et al., 1994), os resultados das medidas 
organolépticas não são, muitas vezes, reprodutíveis, pois 
dependem da avaliação subjetiva do examinador (Tonzetich, 
1977; Tonzetich, 1978; Rosenberg et al.,1991b). Devido a isso, 
é recomendado que a medição organoléptica seja realizada 
por mais de um avaliador a fim de melhorar a confiabilidade 
dos resultados, ou ainda que seja associada a um método 
auxiliar como o uso de monitores de sulfeto, por exemplo, 
que complementem o diagnóstico.
Cromatografia Gasosa
A Cromatografia Gasosa é o método preferível se 
medições precisas de gases específicos estão sendo 
monitoradas (Tangerman; Winkel, 2008). Por este método, 
usa-se uma técnica para separação e análise de misturas 
de substâncias voláteis a fim de se verificar, no ar ou saliva 
coletados e incubados, a presença de componentes voláteis. 
Quando comparada às medidas organolépticas, 
a cromatografia gasosa apresenta diversas vantagens, 
entre elas: separação e determinação quantitativa de 
gases individuais e capacidade de medir concentrações 
extremamente baixas de gases. Sugere-se, assim, que, por 
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meio desta, um diagnóstico mais preciso seja obtido. Porém, 
apresenta algumas desvantagens: alto custo, necessidade de 
profissionais treinados, aparelho não-portátil, maior tempo 
necessário para coleta da medida (Rosenberg; McCulloch, 
1992). 
Monitores de Sulfeto
O monitoramento de sulfeto, viável a partir da utilização 
de monitores portáteis, analisa a quantidade total de 
enxofre no hálito. O enxofre é considerado um dos principais 
responsáveis pelo mau hálito (Yaegaki; Sanada, 1992). 
Monitores portáteis são de fácil utilização, mas apresentam 
a limitação de não detectar outros odores importantes, tais 
como o dimetil sulfeto, cadaverina e putrescina.
O primeiro instrumento portátil utilizado para medir o 
nível de sulfeto liberado pela boca do paciente surgiu em 
1991 sendo denominado monitor de sulfeto ou Halimetro® 
(Halimeter® Interscan Corp., RH-17 Series, Chartworth, CA). 
Este aparelho é capaz de detectar a presença dos compostos 
sulfurados voláteis: sulfeto de hidrogênio e metil mercaptana.
A avaliação com o Halímetro® é de fácil utilização e 
consiste num método rápido e objetivo de fornecer os 
valores da halitose (Rosenberg; Kulkarni, 1991). Consiste na 
introdução de um canudo descartável na região posterior da 
boca (esta devendo estar entreaberta, depois de mantida 
fechada por, pelo menos, 2-3 minutos), e estando, este 
canudo, conectado ao aparelho. Um valor, então, é gerado 
pelo monitor, em partículas por bilhão (ppb). São feitas três 
medidas para a obtenção de um valor médio, a partir dos 
valores anotados para o pico máximo expresso em cada 
medida. Esta tomada registra a concentração de CSV bucal.
Os resultados no Halímetro® são registrados como 
equivalências ao ponto mais elevado de sulfetos. É assumido 
que valores acima de 75 ppb é o valor de corte para o 
diagnóstico de halitose através do monitor portátil (Yaegaki; 
Sanada, 1992).
Os monitores de sulfeto possuem diversas vantagens, 
entre elas ser convenientemente portátil (Sopapornamorn 
et al., 2006), sendo muito útil, não somente para estudos 
clínicos, mas também para estudos de campo (Shimura 
et al., 1997). Apesar do baixo custo e fácil manuseio, este 
aparelho possui algumas desvantagens, como necessidade de 
calibração periódica e incapacidade do aparelho em distinguir 
separadamente os sulfetos. Assim, este não é um meio de 
diagnóstico suficiente para avaliar a ocorrência de halitose, 
visto que os monitores de sulfeto não diagnosticam a halitose 
em si, e, sim, alguns dos seus componentes.
Atualmente dispõe-se de outros aparelhos portáteis 
como Breath Alert® (Tanita Corp. of America Inc.) que 
detecta e quantifica os compostos voláteis de sulfeto e gás 
de hidrocarboneto. Aparelho já comercializado no Brasil, 
considerado um método simples, rápido e confiável, classifica 
o hálito das pessoas em quatro níveis de forma crescente 
segundo a concentração de CSV/ppb (Cerri; Ribeiro da Silva, 
2002; Pedrazzi et al., 2004). O uso do aparelho consiste em 
aproximar o sensor da boca entreaberta do paciente por 10 
segundos. Após esse tempo, a mensuração é determinada 
e observada no visor (Pedrazzi et al., 2004).
Recentemente, uma sonda intrassulcular de sulfeto 
tornou-se comercialmente disponível. Esta pode detectar e 
fornecer estimativas do nível de compostos de sulfetos em 
bolsas periodontais ou sulco gengival (Khaira et al., 2000; 
Morita; Wang, 2001a). Este instrumento foi preconizado para 
medir a profundidade de sondagem, avaliar a presença ou 
ausência de sangramento e detectar a presença de compostos 
de enxofre no interior das bolsas produzidos pelas bactérias 
anaeróbias proteolíticas (Morita; Wang, 2001b). Quando 
o sensor da sonda entra em contato com compostos de 
enxofre no sulco/bolsa periodontal, o equipamento lança um 
alarme sonoro e luminoso. A vantagem deste instrumento é 
que este detecta sítios que apresentam um nível significativo 
de sulfidretos, mas que não sangram durante a sondagem 
(Khaira et al., 2000).
Saburra Lingual
A associação entre halitose e saburra lingual se deve 
à grande superfície da língua e às estruturas papilares que 
retém grande quantidade de células epiteliais descamadas e 
leucócitos mortos (De Boever; Loesche, 1995). Observa-se, 
também, que pacientes com doença periodontal possuem 
mais saburra lingual do que indivíduos saudáveis (Yaegaki; 
Sanada, 1992), e que o mau odor está associado à saburra 
lingual em indivíduos jovens. Por outro lado, doença 
periodontal e saburra lingual são consideradas fontes 
primárias de mau hálito em indivíduos mais velhos (Miyazaki 
et al., 1995).
O Índice de Saburra Lingual é calculado a partir da 
espessura da saburra, sendo a língua dividida em sextantes 
que podem receber um valor de 0 (ausência de saburra), 
1 (presença de fina cobertura) ou 2 (presença de evidente 
cobertura) (Winkel et al., 2003). Alguns autores preconizam 
que seja calculada, também, a área coberta por saburra. A 
área é reportada através de um escore que varia de 0 a 3 (0, 
ausência de saburra; 1, saburra cobrindo menos que 1/3 do 
dorso da língua; 2, saburra cobrindo de 1/3 a 2/3 do dorso da 
língua; 3, saburra cobrindo mais que 2/3 do dorso da língua) 
(Romano et al., 2010).
Procedimentos mecânicos para a remoção do biofilme são 
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os métodos mais comumente empregados para a redução 
da saburra lingual, associados à prevenção e tratamento da 
gengivite e periodontite, tendo como efeito a redução do 
mau hálito (Quirynen et al., 2009).
Marcadoresmicrobiológicos
O teste BANA é um teste enzimático utilizado como 
indicador da presença de alguns dos microrganismos 
responsáveis pelas doenças periodontais (Bacteroides 
forsythus, Porphyromonas gingivais e Treponema denticola) 
que possuem uma enzima semelhante à tripsina, capaz 
de hidrolisar o substrato BANA (N-benzoil-DL-arginina-2-
naftilamida). Este, ligado a um cromóforo, produz uma 
reação, evidenciando a presença de uma ou mais das espécies 
mencionadas (Kozlovsky et al., 1994). 
Alguns estudos, a fim de examinar a relação entre a 
presença de bactérias periodontopatogênicas e o mau hálito, 
fizeram uso do Teste BANA e os resultados sugerem que os 
valores encontrados no estudo estão associados com os 
componentes do mau odor (Kozlovsky et al., 1994). Além 
disto, após o tratamento da gengivite e da periodontite há 
redução das bactérias periodontopatógenas e consequente 
redução do mau odor (Pham et al., 2011). No entanto, estes 
métodos são altamente questionáveis à luz do conhecimento 
atual e não têm, na perspectiva clínica, aplicabilidade que 
justifique o seu uso.
Percepção do paciente em relação ao próprio 
hálito
Muitas pessoas procuram tratamento para halitose 
baseada na sua própria percepção ou através da percepção 
de pessoas do seu próprio convívio. Apesar de haver uma 
sugestão de que o paciente não é capaz de avaliar seu 
próprio mau hálito devido à possibilidade de se adaptar a ele 
(Spouge, 1964), estudos recentes que avaliaram os indicadores 
de halitose, tanto em pacientes saudáveis quanto ao longo 
do tratamento da gengivite, mostraram que, na percepção 
do paciente, houve diminuição da halitose (Romano et al., 
2010; Silveira et al., 2012). Sendo assim, há indícios de que o 
paciente pode, sim, perceber o seu hálito e ter participação 
no processo de diagnóstico inicial e, principalmente, ao longo 
do tratamento. 
A fim de avaliar se o paciente é capaz de determinar a 
extensão do seu próprio hálito através da autopercepção, 
sugere-se o uso de uma escala visual analógica (EVA), de 10 
cm de comprimento (Rosenberg & Koslovsky, 1999). Nesta, 
cada extremidade é marcada com “nenhum odor” (0 cm) e 
“extremo mau hálito” (10 cm), respectivamente. Pede-se ao 
paciente que mantenha a boca fechada por 2 minutos e, 
após coloque as duas mãos sobre o nariz e a boca, e expire 
sentindo o cheiro do seu hálito. 
Em um estudo desenvolvido por Silveira et al. (2012), 
ao longo do tratamento da gengivite em pacientes com 
gengivite e periodontite, foi avaliada a percepção do paciente 
por meio da escala visual analógica (EVA), comparada aos 
testes organolépticos e aos resultados do Halimetro®. Foi 
observado, por meio da EVA, percepção de redução da 
halitose compatível com a observada nos demais testes 
realizados.
Em outro estudo, realizado por Romano et al. (2010), foi 
analisada a autopercepção de 180 pacientes saudáveis em 
relação ao próprio hálito. A percepção do paciente foi avaliada 
por meio da EVA e comparada com os valores dos CSV, medida 
organoléptica e indicadores clínicos (índice de placa, índice 
de sangramento e profundidade de sondagem). Os autores 
concluíram que há uma ampla gama de capacidades no que 
se refere à avaliação do próprio nível de mau hálito.
Mais recentemente, Butze et al., 2013, avaliou a 
autopercepção de 49 pacientes após o tratamento periodontal 
não cirúrgico. Observou-se que os resultados da EVA foram 
mais expressivos após o tratamento da gengivite do que após 
o tratamento da periodontite. Estas observações sugerem 
que o paciente pode, sim, perceber alterações no seu hálito.
Questionário da Halitose
Uma boa maneira de se obter informações relacionadas à 
história da halitose do paciente é através da aplicação de um 
questionário. Este instrumento se faz útil para a obtenção de 
informações acerca da condição de saúde do paciente e da 
história desse paciente, pois quando se examina somente a 
halitose em si, e não a condição global do paciente, o risco 
do tratamento falhar é grande (Uchida, 1969; Eli et al., 2001). 
 A importância da aplicação de um questionário decorre 
do fato de que cada pessoa tem uma visão relacionada do seu 
próprio hálito. Ao mesmo tempo em que muitas pessoas não 
têm conhecimento do seu mau hálito (Eli et al., 2001), mais 
da metade dos pacientes que se queixam de halitose não a 
possuem (OHO et al., 2001). Por meio de um questionário 
estruturado é possível conduzir o paciente à sua real situação, 
seja alertando o paciente da sua condição e as possíveis 
causas desse mau odor, seja examinando o perfil psicológico 
do paciente e sua possível relação com halitose (Rosenberg 
et al., 1995; Yaegaki; Coil, 1999).
A importância do questionário está em direcionar o 
manejo desses pacientes e traçar estratégias de tratamento, 
avaliando a história da doença e as possíveis causas do mau 
odor, tais como doença periodontal, e sua possível relação 
com halitose.
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Considerações Finais
Em função da expressiva prevalência de halitose na 
população, os profissionais da odontologia devem ter 
conhecimentos básicos sobre sua etiologia, métodos de 
diagnóstico e formas de tratamento. Um diagnóstico 
detalhado permite um melhor acompanhamento e resolução 
do problema, pois muito embora a halitose seja de origem 
majoritariamente bucal, existem algumas condições sistêmicas 
que podem causar mau hálito. É importante dizer que 
halitose tem cura, mas para isso um correto diagnóstico e 
um tratamento adequado se fazem necessários. 
Devido ao fato de a doença periodontal estar intimamente 
ligada ao desenvolvimento da halitose, e sendo, provavelmente, 
aquela a principal causa do desenvolvimento do mau odor, 
um adequado controle do biofilme tanto supragengival 
quanto subgengival se torna indispensável para o sucesso 
do tratamento da halitose.
ABSTRACT
The first studies that aimed to elucidate a relevant, and 
still little explored, oral condition such as the halitosis date 
from the Seventies. Despite of advances in the knowledge 
of halitosis etiology, the search for the best method of 
diagnosis, as well as the possible therapies for bad breath, 
are still necessary. Halitosis of oral origin, the most prevalent, 
and can be diagnosed by different methods, since from the 
use of complex and expensive equipment and instruments 
to patients’ perceptions. As there is no method devoid of 
problems, it is up to the dentist to select the best method 
to each case. When confirmed the halitosis diagnosis, the 
therapy must be directed to eliminate its etiology, usually 
periodontal diseases. Therefore, the aim of this review of the 
literature is to provide information that may assist dentists 
in the selection of the best diagnostic method for halitosis 
and that, consequently, lead to an appropriate therapeutic 
approach. 
UNITERMS: Halitosis, Diagnosis, Periodontal Disease.
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Sabrina Carvalho Gomes
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