Diurético

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11/27/12
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Carla Mariah
11/27/12
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Diuréticos
Aumenta a taxa do fluxo
de urina
Aumenta a taxa de excreção 
de sódio e água
PROMOVEM A PERDA DE FLUIDO 
SEM REDUZIR SIGNIFICATIVAMENTE
O VOLUME DE PLASMA
11/27/12
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11/27/12
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11/27/12
*
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11/27/12
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*
EDEMA
É o aumento no volume de fluido intersticial
A formação de fluido intersticial depende da pressão hidrostática capilar e 
a pressão oncótica (pressão osmótica protéica) do fluido intersticial 
A reabsorção depende da pressão hidrostática do fluido intersticial e 
a pressão oncótica capilar
Aparece em conseqüência do desequilíbrio entre
 a velocidade da formação e da reabsorção do fluido intersticial .
A  na concentração de proteínas plasmáticas em 
um  na pressão venosa reduz a reabsorção 
do fluido intersticial para os capilares, 
conseqüentemente aumenta o volume do fluido intersticial
11/27/12
*
*
TCP (primeira metade)
 Reabsorção de sódio, bicarbonato, glicose, lactato
 Reabsorção de água
11/27/12
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*
TCP (segunda metade)
Reabsorção de cloreto
Vias transcelular e paracelular
Reabsorve 67 % dos eletrólitos
11/27/12
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Alça de Henle
Reabsorve 25% do NaCl no ramo ascendente e no ramo descendente da AH
Ramo ascendente (diluição da urina)
 RD – Filtra 15% da água 
Água
11/27/12
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*
Túbulo Distal (parte inicial)
 Reabsorve NaCl, cálcio mas é impermeável a água
11/27/12
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Porção final do túbulo distal e ducto coletor
 Reabsorção de NaCl e água e secreta potássio e prótons
 DC – Secreta HCO3
11/27/12
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Cl-
+H
Na+Cl
K+
HCO3
H2O
Glicose
A. ácidos
Fosfato
H2O
Na+Cl
Na+Cl
H2O
Na+Cl
H2O
HCO3
H+
NH2
Na+Cl
K+
K+
H+
Na+Cl
TCP
RAAH
RDAH
TD
TD
DC
K+
CB
11/27/12
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11/27/12
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Farmácos Diuréticos
Inibidores da anidrase carbônica
Acetazolamina
Diuréticos de alça
Bumetanida
Furosemida
Ácido etacrínico
Torsemida
Diuréticos osmóticos
Manitol		Uréia
11/27/12
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*
Farmácos Diuréticos
Diuréticos poupadores de potássio
Amilorida
Espironolactona
Triamtereno
Diuréticos tiazídicos
Clorotiazida
Clortalidona
Hidroclorotiazida
Indapamida
Metolazona
11/27/12
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*
Na+
1
Na+
Cl-
H+
2
3
Na+
Cl-
4
Na+
H+
5
6
Na+
Na+
K+
Diuréticos
de alça
-
Diuréticos
osmóticos
Inhidores da
anidrasa
carbonica
Tiazidas
Amilorida e
triantereno
-
-
-
-
+
Aldosterona
Espironolactona
-
11/27/12
*
*
INIBIDORES DA ANIDRASE CARBÔNICA
Acetozolamida
Diclorfenamida
Metazolamida
11/27/12
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*
S
CH
K+
K+
ATP- asa
Na+
Na+
HCO3-
HCO3-
H2CO3
H2O
CO2
+
H+
H2O
CO2
+
H2CO3
HCO3-
Inibidores
da AC
AC
AC
Na+
H+
1
1
A
1
3
3
2
Túbulo proximal
Luz
Espaço
Intersticial
11/27/12
*
*
Isosmótica 
Tubo
proximal
Na +, Cl-, HCO3-, K+, Ca++
Mg++. PO4, água
glicose, aminóácidos
Normal
 
Na +, Cl-,
 HCO3-, K+,
 água
INIBIDORES DA ANIDRASE CARBÔNICA
Acetozolamida
Inibição da absorção
de 85% HCO3
11/27/12
*
*
Na+
K+
Ca++
Incremento
da secreção
Urinária
Diminuição
da secreção
urinária
Volume
urinário
HCO3-
ACETAZOLAMIDA
11/27/12
*
*
ACETAZOLAMIDA
USOS TERAPÊUTICOS
Tratamento do edema decorrente de insuficiência
cardíaca congestiva ( + diurético alça)
Edema fármaco induzido
Glaucoma de ângulo aberto, glaucoma secundário e no período pré-operatório no glaucoma de ângulo
fechado
Epilepsia (rápido desenvolvimento de tolerância)
Mal-das montanhas agudo (medida profilática)
Paralisia periódica familiar
11/27/12
*
*
Processos 
ciliares
Humor
 aquoso
Acetazolamina
Humor aquoso
Pressão Intra-ocular
Glaucoma de ângulo aberto,
glaucoma secundário
e no período pré-operatorio
 no glaucoma de ângulo
fechado
ANIDRASE CARBÔNICA
11/27/12
*
*
ACETAZOLAMIDA
USOS TERAPÊUTICOS
Para alcalinizar a urina
No tratamento da intoxicação por salicilatos
ou barbitúricos
Em combinação com HCO3- para manter o
 equilíbrio eletrolítico
11/27/12
*
*
INIBIDORES DA ANIDRASE CARBÔNICA
EFEITOS ADVERSOS
Trata-se de sulfonaminas aromáticas : 
podem provocar discrasias sanguíneas, 
alergias (raros)
Acidose metabólica hiperclorêmica 
Cálculos renais (fosfato de cálcio)
Perda renal de potássio
Sonolência
Parestesias
11/27/12
*
*
ACETAZOLAMIDA
INTERAÇÕES FARMACOLÓGICAS
Urina alcalina
Anfetamina
Antidepresivo tricíclicos
Quinidina
Procainamida
Reabsorção renal
Níveis
plasmáticos
11/27/12
*
*
INIBIDORES DA ANIDRASE CARBÔNICA
CONTRA-INDICAÇÕES
Cirrose Hepática
	Alcalinização NH4 + excreção 
 Encefalopatia hepática
11/27/12
*
*
Diuréticos de alça
Furosemida
Bumetanida
Ácido etacrínico
Torsemida
Azosemida
Muzolimina
Piretamida
Tripamida
11/27/12
*
*
S
CH
K+
K+
ATP- asa
Na+
Na+
Inibidores do sintransporte
Na+ K+ 2Cl-
Na+
2
1
1
3
2
Ramo ascendente espesso
Luz
Espaço
Intersticial
Cl-
Cl-
K+
S
2Cl-
K+
Ca2+
Mg2+
-
+
-
+
70 mV
60 mV
+
10 mV
-
1
1
CH
11/27/12
*
*
Ramo ascendente espesso
Luz-
urina
Espaço
Intersticial
Na+
2Cl-
K+
 ATP
Na+
K+
K+
Potencial
+
Ca2+
Mg2+
K+
Cl-
11/27/12
*
*
Na +, Cl-, HCO3, 
K+, Ca++, Mg++. 
Hipoosmótico
Na +, Cl-, 
HCO3, 
K+, Ca++, 
Mg++.
Diuréticos de alça
Furosemida
Normal
Ramo ascendente espesso
11/27/12
*
*
Diuréticos de alça
Induzem a síntese renal de prostaglandinas
Parecem exercer efeitos diretos sobre o
fluxo sanguíneo através de vários
leitos vasculares
Aumenta o fluxo sanguíneo renal e produz
uma redistribuição do fluxo sanguíneo na
córtex renal 
Outros mecanismos
11/27/12
*
*
Diuréticos de alça
Furosemida – ácido etacrínico
Alivia a congestão pulmonar e reduz a
 pressão de enchimento do ventrículo 
esquerdo na insuficiência cardíaca
congestiva antes que ocorra aumento
mesurálvel do de débito urinário
11/27/12
*
*
Na+
K+
Ca++
Incremento
da secreção
urinária
Diminuição
da secreção
urinária
Volume urinário
DIURÉTICOS DE ALÇA
11/27/12
*
*
INDICAÇÕES CLÍNICAS DOS DIURÉTICOS DE ALÇA
 Nos pacientes com sobrecarga de sais e água devido a:
	- Edema pulmonar agudo
	- Insuficiência cardíaca crônica
	- Cirrose hepática complicada por ascite
	- Síndrome nefrótica
	- Insuficiência renal
 Na hipertensão, especialmente quando 	acompanhada por deterioração renal.
 No tratamento agudo de hipercalcemia
11/27/12
*
*
EDEMA
11/27/12
*
*
DIURÉTICOS DE ALÇA
INTERAÇÕES FARMACOLÓGICAS
Aminoglicosídicos (Ototoxicidade)
Anticoagulantes ( atividade anticoagulante)
Glicosídicos digitálicos (arritmias por digitálicos)
Litío ( níves plasmáticos de lítio)
Propanolol ( níves plasmáticos do propanolol)
Sulfoniluréas (hiperglicemia)
AINE (resposta diurética reduzida)
Cisplatina (ototoxicidade)
Tiazídicos (sinergismo)
11/27/12
*
*
DIURÉTICOS DE ALÇA : TOXICIDADE
 Alcalose metabólica hipocalêmica 
 Ototoxicidade
 Hiperuricemia
 Hipomagnesemia
 Reações alérgicas
 Desidratação intensa
11/27/12
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*
DIURÉTICOS DE ALÇA
CONTRA-INDICAÇÕES
Furosemida e butametamina
Reatividade cruzada em pacientes
alérgicos a sulfonaminas
Cirrose hepática 
Insuficiência renal limítrofe
11/27/12
*
*
Diuréticos tiazídicos
Bendroflumetiazida
Benzotiazida
Clorotiazida
Hidroclorotiazida
Hidroflumetiazida
Meticlotiazida
Politiazida
Triclorometiazida
Clortalidona
Indapamida
Metozona
Quinetazona
11/27/12
*
*
Na+
1
Na+
Cl-
2
3
Na+
Cl-
4
Na+
H+
5
6
Na+
Na+
K+
Diuréticos
de alça
-
Diuréticos
osmóticos
Tiazidas
Amilorida e
triantereno
-
-
+
Aldosterona
Espironolactona
-
11/27/12
*
*
CH
K+
K+
ATP- asa
Na+
Na+
Na+
Cl-
1
1
S
3
2
Túbulo contorcido distal
Luz
Espaço
Intersticial
Cl-
Inibidores do
sintransporte
Na+ Cl-
CH
Cl-
11/27/12
*
*
 Resistência arterial 
Perda de Na+
Inicialmente
 Volume plasmático
 Debito cardíaco 
 Pressão arterial
Longo
tempo
Perfusão renal 
 Renina / angiotensina
Resistência arterial
Pressão arterial
Mecanismos
contra-reguladores
Diurético 
Moser M, Setaro. 
Med Clin N Am 88 (2004) 141-148
11/27/12
*
*
DIURÉTICOS TIAZÍDICOS
Mecanismos antihipertensivos
 Nível intra-celular de Na+ e Ca++
Tono vascular
menor resposta: 
			 Noradrenalina
			 Angiotensina II
Produção de PGE E, PGI2 e cininas 
11/27/12
*
*
INDICAÇÕES CLÍNICAS DOS DIURÉTICOS TIAZÍDICOS
 Na hipertensão 
 Na insuficiência cardíaca ligeira
 No edema grave e resistente (especialmente 	metolazona é usada juntamente com 		diuréticos de alça)
 Para prevenir a formação de cálculos recidivantes na hipercalciúria idiopática
 No diabetes insipidus nefrogênico
11/27/12
*
*
Na+
K+
Ca++
Incremento
da secreção
urinária
Diminuição
da secreção
urinária
Vol. urinário
DIURÉTICOS TIAZÍDICOS
11/27/12
*
*
DIURÉTICOS TIAZÍDICOS – EFEITOS COLATERAIS
Potássio plasmático
Insulina 
Glicose
Colesterol ( 5-15%)
LDL
Hiponatremia
Hiperuricemia
Hipomagnesemia
Impotência 
11/27/12
*
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DIURÉTICOS TIAZÍDICOS
Hipocalemia	Menor com baixas doses
 	Evitar em paciente que tomam
	digitálicos
Hiperlipidemia 	Curto Prazo: Aumento do colesterol
 total e LDL em 5% a 7 % 
	Longo Prazo: Pouco efeito
Aumento da Incremento leve dos níveis de glicose
resistência a
insulina
Hiperuricemia Gota em menos de 3% dos pacientes
	(tratar com allopurinol)
11/27/12
*
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TIAZÍDICOS
INTERAÇÕES FARMACOLÓGICAS
Reduzem os efeitos
			Anticoagulantes
			Agentes Uricosúricos
			Sulfoniluréias
			Insulina
Aumenta os efeitos
			Anestésicos
			Diazoxida
			Glicosídicos digitálicos
			Lítio, ViT D 
11/27/12
*
*
Tiazídicos
-Poupadores 
de Potássio
- -bloqueadores
-Inibidores da ECA
--Bloqueadores
-Antag. de angio. II
Diminui o Risco de Hipotassemia
11/27/12
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*
TIAZÍDICOS
CONTRA-INDICAÇÕES
Cirrose Hepática
Insuficiência renal fronteiriça
Insuficiência cardíaca congestiva
11/27/12
*
*
DIURÉTICOS POUPADORES DE POTÁSSIO
Amilorida
Triamtereno
Inibidores dos canais de Na+ no epitelio renal
Antagonistas do receptor mineralocorticóide
Espironolactona
Canrenona
Canrenoato de potássio
Esplerenona
11/27/12
*
*
Porção final do túbulo distal e tubo coletor
Luz
Espaço
Intersticial
Antagonistas
da aldosterona
RM
ALDO-RM ALDO ALDO
ARNm
ATP
ase
ATP
ase
PIA
ATP-
ase
CH
CH
CH
Na+
3
2
1
7
8
6
5
4
K+
Na+
mitocóndria
11/27/12
*
*
Na+
K+
Ca++
Incremento
da secreção
urinária
Diminuição
da secreção
urinária
V. urinário
DIURÉTICOS POUPADORES DE POTÁSSIO
11/27/12
*
*
INDICAÇÕES CLÍNICAS DOS DIURÉTICOS 
POUPADORES DE POTÁSSIO
 Com os diuréticos responsáveis pela perda de potássio a fim de prevenir a perda de potássio (a espironolactona é usada menos freqüentemente na atualidade, pois é precariamente tolerada).
 No hiperaldosteronismo primário (síndrome de Conn), que é raro.
 No hiperaldosteronismo secundário devido à cirrose hepática complicada por ascite.
11/27/12
*
*
DIURÉTICOS QUE POUPAM POTÁSSIO
TOXICIDADE
Hipercalemia
Acidose metabólica hiperclorêmica
Ginecomastia
Insuficiência reanl aguda
Cálculos renais
11/27/12
*
*
DIURÉTICOS QUE POUPAM POTÁSSIO
CONTRA-INDICAÇÕES
 Podem causar Hipercalemia grave em
 pacientes suscetíveis
A administração oral de K+ deve ser 
suspensa caso sejam administrados
antagonistas da aldosterona
Insuficiência renal crônica
11/27/12
*
*
DIURÉTICOS OSMÓTICOS
Glicerina
Isossorbida
Manitol
Uréia
11/27/12
*
*
DIURÉTICOS OSMÓTICOS
São agentes que são livremente filtrados
 no glomérulo
Sofrem reabsorção limitada pelo túbulo
renal
São relativamente inertes ao nível farma-
cológico
11/27/12
*
*
Cl-
LIC
LEC
H2O
H2O
Volume
Viscosidade
Renina
PGEs
FSR
NaCl
NaCl
Mg2+
FS medular
H2O
H2O (+++)
Na2+ (++) K+ (+)
Ca2+ (+) Mg2+ (++)
Cl- (+) HCO3- (+)
fosfato
DIURÉTICOS OSMÓTICOS
Plasma
Diuréticos
Osmóticos
11/27/12
*
*
Diuréticos
Osmóticos
água
água
Edema cerebral
Massa cerebral 
antes e após 
neurocirurgia
DIURÉTICOS OSMÓTICOS
11/27/12
*
*
DIURÉTICOS OSMÓTICOS
INDICAÇÕES CLÍNICAS
Reduzir a pressão do líquido cefalorraquidiano
Reduzem transitoriamente a pressão intra-ocular
Utilizados como adjuvantes na prevenção ou no
tratamento da oligúria e da anúria
Profilaticamente para a insuficiência renal aguda
(cirurgias cardiovasculares, tratamento do câncer 
com agentes nefrotoxicos, reações transfucionais
hemoliticas )- manitol
11/27/12
*
*
DIURÉTICOS OSMÓTICOS
TOXICIDADE
Expansão do volume Extracelular
(descompensação em pacientes com ICC)
Hipernatremia (perda de água superior)
Desidratação 
11/27/12
*
*
DIURÉTICOS OSMÓTICOS
CONTRA-INDICAÇÕES
Pacientes com
Sangramento craniano ativo
A glicerina é metabolizada e pode causar
hiperglicemia
MANITOL - URÉIA
11/27/12
*
*
Incremento
da secreção
urinária
Diminuição
da secreção
urinária
VOLUME URINÁRIO
Acetozolamida
P. de potássio
D. de alça
D. tiazídicos
11/27/12
*
*
Incremento
da secreção
urinária
Diminuição
da secreção
urinária
EXCREÇÃO DE SÓDIO
Acetozolamida
P. de potássio
D. de alça
D. tiazídicos
11/27/12
*
*
Incremento
da secreção
urinária
Diminuição
da secreção
urinária
EXCREÇÃO DE POTÁSSIO
Acetozolamida
P. de potássio
D. de alça
D. tiazídicos
11/27/12
*
*
EFEITOS ADVERSOS
DIURÉTICOS DE ALÇA:
HIPOCALEMIA
ALCALOSE METABÓLICA
HIPONATREMIA
HIPOVOLEMIA 
 HIPOTENSÃO
HIPERURICEMIA
HIPOCALCEMIA
HIPOMAGNESEMIA
OTOTOXICIDADE
TIAZÍDICOS:
HIPOCALEMIA
ALCALOSE METABÓLICA
HIPONATREMIA
HIPERURICEMIA
HIPOMAGNESEMIA
HIPERCALCEMIA
HIPERGLICEMIA
HIPERCOLESTEREMIA
POUPADORES DE POTÁSSIO:
HIPERCALEMIA
ACIDOSE METABÓLICA
ESPIRONOLACTONA SE LIGA A OUTROS
 RECEPTORES ESTEROIDAIS: GINECOMASTIA,
 ALTERAÇÕES MENSTRUAIS, HIRSUTISMO E 
 DISFUNÇÃO SEXUAL 
DIURÉTICOS OSMÓTICOS:
EDEMA PULMONAR
DESIDRATAÇÃO
HIPONATREMIA
DOR DE CABEÇA
NAUSEAS E VÔMITOS
11/27/12
*
*
EFEITOS ADVERSOS
DIURÉTICOS OSMÓTICOS:
EDEMA PULMONAR
DESIDRATAÇÃO
HIPONATREMIA
DOR DE CABEÇA
NAUSEAS E VÔMITOS
11/27/12
*
*
EFEITOS ADVERSOS
DIURÉTICOS DE ALÇA:
HIPOCALEMIA
ALCALOSE METABÓLICA
HIPONATREMIA
HIPOVOLEMIA 
 HIPOTENSÃO
HIPERURICEMIA
HIPOCALCEMIA
HIPOMAGNESEMIA
OTOTOXICIDADE
11/27/12
*
*
EFEITOS ADVERSOS
TIAZÍDICOS:
HIPOCALEMIA
ALCALOSE METABÓLICA
HIPONATREMIA
HIPERURICEMIA
HIPOMAGNESEMIA
HIPERCALCEMIA
HIPERGLICEMIA
HIPERCOLESTEREMIA
11/27/12
*
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EFEITOS ADVERSOS
POUPADORES DE POTÁSSIO:
HIPERCALEMIA
ACIDOSE METABÓLICA
ESPIRONOLACTONA SE LIGA A OUTROS
 RECEPTORES ESTEROIDAIS: GINECOMASTIA,
 ALTERAÇÕES MENSTRUAIS, HIRSUTISMO E 
 DISFUNÇÃO SEXUAL 
11/27/12
*
... Por enquanto é só...
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