CONHECIMENTO LEI PLANO DE SAÚDE

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ANS nº 34.6926 
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Script - Central de Atendimento 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Brasília – DF 
2017 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ANS nº 34.6926 
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1. AUTORIZAÇÃO 
 
 
Conforme a Justiça Federal determinou em junho, os planos de saúde em 
todo o Brasil deverão disponibilizar sessões de PSICOTERAPIA sem 
limitação de quantidade seus clientes após ação do Ministério Público 
Federal em São Paulo (MPF). Diante do exposto, a ASSEFAZ já adotou 
esta medida para este atendimento? 
 
A liminar está sob efeito suspensivo, desta forma, devemos levar em 
consideração as exigências da DUT/ANS. 
 
 
Quando ocorrer de negativas de procedimentos, o beneficiário deverá: 
 
1º Beneficiário irá solicitar a GE local Reanálise/Carta negativa. 
2ª GE Local irá encaminhar todo processo para Regulação para reanalise do 
processo e caso seja negado emitirá carta. 
3º Após autorização ou negativa a regulação irá encaminhar para GE local. 
4ª GE local, encaminha para o beneficiário. 
 
 
Nos casos de parto em geral, quando a mãe teve alta e o bebê permanece 
internado, é necessária nova solicitação de internação para o bebê? 
 
Com a alta da mãe, deve ser solicitado nova internação para o recém-nascido, 
que poderá utilizar a carteira da “MÃE” durante o período de 30 dias contados 
a partir do nascimento. 
 
 
Quais os prazos de autorizações para os procedimentos de 
Ultrassonografia, Densitometria, Tomografia, Ressonância, 
Quimioterapia? 
 
São obedecidos os prazos da RN 259. 
Os prazos a serem seguidos: 
 
 
 
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Fonte: ANS 
 
 
Quando o beneficiário estiver no local para realizar o atendimento e a guia 
estiver em análise, a melhor orientação será: 
 
Que os procedimentos possuem prazos de autorização conforme RN 259. Os 
prazos de autorização estão disponíveis tanto para o prestador quanto para o 
beneficiário no site da ASSEFAZ. 
 
 
Fonte: ANS 
 
 
 
 
 
 
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Pacientes que dão entrada em uma certa internação "Clinica ou 
Cirúrgica" em UTI/APTO a diária inicial vem autorizada em apto ou vice e 
versa, neste caso há necessidade de alterar a autorização da guia. 
 
Em casos que houver autorização divergente da GUIA DE SOLICITAÇÃO 
necessário encaminhar o caso para Regulação verificar. 
Caso o prestador solicite uma diária errada “divergente do pedido médico”, 
será necessário o prestador realizar o cancelamento da guia e solicitar 
novamente conforme pedido médico e acomodação correta. 
 
 
Para fins de auditoria medica faz a diferenciação de UTI/APTO? 
 
Sim, neste caso quando houver internação para UTI ou APT, deverá estar 
descrito na guia de solicitação o tipo de acomodação do paciente, 
considerando que cada acomodação tem valores diferenciados. 
 
 
Cancelamento de Guia: 
 
O prestador de serviço tem total acesso para fazer o cancelamento da guia 
quando gerado por ele mesmo. 
 
 
Cancelamento de Guia gerada pela ASSEFAZ: 
 
Neste caso deverá ser aberto uma solicitação para esta regulação proceder 
com o cancelamento. 
 
 
 
2. ANESTESIA 
 
 
Os casos que devem ser encaminhados documentos para a Regulação 
para emissão de guia: 
 
Será necessário encaminhar pedido médico e relatório com justificativa da 
utilização do anestesista nos casos em que não está comtemplado o 
ANESTESISTA no código principal. 
Deverá ser anexado: Diretório I: > Pasta: “BO” > Pasta: “Pendências BO” 
 
 
 
 
 
 
 
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Cabe ao prestador solicitar guia de anestesia nos casos: 
 
Em que não está comtemplado o ANESTESISTA no código principal. Observar 
no “GRAU” gerado a existência ou não do anestesista. Todos os casos de 
anestesia deverá conter as seguintes informações no pedido médico: CNPJ, 
Código do anestesista, justificativa da solicitação. 
 
 
Quando o código não contempla anestesia e o paciente realizou com o 
porte anestésico: 
 
Necessário que o prestador encaminhe o pedido médico e a justificativa para 
realizar o procedimento com porte anestésico, para posterior realizar o 
procedimento. 
 
 
Quando faltar alguma documentação ou notificação, o contato para 
notificar o prestador/beneficiário para continuidade da solicitação: 
 
A informação da falta de documentação é feita diretamente pelo sistema. 
Prestador tem total acesso para verificar qual a documentação solicitada. 
 
 
As pastas dos estados onde são salvos os documentos para emissão de 
anestesista a verificação são feitos diariamente ou somente quando 
solicitado pelo 0800? 
 
A verificação é feita diariamente. 
 
 
3. OPME 
 
Quando o procedimento necessita de vários materiais e estes materiais 
forem fornecidos pelo fornecedor X, mas este fornecedor no ato da 
entrega não disponibiliza parte dos materiais solicitados, sendo 
necessário acionar outro fornecedor (vinculado ao hospital) por falta de 
disponibilidade destes materiais no primeiro fornecedor, o prestador 
deve proceder a seguinte forma? 
 
Deverá lançar nova guia com os materiais utilizados pelo outro fornecedor com 
a justificativa da utilização do fornecedor não autorizado. 
Caso seja todos os materiais, a guia anterior deverá ser cancelada. 
 
 
 
 
 
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Os documentos que devem ser anexados quando OPME for liberado (pré 
e pós) são: 
 
Pré: relatório médico, pedido de materiais com descrição, quantidade e marca 
de no mínimo 3 fornecedores diferentes, Laudo de exames e imagens quando 
houver. 
Pós: relatório médico, pedido de materiais com descrição, quantidade, laudo 
de exames, imagens e descritivo cirúrgico. 
 
 
Será necessário abrir demanda para o OPME quando os 
questionamentos forem: 
 
Autorização divergente da solicitação médica e autorização fora do prazo. 
 
 
Quando a informação de materiais apresentar a informação “Apresentar 
em contas médicas “e o prestador informar que não é uma prática 
contratual, ou seja, não está em seu contrato: 
 
Neste caso deverá encaminhar a informação para o setor de OPME. 
 
 
Os materiais oftalmológicos autorizados e justificados em conta são? 
 
 Todas os materiais oftalmológicos são isentos de intermediação pela 
operados devendo o prestador proceder com o fornecimento e a cobrança em 
conta. Exceto as lentes intra oculares que deverão obedecer os valores pré-
estabelecidos conforme a Norma executiva da ASSEFAZ. 
 
 
Casos em no ato cirúrgico for necessário utilizar materiais excedentes 
(OPME): 
O prestador deverá gerar guia de OPME devendo constar exclusivamente os 
materiais excedentes, não havendo necessidade de incluir os materiais já 
autorizados. Anexar descritivo cirúrgico para comprovação do uso. 
 
 
Medicamento de quimioterapia VIA ORAL e ENDOVENOSA? 
 
Todos os medicamentos de Quimioterapia ORAL, serão fornecidos pela 
ASSEFAZ, neste caso o beneficiário deverá entregar todo a documentação 
diretamente a sua Gerencia Local. Já os medicamentos Endovenosos serão 
encaminhados para rede credenciada. 
 
 
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Para melhor ambientação segue imagem para identificação correta da 
situação da guia no sistema Benner: 
 
 
1 – AUTORIZADO 
 
Para certificar que a guia está autorizada, faça a busca da guia no sistema e 
nos Dados da Solicitação, em Situação TISS Prot. Deverá constar 
autorizado. 
 
 
 
 
 
 
 
 
2 – NEGADO 
 
Para certificar que a guia está negada, faça a busca da guia no sistema e nos 
Dados da Solicitação, em SituaçãoTISS Prot. Deverá constar negado. 
 
 
 
 
 
 
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3 - AGUARDANDO DOCUMENTAÇÃO 
 
Para certificar que a guia está aguardando documentação, faça a busca da 
guia no sistema e nos Dados da Solicitação, em Situação TISS Prot. Deverá 
constar aguardando documentação. 
 
 
 
 
4 – EM ANALISE 
 
Para certificar que a guia está em análise, faça a busca da guia no sistema e 
nos Dados da Solicitação, em Situação TISS Prot. Deverá constar Em 
análise. 
 
 
 
 
5 – AUTORIZADO PARCIALMENTE 
 
Para certificar que a guia autorizado parcialmente, faça a busca da guia no 
sistema e nos Dados da Solicitação, em Situação TISS Prot. Deverá constar 
Aut. Parcial. 
 
 
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