Auditoria hospitalar concorrente, pré- faturamento e negócios

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AUDITORIA CONCORRENTE 1 
Apresentação ................................................................................................................................ 4 
Aula 1: Elementos básicos da auditoria concorrente .................................................................... 6 
Introdução ............................................................................................................................. 6 
Conteúdo ................................................................................................................................ 7 
Prontuário médico ............................................................................................................. 7 
Prontuário eletrônico do paciente ................................................................................. 8 
Prontuários Eletrônicos e Registros Eletrônicos de Saúde ........................................ 9 
Contratos ........................................................................................................................... 10 
Cadastramento das entidades médicas ...................................................................... 11 
Anexos do contrato ......................................................................................................... 11 
Confidencialidade e autorização .................................................................................. 13 
A auditoria concorrente ................................................................................................. 15 
Aumento da competitividade da área de saúde ........................................................ 15 
A análise dos pacientes internados .............................................................................. 16 
Informações requeridas em uma auditoria ................................................................ 17 
Elementos importantes no atendimento do paciente internado .......................... 17 
Fases do atendimento ao paciente internado ........................................................... 18 
Complementação do atendimento ............................................................................. 20 
Exercícios de fixação ......................................................................................................... 22 
Chaves de resposta ..................................................................................................................... 25 
Aula 1 ..................................................................................................................................... 25 
Exercícios de fixação ....................................................................................................... 25 
Aula 2: Principais instrumentos utilizados pela equipe de auditoria .......................................... 26 
Introdução ........................................................................................................................... 26 
Conteúdo .............................................................................................................................. 27 
Relatório de Auditoria ..................................................................................................... 27 
Obtenção da qualidade de dados para auditorias médicas .................................... 29 
Fase de auditoria médica e pergunta-chave .............................................................. 29 
O que está envolvido - sendo certo que: ................................................................... 30 
Etapas de auditoria descritas no relatório................................................................... 31 
Como tem início o processo da auditoria .................................................................. 31 
Auditora de enfermagem ............................................................................................... 32 
Faturamento ..................................................................................................................... 33 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 2 
Aspectos importantes que deverão ser acompanhados pelos clientes ................ 36 
Fluxo completo das contas médicas ............................................................................ 37 
Atividade proposta .......................................................................................................... 38 
Referências........................................................................................................................... 39 
Exercícios de fixação ......................................................................................................... 39 
Chaves de resposta ..................................................................................................................... 44 
Aula 2 ..................................................................................................................................... 44 
Exercícios de fixação ....................................................................................................... 44 
Aula 5: Relacionamento comercial como ponto central deste processo.................................... 46 
Introdução ........................................................................................................................... 46 
Conteúdo .............................................................................................................................. 47 
Relacionamento entre prestadores de serviços hospitalares e pagadores de 
serviços .............................................................................................................................. 47 
Processo de liberação de atendimento ....................................................................... 48 
Passos para obtenção de autorização ......................................................................... 49 
Perguntas sobre a autorização...................................................................................... 50 
Técnicas de negociação ................................................................................................. 51 
Glosas ................................................................................................................................. 52 
Tipos de glosas mais comuns ....................................................................................... 56 
Recuperação das glosas ................................................................................................. 56 
Futuro da relação de pagadores de serviços de saúde e prestadores .................. 57 
Atividade proposta .......................................................................................................... 58 
Referências........................................................................................................................... 59 
Exercícios de fixação ......................................................................................................... 59 
Chaves de resposta ..................................................................................................................... 63 
Aula 5 ..........................................................................................Erro! Indicador não definido. 
Exercícios de fixação ....................................................................................................... 63 
Aula 6: Processo de faturamento e a análise das conformidades .............................................. 66 
Introdução ........................................................................................................................... 66 
Conteúdo .............................................................................................................................. 67 
Importância da capacitação da equipe de auditoria ................................................ 67 
Equipes de auditoria ........................................................................................................67 
Qualidade em comunicação ......................................................................................... 67 
Reuniões da equipe ......................................................................................................... 68 
Critérios de auditoria....................................................................................................... 69 
Condições da auditoria................................................................................................... 70 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 3 
Causa .................................................................................................................................. 70 
Efeito .................................................................................................................................. 71 
Característica dos profissionais ..................................................................................... 71 
Coordenadores de auditoria .......................................................................................... 73 
Aspectos importantes da auditoria concorrente ....................................................... 75 
Estabelecer objetivos da auditoria ............................................................................... 75 
Equipamentos eletrônicos ............................................................................................. 76 
Calculadora médica ........................................................................................................ 76 
Softwares especiais ......................................................................................................... 77 
Tecnologia e sua contribuição ..................................................................................... 78 
Missão de cada processo ............................................................................................... 78 
Missão de cada processo ............................................................................................... 79 
DE: 10/04/2001 ................................................................................................................. 82 
Atividade proposta .......................................................................................................... 82 
Referências........................................................................................................................... 84 
Exercícios de fixação ......................................................................................................... 84 
Chaves de resposta ..................................................................................................................... 88 
Aula 6 ..........................................................................................Erro! Indicador não definido. 
Exercícios de fixação ....................................................................................................... 88 
Conteudista ................................................................................................................................. 90 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 4 
Nesta disciplina você terá oportunidade de conhecer e compreender como 
ocorre o processo de relacionamento comercial entre os pagadores de serviços 
de saúde, que podem ser as operadoras de saúde; as seguradoras de saúde; as 
cooperativas de profissionais de saúde; e o próprio governo através do SUS e 
os prestadores de serviços neste caso seriam os hospitais; clinicas; laboratórios 
e os profissionais liberais em geral que atuam neste segmento. 
 
O conteúdo está dirigido para um dos tipos de auditoria que tem intensa 
utilização no sentido de esclarecer possíveis inconformidades no atendimento 
de seus clientes, que é a Auditoria Concorrente, que ocorre simultaneamente 
ao atendimento, procurando ao mesmo tempo analisar os diversos 
procedimentos e de alguma forma apoiar no melhor atendimento ao paciente. 
 
Mostramos desde o inicio do relacionamento que ocorre com o credenciamento 
do prestador, até o relacionamento mais intenso com a Auditoria e a Glosa que 
é uma forma de indicar ao prestador possíveis incorreções ao que foi 
estabelecido no contrato de prestação de serviços, ou até mesmo alguma 
condição de não conformidade com as práticas médicas e procedimentos de 
enfermagem já consagrados pelo mercado em geral. 
 
Sendo assim, essa disciplina tem como objetivos: 
1. Apresentar os diversos processos que estabelecem o relacionamento entre 
pagadores e prestadores de serviços médico hospitalar. 
2. Demonstrar como ocorrem as etapas do processo de auditoria concorrente. 
3. Apresentar o processo de negociação entre pagadores e prestadores de 
saúde. 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 5 
4. Apresentar a participação da Agência Nacional de Saúde no relacionamento 
da saúde complementar. 
5. Apresentar suas principais ações e responsabilidades. 
6. Identificar as contribuições para com o sistema de saúde. 
7. A importância da Auditoria Concorrente no efetivo controle dos custos. 
8. Conhecer os processos de faturamento e pré-faturamento de contas 
médicas. 
9. Ter a visão clara de como são relatadas as informações colhidas pelos 
auditores. 
10. De que forma os clientes recebem autorização para realização dos diversos 
atendimentos medico hospitalar. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 6 
 
Introdução 
Auditoria concorrente ou concomitante é um exame sistemático em pacientes 
internados em hospitais e casas de saúde, durante todo o período de 
internação, buscando garantir a atenção aos cuidados de saúde, e a 
conformidade com os aspectos comerciais definidos em contrato de 
credenciamento firmados com aquela instituição de saúde, salvaguardando os 
direitos e obrigações, a ética profissional e a correta confecção do faturamento 
dos valores de materiais e medicamentos efetivamente utilizados e definidos 
em contrato firmado. 
 
Objetivo: 
1. Informar os principais elementos contidos em um processo de auditoria 
concorrente; 
2. Apresentar a importância do processo de auditoria concorrente para as 
operadoras de saúde, seguros em saúde e cooperativas médicas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 7 
Conteúdo 
Prontuário médico 
O prontuário do paciente é definido pelo Conselho Federal de Medicina, 
Resolução nº 1.638/2002, 
 
“[...] Como o documento único constituído de um conjunto de informações, 
sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e 
situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter 
legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da 
equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo”. 
 
De acordo com o Conselho de Enfermagem (COFEN), nº 272/2002, Artigo 3º, a 
sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) deverá ser registrada 
formalmente no prontuário do paciente, cliente, usuário, devendo ser composta 
por histórico de enfermagem, exame físico diagnóstico de enfermagem, 
prescrição da assistência de enfermagem, evolução da assistência de 
enfermagem, relatório de enfermagem. 
 
O prontuário tem uma importância especial para a organização médica que 
presta cuidados ao paciente, para o médico, para o corpo de enfermagem, 
tendo ainda uma contribuição importante para o ensino e a pesquisa, sendo 
também o documento legal para qualquer comprovação em juízo. E por esses 
motivos é o principal documento utilizado pelos médicos e enfermeiros 
auditores nas visitas realizadas para constatação dos cuidados a saúde prestada 
aos pacientes. 
 
Ele é atualizado com frequência pelos serviços de saúde, sendo autorizada a 
sua substituição por elementos de maior durabilidade dos registros, como os 
informatizados, por exemplo, após 10 anos, contados da data em foi feito oúltimo registro de atendimento do paciente, assegurando com isso a completa 
reprodução dos dados contidos nesse tão importante documento. 
 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 8 
O prontuário médico apresenta, portanto, um conjunto de informações e 
documentos organizados cronologicamente seguindo padrões preestabelecidos, 
objetivando o registro dos cuidados profissionais prestados ao paciente pelos 
serviços de saúde, tanto públicos como privados. 
 
Prontuário eletrônico do paciente 
“A estrutura de um prontuário, independente de ser eletrônico ou em papel, 
deve seguir as orientações e determinações da Resolução CFM Nº 
1638/2002 que define prontuário médico e torna obrigatória a criação da 
Comissão de Revisão de Prontuários nas instituições de saúde. O prontuário em 
papel apresenta diversas limitações, sendo ineficiente para o armazenamento e 
organização de grande volume de dados, apresentando diversas desvantagens 
em relação ao prontuário eletrônico”. 
 
Limitações do prontuário em papel 
 
“A informação do prontuário em papel está disponível somente a um 
profissional. Ao mesmo tempo, possui baixa mobilidade e está sujeito a 
ilegibilidade, ambiguidade, perda frequente da informação, multiplicidade de 
pastas, dificuldade de pesquisa coletiva, falta de padronização, dificuldade de 
acesso, fragilidade do papel e a sua guarda requer amplos espaços nos serviços 
de arquivamento” (MANUAL DE PRONTUÁRIO ELETRÔNICO DO 
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA). 
 
Um Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP) é uma versão digital de uma carta 
de papel que contém toda a história médica do paciente a partir de uma 
prática. Um PEP é usado principalmente por centros de diagnóstico e 
tratamento. 
Benefícios do Prontuário Eletrônico do Paciente 
 
Um Prontuário Eletrônico do Paciente é mais benéfico do que os registros em 
papel, pois permite que hospitais, clínicas e centros de tratamento: 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 9 
• Controlem os dados ao longo do tempo; 
 
• Identifiquem os pacientes que necessitam de visitas preventivas e exames; 
 
• Monitorem como os pacientes evoluem, medindo certos parâmetros, tais 
como pressão arterial, batimentos cardíacos e temperatura; 
 
• Melhorem a qualidade geral do atendimento como uma prática. 
 
As informações armazenadas em Prontuários Eletrônicos são facilmente 
compartilhadas com prestadores externos. Prontuários de um paciente podem 
até precisarem ser impressos e entregues por correio para especialistas e 
outros membros da equipe de cuidados. 
 
Prontuários Eletrônicos e Registros Eletrônicos de Saúde 
Suas diferenças são: 
 
Um Prontuário Eletrônico contém os dados médicos e clínicos padrões reunidos 
no hospital. Prontuários Eletrônicos podem ir além dos dados coletados no 
hospital e incluir uma história mais abrangente do paciente, facilitando as ações 
de tratamento. 
 
Por exemplo, Prontuários Eletrônicos são projetados para conter e compartilhar 
informações de todos os profissionais envolvidos no cuidado do paciente. Dados 
de Registros Eletrônicos de Saúde (RES) podem ser criados, gerenciados e 
consultados por hospitais, operadoras de saúde, funcionários autorizados e por 
mais de uma organização de saúde, facilitando o fluxo de informações. 
 
Ao contrário de PEP, os RES também permitem registro de saúde de um 
paciente para mover-se com eles, para outros profissionais de saúde, 
especialistas, hospitais, lares de idosos, e até mesmo entre os Estados. Vamos 
iniciar a seguir os contratos realizados na área de saúde. 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 10 
Contratos 
Contrato entre Operadoras de Saúde, Seguradoras e Cooperativas Médicas e os 
Prestadores de Saúde: 
 
A Agência Nacional de Saúde tem consciência da importância desse instrumento 
como um elemento que balize as relações de mercado e crie um equilíbrio 
comercial para que todos possam se beneficiar de uma relação mais justa entre 
os que buscam atuar de forma profissional no seguimento de saúde. O mais 
prejudicado neste processo é o cliente, que muitas vezes não compreende os 
aumentos de seu plano e ou seguro de saúde, que tecnicamente é chamado 
por um produto de atendimento médico hospitalar. Para que possamos ter uma 
visão mais objetiva e técnica desse importante instrumento vamos apresentar 
algumas considerações gerais. 
 
As Operadoras de Saúde, as Seguradoras e as Cooperativas de Médicos 
(pagadores de Serviços), possuem critérios técnicos e comerciais para 
credenciamento de seus diversos prestadores, mas no seguimento de clínicas e 
hospitais a negociação é mais abrangente por se tratar do maior custo que 
atinge suas planilhas de resultados, obrigando-os a um estudo mais profundo e 
mais claro para ambas as partes. 
 
Quando surge o interesse pelo credenciamento é feita uma visita preliminar 
para que possam ser definidos todos os elementos que deverão ser registrados 
em um contrato comercial. São analisadas as acomodações, as diversas áreas 
de atendimento, o centro cirúrgico, a UTI para adultos e Neonatal, e todos os 
demais consultórios e centros de diagnósticos. 
 
O processo de negociação tem inicio com a definição das tabelas praticadas 
pelo hospital, que serão estudadas com profundidade pelas pagadoras de 
serviços para que se estabeleça uma proposta de fechamento do contrato. 
 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 11 
As tabelas irão prever as diversas taxas e os diversos valores que nortearão, a 
partir de sua assinatura toda a relação comercial. 
 
Cadastramento das entidades médicas 
A Portaria Ministerial nº 376, de 3 de outubro de 2000, do Ministério da Saúde, 
a quem a Agência Nacional de Saúde está ligada, implica no cadastramento das 
entidades médicas conforme preceitua seu Artigo 2º: 
 
Determinar o recadastramento de todos os Estabelecimentos de Saúde 
prestadores de serviço ao SUS, o cadastramento dos Estabelecimentos de 
Saúde Hospitalares não contratados/conveniados com o SUS e dos 
estabelecimentos ambulatoriais, pessoas jurídicas, não vinculadas ao SUS, que 
realizam procedimentos de: 
 
• Patologia Clínica; 
• Radiologia; 
• Terapia Renal Substitutiva; 
• Radioterapia; 
• Quimioterapia; 
• Ressonância Magnética; 
• Medicina Nuclear; 
• Radiologia Intervencionista; 
• Tomografia Computadorizada. 
 
A partir desses elementos teremos um controle mais efetivo da relação 
comercial entre esse segmento do mercado, de importância especial para 
grande parte da população. 
 
Anexos do contrato 
Anexos ao contrato de prestação de serviços médicos e hospitalares com os 
pagadores de serviços: 
 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 12 
São anexados ao contrato diversos tipos de tabelas para facilitar a relação entre 
as partes, define-se, por exemplo, que os medicamentos e materiais serão 
pagos de acordo com a tabela materiais e medicamentos. Um dos grandes 
problemas é a diferença de nomenclatura de alguns materiais usados em 
procedimentos. Veja o exemplo a seguir. 
 
Exemplo: 
 
SCALP/BUTTERFLY/BORBOLETINHA 
Faz-se necessário uma padronização solicitada tanto pela ANVISA (Agência 
Nacional de Vigilância Sanitária, bem como pela ANS (Agência Nacional de 
Saúde).Existe uma Resolução Normativa de nº 305 da ANS, que estabelece o 
Padrão obrigatório de Troca de Informação na Saúde Suplementar (TISS). Veja 
a tabela TUSS, isso facilita o processo de auditoria e traz mais conforto para 
todos que militam nessa atividade. 
 
Os diversos pagadores de serviços estabelecem suas tabelas e alguns até as 
divulgam, como é o caso do SUS (SIGTAP - Sistema de Gerenciamento da 
Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS), tudo para que o 
processo se torne mais transparente. 
 
Anexamos as diversas tabelas para que você possa ter uma ideia da 
complexidade dessa atividade para os diversos profissionais que nela atuam. 
Acredito que muitos dos alunos que participam desse curso, se não estiverem 
atuando, tem intenções defazê-lo no futuro. Apenas para deixar claro o 
objetivo, relacionamos as tabelas mais utilizadas em auditoria junto aos 
prestadores de serviços médicos e hospitalares, veja a seguir. 
 
• Tabela de Material e Medicamentos; 
• Tabela de Órteses, Próteses, Materiais Especiais - OPME; 
• Tabela de Medicamentos (brasíndice); 
• Tabela de procedimentos de enfermagem; 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 13 
• Tabela Terminologia Unificada da Saúde Suplementar - TUSS; 
• Tabela de Honorários médicos Associação Medica Brasileira - AMB; 
• Tabela de Honorários médicos Classificação Brasileira Hierarquizada de 
Procedimentos; 
• Médicos CBHPM; 
• Tabelas de Despesas Hospitalares: Tabelas de Diárias e Taxas (negociada 
entre as partes). 
 
Todos esses elementos acompanham os profissionais e fazem parte de seu 
material de trabalho, claro que hoje com os equipamentos eletrônicos 
disponibilizados, como notebooks, tablets e até mesmo alguns smartphones, 
tudo fica mais disponível de ser pesquisado e encontrado com facilidade para 
que o trabalho se torne mais objetivo. 
 
O trabalho da auditoria concorrente facilita em muito o trabalho complementar 
de análise de contas médicas feito na sede das empresas pagadoras de 
serviços, por diversos técnicos que tomam por base as informações lançadas 
pela equipe de auditoria concorrente e realiza o processo de fechamento de 
contas e o crédito dos valores para os prestadores de serviços. 
 
Entre os elementos que serão utilizados pela análise da equipe de auditoria 
teremos informações do pedido inicial da internação e a justificativa 
apresentada pelo médico que assiste o paciente, além dessa informação 
importante para avaliar o processo de internação teremos dados da ficha 
médica do paciente na operadora e outras possíveis internações e ou 
tratamentos a que o paciente foi submetido. 
 
Confidencialidade e autorização 
Todas as partes de uma auditoria de faturamento devem cumprir as leis 
federais e estaduais e os acordos contratuais referentes à confidencialidade das 
informações do paciente. Todas as organizações pagadoras de serviços, de 
auditoria e de prestadores ou envolvidas com auditorias de faturamento devem 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 14 
ter disposições em seus códigos de ética delineando sua obrigação de proteger 
a confidencialidade das informações do paciente. Além disso, essas 
organizações devem ter políticas e procedimentos explícitos que protegem a 
confidencialidade de todas as informações do paciente na sua posse e 
disposição dessas informações. 
 
A liberação do prontuário requer autorização do paciente. Deve ser fornecida 
essa autorização na admissão do paciente. Na ausência de tal declaração será 
exigida uma autorização para uma auditoria de faturamento. A autorização não 
precisa ser específica para a seguradora ou auditor na realização da auditoria. 
 
Essa autorização deve ser obtida pela empresa de auditoria de faturamento ou 
pagador e deve incluir pelo menos as seguintes informações: 
 
• Paciente, nome completo, endereço e data de nascimento; 
 
• Objetivo para liberar a obtenção das informações; 
 
• Data em que o consentimento é assinado; 
 
• Assinatura do paciente ou representante legal. 
 
Atribuições de benefícios de um paciente devem incluir uma presunção de 
autorização para revisar os registros. O representante coordenador de auditoria 
ou registros médicos deve confirmar para o representante de auditoria que uma 
condição da declaração de admissão está disponível para a auditoria especial 
que necessita de agendamento. 
 
O fornecedor informará ao solicitante, em tempo hábil, se existem quaisquer 
leis federais ou estaduais que proíbem ou restringem revisão do prontuário 
médico e, se houver políticas de confidencialidade e procedimentos 
institucionais que afetam a revisão, essas políticas de confidencialidade 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 15 
institucionais não devem ser orientadas especificamente, a fim de 
retardar uma auditoria no local. 
 
A auditoria concorrente 
A auditoria concorrente refere-se às avaliações realizadas em nome de 
pacientes que ainda estão em fase de cuidados. Ela inclui a avaliação do 
paciente à beira do leito em relação aos critérios predeterminados, 
entrevistando o pessoal responsável por esse cuidado e analisando o registro 
de pacientes e planos de cuidados médicos. 
 
O objetivode uma auditoria é detectar fraudes, erros técnicos e erros de 
princípio. No entanto, o reconhecimento na jurisprudência que é razoável 
esperar que os auditores para detectar todos os aspectos da fraude, mesmo 
que exercida com habilidades e cuidados satisfatórios, significa que este não é 
agora um objetivo primordial. 
 
Ao longo dos últimos anos a profissão de auditor tem procurado ampliar seu 
papel (por exemplo, com relação custo-benefício, auditorias operacionais.) 
 
Aumento da competitividade da área de saúde 
Instituições de saúde operam em ambiente de alta volatilidade. A atual 
tendência de mudança está levando a um aumento da competitividade da área 
de saúde, um aumento de cuidados com a saúde, bem como um aumento das 
expectativas de pacientes e pagadores. 
 
Situação nos mercados globais, que estão mudando de forma dinâmica o 
campo da medicina, serviços incluídos, fazem os gestores, forçadamente, 
buscar constantemente novos métodos e ferramentas de gestão eficaz. 
 
Os conhecimentos básicos da gestão devem ser fornecidos por informações de 
custo. A informação obtida a partir de contabilidade de custos tradicionais - 
contabilidade de custos total e custo variável -, agora é insuficiente. Por isso, é 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 16 
importante aplicar um processo de custeio modelo, que ajudaria a fornecer 
informações úteis sobre o tipo e a quantidade de utilização de recursos e 
possibilidades de redução. 
 
A análise dos pacientes internados 
Os valores pagos hoje em dia pelas empresas pagadoras de serviços de saúde 
estão abaixo do que deveriam estar. Foram perdendo no tempo sua capacidade 
de remunerar de forma justa os hospitais, clínicas e demais serviços de 
atendimento médico-hospitalar. Em razão das exigências maiores da Agência 
Reguladora, em especial com o sentido protecionista dado aos clientes em 
geral, ocorreu por parte das pagadoras de serviços uma redução significativa 
dos valores, quando analisados sob aspectos inflacionários. 
 
Nos últimos anos tivemos um aumento significativo na inflação médica, que 
infelizmente não entra nos cálculos de ajuste das mensalidades por parte da 
agência reguladora, em especial no que diz respeito aos clientes individuais, o 
reflexo disso é que a maioria das pagadoras de serviços está deixando de 
comercializar os produtos individuais e apenas comercializa os produtos 
corporativos ou planos de adesão que tem juridicamente a mesma constituição. 
 
Os pacientes passam vários dias em hospitais para se submeter a alguns 
exames para os quais algumas horas seriam suficientes, mas é rentável para o 
hospital manter o paciente por vários dias. As enfermeiras dizem que ninguém 
conta o custo com outras atividades administrativas, relatórios que elas 
precisam preparar e o custo do fato de que quando estão digitando, elas não 
estão com os pacientes. 
 
Todas essas discussões, procedures, reclamações são possíveis, porque o custo 
de atividades individuais, procedimentos, dias no hospital por pacientes, horas 
passadas pela enfermeira na frente do computador são de fato completamente 
desconhecidos. 
 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 17 
Existem parâmetros estabelecidos pelas operadoras para os diversos tipos de 
atendimento, nos diversos hospitais e clínicas da região em que está sendo 
realizada a auditoria, que tem por objetivo ajudar nos processos de auditoria 
estabelecendo práticas que podem ser apresentadas e debatidas com as 
equipes de cada prestador sem ferir a suscetibilidade. São, porexemplo, o 
tempo médio de internação para cada patologia cirúrgica, e no caso de 
patologias de internação clínica o processo é um pouco mais complexo. 
 
Informações requeridas em uma auditoria 
Continuando a análise dos pacientes internados temos algumas informações 
que normalmente são requeridas em uma auditoria, O “registro do paciente", 
“entrevista e exame físico" e o "estudo de imagem (por exemplo, 
Ultrassonografia, Raio X). Outros elementos adicionais como, por exemplo, a 
patologia, medicações ministradas durante a internação etc. 
 
A equipe de enfermeiros auditores se atém mais aos aspectos de 
procedimentos, medicamentos e materiais utilizados e os médicos analisam os 
aspectos clínicos do paciente e o tratamento que vem sendo realizado. ` 
 
Elementos importantes no atendimento do paciente internado 
Preparação para a cirurgia 
 
O paciente é levado para uma área de preparação de cirurgia. Aqui, como em 
todas as etapas do atendimento médico que se seguem, quase todos os que 
lidam com o paciente gravam suas atividades em um papel ou alimentam um 
sistema de informações eletrônico. Essas notas serão usadas para gerar a 
conta. 
 
O tratamento médico começa com pelo menos uma enfermeira fazendo uma 
avaliação para ter certeza de que a condição do paciente não mudou desde os 
testes de pré-avaliação. Um anestesista e um assistente irão avaliar a saúde do 
paciente e iniciar a preparação do paciente para dormir. Enquanto isso, o 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 18 
cirurgião, e os demais profissionais começam a sua preparação, enquanto 
enfermeiros, técnicos e assistente de um médico preparam o paciente, muitas 
vezes, raspando uma parte do corpo, anexando monitores, a inserção de um 
cateter, verificação de sinais vitais, e iniciando para administrar anestésicos e 
medicamentos. Acompanhe a seguir as fases dos procedimentos de auditoria 
em cada etapa da internação do paciente. 
 
Fases do atendimento ao paciente internado 
1. Cirurgia 
Embora o número de médicos, enfermeiros e técnicos varie de acordo com o 
porte da cirurgia, os administradores do sistema de saúde estimam que 
normalmente em torno de 8 pessoas estejam na sala de cirurgia. 
 
O cirurgião realiza a operação, e o anestesista e o assistente do anestesista 
muitas vezes cobram dos pacientes separadamente, a menos que o cirurgião 
seja empregado pelo hospital. Todos eles registram suas ações e os 
equipamentos utilizados no prontuário do paciente, que passa a fazer parte dos 
documentos que serão auditados. Além disso, as medicações dispensadas pela 
equipe clínica adicional - muitas vezes enfermeiros e técnicos - serão incluídas 
na conta do hospital. 
 
2. Recuperação 
O paciente é normalmente transferido para um quarto de recuperação, 
conhecido como uma unidade de recuperação pós-anestésica, para recuperar 
com segurança a consciência e receber cuidados pós-operatórios. O paciente é 
monitorado de perto, com verificações frequentes de pulso, pressão arterial, 
temperatura e os níveis de oxigênio no sangue. O pessoal do hospital, como 
enfermeiros, técnicos e demais profissionais que atendem ao paciente, deve 
observar o tempo gasto na sala de recuperação e tratamento prestados. 
 
Os cuidados com o paciente estão primariamente nas mãos de até três 
enfermeiros principais, de acordo com as mudanças de turno. Além disso, uma 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 19 
pessoa da equipe da unidade na recepção é geralmente responsável por 
organizar e monitorar o atendimento ao paciente, mesmo que o paciente nunca 
possa ver ou falar com essa pessoa. Na farmácia do hospital, um farmacêutico 
e técnico separam medicamentos e fazem o registro. 
 
 
Atenção 
Como a recuperação progride, a condição do paciente é 
verificada pelo anestesista, cirurgião e, muitas vezes, em um 
hospital de ensino, pelos residentes, os quais podem visitá-lo. 
 
 
3. Erros que podem ocorrer nos processos de atendimento 
Durante a cirurgia, cada membro da equipe que entra em uma nota no gráfico 
deve garantir que as anotações sejam isentas de erro. Qualquer detalhe que 
falta ou excesso de tratamento previsto pode mudar o significado do que foi 
feito e, portanto, afetar a auditoria. Se as notas de um médico ou enfermeiro 
não transmitirem a informação médica mais correta e completa, a pagadora de 
serviços pode questionar se o tratamento era necessário. Além disso, essas 
notas podem indicar que um processo mais grave foi realizado, fazendo com 
que as taxas aumentem. 
 
4. Transferência para um quarto 
O tratamento inicia-se quando o doente estabilizado é transferido para um 
quarto. O paciente é movido da sala de recuperação para uma sala de 
internamento. 
 
Um funcionário administrativo chamado para essa missão pode afetar as 
condições contatuais de internação, especialmente se a pessoa comete um erro 
e o paciente acaba em um quarto mais caro do que o seguro vai cobrir, o que é 
chamado de “upgrade”, nesse caso poderemos ter alterações significativas, 
pois, todas as taxas podem ser cobradas em dobro assim como os honorários 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 20 
da equipe médica sem cobertura por parte do pagador dos serviços, essa 
norma é internacional reconhecida e por esse motivo todos devem ter muita 
atenção quando autorizam a internação em um hospital, até mesmo os 
pacientes e seus familiares, para não terem uma surpresa desagradável. 
 
Complementação do atendimento 
A maior parte da assistência ao paciente - e, portanto, mais chances de erros 
que afetam uma auditoria - ocorrem durante a estadia hospitalar. A gravidade 
da condição do paciente determina o número de pessoas que prestam 
cuidados. A lista de pessoas que entram no quarto a cada dia fazendo 
anotações no gráfico "poderia ser interminável". Vários executivos do hospital 
estimam que 30 pessoas por dia ou mais, ao longo de uma estadia de quatro 
dias, prestam cuidados que mais tarde tornam-se parte da auditoria. 
 
Algumas dessas pessoas se tornam rostos familiares ao paciente, enquanto 
outros - como o pessoal da farmácia, técnicos de laboratório e funcionários 
administrativos - nunca podem ser vistos. 
 
As pessoas que não são responsáveis pela entrada de gráfico, mas fazem parte 
do preço do quarto incluem os trabalhadores de serviços de alimentação, 
zeladores e serventes. O preço do quarto também inclui fontes que não podem 
ser faturadas separadamente, como travesseiros e lâmpadas, e as despesas 
gerais para o pessoal de enfermagem. 
 
Os enfermeiros são a base do tratamento de um paciente. Eles executam uma 
variedade de funções, tomada de pressão arterial para mudar ligaduras para 
dar a medicação. Com as mudanças de turno, haverá, pelo menos, três 
enfermeiros principais por dia, 12 no total, com atenção a um paciente. 
 
E há muitos outros no corpo clínico que prestam assistência ao paciente. Em 
um hospital de ensino, isso vai incluir estudantes de medicina - dois por dia 
para um total de oito; estudantes de enfermagem - dois por dia para um total 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 21 
de oito; residentes - dois por dia para um total de oito; e estagiários - dois por 
dia para um total de oito. 
 
Haverá também médicos assistentes da unidade - dois por dia para um total de 
oito; o médico do paciente - um por dia para um total de quatro; quatro 
especialistas ou os seus colegas - duas vezes por dia, cada um para um total de 
32; o cirurgião ou um colega - um por dia para um total de quatro. 
 
Há também um grande elenco de apoio, incluindo os profissionais de 
enfermagem - três por dia para um total de 12; fisioterapeutas - três por dia 
para um total de 12; terapeutas ocupacionais - um por dia para um total de 
quatro; um fonoaudiólogo - duas vezes durante a estadia; assistentes sociais ou 
especialistas de gestão de processos - um por dia para um total de quatro; e 
médicos assistentes - dois por dia para um total de oito.Se o paciente tiver picos de febre ou uma contagem baixa de glóbulos brancos, 
os especialistas podem chamar uma equipe de cerca de quatro pessoas por 
especialidade para ajudar. Por exemplo, a equipe de doenças infecciosas pode 
ser chamada em uma febre causada por uma infecção ou uma equipe de 
oncologistas pode rever uma contagem baixa de glóbulos brancos se houver 
suspeita de leucemia. 
 
Gerentes das unidades supervisionam atendimento clínico de um paciente - dois 
por dia para um total de oito. 
 
Um farmacêutico hospitalar e um par de técnicos dispensam atenção e fazem 
registo de medicação todos os dias - três pessoas por dia para um total de 12. 
 
Nos bastidores, especialistas e técnicos para lerem raios-X, exames de sangue e 
outros testes, pelo menos dois por dia para um total de oito. 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 22 
Cada pessoa faz entradas no prontuário em papel e/ou eletrônico, fornecendo o 
detalhe que o pessoal do departamento de faturamento vai precisar se 
traduzindo em códigos e valores faturáveis. 
 
Outros que desempenham um papel nessa fase incluem um especialista em 
documentação ou gerenciamento de utilização especialista clínico (o nome varia 
dependendo do hospital, mas em geral, um é atribuído para controlar cada 
paciente.) 
 
Essa pessoa realiza comentários continuamente no prontuário médico de um 
paciente - a garantia de que existe documentação adequada para entradas e 
que elas são precisas e refletem o tratamento de que um paciente está 
recebendo. Essa pessoa frequentemente fala com um representante do plano 
de saúde e os médicos do hospital ou outros membros do corpo clínico, dois 
por dia para um total de oito. Alguns hospitais têm um médico disponível para 
auxiliar o especialista em documentação em realizar perguntas ao pessoal 
médico. 
 
 
Material complementar 
 
Para saber mais sobre a Tabela Terminologia Unificada da 
Saúde Suplementar – TUSS, tabela de honorários médicos 
leia os textos disponíveis em nossa biblioteca virtual. 
 
 
Exercícios de fixação 
Questão 1 
O prontuário médico tem grande importância para todos os profissionais que 
atuam na área médica, e seus dados devem ser preservados sempre para que 
possam estar em condições de pesquisa e estudos, sendo assim, a legislação 
permite que após um prazo decorrido o mesmo possa ser substituído por uma 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 23 
forma mais duradoura de armazenamento como os meios informatizados. Qual 
seria esse prazo? 
a) Cinco anos 
b) Doze anos 
c) Dez anos 
d) Trinta anos 
e) Oito anos 
 
Questão 2 
Qual destas vantagens não diz respeito ao prontuário eletrônico? 
a) Controla os dados ao longo do tempo. 
b) Identifica os pacientes que necessitam de visitas preventivas e exames. 
c) Monitora como os pacientes evoluem, medindo certos parâmetros, tais como 
pressão arterial, batimentos cardíacos e temperatura. 
d) Melhora a qualidade geral do atendimento como uma prática. 
e) Reduz o custo dos pacientes com as internações. 
 
Questão 3 
Considerando as diferenças entre o prontuário eletrônico e registros eletrônicos 
de saúde, você deverá analisar as alternativas abaixo e escolher a opção 
correta. 
I – Prontuários devem conter e compartilhar informações de todos os 
profissionais, internos ou externos, envolvidos no cuidado do paciente. 
II - Dados de Registros Eletrônicos de Saúde (RES) podem ser criados, 
gerenciados e consultados por hospitais, operadoras de saúde, funcionários 
autorizados, por mais de uma organização de saúde, facilitando o fluxo de 
informações. 
III – O prontuário eletrônico pode ser visto por outros profissionais de saúde, 
especialistas, hospitais, lares de idosos, e até mesmo por outros Estados. 
a) As afirmativas I e II estão corretas 
b) Apenas a afirmativa I está correta 
c) As afirmativas I e III estão corretas 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 24 
d) Apenas a afirmativa II está correta 
e) As afirmativas II e III estão corretas 
 
Questão 4 
Quando se inicia a negociação para credenciamento de um hospital e ou clínica 
por uma operadora de saúde, quais os primeiros elementos que são 
considerados? 
a) Visita de reconhecimento ao credenciado. 
b) Definição de tabelas praticadas pelo hospital. 
c) Apresentação das tabelas praticadas pela operadora. 
d) Definição dos serviços que deverão ser contratados. 
e) Cadastro do prestador de serviços. 
 
Questão 5 
A Portaria Ministerial nº 376, de 3 de outubro de 2000, do Ministério da Saúde, 
a quem a Agência Nacional de Saúde está ligada, implica no cadastramento das 
entidades médicas conforme preceitua seu Artigo 2º: 
“Determinar o recadastramento de todos os Estabelecimentos de Saúde 
prestadores de serviço ao SUS, o cadastramento dos Estabelecimentos de 
Saúde Hospitalares não contratados/conveniados com o SUS e dos 
estabelecimentos ambulatoriais, pessoas jurídicas, não vinculadas ao SUS, que 
realizam procedimentos de:” 
Qual dos citados abaixo não faz parte desta Portaria e, portanto, não está 
sujeito ao recredenciamento? 
a) Patologia clínica 
b) Radiologia 
c) Terapia ocupacional 
d) Radioterapia 
e) Quimioterapia 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 25 
Aula 1 
Exercícios de fixação 
Questão 1 - C 
Justificativa: Por ser um dos principais instrumentos de trabalho, você deverá 
conhecer todas as normas e regulamentos que acompanham o uso do 
prontuário médico. 
 
Questão 2 - C 
Justificativa: Por ser um dos principais instrumentos de trabalho você deverá 
conhecer todas as normas e regulamentos que acompanham o uso do 
prontuário médico, assim como as variações técnicas de sua utilização. 
 
Questão 3 - B 
Justificativa: Você deverá ter a noção exata dos dois instrumentos que 
registram as informações sobre os pacientes para que possam utilizar de forma 
correta na sua prática de mercado. 
 
Questão 4 - B 
Justificativa: Você deverá ter a noção exata dos dois instrumentos que 
registram as informações sobre os pacientes para que possam utilizar de forma 
correta na sua prática de mercado. 
 
Questão 5 - C 
Justificativa: Você deverá ter a noção exata dos dois instrumentos que 
registram as informações sobre os pacientes para que possam utilizar de forma 
correta na sua prática de mercado. 
 
 
 
 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 26 
 
Introdução 
Nesta aula apresentaremos um dos principais instrumentos utilizados pela 
equipe de auditores, que é o relatório de auditoria, que se constitui em um 
documento com todas as informações colhidas na visita aos pacientes 
internados e o relato de dados apurados junto ao prontuário, em papel e ou 
eletrônico, de forma a subsidiar os serviços dos analistas de contas médicas. 
Teremos também a oportunidade de compreender melhor o processo de pré-
faturamento e de faturamento de contas médicas e suas diversas implicações 
para a organização hospitalar. 
 
Objetivo: 
1. Conhecer o principal documento de relato de informações por parte da 
equipe de auditores, base de todo processo de auditoria médica; 
2. Conhecer o fluxo de pré-faturamento e faturamento de uma conta médico-
hospitalar. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 27 
Conteúdo 
Relatório de Auditoria 
Relatórios de auditoria devem ser escritos com detalhes suficientes para o 
leitor, que não realiza a auditoria, ser capaz de verificar como ela foi conduzida, 
tendo as informações suficientes para sua tomada de decisão. Importante 
destacar que os analistas de contas médicas são muitas vezes técnicos, não 
tendo formação nem médica nem em enfermagem, fato este que exige dos 
auditores uma descrição exata dos fatos para que possam ser compreendidos 
por esses profissionais. Veja os seguintes passos: 
 
• Pense em quem vai ler seu relatório e oriente o conteúdo e o estilo de acordo. 
Com isso, também, pense no que você está tentando alcançar, por exemplo, se 
você precisa convencer as pessoas da necessidade de umaação, verifique se o 
seu relatório traz os elementos conclusivos. 
 
• Faça com que pareça profissional e interessante. Use cores e fontes de forma 
sensata, seja consistente. 
 
• O relatório deve ser escrito em português simples e ter um fluxo lógico para 
ele. Faça a estrutura explícita com títulos das seções e parágrafos. Use os 
números de página. 
 
• Cada palavra em seu relatório deve contar para alguma coisa. Não embeleze 
o seu relatório desnecessariamente. 
 
Por exemplo: "Com isso em mente..." ou "Todas as coisas consideradas...". 
Um relatório de auditoria deve ser em grande parte descritivo, ou seja, uma 
declaração de fato. No entanto, ao analisar as respostas às questões abertas, 
pode ser apropriado incluir as opiniões e até mesmo comentários dos 
entrevistados. 
 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 28 
• Evite usar abreviaturas e siglas, é boa prática escrever na íntegra as palavras, 
em primeira instância. 
 
• É uma boa prática pedir a alguém para ler a prova do seu relatório antes de 
distribuí-lo. Eles podem verificar erros ou inconsistências, garanta que o 
relatório esteja fácil de entender e que flui bem. 
 
Os dados estão tratados de forma correta, refletem exatamente as operações 
de cuidados do paciente. 
 
Não existem erros nos dados em relação às informações originais, as fontes de 
dados refletem o que realmente aconteceu. 
 
Os dados permitem a identificação de pacientes ou eventos de forma exata e 
corretamente e podem ser recuperados relativamente rápido, quando 
necessário. 
 
 
Todos os elementos de informação necessários estão presentes na fonte de 
dados designada, nenhum elemento de informação necessária está faltando. Os 
dados são adequados para a finalidade pretendida. 
 
Os dados são importantes para os analistas de contas médicas atenderem o 
propósito de sua atividade. 
 
Os dados são os mesmos, não importa quem os coleta ou quando uma pessoa 
os utiliza. 
 
Os dados originais são gravados simultaneamente com a prestação de 
assistência ao paciente ou serviço e estão disponíveis em tempo para tomar 
decisões seguras sobre a qualidade do atendimento ou serviço ao paciente. 
 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 29 
Dados significativamente apresentam exatamente o que eles têm a intenção de 
representar. 
 
Obtenção da qualidade de dados para auditorias médicas 
A qualidade dos dados em uma auditoria médica não é simplesmente sobre a 
coleta de dados. Alcançar a qualidade dos dados é necessário em todas as 
fases de uma auditoria médica, cada etapa deve ser devidamente analisada e 
documentada com todas as informações necessárias que possam a qualquer 
momento ser comprovadas. 
 
Fase de auditoria médica e pergunta-chave 
Desenvolvimento de padrões – o que estamos auditando reflete as 
necessidades das demais etapas do trabalho? É importante que os auditores 
conheçam em especial a atividade de análise de contas médicas e como o 
processo ocorre para a liberação final do pagamento. 
 
Desenvolvimento de padrões e dados. 
Podem ser estes dados recuperados para as coisas que estão sendo medidas? 
Vamos analisar a seguir. 
 
A qualidade dos dados tem como característica: 
 
Ser apta para o efeito; 
 
Ser imparcial e completa; 
 
Ser válida; 
Ser relevante: 
 
Ser sensível e específica; 
 
Estar disponível ou acessível; 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 30 
Ser oportuna. 
 
 O que está envolvido - sendo certo que: 
A propósito, a meta ou objetivo de uma médica é explícito sobre a confirmação 
de boas práticas ou melhorar a prática atual, corrigindo falhas e ou vícios. 
 
Não há viés na seleção do pretendido ou casos reais incluída em uma auditoria. 
Os casos a serem incluídos ou excluídos a partir de uma auditoria e as 
instruções para tomar as decisões de inclusão e exclusão estão explícitos. 
Todos os casos destinados são recuperados para uma auditoria e não há casos 
perdidos. 
 
O(s) objetivo(s) de uma auditoria é(são) traduzido(s) em aspectos específicos 
do cuidado de ser medido na auditoria. 
 
As medidas, como as normas, desenvolvidas para uma auditoria médica, são 
capazes de identificar instâncias de bom e não tão bom cuidado com o paciente 
de forma consistente e eficiente. 
 
Os dados necessários para tomar decisões explícitas sobre se há ou não 
cumprimento exigem padrões acordados ou são reunidos de forma 
relativamente eficiente. 
 
Dependendo do que está sendo medido em uma auditoria, dados também 
podem ser coletados concorrentemente com a prestação de cuidados, que é o 
caso de nossa auditoria, e para isso cuidados especiais devem ser tomados 
para evitar qualquer tipo de desgaste com o prestador que acima de tudo é um 
parceiro de negócios e deve ser tratado com toda consideração e respeito por 
todos os auditores. 
 
Estágios de uma auditoria médica que envolve a qualidade dos dados e 
perguntas sobre a qualidade dos dados em cada fase, o que está envolvido e as 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 31 
características de qualidade dos dados envolvidos - é importante que além dos 
dados técnicos verifique-se as condições gerais do atendimento, o estado de 
conservação das dependências do hospital para que se necessário for seja feita 
uma inspeção especial por parte do departamento de credenciamento, para 
correções e ajustes que se fazem necessários, antes que o próprio cliente 
produza queixas ou reclamações. 
 
Etapas de auditoria descritas no relatório 
Como garantir que o objetivo da auditoria médica é certo. 
O propósito de uma auditoria médica é: 
 
Confirmar que a qualidade atual de tratamento é consistente com as melhores 
práticas; 
 
Demonstrar que a qualidade do atendimento é melhorada, agindo sobre 
deficiências mostradas nos cuidados atuais e coleta de dados de repetição para 
mostrar o efeito das ações executadas; 
 
Certificar-se de que os dados definidos em contrato com a pagadora de serviços 
esteja sendo aplicado de forma correta por parte do hospital e da equipe 
médica. 
 
Um objetivo para uma auditoria médica tem de ser claro sobre o aspecto da 
qualidade do atendimento que é medido em comparação com as melhores 
práticas. 
 
Como tem início o processo da auditoria 
Acompanhe agora o passo a passo: 
 
Ao receber um pedido de internação clínica e/ou cirúrgica a pagadora de 
serviços cientifica-se das condições do cliente, analisando aspectos de 
adimplência e de cumprimento das carências e autoriza o atendimento emitindo 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 32 
uma senha que garante o faturamento futuro para o prestador dos serviços e 
para a equipe médica. 
 
A partir da autorização a equipe de auditores é informada e providencia a visita 
naquele hospital nas rotinas diárias de auditoria, munindo-se de todos os 
documentos necessários como a cópia da autorização de internação e o 
contrato firmado com aquele hospital, onde devem constar todos os valores 
ajustados desde as diárias até os diversos procedimentos de enfermagem que 
serão prestados aos pacientes. 
 
O auditor comparece na diretoria médica e informa sua presença no hospital e 
aos pacientes com que deverá realizar a auditoria. A equipe do hospital 
providencia os registros de internação, o prontuário médico e toda a 
documentação necessária para que possa ser iniciada a auditoria e acompanha 
o médico se for necessário para visitar o paciente e dialogar com o mesmo para 
saber do estágio de seu tratamento, quando necessário o médico assistente 
pode prestar informações complementares que ajudem na formulação do 
relatório de auditoria e na consequente análise da conta médica por parte dos 
analistas de contas médicas. 
 
Auditora de enfermagem 
A auditoria médica é complementada por uma auditoria de enfermagem. O 
profissional de enfermagem deve ter uma excelente experiência em atividades 
de atendimento a pacientes internados em um hospital, para que possa 
conduzir seu trabalho dentro dos preceitose normas aceitos pelo próprio 
Conselho de Enfermagem, deve checar se todos os procedimentos realizados 
estão devidamente documentados por solicitação médica e por anotação no 
prontuário do paciente, se os protocolos de tratamento vêm sendo seguidos. 
 
Ele verifica se os procedimentos realizados pela equipe de enfermagem e se o 
material e medicamentos prescritos pelos médicos assistentes foram passados 
para o paciente, em conformidade com as técnicas habituais de enfermagem e 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 33 
dentro do que está pactuado em contrato e se os valores condizem com as 
tabelas anexas ao contrato, validando o prontuário e o lançamento de valores 
na pré-fatura, para facilitar o processo de análise das contas médicas, quando 
da apresentação da fatura de cobrança. 
 
Quando necessário o médico e o enfermeiro realizam uma reunião de avaliação 
das informações para que sigam uma conduta de auditoria coerente e possam 
produzir um relatório conjunto, quando necessário, para esclarecimento de 
algum procedimento que possa trazer qualquer dúvida por parte dos analistas 
de contas médicas. 
 
Faturamento 
O faturamento é visto como uma área fundamental na recuperação dos valores 
investidos tem a missão de cobrar de forma objetiva todos os materiais e 
medicamentos utilizados nos diversos tratamentos oferecidos aos clientes de 
um hospital. Essa cobrança poderá ser realizada diretamente ao paciente ou 
aos seus familiares, assim como poderá ser fruto de um contrato comercial e vir 
a ser cobrada de uma pessoa jurídica que tenha convênio para atendimento de 
seus empregados; operadora de saúde; seguradora ou até mesmo uma 
cooperativa médica. 
 
A formação de valores, mais objetivamente preços, dos diversos serviços, 
materiais e medicamentos são frutos de levantamentos feitos com base nos 
valores de aquisição; prática de valores pelo mercado em geral, e margem de 
lucro que deve ser inserida para remunerar a empresa e seus acionistas, não 
esquecendo um fato importante quanto ao prazo de pagamento, que no caso 
de pagadores de serviços, incluindo-se também as pessoas jurídicas, os prazos 
são maiores, isso tem um elemento a mais que é o custo financeiro que deverá 
ser considerado, pois os valores praticados nesse caso são menores do que os 
valores cobrados aos pacientes particulares, em razão do maior volume de 
faturamento, ou seja, na negociação dos contratos devem ser analisados os 
resultados para que correções possam ser feitas evitando-se perdas. 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 34 
Para o faturamento do paciente e consequente cobrança, com o objetivo de 
receber pagamento pelos serviços prestados na forma sensível mais eficiente, 
oportuna e possível ao cliente e aos pagadores de serviços, entendemos, 
também, que o faturamento e cobrança de serviços de saúde podem ser 
complexos, afinal, são inúmeros os elementos que devem ser considerados e 
todos com embasamento técnico para que produza o efeito requerido, temos 
diversas tabelas, desde os procedimentos de enfermagem com os cuidados 
gerais dos pacientes internados, passando pelas tabelas de honorários médicos, 
tabela de material e medicamentos, tabela dos materiais e equipamentos 
utilizados em sala de cirurgia. Para melhor compreensão vamos fornecer 
algumas informações que podem facilitar a compreensão de todos os alunos, 
mesmo os que atuam em atividades administrativas. 
 
O hospital irá faturar junto ao seu pagador de serviços. Isso geralmente 
acontece dentro de um prazo estipulado no contrato de prestação de serviços e 
após a alta hospitalar, na prática o pagamento geralmente ocorre com sessenta 
dias da apresentação do faturamento. 
 
O plano de saúde e/ou seguro de saúde poderá enviar uma explicação de 
benefícios que resume o pagamento, para que possa até mesmo valorizar a 
importância da prestação desses serviços e compreender um pouco o processo 
de valores que são cobrados dos clientes. 
 
O faturamento é uma das atividades mais importantes em um hospital, 
subordinado diretamente à área de controladoria que tem como missão suprir a 
organização de todas as necessidades financeiras necessárias à sua 
continuidade, deve estar consciente de todos os valores utilizados durante a 
permanência de um paciente em uma unidade hospitalar, utilizando todos os 
documentos que dão os “inputs” necessários para a cobrança ou diretamente 
aos pacientes e familiares ou às entidades pagadoras de serviços médicos e 
hospitalares. 
 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 35 
Devemos destacar que durante a permanência de um paciente em uma grande 
unidade hospitalar, vários serviços são prestados e muitos podem ser realizados 
por terceiros, equipes contratadas pelo hospital para complementarem serviços 
de atendimento médico ou até mesmo de diagnóstico, e para que tudo seja 
cobrado de forma correta faz-se necessário que diversos sistemas de controle 
concorram de forma organizada para que não ocorram falhas que possam 
redundar em prejuízo para o hospital, hoje com a facilidade de sistemas 
informatizados todos esses controles são capturados de forma simples e natural 
em um único sistema que é controlado pelo setor de faturamento. Claro que 
para que as falhas não ocorram faz-se necessário o acompanhamento por parte 
de uma auditoria interna que, conjugada com a controladoria e o setor de 
faturamento, faz acompanhamento, por amostragem, dos diversos 
lançamentos, para ter a certeza de que as normas estão sendo cumpridas, 
levando em consideração também as glosas efetuadas pelos pagadores de 
serviços para que os erros ali constados não venham a se repetir ocasionando 
perdas ainda maiores. Todos os lançamentos devem estar respaldados nas 
solicitações dos médicos que assistem o paciente e na equipe de enfermagem 
que deve lançar todas as informações no prontuário do paciente, é importante 
ressaltar que todos os procedimentos são realizados pela enfermagem, desde 
uma assepsia para preparação de um paciente para um procedimento cirúrgico 
até a aplicação de medicamentos indicados pela equipe médica para o 
tratamento. 
 
Em razão da auditoria concorrente que vai sendo realizada em concomitância 
com o tratamento médico hospitalar, durante a internação do paciente faz-se 
necessário que todos os lançamentos fiquem transparentes para que a equipe 
de médicos e auditores possa avaliar e dar a autorização prévia, facilitando o 
processo de análise e liberação da conta nos escritórios da entidade pagadora 
dos serviços após o faturamento final, para isso deve ocorrer o chamado pré-
faturamento, para que os auditores autorizem o pagamento são exigidos alguns 
elementos básicos, solicitação de um médico, lançamento das informações nas 
guias apropriadas, as autorizações da instituição pagadora e o laudo dos 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 36 
diversos exames realizados, sem esses elementos ocorrem as glosas, que são 
as não conformidades encontradas e relatadas pela equipe de auditores. 
 
As revisões antes do faturamento final incluem: 
 
 Cobrança em duplicidade, taxas de procedimentos acima dos valores 
pactuados. 
 Cobrança de serviços que no aspecto médico são desnecessários ou não 
preencheram os critérios de necessidades médicas. 
 Cobrança de serviços com codificação incorreta (é informado um 
procedimento, mas o prontuário médico indica que um procedimento 
diferente foi efetivamente realizado). 
 
Os valores cobrados nas diversas hipóteses citadas são diferenciados e deixam 
margens diferentes de resultados, mas todos devem deixar algum saldo 
positivo para o hospital, contribuindo de forma efetiva no equilíbrio dos custos, 
evitando-se perdas que possam no final apresentar um resultado negativo. 
 
Aspectos importantes que deverão ser acompanhados pelos 
clientes 
Existem orientações importantes até mesmo aos clientes de planos e ou 
seguros de saúde, quando da solicitação de uma autorização para um 
procedimentode internação hospitalar. 
 
Independente do que o hospital ou médico fez para confirmar a cobertura com 
o pagador dos serviços, os pacientes também devem conferir pessoalmente 
com a empresa pagadora, antes de agendar a cirurgia. O paciente precisa 
garantir que todos os benefícios e informações foram atualizados e perguntar 
quais tratamentos são cobertos e por quais valores. 
 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 37 
Certifique-se de que todo o trabalho está sendo feito por um serviço 
devidamente credenciado, se isso for necessário para o pagamento dos serviços 
médicos e hospitalares. 
 
Infelizmente muitos pacientes, por desconhecer essa rotina, são surpreendidos 
com cobranças complementares pelos hospitais ou equipes médicas e muitas 
vezes não estão preparados financeiramente para arcar com mais esses 
valores. 
 
Fluxo completo das contas médicas 
 
 
A administração de custos em um hospital é um pouco mais abrangente do que 
simplesmente contribuir para estabelecer os valores corretos de produtos e 
serviços para as demonstrações contábeis exigidas por lei, perda de receitas no 
processo de faturamento possuem inúmeras origens, como cobrar um 
procedimento simples, mas o registro médico revela que um procedimento mais 
complicado foi realmente realizado, deixar de cobrar os matérias e 
medicamentos utilizados nos diversos atendimentos; não efetuar a cobrança 
dos diversos serviços de apoio; perda do prazo para entrega do faturamento; o 
processo de glosa que ocasiona perdas muitas vezes não recuperáveis; falta de 
atualização das tabelas junto às pagadoras de serviços, todos esses elementos 
merecem uma atenção especial dos responsáveis pelo setor financeiro do 
hospital. 
 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 38 
Em razão do maior profissionalismo dos pagadores de serviços médico-
hospitalares, os hospitais estão tendo que se preparar melhor em seus serviços 
de faturamento, contratando equipes de profissionais treinados e preparados, 
muitos com experiência em operadoras e ou seguradoras de saúde que tinham 
a responsabilidade pela análise de contas médicas e com isso procuram evitar 
os erros mais comuns para não ter um grande volume de glosas que afetam de 
forma mais contundente o fluxo de entrada de recursos. 
 
Atividade proposta 
No seu entendimento quais seriam os aspectos que dariam mais problemas em 
relação ao faturamento? Enumere-os do ponto de vista de uma operadora de 
saúde. 
 
Chave de resposta: Glosas Administrativas 
Acréscimo de 30% cobrado indevidament. 
Ausência de autorização para o material cobrad. 
Ausência de autorização previa para o procediment. 
Ausência de guia de solicitação de internação 
 
Glosas Administrativas 
Acréscimo de 30% cobrado indevidamente 
Ausência de autorização para o material cobrado 
Ausência de autorização prévia para o procedimento 
Ausência de guia de solicitação de internação 
Cobrança de acomodação em desacordo com autorizado 
Cobrança de HM incompatível com a acomodação 
Cobrança de diária de apartamento indevida - autorizada acomodação em 
enfermaria 
Código de procedimento não acordado para cobrança 
Conta hospitalar com ausência de carimbo/assinatura do medico solicitante 
Duplicidade de procedimento para usuário 
Honorário médico pago para médico cooperado 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 39 
Item bloqueado para análise 
Material - enviar original ou cópia da nota fiscal 
Material especial e/ou alto custo sem cobertura – não autorizado 
Não cabe acréscimo de 100% referente à acomodação em plantão de UTI 12 
horas 
Pagamento de acordo com tabela em vigência 
Pagamento de diária (s) de acordo com o autorizado 
Prazo vencido para apresentação da conta 
Procedimento pago conforme plano do usuário - 
Procedimento 00.04.999 não existe 
Sem assinatura do usuário 
Serviço cobrado não consta em tabela 
 
Glosas Técnicas 
Cobrança de material divergente da tabela contratada e ou divergente 
apontadas na auditoria médica/enfermagem 
Cobrança de medicamento divergente da tabela contratada e ou divergente 
apontadas na auditoria médica/enfermagem 
HM = pago 100% e 70% - vias de acesso diferentes ou bilaterais 
Item com glosa de auditoria local, porém cobrado integral no faturamento 
Procedimento incluso no serviço principal 
 
Referências 
LOVERDOS, A. Auditoria e análise de contas Médico-hospitalares. São 
Paulo: STS, 1999. 
 
Exercícios de fixação 
Questão 1 
Qual dessas frases não condiz com a prática usual de um relatório bem 
redigido, objetivo e claro? 
a) Seu relatório será lido pelos executivos de sua empresa: oriente o conteúdo e o 
estilo de acordo. 
 
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b) Faça com que pareça profissional e interessante. Use cores e fontes de forma 
sensata, seja consistente. 
c) Cada palavra em seu relatório deve contar para alguma coisa. Não embeleze o 
seu relatório desnecessariamente. 
d) Evite usar abreviaturas e siglas, é boa prática escrever as palavras na íntegra, 
em primeira instância. 
e) É uma boa prática pedir a alguém para ler a prova do seu relatório antes de 
distribuí-lo. 
 
Questão 2 
Qual destes itens não está incluído na qualidade de dados de um relatório? 
a) Ser apto para o efeito. 
b) Ser parcial e definitivo. 
c) Ser relevante. 
d) Ser sensível e específico. 
e) Estar disponível ou acessível. 
 
Questão 3 
Como garantir que o objetivo da auditoria médica é certo? 
O propósito de uma auditoria médica é: 
 
I. Confirmar que a qualidade atual de tratamento é consistente com as 
melhores práticas utilizadas naquele hospital. 
II. Demonstrar que a qualidade do atendimento é melhorada, agindo sobre 
deficiências mostradas nos cuidados atuais e coleta de dados de repetição para 
mostrar o efeito das ações executadas. 
III. Certificar-se de que os dados definidos em contrato com a pagadora de 
serviços esteja sendo aplicados de forma correta por parte do hospital e da 
equipe médica. 
 
Analisando as alternativas acima escolha uma das opções abaixo: 
a) As afirmativas I e II estão corretas 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 41 
b) Apenas a afirmativa I está correta 
c) As afirmativas I e III estão corretas 
d) Apenas a afirmativa II está correta 
e) As afirmativas II e III estão corretas 
 
Questão 4 
Em que momento se inicia o processo de auditoria em um procedimento 
médico? 
a) No telefonema de solicitação de liberação do atendimento. 
b) Ao atendente solicitar informações ao cadastro. 
c) Após a liberação da senha ao credenciado. 
d) Quando o paciente se interna. 
e) No dia da cirurgia. 
 
Questão 5 
Qual dessas opções não condiz com a auditoria de enfermagem? 
a) Deve pautar seu trabalho dentro dos preceitos do Conselho Federal de 
Medicina. 
b) Deve checar se todos os procedimentos realizados estão devidamente 
documentados por solicitação médica e por anotação no prontuário do 
paciente. 
c) Deve checar se os protocolos de tratamento vêm sendo seguidos. 
d) Deve erificar se os procedimentos realizados pela equipe de enfermagem e se o 
material e medicamentos prescritos pelos médicos assistentes foram passados 
para o paciente. 
e) Deve verificar a conformidade com as técnicas habituais de enfermagem dentro 
do que está pactuado em contrato e se os valores condizem com as tabelas 
anexas ao contrato. 
 
 
 
 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 42 
Questão 6 
Qual destas opções não faz parte da definição de preço dos serviços e materiais 
utilizados em um hospital para atendimento dos convênios com pagadores de 
serviços de saúde? 
a) Levantamentos feitos com base nos valores de aquisição. 
b) Prática de valores pelo mercado em geral. 
c) Margem de lucro que deve ser inserida para remunerar a empresa e seus 
acionistas. 
d) Prazo de pagamento no caso de pagadores de serviços. 
e) Glosas efetuadas pelos pagadores de serviços. 
 
Questão 7 
Para que o faturamento possa realizar sua tarefa de forma clara e objetiva 
utiliza-se diversastabelas. Qual destas tabelas NÃO faz parte das consultas do 
faturamento? 
a) Procedimentos de enfermagem com os cuidados gerais dos pacientes 
internados. 
b) Honorários médicos. 
c) Material e medicamentos. 
d) Manutenção dos diversos equipamentos. 
e) Materiais e equipamentos utilizados em sala de cirurgia. 
 
Questão 8 
Para que o faturamento não tenha problemas com a recepção de contas por 
parte das pagadoras de serviços médicos, as equipes de auditores devem 
sempre constatar se: 
a) Todos os lançamentos encontram-se respaldados nas solicitações dos médicos 
que assistem o paciente e na equipe de enfermagem que deve lançar todas as 
informações no prontuário do paciente. 
b) Os lançamentos de materiais utilizados encontram-se respaldados nas 
solicitações dos médicos que assistem o paciente e na equipe de enfermagem 
que deve lançar todas as informações no prontuário do paciente. 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 43 
c) Os lançamentos de procedimentos de enfermagem encontram-se respaldados 
nas solicitações dos médicos que assistem o paciente e na equipe de 
enfermagem que deve lançar todas as informações no prontuário do paciente. 
d) Os lançamentos das visitas médicas encontram-se respaldados nas solicitações 
dos médicos que assistem o paciente e na equipe de enfermagem que deve 
lançar todas as informações no prontuário do paciente. 
e) Os lançamentos do centro cirúrgico encontram-se respaldados nas solicitações 
dos médicos que assistem o paciente e na equipe de enfermagem que deve 
lançar todas as informações no prontuário do paciente. 
 
Questão 9 
Sendo o faturamento uma das principais áreas de um hospital, tendo sua 
importância reconhecida por todos e por este motivo os profissionais que atuam 
nesta importante atividade são reconhecidos de forma especial pelo mercado, a 
qual departamento está subordinado? 
a) Diretoria Comercial 
b) Diretoria Médica 
c) Controladoria 
d) Diretoria Geral 
e) Diretoria Administrativa 
 
Questão 10 
As revisões antes do faturamento são importantes para que possam 
representar de forma correta os valores que serão cobrados, e tendo qualquer 
inconsistência poderemos ter glosas que atrasam o retorno financeiro. Verifique 
as alternativas abaixo e escolha uma das opções: 
I. Cobrança em duplicidade, taxas de procedimentos acima dos valores 
pactuados. 
II. Cobrança de serviços que no aspecto médico são necessários e preencham 
os critérios de necessidades médicas. 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 44 
III. Cobrança de serviços com codificação incorreta (é informado um 
procedimento, mas o prontuário médico indica que um procedimento diferente 
foi efetivamente realizado). 
a) As afirmativas I e II estão corretas 
b) Apenas a afirmativa I está correta 
c) As afirmativas I e III estão corretas 
d) Apenas a afirmativa II está correta 
e) As afirmativas II e III estão corretas 
 
Aula 2 
Exercícios de fixação 
Questão 1 - A 
Justificativa: O relatório é uma das principais ferramentas de um auditor para 
que possa apresentar às demais áreas da empresa os aspectos importantes de 
que teve conhecimento para que providências sejam tomadas. 
 
Questão 2 - B 
Justificativa: Devemos destacar a qualidade de um relatório para que todos 
possam conhecer os elementos que devem ser destacados e estes sempre 
estarem presentes em bom relatório. 
 
Questão 3 - E 
Justificativa: O objetivo da auditoria médica deve ser bem claro para todos os 
que atuam direta ou indiretamente em área de saúde, para que não venham a 
entender de forma incorreta essa ação tão importante na gestão pela saúde. 
 
Questão 4 - C 
Justificativa: O início do processo de auditoria é muito importante e saber 
quando devemos dar início à auditoria deve estar bem claro para todos. 
 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 45 
Questão 5 - A 
Justificativa: Auditoria de enfermagem complementa de forma especial a 
auditoria médica e seus atos devem ser conhecidos por todos. 
 
Questão 6 - E 
Justificativa: A compreensão do processo de faturamento em toda sua extensão 
é fundamental ao profissional de auditoria, o entendimento desse importante 
setor do hospital contribui para um trabalho mais objetivo. 
 
Questão 7 - D 
Justificativa: As bases estabelecidas para pagamento dos serviços e materiais 
devem ser suficientemente conhecidas por parte da equipe de auditoria. 
 
Questão 8 - A 
Justificativa: Esta informação é básica para os auditores que devem saber quais 
são os protocolos de autorização para que a conta seja aceita. 
 
Questão 9 - C 
Justificativa: É importante que o auditor conheça a estrutura de um hospital, 
em especial as áreas do faturamento e controladoria. 
 
Questão 10 - C 
Justificativa: Esses elementos são importantes para que o auditor faça a 
checagem do faturamento e deve conhecê-los de forma especial. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 46 
 
Introdução 
A relação comercial no segmento de saúde tem sido um elemento importante 
de análise e de compreensão em especial daqueles profissionais que margeiam 
o processo e não participam do dia a dia.O início do processo de 
credenciamento de um hospital, clínica; laboratório de imagens ou de análises 
clínicas requer um relacionamento especial para obter a melhor condição, assim 
como no processo de pagamento ou até mesmo no processo de negociação de 
glosas, que sempre gera um desconforto, e a própria condição da auditoria, 
que requer muito tato na relação para evitar problemas com a equipe médica e 
de enfermagem do hospital. 
 
Objetivo: 
1. Demonstrar a importância de um bom relacionamento como um fator 
diferencial na obtenção de um resultado mais favorável; 
2. Apresentar uma das competências mais importantes em um profissional, a 
capacidade de negociação em situações adversas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 47 
Conteúdo 
Relacionamento entre prestadores de serviços hospitalares e 
pagadores de serviços 
A relação tem início com o interesse e ou necessidade de credenciamento de 
um hospital, clínica, laboratório de imagens ou de análises clínicas e até mesmo 
consultórios médicos, por seguradoras, operadoras de saúde ou cooperativa de 
médicos, os quais chamamos de pagadores de serviços, que encaminham um 
representante para uma visita de reconhecimento e verificação dos diversos 
serviços que poderão ser prestados aos beneficiários. Nesse primeiro encontro 
começam as tratativas de troca de informações e de negociação de um 
contrato. 
 
 
Atenção 
 Geralmente as pagadoras já possuem contratos padrões, levam-
nos nesse primeiro encontro e deixam uma cópia para análise, o 
prestador de serviços faz uma proposta de valores e tabelas que 
deverá ser utilizada no relacionamento comercial e iniciam-se 
diversas rodadas de negociação até que chegam a um ponto de 
concordância. 
 
Assinado o contrato, tem-se início o relacionamento, que passa ainda por um 
treinamento dos atendentes do prestador de serviços para tomarem 
conhecimento de todos os documentos que deverão ser preenchidos nos 
diversos tipos de atendimento, e os documentos que serão exigidos dos clientes 
dos pagadores de serviços. Com essa fase definida inicia-se a divulgação dos 
serviços para os clientes e médicos credenciados, começa então a procura e a 
solicitação de autorizações para a prestação dos serviços. 
 
 
 
 AUDITORIA CONCORRENTE 48 
 
Atenção 
 No contrato são definidas as regras comerciais entre pagadores 
e prestadores e formas de pagamento e de auditoria de contas e 
processos de revisão de glosas são estabelecidas, como o prazo 
em que deverão revisar as glosas e efetuar o pagamento 
complementar quando devido. 
 
Processo de liberação de atendimento 
A autorização de atendimentos médicos hospitalares por uma pagadora de 
serviços ocorre geralmente antes da prestação dos serviços. O processo é ainda 
burocratizado em razão de inúmeras ocorrências de