Expansão protocolo alternado Consolaro

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Controvérsias
106 Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 6, n. 6 - dez. 2007/jan. 2008
Protocolo semanal repetitivo 
de Expansão Rápida da Maxila e Constrição Alternadas e 
técnica da Protração Maxilar Ortopédica Efetiva:
Por que? Como?
Alberto Consolaro, 
Maria Fernanda M-O Consolaro 
A Expansão Rápida da Maxila (ERM) é possível pela 
configuração anatômica da sutura palatina mediana, que 
também se estende às lâminas horizontais do osso pala-
tino, importante componente posterior do palato duro. O 
procedimento às vezes pode ser referido como uma Dis-
tração Osteogênica Sutural. A morfologia macroscópica e 
microscópica da sutura palatina mediana foi descrita por 
Melsen10, Persson; Thilander13 e Pirelli et al.14,15 Quanto à 
sua organização em toda a extensão, incluindo-se as suas 
modificações comparativamente quanto à idade em ratos, 
coelhos, macacos e humanos foi detalhadamente estuda-
da por Ennes2 em sua tese de doutoramento em 2002.
A relação mediana entre as maxilas e os ossos palatinos 
nos sentidos ântero-posterior e buconasal se faz por uma 
linha sinuosa e preenchida por tecido conjuntivo fibroso 
denso, ricamente vascularizado e delimitada por mar-
gens ósseas bem definidas, especialmente nos indivíduos 
adultos jovens2 (Fig. 1, 2). As superfícies ósseas da sutura 
palatina mediana são constituídas, ora por osso lamelar 
e maduro, ora por osso fasciculado e primário, tal como 
ocorre no ligamento periodontal e nas inserções dos liga-
mentos e tendões (Fig. 2). O osso fasciculado tem menor 
grau de mineralização, turnover mais rápido e está melhor 
adaptado à exigências de maior demanda funcional, como 
por exemplo, maior capacidade adaptativa a movimentos 
repetitivos. As fibras de Sharpey se inserem e se despren-
dem com maior velocidade quando nas superfícies ósseas 
fasciculadas (Fig. 2).
Quando o aparelho expansor é ativado e a sutura pa-
latina mediana “abre”, ocorre rompimento das fibras co-
lágenas que fazem parte da matriz extracelular (Fig. 3). 
Algumas fibras de Sharpey se destacam traumaticamente 
das superfícies ósseas, levando até alguns pequenos frag-
mentos de osso fasciculado para o interior da sutura agora 
Figura 1 - No trajeto sinuoso pontilhado da sutura palatina mediana de ma-
caco prego adulto jovem (Cebus apella), muito semelhante a dos humanos, 
podemos prever o local onde haverá os principais eventos teciduais de ruptura, 
estresse e inflamação na Expansão Rápida da Maxila. O tecido conjuntivo fibro-
so denso desorganizado permitirá o deslocamento lateral das lâminas ósseas 
(setas grandes e vermelhas). Inevitavelmente pelo trajeto sinuoso alguns locais 
da superfícies ósseas se tocarão fisicamente (círculos vermelhos). Nestes locais 
haverá reabsorção óssea e diminuição, ao menos temporária, da sinuosidade 
sutural. Se esta expansão se alternar repetitivamente com áreas de constrição 
da sutura, no final de aplicação do protocolo ERMC-Alt o tecido conjuntivo de-
verá estar menos fibroso e pouco organizado e o trajeto muito menos sinuoso e 
imbricado. As setas delimitam o periósteo que reveste na superfície óssea exter-
na, inclusive nas áreas das suturas. (MP = mucosa palatina; SM = seio maxilar; 
PP = processo palatino da maxila) (fotomicrografia da tese de doutoramento de 
Ennes, 2002).
SM SM
PP PP
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Figura 2 - Sutura palatina mediana de macaco prego adulto jovem (Cebus apella), semelhante à dos humanos e esquema demonstrativo correspondente. O tecido 
conjuntivo fibroso denso de preenchimento da sutura se relaciona com as margens ósseas a partir de fibras de Sharpey (setas). Os osteoblastos e pré-osteoblastos 
se posicionam justapostas à superfície como delimita as linhas pontilhadas. Os fibroblastos e células indiferenciadas ocupam a região mais central das suturas e 
constituem a maior parte do tecido conjuntivo juntamente com a matriz extracelular (*) com grande quantidade de fibras colágenas. Há grande quantidade de vasos 
sanguíneos (V). Na superfície óssea se destaca a presença de osso fasciculado (OF), semelhante ao do ligamento periodontal (fotomicrografia da tese de doutoramento 
de Ennes, 2002).
ampliada. Alguns vasos se rompem. O tecido conjuntivo 
fibroso denso sutural se desorganiza estruturalmente 
(Fig. 3). Na interface com osso, os vasos podem também 
romperem-se, especialmente os pequenos vasos. As cé-
lulas osteoprogenitoras e osteoblásticas largamente pre-
sentes na face interna do periósteo se misturam com o 
coágulo sanguíneo e exsudato inflamatório a ser formado 
em alguns minutos (Fig. 3).
Nas superfícies externas da maxila, na área da sutu-
ra, o periósteo se distende, pois sua parte mais externa é 
constituída por densos e resistentes feixes justapostos de 
colágeno e subjacente1. O periósteo representa uma capa 
delimitadora do osso em relação aos demais tecidos cir-
cunvizinhos (Fig. 1, 2 e 3). A compartimentalização que o 
periósteo faz com o osso é fundamental para que o reparo 
se faça com células ósseas, sem migração indesejável de 
fibroblastos do tecido conjuntivo da submucosa vizinha.
Os componentes desorganizados da sutura palatina 
mediana, agora ampliada, se misturam a uma densa rede 
de fibrina que os ajudam a se ancorar, o mesmo fazendo 
com os leucócitos recém chegados do sangue. Os espaços 
“vazios” por entre as células, fibras e vasos desorganiza-
dos também são preenchidos pelo edema decorrente da 
exsudação plasmática, própria da inflamação. Junto com o 
exsudato inflamatório também migram para a região, nas 
primeiras 24-48 horas, muitos neutrófilos para interagirem 
com bactérias que potencialmente podem se localizar em 
áreas agredidas (Fig. 3). 
Mas, as bactérias não estarão presentes e os neutrófilos 
desaparecem e deixam lugar para os macrófagos que che-
gam mais lenta e tardiamente para fagocitar os detritos 
celulares, o excesso de fibrina e ao mesmo tempo liberar 
muitos mediadores que organizarão o processo de repa-
ro. As plaquetas que se acumulam nas áreas hemorrágicas 
induzidas compartilham com os macrófagos a missão de 
disponibilizar mediadores essenciais para o reparo.
Na Expansão Rápida da Maxila o tecido conjuntivo fi-
broso denso desorganizado permitirá o deslocamento 
lateral das lâminas ósseas (Fig. 1). Inevitavelmente pelo 
trajeto sinuoso alguns locais da superfícies ósseas se to-
carão fisicamente (Fig. 1). Nestes locais haverá reabsorção 
óssea e diminuição, ao menos temporária, da sinuosidade 
ORIGINAL FIGURA 2B
osso maduro
periósteo
neutrófilos
macrófagos
vaso sanguíneo (v)
osso neoformado
�����������s
fibroblastos
fibras colágenas (*)
rede de fibrina
osso fasciculado
clastos e lacunas
OF
A
V
V
V
OF
** **
B
osso maduro
periósteo
osteoblastos
fibroblastos
neutrófilos
macrófagos
fibras colágenas (*)
rede de fibrina
vaso sanguíneo (v)
osso neoformado
osso fasciculado
clastos e lacunas
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sutural. Se esta expansão se alternar repetitivamente com 
áreas de constrição da sutura, no final de aplicação do pro-
tocolo ERMC-Alt o tecido conjuntivo deverá estar menos 
fibroso e pouco organizado e o trajeto muito menos sinu-
oso e imbricado.
Logo após a agressão representada pela abertura rápida 
da sutura, a fase aguda da inflamação involui, visto que os 
neutrófilos e macrófagos não encontram bactérias no local 
e o reparo e reorganização devem se iniciar entre 24-48 ho-
ras.Depois de algumas horas será possível encontrar: 
1) os vasos proliferando para restabelecer aárvore cir-
culatória;
2) fibroblastos e células indiferenciadas assumindo a 
reorganização da matriz extracelular: enquanto algumas 
reabsorvem a antiga e desorganizada, outras sintetizam 
a nova matriz; 
3) algumas células osteoprogenitoras e osteoblastos 
rudimentarmente organizadas depositando uma matriz 
óssea irregular e pouco mineralizada para preencher os 
espaços vazios, formando um osso imaturo e irregular 
Figura 3 - Esquema da sutura palatina mediana humana na qual procura-se representar os fenômenos teciduais ocorridos após a expansão rápida da maxila demons-
trada em A. Em B, no tecido conjuntivo fibroso denso de preenchimento da sutura as fibras colágenas foram destruídas por enzimas inflamatórias e no lugar da matriz 
forma-se o exsudato (áreas em lilás), rico em fibrina, e o infiltrado inicialmente neutrofílico, depois macrofágico. Os osteoblastos e pré-osteoblastos se posicionam 
desorganizadamente próximos às superfícies ósseas. O vasos sanguíneos apresentam-se dilatados e áreas hemorrágicas (vermelhas) estão presentes em algumas 
regiões. Em C, ao redor de 48 horas após a expansão, pode-se notar ilhotas de osso embrionário para o preenchimento da sutura alargada associadas a exuberante 
população de células osteoblásticas. Na região central o tecido conjuntivo mostra reconstituição das fibras colágenas e persiste ainda uma discreta rede de fibrina e 
eventuais macrófagos. Em D, o espaço da sutura alargada revela-se radiograficamente preenchido por tecido ósseo neoformado, radiograficamente representado por 
formações lineares radiopacas e radiolúcidas (setas).
A B
C D
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tipo embrionário (Fig. 3). Em alguns dias, podemos ter um 
novo tecido conjuntivo fibroso sutural, não ainda tão den-
samente colagenizado, mas com uma matriz ocupando 
todos os espaços intercelulares.
O osso recém formado em áreas distantes da superfí-
cie óssea tende a ser reabsorvido e substituído por tecido 
conjuntivo fibroso denso para oferecer movimento, ainda 
que mínimo à sutura. Nas superfícies ósseas, os mediado-
res induzem a reabsorção por parte das BMUs, ou unida-
des osteoremodeladoras, das quais fazem parte os clastos. 
Haverá a reorganização das superfícies ósseas, enquanto 
houver uma grande quantidade de mediadores no local. 
Assim que os neutrófilos migrarem e os macrófagos 
cumprirem sua missão de limpar a região de detritos celu-
lares e teciduais, o pH volta à normalidade e isto induz as 
células osteoblásticas a se justaposicionar novamente na 
superfície óssea e sintetizar novas camadas de matriz ós-
sea (Fig. 4). A superfície óssea regulariza-se novamente em 
volume e forma, inserindo novas fibras de Sharpey. Neste 
processo reorganizador é fundamental a ocorrência de 
pequenos movimentos na sutura, pois são sinalizadores 
de que naquela área deve persistir um tecido conjuntivo 
denso sutural.
Depois que a sutura “abriu” e o reparo no local aconte-
ceu, deve-se providenciar uma nova tensigridade. A tensi-
gridade representa o estado de equilíbrio em que todas as 
forças aplicadas em uma estrutura seja igual a uma resul-
tante zero. A contenção deve ser simultânea a um resta-
belecimento de equilíbrio oclusal e também das relações 
da maxila com outros ossos da face e da base do crânio. 
Se depois da reorganização sutural a contenção não 
for providenciada e nova integridade não for atingida, as 
forças irão constritar, ou comprimir, a sutura palatina me-
diana para tentar voltar à situação de equilílibrio anterior 
(Fig. 5), ou seja, a recidiva terá lugar, naturalmente! Os va-
sos serão colabados, as células ficaram em hipóxia e um 
processo de estresse celular e inflamação discreta acon-
tecerá, acumulando mediadores novamente na região 
para devolver a normalidade à região, induzindo novos 
fenômenos celulares e teciduais. Nas superfícies ósseas, 
as BMUs e seus clastos voltam a reabsorver a superfície, 
lacunas de Howship caracterizarão a remoção de algumas 
camadas ósseas neoformadas para que tudo volte como 
era antes (Fig. 5). Esta constrição ‘normal’ promove uma 
menor inflamação e desconforto do que a expansão, pois 
não há exuberante rompimento vascular e fibroso, nem 
mesmo necrose tecidual significante. O processo se ca-
racteriza como uma adaptação local a uma nova demanda 
funcional.
O processo de Expansão Rápida da Maxila não desorga-
niza apenas a sutura palatina mediana, mas também outras 
suturas são envolvidas, provavelmente como as suturas: 
pterigopalatina, nasomaxilar, frontomaxilar, zigomatico-
maxilar, frontonasal, zigomaticotemporal, zigomatico-
Figura 4 - Esquema da sutura palatina mediana na qual procura-se representar os fenômenos teciduais ocorridos após a expansão rápida da maxila como a revelada 
em A. Em B, o tecido conjuntivo fibroso denso de preenchimento da sutura encontra-se reorganizado e com aspecto próximo da normalidade. Nas superfícies ósseas 
observam-se as linhas de aposição óssea e o restabelecimento do espaço normal sutural. O periósteo revelou-se preservado em suas estruturas externas e interna-
mente forneceu células osteoprogenitoras para o reparo ósseo local.
A B
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frontal, podendo afetar ainda as suturas fronto-orbitárias 
e gerando tensão nas estruturas da base do crânio4,5,16,17.
O Protocolo semanal repetitivo de Expansão Rápida da 
Maxila e Constrição Alternadas ou “ERMC-Alt” ou Alterna-
te Rapid Maxillary Expansions and Constrictions (Alt-RA-
MEC), foi proposto inicialmente por LIOU, CHEN8 em 2003, 
para pacientes com fissura bilateral completa, com o obje-
tivo de corrigir deslocamentos assimétricos do segmento 
anterior da maxila e a posterior protração deste; promo-
vendo melhores condições para a realização de enxertos 
ósseos na área da fissura e corrigindo a retrusão maxilar, 
característica da face destes pacientes7,9.
O sucesso do procedimento de Expansão Rápida da 
Maxila e Constrição Alternadas (ERMC-Alt) em pacientes 
fissurados e o protocolo preexistente de Expansão Rápi-
da da Maxila e Protração Maxilar indicado para pacientes 
Classe III em crescimento induziram Liou a extrapolar a 
utilização do mesmo mecanismo de expansão e contrição 
também para estes pacientes, em uma técnica denomina-
da de Protração Maxilar Ortopédica Efetiva. 
Além de corrigir discrepâncias transversais maxilares 
como mordidas cruzadas, muitas vezes presentes nos pa-
cientes Classe III em crescimento, o procedimento de ERM 
tem como objetivo “desarticular” a maxila e desorganizar 
as suturas circunmaxilares, permitindo o deslocamento 
anterior da maxila por meio de protração com máscara 
facial11,12. 
A partir do princípio de que um único processo de ex-
pansão não seria suficiente para “desarticular” a maxila o 
suficiente para promover expansão adequada; e que uma 
super-expansão seria indesejada e inconveniente para a 
oclusão, o protocolo ERMC-Alt sugere expandir e constritar 
a sutura por diversas vezes, objetivando a desorganizar de 
forma mais ampla, permitindo uma protração mais eficien-
te e exuberante. O procedimento promove uma distração 
osteogênica sutural e não cirúrgica, tanto na sutura pala-
tina mediana no sentido transversal, quanto nas demais, 
também nos sentidos ântero-posterior e vertical6,7. 
Nestes protocolos, depois de 7 dias de Expansão Rá-
pida da Maxila, providencia-se uma constrição da sutura, 
justamente no período em que o tecido conjuntivo denso 
e ósseo da margens estão se reorganizando. Novamente 
haverá acumulo de mediadores, o pH voltará a ficar ácido 
e os processos reabsortivos damatriz extracelular e óssea 
predominarão na região, que 7 dias depois voltará a ser 
expandida.
A técnica de Protração Maxilar Ortopédica Efetiva con-
siste na aplicação do protocolo ERMC-Alt com um para-
fuso expansor específico e patenteado que promove um 
deslocamento anterior mais eficiente que os convencio-
nais. A posterior protração maxilar é realizada com uma 
mola intrabucal também específica e patenteada, que dis-
pensa a colaboração do paciente. 
A máscara facial também pode ser utilizada quando 
o quesito cooperação do paciente não for um problema; 
porém demanda mais tempo de uso para a obtenção dos 
mesmos resultados promovidos pela mola intrabucal6,7. A 
quantidade de protração maxilar obtida em um único pro-
cesso de ERM seguida pela utilização de máscara facial é 
de 1,5 a 3mm por ano11, sendo que a técnica de Protração 
Maxilar Ortopédica Efetiva promove um avanço maxilar 
médio de 5,8mm6,7. 
O período total de tratamento preconizado para a téc-
nica de Protração Maxilar Ortopédica Efetiva compreende 
seis meses, envolvendo os três estágios a seguir, incluindo 
o procedimento de ERMC-Alt6,7:
1 - Realização de ERMC-Alt por sete a nove semanas. 
Uma volta por dia de ativação do parafuso expansor du-
F FForça Força
Figura 5 - Esquema da sutura palatina mediana na qual procura-se representar 
as forças de constrição (setas) em casos em que a contenção não foi efetiva e os 
vetores resultantes da ação muscular e esquelética procura retornar à posição e 
situação anterior à expansão rápida da maxila no que se denomina de recidiva. 
O tecido conjuntivo fibroso denso de preenchimento da sutura comprimida pro-
move estresse celular e inflamação com geração de mediadores que induzem as 
BMUs reabsorverem o osso neoformado para retomar a posição e organização 
anterior. No protocolo de expansão e protração repetitivas e alternadas, a fase 
de contrição provavelmente se assemelha microscopicamente a este processo.
Alberto Consolaro, Maria Fernanda M-O Consolaro
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rante sete dias e posterior constrição de uma volta diária 
por mais sete dias, e assim por diante;
2 - Um ou dois meses de protração maxilar, ativando a 
mola intrabucal;
3 - Dois a três meses de contenção, sem ativações adi-
cionais na mola intrabucal de protração maxilar.
No final da aplicação do protocolo (sete ou nove se-
manas), bem provavelmente, a sutura terá uma densida-
de de colágeno muito pequena. As fibras estarão carac-
terizadas por uma baixa organização em fascículos e as 
de Sharpey serão em menor número. Em outras palavras, 
será mais fácil deslocar as maxilas para os lados e para a 
frente, pois o processo não se limitou à sutura palatina 
mediana, se estendeu também para outras suturas da 
maxila. A maxila estará “solta” no terço médio da face. 
Além da expansão da maxila, ela poderá ser protraída, 
compensando alterações no terço médio da face.
Uma preocupação está nos riscos que se corre neste 
processo. Do ponto de vista biológico devemos lembrar 
da capacidade do tecido ósseo em atender as demandas 
funcionais com grande habilidade de adaptação. 
A comparação entre a sutura palatina mediana e o 
ligamento periodontal é quase inevitável3,15, especial-
mente do ponto de vista microscópico. Boa parte da 
superfície óssea sutural também é recoberta por osso 
fasciculado, ao mesmo tempo que o tecido conjuntivo 
fibroso denso em ambas localizações são bem organi-
zados em fascículos e feixes, além de uma exuberante 
circulação sanguínea local. A diferença principal está na 
ausência dos cordões epiteliais dos restos de Malassez.
Provavelmente os Protocolos tenham sucesso do 
ponto de vista clínico, porque biologicamente as su-
turas entre os ossos faciais e da base do crânio tenha 
estrutura semelhante à do ligamento periodontal. Estas 
suturas devem ter sido assim concebidas em nosso de-
sign para suportar movimentação durante o crescimen-
to craniomandibular. Mais uma vez, o homem estuda 
profundamente a anatomia e a fisiologia das suas es-
truturas para utilizar os mecanismos, em terapêuticas 
que solucionam alguns de nossos problemas estéticos 
e funcionais. 
Sinal da inteligência humana!
RefeRências
1. CONSOLARO, A. et al. O periósteo e a ortopedia dos maxilares. Rev. Dental 
Press Ortodon. Ortop. Facial, Maringá, v. 6, n. 4, p. 77-89, jul./ago. 2001.
2. ENNES, J. P. Análise morfológica da sutura palatina mediana em ratos, coe-
lhos, macacos e homens em diferentes fases do desenvolvimento cronológi-
co. 2002. 154 f. Tese (Doutorado)-Faculdade de Odontologia de Bauru, Univer-
sidade de São Paulo, Bauru, 2002.
3. FOLLIN, M. E. et al. A histologic comparative study of midpalatal suture and 
periodontal ligament tissue in the beagle dog. Scand. J. Dent. Res., Copenha-
gen, v. 95, no. 1, p. 558, Feb. 1987.
4. GARDNER, G. E.; KRONMAN, J. K. Cranioskeletal displacements caused by rapid 
palatal expansion in the rhesus monkey. Am. J. Orthod., St. Louis, v. 59, no. 2, 
p. 146-155, Feb. 1971.
5. HOLBERG, C.; STEINHÄUSER, S.; RUDZKIJANSON, I. Rapid maxillary expansion 
in adults: cranial stress reduction depending on the extent of surgery. Eur. J. 
Orthod., Oxford, v. 29, no. 1, p. 316, Feb. 2007.
6. LIOU, E. J. Toothborne orthopedic maxillary protraction in Class III patients. J. 
Clin. Orthod., Boulder, v. 39, no. 2, 68-75, Feb. 2005.
7. LIOU, E. J. W. Effective maxillary orthopedic protraction for growing Class 
III patients: a clinical application simulates distraction osteogenesis. Prog. 
Orthod., Berlin, v. 6, no. 2, 157-171, 2005.
8. LIOU, E. J. W.; CHEN, P. K. T. New orthodontic and orthopaedic managements 
on the premaxillary deformities in patients with bilateral cleft before alveo-
lar bone grafting. Ann. R. Coll. Surg. Engl., London, v. 7, p. 73-82, 2003.
9. LIOU, E. J.; TSAI, W. C. A new protocol for maxillary protraction in cleft pa-
tients: repetitive weekly protocol of alternate rapid maxillary expansions 
and constrictions. Cleft Palate Craniofac. J., Lewiston, v. 42, no. 2, p. 217, Mar. 
2005.
10. MELSEN, B. Palatal growth studied on human autopsy material: a histologic 
microradiograph study. Am. J. Orthod., St. Louis, v. 68, no. 1, p. 42-58, 1975.
11. NGAN, P.; YIU, C.; HU, A.; HÄGG, U.; WEI, S. H.; GUNEL, E. Cephalometric and oc-
clusal changes following maxillary expansion and protraction. Eur. J. Orthod., 
Oxford, v. 20, no. 2, p. 237-254, June 1998.
12. NGAN, P. Early treatment of Class III malocclusion: is it worth the burden? 
Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., St. Louis, v. 129, p. S82, Apr. 2006. Supple-
ment.
13. PERSSON, M.; THILANDER, B. Palatal suture closure in man from 15 to 35 years 
of age. Am. J. Orthod., St. Louis, v. 72, no. 1, p. 42-52, July 1977.
14. PIRELLI, P. et al. A comparative light microscopic study of human midpala-
tal suture and periodontal ligament. Minerva Stomatol., Torino, v. 46, no. 9, 
p. 429-433, Sept. 1997.
15. PIRELLI, P. et al. A light microscopic investigation of the human midpalatal 
suture. Ital. J. Anat. Embryol., Firenze, v. 104, no. 1, p. 118, Mar. 1999.
16. REMMELINK, H. J. Orientation of maxillary sutural surfaces. Eur. J. Orthod., 
Oxford, v. 10, p. 22-36, Aug. 1988.
17. WAGEMANS, P. A. H. M. et al. Sutures and forces: a review. Am. J. Orthod. 
Dentofacial Orthop., St. Louis, v. 94, no. 2, 129-141, Aug. 1988.
Alberto Consolaro 
Prof. Titular de Patologia da FOB-USP e da Pós-Graduação na 
FOB e FORP-USP.
E-mail: alberto@fob.usp.br
Maria Fernanda M-O Consolaro 
Mestre e Doutora pela FOB-USP – Ortodontista Privada em Bauru - SP.