anemia megaloblastica

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AULA 06: ERITRÓCITOS: ANEMIA POR DEFICIÊNCIA PRODUÇÃO OU CARENCIAL: 
DEFICIÊNCIA DE VITAMINA B12 E ÁCIDO FÓLICO. 
Hematologia clínica 
HEMATOLOGIA CLÍNICA 
Aula 6: Eritrócitos: Anemia por deficiência carencial 
Deficiência de Vitamina B12 e ácido fólico 
AULA 06: ERITRÓCITOS: ANEMIA POR DEFICIÊNCIA PRODUÇÃO OU CARENCIAL: 
DEFICIÊNCIA DE VITAMINA B12 E ÁCIDO FÓLICO. 
Hematologia clínica 
Unidade II 
 
• Anemias por deficiência de produção ou carêncial; 
 
• Deficiência de Vitamina B12; 
 
• Deficiência de ácido fólico; 
Objetivos desta aula 
AULA 06: ERITRÓCITOS: ANEMIA POR DEFICIÊNCIA PRODUÇÃO OU CARENCIAL: 
DEFICIÊNCIA DE VITAMINA B12 E ÁCIDO FÓLICO. 
Hematologia clínica 
• As anemias megaloblásticas aparecem por defeitos na síntese DNA nas células precursoras na medula 
óssea; 
 
• As anemias megalobásticas apresentam: 
 
 Glóbulos vermelhos de tamanho aumentado (macrocitose); 
 São do tipo Normocrômica; 
 Na medula óssea encontram-se eritroides característicos, de grande volume. 
 
• As anemias megaloblásticas apresentam diferentes etiologias, dentre elas deficiência de Vitamina B12 e 
folatos. 
Anemias por deficiência de produção ou carêncial: 
Vitamina B12 e folatos – Anemia Megaloblásticas 
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DEFICIÊNCIA DE VITAMINA B12 E ÁCIDO FÓLICO. 
Hematologia clínica 
Anemias por deficiência de produção ou carêncial: 
Vitamina B12 e folatos – Anemia Megaloblásticas 
Macrocitose em distensão sanguínea de 
Paciente com Anemia Megaloblástica 
Aspirado da medula óssea de paciente 
com anemia Megaloblástica 
Fonte: American Society of Hematology. Disponível em: <http://imagebank.hematology.org/image/2511/giant-band--1?type=upload> 
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DEFICIÊNCIA DE VITAMINA B12 E ÁCIDO FÓLICO. 
Hematologia clínica 
Anemias por deficiência de produção ou carêncial: 
Vitamina B12 e folatos – Anemia Megaloblásticas 
• Os macroeritrócitos podem também estar 
presentes em algumas condições clínicas 
diferentes da deficiência de Vitamina B12 e 
folato, dentre elas: 
 
 Mielodisplasia,; 
 Leucemia mieloide; 
 Substâncias citotóxicas; 
 Doenças hepáticas; 
 Alcoolismo; 
 Anemias hipoplásticas; 
 Hipotiroidismo; 
 Reticuloses. 
 
• Algumas drogas antineoplásticas também 
interferem na síntese de DNA (ex: 
Citarabine, fluoracil, mercaptopurina) 
gerando a anemia megalobásticas; 
 
• Agentes (ciclofosfamida, melfalan) e a 
hidroxiureia também agem na replicação 
do DNA e também alteram a morfologia 
do eritrócito. 
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DEFICIÊNCIA DE VITAMINA B12 E ÁCIDO FÓLICO. 
Hematologia clínica 
• A síntese normal dos eritrócitos depende de quantidades normais de Vitamina B12 e folatos; 
 
• Causam defeitos na síntese de ADN nas células precursoras da medula óssea que gera hemácias com um tamanho 
gigante (megaloblástica) e cromatina reticulada e delicada dos núcleos ao defeito de síntese do ADN; 
 
• Há uma inter-relação entre o metabolismo do ácido fólico e da Vitamina B12. Na ausência de Cobalamina, o 
tetraidrofolato não pode ser liberado, ocorrendo acúmulo da forma metilada e dos níveis de folatos no soro do paciente. 
Anemias por deficiência de produção ou carêncial: 
Vitamina B12 e folatos – Anemia Megaloblásticas 
Tetraidrofolato 
Metiltetraidrofolato 
Metilcobalamina 
Cobalamina 
Homocisteína 
Metilonina 
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DEFICIÊNCIA DE VITAMINA B12 E ÁCIDO FÓLICO. 
Hematologia clínica 
Anemias por deficiência de produção ou carêncial: 
Vitamina B12 e folatos – Anemia Megaloblásticas 
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Hematologia clínica 
Sinais e Sintomas 
Anemias por deficiência de produção ou carêncial: 
Vitamina B12 e folatos – Anemia Megaloblásticas 
 Cansaço; 
 Palidez acentuada; 
 Dificuldade de locomoção. 
 Língua Lisa e careca; 
 Neuropatia periférica; 
 Perturbações esfincterianas; 
 Hipo ou hiper-reflexia; 
 Perturbação mental. 
 
 
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DEFICIÊNCIA DE VITAMINA B12 E ÁCIDO FÓLICO. 
Hematologia clínica 
Anemias por deficiência de produção ou carêncial: 
Vitamina B12 
 A deficiência de vitamina B12 é causada por diferentes causas, dentre elas: 
Falta de Fator 
intrínseco: 
 Anemia perniciosa 
 Gastrectomia 
 
 
 
 Gravidez 
 Infestação por Diphilobotrium 
lactum 
 Dieta Vegetariana 
 Deficiência de transcobalamina II 
 
 
Má- absorção intestinal: 
 Esteatorreia; 
 Doença de Crohn; 
 Ressecção do íleo; 
 Síndrome de Immerslund 
(má-absorção seletiva de 
vitamina B12 e proteínuria). 
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DEFICIÊNCIA DE VITAMINA B12 E ÁCIDO FÓLICO. 
Hematologia clínica 
Anemia Perniciosa 
 
• Ocorre pela deficiência do fator intrínseco (FI) secretadas 
pelas células da mucosa gástrica, diminuindo a absorção 
da Vitamina B12; 
 
• Tem duas formas de apresentação: 
 Congênita, rara e provavelmente herdada 
geneticamente (traço autossômico recessivo); 
 
 Mais comum, relacionado com atrofia gástrica, 
pela presença de anticorpos específicos contra as 
células parietais, doença da idade madura (> 50 
anos), de ambos os sexos, encontrado em 
indivíduos de pele clara e olhos azuis. 
 
Anemias por deficiência de produção ou carêncial: 
Vitamina B12 
Fonte: American Society of Hematology. Disponível em: 
<http://imagebank.hematology.org/image/2511/giant-band-
-1?type=upload> 
AULA 06: ERITRÓCITOS: ANEMIA POR DEFICIÊNCIA PRODUÇÃO OU CARENCIAL: 
DEFICIÊNCIA DE VITAMINA B12 E ÁCIDO FÓLICO. 
Hematologia clínica 
Anemia Perniciosa 
 
• Nas crianças aparecem por causa de uma doença autoimune (semelhante ao que parece nos adultos) ou devido à 
deficiência de transcobalamina II – de caráter autossômico recessivo (com diminuição dos níveis de 
transcobalamina II, sem visualizar alterações imunes); 
 
• No adulto, a anemia perniciosa (doença de Addison – Biermer) é autoimune. Resulta na diminuição da produção de 
ácido clorídrico e fator intrínseco. Pode estar associada a outras doenças autoimunes, como Tireoidite, Vitiligo, 
Hipoparatireoidismo e doença de Addison. 
 
Anemias por deficiência de produção ou carêncial: 
Vitamina B12 
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DEFICIÊNCIA DE VITAMINA B12 E ÁCIDO FÓLICO. 
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Quadro Clínico 
 
• O quadro clínico se instala lenta e progressivamente e depende do grau de anemia; 
 
• Os principais sintomas são anemia intensa, com palidez, fraqueza, dispneia, presença de queilite, glossite (língua 
lisa ou careca), temperatura um pouco elevada sem processo infeccioso e sintomas de neuropatia periférica. No 
exame físico, é normal hepatoesplenomegalia discreta. 
 
Anemias por deficiência de produção ou carêncial: 
Vitamina B12 
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Hematologia clínica 
Diagnóstico Laboratorial 
1. Análise da série vermelha (hemograma): 
• Dosagem de Hemoglobina, Hematócrito, índices Hematimétricos (Volume corpuscular Médio – VCM) e Análise 
morfológica dos eritrócitos; 
• Contagem de leucócitos e plaquetas; e 
• Análise Morfológica dos Granulócitos. 
 
2. Analise no soro (análises bioquímicas): 
• A dosagem de Vitamina B12; 
• Presença de anticorpos contra células parietais do estômago; 
• Dosagem de Homocisteína e ácido metilmalônico.3. Diagnóstico complementar : 
• Morfologia das células eritroblásticas e granulocíticas na medula óssea; 
• Teste de Schilling (indica transtornos da absorção da Vitamina B12). 
 
Anemias por deficiência de produção ou carêncial: 
Vitamina B12 
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Tratamento 
 
 Reposição de Vitamina B12 (oral ou Intramuscular, feito sob forma de cianocobalamina ou 
hidroxicolabamina) para as anemias megaloblásticas. 
Anemias por deficiência de produção ou carêncial: 
Vitamina B12 
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Hematologia clínica 
Achados Laboratoriais 
Anemias por deficiência de produção ou carêncial: 
Vitamina B12 
Exame Laboratorial Resultados encontrados 
Morfologia Eritrocitária Macrocitose, anisocitose, eritrócitos com inclusões (corpos de Howell-Jolly) e eritroblastos 
Dosagem de Hemoglobina Baixa 
Volume Corpuscular Médio (VCM) Alto 
Contagem de Leucócitos Leucopenia 
Morfologia dos granulócitos Neutrófilos hipersegmentados 
Contagem de plaquetas Normal ou pouco diminuída 
Medula óssea Aumento da série vermelha, megaloblastos e macroeritroblástos. Os precursores granulocíticos 
podem estar em grande tamanho (Células Tempka-Braun) 
Dosagem sérica de Vitamina B12 Baixa 
Teste de Schilling Eliminação urinária de Vitamina B12 Negativa quando não ocorre absorção de vitamina B12 
Dosagem de homocisteína e ácido 
metilmalônico 
Níveis aumentados 
Presença de anticorpos contra células 
parietais do estômago 
Positivo para anemia Perniciosa 
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DEFICIÊNCIA DE VITAMINA B12 E ÁCIDO FÓLICO. 
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Anemias por deficiência de produção ou carêncial: 
Vitamina B12 
Distensão sanguínea de Paciente com 
Anemia Megaloblástica 
Neutrófilo 
Hipersegmentado 
Fonte: American Society of Hematology. Disponível em: 
<http://imagebank.hematology.org/image/2511/giant-band-
-1?type=upload> 
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Hematologia clínica 
Anemias por deficiência de produção ou carêncial: 
deficiência de ácido fólico 
 Mais frequente que a anemia por deficiência da Vitamina B12; 
 
 A deficiência alimentar é rara, mas pode ser observada em pacientes idosos, em dietas pobres ou insuficientes em folatos 
e em pacientes com baixa aquisição econômica; 
 
 A deficiência de ácido fólico causada por diferentes causas, dentre elas: 
Alterações Metabólicas: 
 
 Inibição da diidrofolato –redutase 
(Methotrexate) 
 
 Uso de antagonistas das purinas e 
pirimidinas 
 
 Hepatopatias crônicas 
 Má-absorção 
intestinal: 
 Alcoolismo 
 Anticonvulsivantes 
 Neoplasias intestinais 
 
 
 
 
 Gravidez 
 Anemia Hemolítica 
 Neoplasias 
 Síndrome mieloproliferativas e linfoprofilelativas 
 Psoríases e dermatites esfoliativas 
 Anticoncepcionais orais 
 Depuração extrarrenal 
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DEFICIÊNCIA DE VITAMINA B12 E ÁCIDO FÓLICO. 
Hematologia clínica 
Anemias por deficiência de produção ou carêncial: 
deficiência de ácido fólico 
Diagnóstico Laboratorial 
 
1. Análise da série vermelha (hemograma): 
 Dosagem de Hemoglobina, Hematócrito, índices Hematimétricos (Volume corpuscular Médio – VCM) e Análise morfológica dos 
eritrócitos. 
 
2. Análise no soro (análises bioquímicas): 
 A dosagem de Vitamina B12; 
 Dosagem de ácido fólico; 
 Dosagem de homocisteína e ácido metilmalônico. 
 
3. Diagnóstico complementar: 
 Morfologia das células eritroblásticas e granulocíticas na medula óssea; 
 Teste de Schilling (indica transtornos da absorção da Vitamina B12); 
 Dosagem de Folatos nos eritrócitos. 
 
 É recomendado a dosagem também de ferro sérico nas anemias megalobásticas, para observar superposição de patologias. 
 
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DEFICIÊNCIA DE VITAMINA B12 E ÁCIDO FÓLICO. 
Hematologia clínica 
Anemias por deficiência de produção ou carêncial: 
deficiência de ácido fólico 
Achados Laboratoriais Exame Laboratorial Resultados encontrados 
Morfologia Eritrocitária Macrocitose, anisocitose e megalobásticos 
Dosagem de Hemoglobina Baixa 
Volume Corpuscular Médio (VCM) Alto 
Medula óssea Megaloblastos 
Dosagem sérica de Vitamina B12 Normal 
Teste de Schilling Normal 
Dosagem de Homocisteína Aumentada 
Ácido metilmalônico 
 
Aumentada 
Folato Baixo 
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DEFICIÊNCIA DE VITAMINA B12 E ÁCIDO FÓLICO. 
Hematologia clínica 
Anemias por deficiência de produção ou carêncial: 
deficiência de ácido fólico 
Tratamento 
 
• Administração de ácido fólico por via oral na dose de 5 a 15mg diariamente; 
 
• Nos casos de má absorção pode usar a via intramuscular ou endovenosa; 
 
• Nos casos de anemias, devido à utilização do Metotrexato (onde há inibição da diidrofolato- redutase) 
deve-se usar o ácido folínico na dose de 6 a 35 mg de 8 em 8 horas; 
 
• Na gravidez repetida e anemias hemolíticas crônicas, pode-se prescrever o ácido fólico como 
terapêutica profilática (5mg por via oral, uma vez ao dia). 
 
AULA 06: ERITRÓCITOS: ANEMIA POR DEFICIÊNCIA PRODUÇÃO OU CARENCIAL: 
DEFICIÊNCIA DE VITAMINA B12 E ÁCIDO FÓLICO. 
Hematologia clínica 
Anemias por deficiência de produção ou carêncial: 
deficiência de ácido fólico 
Atividade proposta 
 
A anemia por deficiência nutricional é a anemia mais comum no Brasil e é considerada um problema de 
saúde pública. Segundo o Ministério da Saúde, a anemia por deficiência de ferro é a mais prevalente e 
negligenciada. 
 
O diagnóstico de anemia carencial pode ser realizado pelo exame de sangue. Dessa forma, a partir dos 
resultados laboratoriais descritos na tabela a seguir, responda: 
 
• Qual o tipo de anemia encontrado em cada paciente? 
• Quais são os exames laboratoriais? 
• Quais são as alterações encontradas que possibilitam o diagnóstico de cada uma das anemias? 
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DEFICIÊNCIA DE VITAMINA B12 E ÁCIDO FÓLICO. 
Hematologia clínica 
Anemias por deficiência de produção ou carêncial: 
deficiência de ácido fólico 
Atividade proposta Exames Paciente A Paciente B Paciente C Referência 
Hemoglobina 8,7 g/dL 8,9 g/DL 8,5 g/dL 11,5-16 g/dL 
Hematócrito 26,2% 26,7% 26,5% 34,4 – 48 % 
VCM 64,5 fL 92 fL 80 fL 75 – 92 fL 
HCM 20,2 pg 27 pg 30 pg 27 -32 pg 
RDW 15% 20% 16% 11-14% 
Contagem de leucócitos 7,7 mil/mm3 9,7mil/mm3 4,5mil/mm3 4 -11 mil/mm3 
Contagem de plaquetas 220mil/mm3 398 mil/mm3 200mil/mm3 150-400 mil/mm3 
Ferritina 10 mg/L 15 mg/L 12 mg/L 12-200 mg/L 
Folatos 8,2 mg/L 1,8 mg/L 9 mg/L > 2,0 mg/ L 
Vitamina B12 221 ng/L 220 ng/L 100 mg/dL > 150 mg/ L 
Ferro sérico 6,0 mmol/ L 12 mmol/L 30 mmol/L 11 -32 mmol/L 
TIBIC 90 mmol/ L 60 nmol/L 50 mmol/L 42 - 80 nmol/L 
Morfologia eritrocitária Micrositose/ 
Hipocrômia 
Macrositose / 
Megalobásticos 
Macrositose/Meg
alobásticos 
Normocrômica e 
Normocística 
AVANCE PARA FINALIZAR 
A APRESENTAÇÃO. 
VAMOS AOS PRÓXIMOS PASSOS? 
 
Exames laboratoriais e suas 
correlações com as anemias; 
 
Principais alterações morfológicas 
encontradas nas anemias; 
 
Teste de velocidade de 
hemossedimentação; 
 
Princípio e aplicabilidade do exame 
de Velocidade de 
Hemossedimentação.