Buco I Aula 7 Diagnóstico por imagem

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Cirurgia Bucomaxilofacial – 05/05/2016
Aula 2 – Diagnóstico por Imagem
Prof.: Aline Muniz
Ultimamente usamos o termo “diagnóstico por imagem” e não só “radiografias” porque temos várias opções de exames imaginológicos: radiografia, tomografia, ultrassonografia, ressonância magnética. São exames complementares ao exame clínico, que sempre vai ser o principal.
Ex.: Se chega um paciente com queda de própria altura, a primeira coisa é colher a história do trauma, fazer uma boa inspeção, palpação e ir decidindo qual exame complementar pedir. Temos que pensar porque a queda, se houve algum problema neurológico, cardiovascular e então não temos só a ferida, mas também pensar nos comprometimentos que esse paciente pode ter.
Algumas coisas são importantes na hora do exame radiográfico, que vão determinar a extensão e a gravidade do trauma.
O tipo e a extensão da fratura depende:
-Anatomia da região que ocorreu o trauma: sempre vai ter uma relação importante, porque quanto mais frágil, maior a tendência à fratura. Na face o nariz é o que tem mais tendência à fratura, primeiramente porque é uma projeção da face, e depois, porque é um osso muito fino.
-Direção do impacto: vai dar uma orientação quanto ao tipo de fratura e a possível fratura que pode acontecer. Um exemplo muito comum: nas quedas da própria altura, com impacto na região mentoniana, com uma força ínfero-superior, é muito comum causar uma dissipação de força e uma fratura de côndilo uni ou bilateral, e não necessariamente da sínfise mandibular, até porque é uma região de osso mais denso. E pode ou não ter uma ferida associada.
-Força do impacto: Agressão física e acidente automobilístico, por exemplo, tem forças muito diferentes em intensidade. A tendência que a gravidade das lesões seja muito maior, proporcionalmente à força do impacto.
De acordo com esses itens saberemos se vamos pedir mais incidências radiográficas, ou indicar tomografia para investigar melhor o paciente.
Dentro dos exames de imagem temos: radiografias intraorais, extraorais, tomografia computadorizada, ressonância magnética e ultrassonografia (solicitada em situações muito específicas de investigação de tecidos moles ou glandulares, por exemplo).
Radiografias intraorais:
-Radiografias periapicais – Extremamente útil quando há suspeita de fratura do rebordo alveolar, dentária ou fratura dentoalveolar. Nem sempre tem um aparelho convencional de raio-x dentro do hospital ou posto de saúde, mas se tiver, faz para ver se há fratura e qual tipo.
As periapicais, muitas vezes, nos mostram detalhes que não veríamos em radiografias maiores, porque quando maior, menos riqueza de detalhes vai ter. Podemos fazer angulações diferentes, etc. De todas elas, então, a periapical sempre vai trazer maior nitidez e detalhamento, mas infelizmente não vai servir para todas as situações.
-Oclusais – pode ser útil em determinadas situações, principalmente em casos de fraturas mandibulares como de sínfise. Porém, só conseguimos ter uma visualização adequada da região de pré-molares em diante, já que não dá para colocar o feixe de raio-x muito posterior porque já começaria a ter uma sobreposição de tecidos moles do pescoço e a qualidade ficaria comprometida. Na maxila já tem um pouco de superposição e o seu formato já é de mais difícil visualização do que a mandíbula, também já não tem uma imagem tão boa. É uma radiografia muito viável quando não tem acesso a extraorais por algum motivo.
Radiografias extraorais:
Em radiografias extraorais há uma maior gama de opções para solicitarmos.
Em geral, vamos pedir uma de frente e uma de perfil (perpendiculares entre si), já que as radiografias são bidimensionais, então usamos esse método para precisar melhor a localização, se tem envolvimento de raiz ou não, se está mais anteroposterior, etc. Isso ajuda muito num diagnóstico mais preciso.
-Panorâmica dos maxilares – Consegue pegar toda a extensão da maxila e da mandíbula, de uma forma bem ampla. Dá para localizar bem uma fratura, por exemplo, as raízes dentárias, presença de lesões, de cistos, malformações ósseas, etc. Sempre que precisar de exame de maxila e mandíbula, a panorâmica, sem dúvida, é a de primeira escolha, mas nem sempre temos acesso. Desvantagens: não tem visualização do terço superior da face, não dá para visualizar muito bem o côndilo (existem radiografias mais específicas), nem sempre está disponível (já que precisa de aparelho próprio), apresenta distorção da imagem em torno de 25% e uma planificação da imagem.
-Perfil de face – Pode-se observar fraturas das paredes interna e externa do seio frontal, deslocamentos nas fraturas maxilares, relação maxilomandibular e ainda avaliar a coluna cervical. Normalmente faz-se os lados direito e esquerdo para poder ter uma visão completa. Para fazer uma avaliação antero-posterior é ótimo, porém ocorre superposição dos dois lados, o que causa dificuldade de saber se o dente em questão que estamos avaliando é do lado direito ou esquerdo. Por isso tem que pedir os dois lados e confirmar com a clínica e com uma tomada perpendicular complementar, uma PA de mandíbula por exemplo. O perfil certinho nem aparece os dois lados da mandíbula, é uma superposição perfeita, como se fosse uma coisa só.
OBS: O espaço que faz entre um lado e o outro da fratura, o gap, chama-se Diastase, e quanto maior o espaçamento entre os fragmentos ósseos mais difícil é o tratamento, porque é um sinal de que a musculatura está tracionando cada fragmento para um lado, e então o tratamento tem que ser mais firme, mais intenso para manter na posição e ter a cicatrização correta da mandíbula.
Tem algumas variações que seriam: perfil cefalométrico, que é um pouco menos penetrado, o feixe é um pouco menos intenso (ou mais colimado), então aparece a delimitação de tecidos moles, normalmente é pedido pra colocação de aparelho ortodôntico e cirurgia ortognática, porque a observação de tecidos moles é importante; perfil pra OPN (ossos próprios nasais), que é um menos penetrado que o cefalométrico, porque, como os ossos nasais são muito finos, se o feixe for muito forte “queima” a imagem, as estruturas delicadas não aparecem, então é necessário um feixe menos intenso, e então as estruturas mais densas nem aparecem direito, porque o feixe não consegue passar perfeitamente, é como se ele parasse no meio do caminho, então a imagem fica mais embaçada, mas o nariz dá pra ver nitidamente.
Numa sequência de intensidade de feixe de raio-x:
Perfil de face > Perfil cefalométrico > Perfil para OPN
Isso tem que ser especificado no pedido do exame para o técnico saber como regular a dose da radiação.
-Póstero-anterior de face (fronto-naso) – O feixe entra na base do crânio, póstero-anteriormente e a face fica encostada no filme. Vai dar uma boa visualização do crânio (a imagem é de uma “caveirinha” mesmo), porém não é possível ter uma boa visualização do terço médio, justamente pela superposição dos rochedos do osso temporal em cima do zigoma. É muito útil para visualização dos terços inferior e superior da face.
Exemplo: Na imagem à esquerda temos uma fratura de ramo mandibular por projétil de arma de fogo, mas não dá pra delimitar muito bem, então pedimos uma incidência perpendicular, no caso, uma lateral oblíqua de mandíbula, para complementar.
-Póstero-anterior de mandíbula (PA) – É praticamente igual a fronto-naso, mas o feixe entra mais direcionado para a mandíbula, para que ela fique mais detalhada, nem pega o terço superior da face. Ainda não é a melhor imagem para côndilo, mas já dá pra ver que tem um traço de fratura.
-Póstero-anterior oblíqua de face (mento-naso) – O mento e o nariz ficam apoiados no filme. O que interessa é o terço médio da face. Ao invés de ser perpendicular à cabeça, ela é um pouco inclinada, o paciente fica como se tivesse olhando pra cima. A imagem é muito utilizada para ver seios maxilares, assoalho da órbita, zigoma, fraturas da maxila, dos ossos nasais e do septonasal.
As fraturas mais comuns de órbita são de assoalho, por ser a parede mais fina da órbita, e nem sempre conseguimos ver nessa radiografia porque o osso é muito delicado. O que normalmente a gente vê é o sangue que pode escoar para dentro do sangue maxilar (imagem mais acinzentada), vindo da fratura do assoalho da órbita.
OBS: Quando tem líquido (pus ou sangue) dentro do seio maxilar, aparece uma imagem acinzentada plana, como um “copinho” mesmo, chamado “nível hidro-aéreo”. Quando a imagem é de uma “bolinha” já podemos suspeitar de um cisto.
-Submentovértix ou Axial de Hirtz – Submento (debaixo do mento) vértix (em direção ao topo da cabeça). O único objetivo é avaliar o arco zigomático, não dá pra ver mais nada. O feixe é menos forte, como na OPN, porque o arco zigomático é um osso mais fino, mais delicado.
-Lateral oblíqua de mandíbula – Radiografia de perfil lateralizada, pega o melhor posicionamento de parte da mandíbula (corpo, ângulo e parte do ramo, pra côndilo não serve). O lado do paciente que queremos avaliar deve ficar mais perto do filme. Normalmente se pede os lados direito e esquerdo para comparação. Vai ser sempre complementada com uma PA de mandíbula ou fronto-naso.
Quando precisa fazer um siso e não tem panorâmica, essa radiografia pode ser utilizada juntamente com uma PA e dá pra fazer. Isso também pode ser feito para visualização de alguma lesão nessa região, na falta de panorâmica.
-Towne ou Bretton (Towne modificada) – Única incidência que se faz AP (feixe entrando antero-posterior). Exclusivamente utilizada para visualização de côndilo mandibular. Dá pra ver outras estruturas, mas não são o foco da radiografia.
As fraturas mais comuns de côndilo são as chamadas em “galho verde”, como também em arco zigomático, que é uma fratura incompleta, onde fica um pedacinho preso, uma das corticais apenas curvada, mas não fraturada, e o côndilo fica mais tortinho. Em alguns casos necessita de redução cirúrgica e em outros apenas acompanhamento, com fisioterapia. Depende de cada situação.
OBS: Tudo o que fica mais perto do filme tem maior detalhe na radiografia. Então, se quer ver face, faz-se a incidência póstero-anterior. Quando faz a antero-posterior é para visualizar estrutura mais posterior.
OBS 2: O correto é que a identificação do paciente esteja do lado direito da radiografia, isso é muito útil para que não se erre o lado da intervenção.
-Transcraniana (Schüeller) – Só por curiosidade. Atravessa o crânio na diagonal, parecida com a lateral oblíqua de mandíbula. Pega a cavidade glenóide para visualizar se há luxação da ATM, se há desgaste da eminência articular, etc. Feita em três incidências: paciente em repouso, com a boca fechada e com a boca totalmente aberta, para ver se tem excursão normal. Com essa radiografia só conseguimos visualizar problemas ósseos, e não de tecidos moles. Era o solicitado antigamente para visualizar ATM, hoje em dia pedimos ressonância magnética, já que a maioria dos problemas articulares são do disco, ou ligamentos. 
Na imagem acima, de luxação da ATM, conseguimos ver o côndilo fora da cavidade glenóide, ultrapassando a eminência articular. Isso geralmente acontece quando a eminência está muito rasa ou as estruturas musculares, os tendões estão desgastados e então não seguram mais a mandíbula de forma adequada (mais em pacientes idosos).
Tomografia computadorizada:
Quando foi lançada, a ideia era fatiar o paciente para analisar cada fragmento do corpo. Hoje em dia tem um custo mais baixo e é bastante utilizado para todas as partes do corpo. São feitos feixes perpendiculares entre si, onde conseguimos montar as imagens e ter uma análise integral do paciente.
Temos que analisar todos os cortes, é como se fossem folhas, até ver o que interessa, porque uma fratura pode aparecer num corte e não no outro. O ideal é que os cortes sejam de 1mm. Antigamente o intervalo era de 2 ou 3mm e quando tinha fraturas pequenas, acabavam passando desapercebidas numa dessas fatias.
Os cortes coronais são os antero-posteriores; os axiais são os supero-inferiores; os sagitais são os latero-laterais. Com todos esses cortes, conseguimos montar e fazer uma Reconstrução Tridimensional do paciente. Esse recurso é muito útil, por exemplo, para fazer um modelo 3D (prototipagem) para reconstruir uma parte óssea de um paciente com um tumor, auxiliando no planejamento cirúrgico.
Acima, reconstrução tridimensional.
Nem sempre está acessível, mas sem dúvidas é o exame de maior qualidade, com maior detalhamento. Porém não é essencial para todos os pacientes, principalmente para mandíbula, onde as radiografias planas são de muito boa qualidade, e tem menor custo, menor radiação. Tem que ser bem pensado.
Quando queremos ver o terço médio da face, por exemplo, podemos pedir “tomografia computadorizada de face do ápice nasal até região de côndilo”, não precisa pedir da cabeça toda. Sempre vai ser pedido coronal e axial. Os sagitais, normalmente o programa já fornece por si. Pode ser pedido “com reconstrução tridimensional”.
Para mandíbula: “tomografia computadorizada da base da mandíbula até os dentes superiores”. Sempre tentar delimitar para evitar radiação excessiva desnecessária.
Exemplo: Reconstrução de paciente com lesão em ângulo da mandíbula.
A imagem que temos é como se o paciente estivesse “descascado” na nossa frente. Dá pra ver que a basilar da mandíbula está comprometida, as corticais estão sendo rompidas. No programa dá pra ter uma visão posterior do paciente e então ver a parte lingual da lesão. Já dá pra fazer medições, fazer um planejamento cirúrgico. A reconstrução tridimensional auxilia muito no planejamento cirúrgico por ser muito mais visual e, aliada aos cortes que vão dar os detalhes mais minuciosos, onde está invasão de tecidos moles, envolvimento de raízes, etc.
Na tomografia, as dimensões são de 1:1, não tem distorções como na panorâmica.
Existem muitos recursos. Dá pra fazer marcações coloridas, fazer fragmentos pouco espaçados, etc.
Ultimamente temos utilizado muito a tomografia Cone Beam, que é basicamente para maxila e mandíbula.
Quando fazemos uma panorâmica, vemos que o terceiro molar pode ter intima reação com o NAV, mas não temos como ter certeza. Então pedimos uma tomografia Cone Beam da região e podemos fazer uma análise mais detalhada das estruturas e então traçar um plano de tratamento adequado para a situação.
Solicitação: “TC para visualizar relação do 38 com o nervo alveolar inferior”. 
(NAV em vermelho)
Em todo o exame o ideal é sempre colocar a indicação, para facilitar a compreensão e realização do mesmo.
No caso acima podemos fazer análise de espessura, de altura para colocação de implante, por exemplo.
Para nós, dentistas, esse tipo de exame é extremamente útil, seja para visualizar fratura radicular, perda óssea de uma doença periodontal, localização nervosa, planejamento de implantes. Normalmente os cortes são de 1mm e cada vez mais os aparelhos dão mais detalhes e já diminuiu bastante o custo.
O feixe da Cone Beam é diferente, o aparelho é diferente, mas a ideia é a mesma, de fatiar a região para melhor visualização.
Tomografia com medições
Em uma cirurgia para colocação de implantes, é feita essa tomografia, com as medições, que mostram quanto de osso tem disponível, pra ver qual o tamanho do implante que vai ser colocado, podemos fazer um guia cirúrgico. O guia normalmente é feito com Bário para ficar mais opaco e permitir uma melhor visualização quando levado à boca. O de acrílico é pior pra ver.
Guia cirúrgico
Ressonância magnética:
É um exame basicamente utilizado para tecidos moles. Provoca um certo desconforto por trabalhar com radiofrequência, então precisa ser em formato de tubo para não fugir a onda eletromagnética que é produzida.
Hoje em dia existe um aparelho aberto.
É extremamente útil para visualização das articulações, dá pra ter uma visualização muito boada ATM, alterações do disco articular (D na imagem acima, que na maioria das vezes aparece em preto e alguns autores dizem ter formato de gravata), a musculatura, a eminência articular, os ligamentos.
OBS: Se tiver investigando alguma lesão específica em algum ligamento, por exemplo, é bom colocar na requisição porque é possível mexer no programa, evidenciando, mudando a cor, etc.
À esquerda o disco normal, protegendo os ossos de terem contato um com o outro. Já à direita, com o disco rompido, já é possível ver um pequeno fragmento de osso devido ao contato que vai tendo com a ausência do disco.
OBS: Estalido de articulação não significa que tenha contato osso-osso e/ou lesão intra-articular. O que normalmente se observa nesses casos é dor, travamento bucal. Aí sim pode ser feita uma investigação das disfunções internas da ATM.
Acima, o caso de um paciente, que pela radiografia, parecia ter um côndilo maior que o outro, então foi pedida a ressonância para avaliar mais detalhadamente, junto com as estruturas no entorno do osso. De fato ele tinha hiperplasia do côndilo direito.
Luxação é quando o côndilo fica em cima da eminência articular. Acima ele está no limite, se for mais um pouco o paciente trava com a boca aberta. Na imagem, um deslocamento anterior do disco. O normal, quando fecha a boca, é o disco vir junto e na imagem, o disco está obliterando o caminho do côndilo, atrapalhando sua excursão. Ultimamente isso tem acontecido muito com pacientes jovens.
-Estudo do conteúdo dos tumores – a ressonância também é muito útil. Por ter as imagens num formato diferente, dá pra ver se tem conteúdo líquido, se é semi-sólido ou sólido.
Ultrassonografia:
É mais difícil de visualizar. Normalmente é uma imagem preta onde vê só uma bolinha. Utiliza-se em casos muito específicos. As outras imagens mencionadas são mais úteis mesmo.