Câncer de pulmão

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Daniele Longo 
 CÂNCER DE PULMÃO 
 
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 É a principal causa de morte entre homens e mulheres em todo o mundo. É o mais letal, 
porém não o mais frequente. O pulmão é pouco inervado. Então, para um câncer de pulmão 
dar algum sintoma, ou ele tem que estar obstruindo o brônquio para causar pneumonite, ou 
atelectasia distal recorrente, ou então ele tem que fazer algum sangramento intrabronquico, 
levar a hemoptise, ou então ele tem que encostar na pleura, que aí sim é bem inervada, para 
causar dor torácica e fazer com que esse paciente vá a um médico ver o que está 
acontecendo. 
 O tabagismo é a causa principal do câncer de pulmão disparado. 90% dos pacientes com 
câncer de pulmão são fumantes ou ex-fumantes. E 3 fumantes são fumantes passivos, casado 
com fumante, o ambiente de trabalho, etc. 
 É o segundo mais comum, porém é o mais letal. A frequência, em termos de sexo, é em 
torno de 2 a 3 homens para cada mulher. E os fatores de risco, um eu já falei, que é o 
tabagismo disparado, mas temos outros, entre eles o asbesto (substancia ligada a gênese de 
mesotelioma pleural. Ele, embora não seja um câncer de pulmão, é estudado junto dos 
canceres de pulmão, pois a pleura é a serosa que reveste o pulmão. Ele só tem ligação com o 
mesotelioma); minerais radioativos (pela presença da radioatividade, a gente sabe que a 
radiação é uma indutora oncogenetica); hidrocarbonetos aromáticos específicos (corantes); 
radicais livres (ainda experimentais em macacos), etc. 
 No brasil são quase 30 mil casos por ano. Você tem 18 para cada 100 mil homens e 10 para 
cada 100 mil mulheres, o pico sempre acima de 60 anos, e uma incidência maior na região sul, 
onde fuma-se muito o tabaco natural. 
 Como ocorre o câncer? É com a exposição ao epitélio normal, de substancias 
carcinogênicas que vão produzindo pleomorfismo e alterações dentro do grupo celular, dentro 
das mitocôndrias, e isso vai levando a uma anaplasia e uma displasia, resultando em uma 
neoplasia. Então, é a indução, ou da parte genética da célula por agentes externos, que no 
caso do câncer de pulmão é o tabagismo. O tabagismo é o principal fator desencadeante, 
inalação de carcinogênicos (nicotina), lesões inflamatórias crônicas também podem originar a 
presença de transformação de geração maligna, entre eles cicatrizes pulmonares. Existe um 
tipo histológico muito avido por lesões inflamatórias, que é o adenocarcinoma. Tanto que uma 
das terminologias do adenocarcinoma é o scar-carcinoma, que é o carcinoma cicatricial, que se 
origina de cicatrizes pulmonares por doenças inflamatórias. E fatores constitucionais que a 
genética mostra muito bem, a gênese causada, não só por cunho familiar, mas também por 
predisposição genética para a origem de um câncer. E se esse paciente tem uma 
predisposição genética, o uso de qualquer desses fatores predisponentes, entre eles o 
tabagismo, certamente vai deflagrar essa doença no indivíduo. 
 A incidência e o risco de câncer de pulmão de acordo com a carga tabagica: quem fuma 
mais de 2 maços de cigarro por 40 anos, tem a incidência de quase 30% de certeza de ter 
câncer de pulmão, é uma carga tabagica alta. Agora se você parar de fumar, 20 anos depois, a 
possibilidade de você ter câncer de pulmão também reduz. 
 Por que ele é o que mais mata? 70% dos pacientes com câncer de pulmão são 
assintomáticos. 10% o sintoma não tem relação com a neoplasia. São os pacientes que foram 
ao médico por um outro motivo qualquer, e descobriu no raio X de tórax uma massa. 20% é 
uma queixa especifica, é basicamente tosse. E mais de 80% desses doentes tem tabagismo 
associado. Então, uma pergunta frequente é se o paciente fuma. E, principalmente se for idoso, 
com pneumonia recidivante, tem um câncer de pulmão. 
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 Na primeira consulta, cerca de 80%, o médico que o atendeu, não atentou para um câncer 
de pulmão, e encaminhou para um pneumologista. Aí o paciente leva quase 3 consultas, que 
levam 4 meses para marcar, para fazer esse diagnóstico. Nessa altura, já perdeu a chance de 
cura. Quase 45% só confirmam o diagnostico após 4 meses. E para chegar ao diagnostico, ele 
teve que passar por no mínimo 4 médicos. Essa é a saúde pública brasileira. 
 → Classificação histológica: 95% dos canceres de pulmão são representados por 4 tipos 
histológicos, e os outros 5% por mais 7 ou 8 tipos. O CA de pulmão tem uma particularidade. 
Tem 1 tipo histológico que é quase que uma doença sistêmica, ele tem um estadiamento só 
para ele, é o carcinoma indiferenciado de pequenas células. Ele, que é um câncer muito 
agressivo, por ter origem no sistema neuroendócrino, tem um estadiamento só para ele. Todos 
os outros canceres de pulmão tem um estadiamento que serve para todos. Então, a gente 
costuma dividir os canceres de pulmão em canceres de pulmão não pequenas células, que 
envolvem todos os tipos histológicos, e o de pequenas células. O câncer indiferenciado de 
pequenas células, que é o oat-cell, tem um estadiamento só para ele. Quanto mais 
indiferenciado é um câncer, mais agressivo ele é, pois o pleomorfismo celular é maior, ele vai 
responder muito pouco ao tratamento especifico. E o grupo dos chamados canceres de pulmão 
não pequenas células, que envolve todos os outros tipos. Cujos principais são: epidermoide, 
adenocarcinoma, e indiferenciado de grandes células. Esses 4 tipos são os que representam 
95%. Adenocarcinoma, carcinoma epidermoide (carcinoma de células escamosas), 
indiferenciado de grandes células e o indiferenciado de pequenas células. São os mais 
importantes. 
 → Carcinoma epidermoide: Costumava-se ser o mais frequente, hoje já não é mais. Hoje, o 
mais frequente é o adenocarcinoma. Ele é um tumor histologicamente caracterizado pela 
presença de perolas córneas (parece uma cebola cortada ao meio na histologia). Normalmente 
é um tumor centralizado, por isso chamado carcinoma oculto. Corresponde a 30% de todos os 
canceres de pulmão. Tem uma altíssima associação com o tabagismo. É a principal causa do 
tumor de Pancoast. Esse tumor tem uma localização especifica no sulco pulmonar superior, 
que cresce localizado, comprimindo o plexo braquial simpático e parassimpático, levando a 
síndrome de claude bernard horner e cervicobraquialgia. 
 → Adenocarcinoma: Ele é o mais comum. Corresponde a 35% dos canceres de pulmão. É 
também chamado de scarr-carcinoma, é um tumor que tem uma preferência muito grande de 
ser originado de cicatrizes pulmonares. É um tumor de origem mais periférica, em detrimento 
ao carcinoma epidermoide que é mais centralizado. Ele também, por ser periférico e se originar 
muito no parênquima pulmonar, é um tumor assintomático, quase 50% dos pacientes são 
assintomáticos. O bronquíolo alveolar, que corresponde a ¼ dos adenocarcinomas, hoje é um 
tipo histológico especifico. Ele é multifocal por causa da disseminação dele ser aerogena, 
funciona quase como uma pneumonia, da hipotransparencia disseminada do parênquima. E o 
adenocarcinoma, a apresentação mais comum é de nódulos ou massas periféricas, 
preferencialmente nos lobos superiores. 
 → Tumores indiferenciados: São os mais agressivos. O de grandes células seria um 
adenocarcinoma piorado. Ele é periférico, só que de crescimento rápido. Corresponde de 10 a 
20% dos canceres de pulmão. Por ser mais agressivo ele leva a uma metastatizacao precoce. 
Tem uma associação com o tabagismo. E o de células gigantes tem um pior prognostico do 
que o de células claras, que são os dois subtipos dos tumores indiferenciados de grandes 
células. Já o carcinoma indiferenciado de pequenas células é o que tem um estadiamento só 
para ele. Ele tem origem no sistema neuroendócrino. Correspondea cerca de 20% dos 
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canceres de pulmão. Normalmente é um tumor centralizado, que metastazia rapidamente 
fazendo compressões braquiais. Faz metastatizacao precoce para os linfonodos intestinais. E 
muito frequentemente associado a presença de síndromes paraneoplasicas, entre elas a 
doença de cushing, que aumenta a secreção de ACTH, de síndrome de liberação de 
vasopressina, e hipercalcemia. Os dois canceres que dão mais síndromes paraneoplasicas são 
câncer de pulmão e câncer de pâncreas. E é um tumor que cresce muito no mediastino, faz 
muito síndrome de compressão de veia cava superior, que é um tumor que cresce no 
mediastino, comprime a veia cava superior, levando a síndrome da veia cava superior, que é 
caracterizada pela obstrução da cava levando a edema toracocervicobraquial, eritrocianose 
facial, turgência jugular e circulação colateral, o sangue tentando voltar para o sistema cava 
inferior, que é um sistema superficial. 
 → Classificação topográfica: Ele pode ter localização central, intermediaria, ou periférica. Os 
principais que tem topografia central é o carcinoma epidermoide, e o indiferenciado de 
pequenas células. A visão microscópica desse tumor é atelectasia maciça do pulmão direito, e 
a visão endoscópica você vê o tumor obstruindo o brônquio fonte direito. De localização 
periférica, nós temos o adenocarcinoma e o carcinoma indiferenciado de grandes células. Um 
tumor que cresce demais que a parte vascular dele necrosa e faz um abscesso, você faz 
diagnostico diferencial com carcinoma. 
 Como diferencio tumor maligno do benigno? Os tumores benignos normalmente são bem 
resolvidos, podem crescer, são representados por granulomas inflamatórios (tuberculose, 
streptococose, toxoplasmose, hamartomas pulmonares). Mas o diagnostico radiológico é muito 
comum. 
 → Sinais e sintomas: Estão muito ligados a 4 condições. Ao crescimento tumoral local, que 
pode invadir ou comprimir estruturas intratorácicas, causando sintomas digestivos, respiratórios 
ou hemodinâmicos ou neurológicos. Quando invade o nervo frênico pode levar a um quadro de 
paralisia frênica. Quando invade o simpático e o parassimpático, a síndrome de claude bernard 
horner. A presença de metástases intratorácicas e extratorácicas (cérebros, fígado, suprarrenal 
e osseos – sítios de eleição de metástases de um carcinoma broncogenico). E as síndromes 
paraneoplasicas. É um conjunto de sinais e sintomas que aparecem em razão de uma 
neoplasia. Você vai lá e tira o tumor, aqueles sintomas desaparecem. Elas são representadas 
por doenças que são comuns, então as vezes o doente está tratando uma síndrome de cushing 
com um endocrinologista, quando na verdade ele tem um câncer de pulmão. Miastenia gravis, 
é muito comum se apresentar como síndrome paraneoplasica. A mais comum é a 
osteoatropatia hipertrófica de pierre marrie bamberg, que é aquele doente que tem um conjunto 
de sintomas caracterizados por aquele dedo em baqueta de tambor com unhas em vidro de 
relógio, que é o baqueteamento digital, associado a hipertrofia periostea dos ossos longos 
(periostite) e artralgia das articulações distais. É a síndrome paraneoplasica mais comum. 
 Os principais sintomas são tosse, que é daquele tumor que pegou o epitélio brônquico. 
Perda ponderal, qualquer doença tumoral leva a isso. Dispneia, quando tem parte do 
parênquima pulmonar comprometido, ou atelectasias parciais. Dor torácica, quando tem 
comprometimento da pleura, tanto visceral quanto parietal. Hemoptise quando tem 
sangramento de glândula brônquica. E dor óssea ou sintomas neurológicos, quando tiver 
metástases ósseas e cerebrais. Outros sintomas são hipocratismo digital, quando tem 
síndrome de pierre marrie bamberg. Febre, que é um sintoma comum de doença neoplasia. A 
principal causa de febre obscura é tuberculose. A segunda é linfoma. Alguns sintomas comuns 
caracterizados por extensão tumoral extratorácica e compressão de estruturas. Leva a 
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rouquidão, pelo comprometimento do nervo laríngeo. O nervo laríngeo recorrente a direita ele 
passa por baixo da subclávia, a esquerda passa por baixo da aorta. Então, canceres da 
esquerda pegam muito no nervo laríngeo recorrente. Paralisia frênica. Disfagia, 
comprometimento intrínseco ou extrínseco do esôfago. Síndrome de claude bernard horner, 
que são tumores de pancoast levando a cervicobraquialgia mais a característica do 
parassimpático (miose, enoftalmia e ptose palpebral, e anidrose unilateral do mesmo lado). 
Derrame pleural ou derrame pericárdico, que no câncer pode ser metastático ou não. Um 
câncer que está pegando o pulmão e fazendo uma atelectasia, enche de liquido. Nem sempre 
é uma metástase. E síndrome de cava superior, dos tumores centrais obstruindo a cava, 
levando a edema toracocervicofacial, eritrocianose facial, turgência jugular e circulação 
colateral. 
 O paciente com síndrome de claude bernard horner, além de ter ptose palpebral, enoftalmia 
(olho para dentro), miose, e além disso ele tem anidrose, pelo componente simpático alto. 
 Síndrome de cava superior, o tumor invade o mediastino, comprimindo a veia cava. Leva a 
edema toracocervicofacial, eritrocianose facial, turgência jugular e circulação colateral, o 
sangue tenta voltar ao sistema cava inferior. 
 Metástases extratorácicas, as principais são fígado, ossos, suprarrenal e cérebro. Mas pode 
dar para qualquer lugar. 
 → Síndromes paraneoplásicas: 2% dos pacientes com câncer de pulmão tem síndrome 
paraneoplasica. O tamanho do câncer parece não ter relação com o desenvolvimento da 
síndrome paraneoplasica. Por isso que as vezes muitos doentes estão se tratando na 
neurologia, por exemplo, na miastenia gravis, e na realidade é uma síndrome paraneoplasica. 
Em alguns casos ela pode preceder ao desenvolvimento do tumor primário. Algumas vezes ela 
aparece depois que o doente já tem o diagnóstico. Mas quando não tem, o doente vai procurar 
o médico especifico para cada síndrome paraneoplasica. Exemplos de síndromes 
paraneoplasicas: ostearticulares, endocrinometabolicas, hematooncologicas (anemia, TVP), 
etc. Exemplos de manifestações endócrinas, osteoartropatia de pierre marrie bamberg é a mais 
comum. Hipercalcemia também é muito comum. Doença de cushing, hiponatremia, síndrome 
carcinoide (liberação aumentada de serotonina), etc. 
 → Diagnóstico: Tem muitas nuances especiais, muitos dele a história. Tem que pesquisar 
se ele é fumante. No exame físico procurar abaulamento na cavidade torácica, presença de 
linfonodos. Ausculta alterada, tanto no MV quanto hipotimpanismo, macicez devido a presença 
de massas pulmonares. E lembrar que as vezes você faz o diagnostico com um simples exame 
de escarro. O que dá o diagnostico hipotético, a suspeita maior é pela imagenologia, são os 
exames de imagem. E vai desde o exame de radiologia simples, até um exame sofisticado de 
PET scan. O raio X de tórax é muito importante. É o primeiro a mostrar a evidencia de uma 
suspeição de um câncer de pulmão, com imagens nodulares, imagens maiores, sempre em 
PA, ins e expirado, perfil, principalmente do lado da lesão, e na dúvida, um laurel para ver se 
esse derrame está livre. A USG no CA de pulmão tem uma única especificidade que é para ver 
se tem derrame pleural ou derrame pericárdico associado. Também a presença dele não quer 
dizer a presença de metástase. A tomografia é o padrão ouro! A RM é para avaliar 
principalmente tumores que invadem a coluna, o tecido neurológico. A cintilografia tem duas 
indicações, primeiro para rastrear metástases ósseas. Se você tem um câncer de pulmão e 
tem dor óssea localizada, você faz uma cintilografiaque vai mostrar lá uma possível metástase 
óssea. E o PET Scan. Uma neoplasia consome muita glicose. E o pet scan capta aonde está 
acontecendo um metabolismo glicídico exacerbado. Então, você faz um pet scan e mostra que 
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aquela área central está com uma captação de 2,5 de SUV e tem outras lesões em outros 
lugares também, provavelmente metastáticas. O EBUS e o EUS nada mais são do que a 
broncoscopia e a endoscopia digestiva, num aparelho que tem um ultrassom na ponta. E aí 
você pode biopsiar esses linfonodos paratraqueais e paraesofagianos por dentro da traqueia e 
por dentro do esôfago. É o exame que está sendo para substituir a mediastinoscopia, que você 
enfia o mediastinoscopio por fora da traqueia até o mediastino pra biopsiar isso. E se nada der 
o diagnóstico você acaba tendo que operar o doente para tirar um pedaço e ver, toracotomia 
exploradora. 
 → Tratamento: O único tratamento que cura câncer de pulmão é a cirurgia. Rádio e quimio 
são paliativos! A menor cirurgia para câncer de pulmão é a lobectomia. Diferente de uma 
cirurgia abdominal, quando você vai tirar a vesícula, por exemplo, você mexe em uma parte do 
pulmão, você faz um pré-operatório muito bem feito tanto do ponto de vista respiratório quanto 
do ponto de vista cardiológico. 
 → Estadiamento: Existem 2. Um que é especifico, que é o do carcinoma indiferenciado de 
pequenas células, e um que serve para todos os canceres de pulmão. Estadiamento junta-se 
serviços de credibilidade e vão ver os resultados de uma série de pacientes que eles tiveram 
para fazer alterações de acordo com o TNM. A última edição foi de 2010. O estadiamento é o 
sistema TNM. O T denota tamanho do tumor, o N denota presença de linfonodos mediastinais, 
e o M metástases a distância. O Tx é aquele doente que você achou células no escarro, aí 
você vira ele de cabeça pra baixo e não acha nada. O T0 é um tumor indetectável. E tem S 
para carcinoma in situ. Esse é o paciente que você fez uma broncoscopia por alguma razão, 
estava hiperemiado, biopsiou e esta lá o tumor que ainda não invadiu a lamina própria. Então, 
é um tumor basicamente superficial. O que se pega mesmo é de T1 a T4. Se o paciente tem 
um nódulo menor do que 2cm, é um T1A. Se está entre 2 e 3 cm é um T1B. Um doente que 
tem um tumor de 2,5cm tem um prognostico pior do que um paciente que tem um tumor de 
1,9cm. Basicamente é isso. O estadiamento é para ver os graus de gravidade da doença. Se 
ele tiver mais de 3cm, entre 3 e 5 é T2A. se ele tiver entre 5 e 7 é T2B. O T3 já modifica, é um 
tumor maior que 7 cm no pulmão, ou então esse paciente tem um tumor de qualquer tamanho, 
mas já tem uma lesão metastática no mesmo lobo. Então, como ele é maior que 7 cm, ele é um 
T3, ou então de qualquer tamanho quando tem uma lesão no mesmo lobo, a gente considera 
T3. Você tirando o lobo, você tira a doença. Agora, além do T3 ser isso, tem o tumor que 
invade a pleura, ou que obstrui causando atelectasia ou que invade estruturas ressecadas. Um 
tumor de um tamanho invadindo o diafragma, é T3 também. Então, T3 é um tumor no pulmão 
maior que 7 cm, ou tumor de qualquer tamanho que tenha um nódulo no mesmo lóbulo, ou um 
tumor que está encostando em coisa que dá para ressecar, como parede torácica, diafragma. 
Ou um tumor que está causando atelectasia lobar, ou está encostando na pleura. O T4 é um 
paciente que tem um tumor mas tem um nódulo em outro lobo associado. É um tumor no lobo 
superior mas tem nódulo no lobo inferior, é ipsilateral. Também dá para tirar na 
pneumonectomia. Ou então um paciente que tenha um tumor de qualquer tamanho que invada 
estruturas ressecadas, como aorta, coração, esôfago. O N é linfonodo. Você tem uma lesão de 
um lado e você tem um linfonodo na região peribronquica, é N1. Do mesmo lado, nos 
brônquios subdivididos. Agora se você tem linfonodos paratraqueal direito ou subcarinal, já é 
N2, sinal de que a doença já chegou no mediastino. E se você tem linfonodo do outro lado ou 
extratorácico (axilar, cervical ou supraclavicular) é N3. Resumindo: N0 é sem. N1 é metástases 
no linfonodo peribronquico do mesmo lado. N2 é metástase para linfonodo mediastinal 
ipsilateral, leia-se paratraqueal e subcarinal do mesmo lado. E N3 do outro lado, paratraqueal 
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contralateral ou extratorácico. Então, se você tem na tomografia de um CA de pulmão que 
mostra linfonodo paratraqueal ou subcarinal maior que 1 cm, que exame está indicado fazer? 
Você faz neoadjuvancia antes de operar. Quando você suspeita que você tem um N2 com 
possibilidade de dar positivo? Quando na TC você vê linfonodo subcarinal ou paratraqueal 
maior do que 1 cm. Então, você tem um tumor de 1,5 paratraqueal direito. Que exame você 
tem que fazer antes? Mediastinoscopia ou EBUS, pois é paratraqueal, se fosse paraesofagiano 
seria EUS, para ver se esse linfonodo é positivo. Porque se for positivo, antes de operar você 
vai ter que fazer neoadjuvancia. O M é metástase. Você tem o M1A e o M1B. o M1A é quando 
você tem um derrame pleural ou um derrame pericárdico metastático. Ou você tem nódulos 
metastáticos no outro pulmão. O M1A é um paciente que tem câncer mas tem um nódulo no 
outro pulmão. Quanto menor o estadiamento, maior a sobrevida. Quanto maior o estadiamento, 
menor a sobrevida. Qual o estádio 0? Implica que o paciente tenha uma doença, é o paciente 
do carcinoma in situ. Não tem metástases, nem linfonodo, você procura o tumor e tem lá um 
pequenino, antes de pegar a lamina própria. O estagio 1A é o paciente que tem um tumor 
menor que 2 cm, sem linfonodo e sem metástases. O estádio 1B é o paciente que tem tumor 
de 2 a 3 cm, sem linfonodos e sem metástases. É o paciente que vai ficar curado, teoricamente 
nem precisa fazer quimioterapia. Estagio 2A é o paciente que tem um nódulo pequeno, mas já 
tem um linfonodo peribronquico, ou seja, a doença já está pegando o linfático, já é grave. Qual 
o estágio 2B? É o paciente que tem T1 ou T2, já tem mais de 2 a 3 cm, já com linfonodo 
peribronquico ou que tem um T3 que é um tumor que pega estruturas ressecáveis, mas não 
tem linfonodo. Se você tem um nódulo pequeno, mas a localização é peribronquica, a 
sobrevida é basicamente a mesma que se você tivesse um tumor de 7 cm, mas sem 
linfonodos. Todos você opera direto. O estagio 3A, se você tem N2 você já não opera de início. 
Faz mediastinoscopia, vê que tem N2, faz neoadjuvancia. O paciente N2 é o paciente que tem 
T3, aquele tumor maior que 7 cm ou menor no mesmo lobo, ou pequeno que invade estruturas 
ressecáveis, mas que já tem um linfonodo peribronquico positivo. Ou então um tumor pequeno, 
mas que já tem linfonodo paratraqueal. Esse você tem que fazer neoadjuvancia. O 3B é 
qualquer paciente, qualquer tamanho de tumor, que já tenha um N3. Esse não opera mais, só 
paliação. E o N em estágio 4 é que já tem metástase. Até o 3A você opera, sendo que os 3A 
N2 tem que fazer adjuvancia. 
 O tratamento do 1A é apenas cirurgia. O 1B que a gente faz quimioterapia mesmo sem ter 
linfonodo positivo. Daí por diante, a cirurgia sempre vai ser complementada por radioterapia. 
Normalmente a cirurgia é a lobectomia, mas em casos especiais, está autorizado a fazer a 
pneumectomia. 
 → Estadiamento de pequenas células: Esse câncer é muito agressivo. É um doente que 
morre rápido, você não opera, é só quimioterapia que você faz. Doença limitada e doença 
extensa, esse é o estadiamento. A limitada corresponde a 1/3 dos pacientes. É a doença que 
está de um lado só. E a doença extensa é quando tem lesão contralateral. O importante é a 
sobrevida media, que é em semanas! É um doente jovem que chega com uma adenomegalia 
imensa, com síndromede veia cava superior, obstrução traqueal. Ele melhora com a 
quimioterapia, mas 1 ano depois morre.