Esofagopatias cirúrgicas

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Daniele Longo 
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 → Anatomia: O esôfago é um órgão de difícil abordagem, e as vezes de difícil 
entendimento, pois ele passa por 3 regiões distintas: pescoço, tórax e abdome. O pescoço é 
uma região bastante difícil de ser abordada. Tudo no esôfago é nobre, todas as estruturas. O 
tórax é aonde fica a maior parte do esôfago. E tem uma pequena parte que fica abaixo do 
diafragma. Essa pequena parte, na pratica, é a que mais da problemas, e que a gente como 
clinico teremos que tratar. Que são as hérnias de hiato, doenças de refluxo, etc. O esôfago tem 
uma relação anatômica muito estreita com algumas estruturas importantes, como o cajado 
aórtico, a traqueia e a bifurcação brônquica. Um aneurisma de aorta pode empurrar o esôfago, 
então você pode ter uma disfagia vascular. Subclávia as vezes cruza o esôfago, uma subclávia 
anômala, e você pode ter disfagia por causa disso. O próprio coração, se você pega um 
aneurisma de ventrículo empurrando esôfago vai dar disfagia, um divertículo do esôfago pode 
levar arritmia cardíaca, empurrando o coração. Outra coisa importante é a distribuição linfática 
dentro do esôfago, é muito rica, muito importante. Talvez por isso, o prognostico do câncer de 
esôfago seja o pior de todo o tubo digestivo. O esôfago da metástase com facilidade por causa 
dos linfáticos. Se você comparar a sobrevivência de um paciente com diagnostico de câncer de 
esôfago, com um com diagnóstico de câncer de cólon, é muito diferente. O de esôfago 
melhorou muito, e o de cólon praticamente cura dependendo da fase que você pega. O 
esôfago melhorou, mas não é igual aos outros, porque é fácil dar metástases, além dessa 
relação anatômica que pode dar metástase por contiguidade. 
 O diafragma tem 3 orifícios importantes, um que deixa passar o esôfago, que é o hiato 
esofágico, outro que passa a artéria aorta e outro que passa a veia cava. São apenas orifícios 
diafragmáticas que passam o vaso. No entanto, o hiato que passa o esôfago é bem diferente 
dos outros. Ele tem esses pilares, estruturas tendinosas que circulam o orifício, que fazem um 
pincamento no esôfago. Então o esôfago passou, desceu do tórax para o abdome e os pilares 
pinçam o esôfago, de modo que o estomago não sobe, os pilares prendem o estomago lá 
embaixo. Quando eles se alargam, o estomago pode subir. Lembrem-se que a pressão 
torácica é negativa e a abdominal é positiva. Ao contrário da torácica. Se esses pilares se 
alargarem o estomago pode subir, e se subir leva a chamada hérnia de hiato. Na hora que o 
estomago sobe através do hiato esofágico, muda esse ângulo esofagogástrico, que é chamado 
ângulo de HISS. Que é o responsável pelo mecanismo antirrefluxo. Se você alterar a 
angulação do estomago em relação ao esôfago o refluxo pode acontecer e aí você começa a 
ter clínica de pirose, e queimadura do esôfago. O que dói no esôfago não é a queimadura, não 
é o ácido, é o espasmo esofágico por alguma coisa que aconteceu no esôfago. Então quando 
sobe ácido do estomago para o esôfago, o esôfago contrai, reagindo a queimadura. Essa 
contração dói. Isto da aquela sensação de desconforto, de pirose. Não é só a queimadura, é a 
contração do esôfago. E na hora que sobe ácido do estomago para o esôfago, o esôfago 
contrai e da aquela situação que as vezes simula um infarto. Essa queimadura constante do 
esôfago pode, eventualmente, gerar uma metaplasia do epitélio esofágico e levar a câncer de 
esôfago. 
 → Divertículos de esôfago: O que é um divertículo? É uma projeção para fora. Se fosse 
numa artéria seria um aneurisma. Os divertículos do esôfago podem acontecer em 3 lugares: 
no pescoço, no meio do tórax e logo acima do diafragma. Cada um existe por um motivo 
diferente. O faringoesofagico é chamado de divertículo de zenker. Por que ele acontece? Na 
hora que você engole você faz forca com a sua musculatura da deglutição, o cricofaríngeo. E 
você tem a transição da musculatura ali para o esôfago. O esôfago tem somente 3 camadas, 
todo o tubo digestivo tem 4, exceto o esôfago que está fora do abdome e não tem serosa, ele 
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só tem mucosa, submucosa e muscular. Isso é ruim pois o 
peritônio protege as estruturas no tubo digestivo e o esôfago 
não tem como proteger as suturas de esôfago, elas são 
frágeis. As fistulas são mais comuns. A musculatura do 
esôfago é dupla, tem uma camada longitudinal e uma 
camada circular. Quando você engole, isso tem que estar 
coordenado. Provavelmente por uma incoordenacao motora 
dessa musculatura, que não se contraia no mesmo tempo, 
na hora que você vai engolir, a forca que o alimento faz ao 
passar lá em cima no cricofaríngeo é muito grande e forca 
esse bolo alimentar contra a parede do esôfago, e a mucosa e a submucosa hérnia através de 
suas fibras, entre o cricofaríngeo e a musculatura do esôfago. Então, o bolo alimentar está 
passando por ali, há uma contração muito grande do cricofaríngeo e a mucosa e a submucosa 
forcam a parede do esôfago e forcam um divertículo. Por uma incoordenacao motora na hora 
de engolir. Esse divertículo só tem duas camadas: a mucosa e a submucosa. Porque a 
muscular se abriu para essas duas camadas passarem. A gente chama de divertículo falso por 
causa disso, ou divertículo de pulsão, pois ele acontece por pressão. E aonde ele acontece? 
Ele acontece somente na localização faringoesofagica. A retenção de alimentos ali pode dar 
esofagite, processo inflamatório da mucosa, com dor, e pode dar disfagia. Essa bolsa pode 
crescer de tal maneira que a própria bolsa comprime o esôfago e o paciente tem dificuldade de 
engolir. Ou ele não tem nada. Quase todos os divertículos são achados. Você pede uma 
seriografia e aparece o divertículo. E aí você tem que decidir o que fazer, operar ou não fazer 
nada. O professor prefere não operar o doente que não está sentindo nada e que não está 
tendo problemas. Mas qual a possibilidade desse paciente perfurar o divertículo?! Ele pode 
fazer isso, mas é raro. Se ele tiver sintomas, aí está indicado a cirurgia ou algum outro 
tratamento. 
 O terceiro tipo é o mediotoracico ou parabronquico. Porque ele ocorre? Provavelmente, 
nessa região da bifurcação brônquica existem muitos gânglios, esses gânglios são acometidos 
em todas as doenças inflamatórias pulmonares, como tuberculose, por exemplo. E eles ficam 
infartados. Quando eles curam, eles retraem, e eles ficam encostados no esôfago. Quando 
eles retraem, eles puxam o esôfago para perto deles. Qual camada que eles puxam? A 
muscular. É o único divertículo que tem as 3 camadas, por isso é chamado de verdadeiro. E 
esse ao invés de ser de pulsão, é de tração. Eles acontecem, pois, existem uma tração externa 
puxando o esôfago. 
 Todos os divertículos podem dar essa clínica. Como a gente vê isso na pratica? No exame 
radiológico, isso está em cima do pescoço. O fato de ser pequeno não quer dizer que não de 
problemas. As vezes o pequeno da mais problema que um grande. Na hora que você faz a 
endoscopia, muitas vezes o endoscopista não vê esse divertículo. Porque quando ele é muito 
pequeno, o tubo é muito alto, quando você começa a olhar você já passou do divertículo. Ele 
tem que ter uma imagem radiológica antes para ele procurar. Outras vezes você tem o 
divertículo de Norris, onde a luz do divertículo é quase igual à luz do esôfago. 
 Tem que operar? Ele particularmente acha que se o doente for sintomático, tem que tratar. 
O que fazer? O que se propõe a fazer nesse divertículo: hoje os gastroenterologistas estão 
tratando os divertículos endoscopicamente sem auxílio do cirurgião, e vocês vão decidir se vão 
mandar para eu operar ou se vão tratar por endoscopia. Se eu tiver queoperar, o que eu vou 
fazer? Quando o divertículo é muito pequenininho, a primeira coisa que eu tenho que fazer é 
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seccionar o musculo cricofaríngeo. Eu abro o pescoço, pois o acesso cervical é no bordo 
anterior do esternocleido, eu abro a esquerda pois é mais fácil, disseco a carótida e as 
jugulares, acho o esôfago, acho os divertículos, e aí faço uma secção do musculo 
cricofaríngeo. Quando o divertículo é maior, a diverticulopexia, sempre com miotomia. Eu 
empurro o divertículo para dentro e faço uma bolsinha para conter a musculatura lá dentro. Se 
for muito grande eu tenho que ressecar. Passo uma pinça, corto o divertículo, suturo e 
invagino. Quando é muito grande eu tenho que fazer diverticulectomia, sempre fazendo 
miotomia do cricofaríngeo. Miotomia é o tratamento do divertículo. Se você deixar o 
cricofaríngeo contraído, você vai recidivar. 
 O divertículo epifrenico, quando o esôfago passa pela cavidade abdominal, ele fica um 
pouco mais à esquerda. Portanto, o acesso ao esôfago distal pelo tórax é feito por toracotomia 
esquerda. 
 Pseudo-diverticulo não é falso divertículo. O falso divertículo é o de zenker e o epifrenico, 
que só tem duas camadas. O pseudo é um conceito que está no sabiston. São dilatações 
glandulares do esôfago que simulam divertículos. Então, quando você olha dá a impressão que 
tem divertículo pelo contraste que entra nas dilatações glandulares. 
 → Acalasia – megaesôfago: Megaesôfago é uma dilatação do esôfago. Por que existe o 
megaesôfago? Porque ele se dilata? Porque alguma coisa obstrui a passagem dele, do 
alimento através do esôfago. O que é acalasia? Quando o esôfago perde a contratilidade. 
Porque que ela existe? Aqui o que mais provoca isso é a doença de chagas. O barbeiro que 
transmite um protozoário chamado trypanosoma cruzi, que produz determinadas toxinas que 
lesam especificamente o plexo nervoso, que vai para essa região da transição esofagogástrica. 
Qual é o nome desse plexo nervoso que pega essa região? Meissner e Auerbach. Esses 
plexos são específicos, eles vão para a transição esofagogástrica. E são eles responsáveis 
pela contratilidade do esôfago distal. Quando você lesa o nervo que vai para o plexo, o esôfago 
perde a capacidade de se mexer, e aí ele entra em espasmo. E o alimento não consegue 
passar. Ele perde a capacidade de relaxamento, melhor dizendo. Aí você continua engolindo, 
faz forca, porque o resto da musculatura está normal. Você faz forca, dilata o esôfago para 
fazer forca para o bolo descer, e faz forca para engolir e vai dilatando, levando ao chamado 
megaesôfago. Então, no brasil a maior causa de megaesôfago é doença de chagas. 
 Nós temos a classificação. Ate 4 cm é grau I, de 4 a 7 cm é grau II, de 7 a 10 cm é grau 3 e 
acima de 10 cm é grau IV. Outros colocam que grau I é quando você tem na esofagografia um 
aumento no tempo de esvaziamento esofágico, quando demora a passar o contraste. E o grau 
IV é quando você tem o esôfago caindo sobre o diafragma, formando um jota. 
 O que fazer? No passado a gente dilatava. Tem duas técnicas que se usam muito hoje, que 
são as de Heller e a de Thall. O heller a gente começou a fazer e não deu certo. Ai depois 
unificou a técnica de thall com a de heller e deu certo. O Thall fez duas técnicas, mas a gente 
opera pela segunda. Heller é uma cardiomiotomia extramucosa, isto é, onde está estenosado é 
no cardia, eu vou lá, secciono a musculatura do cardia, sem abrir a mucosa. Laparotomia, puxo 
o cardia e secciono. O problema é que na hora que eu secciono a musculatura do cardia da 
refluxo, e aí os pacientes não conseguiam ter passagem do alimento do esôfago para o 
estomago, tinham uma piora. Eles resolveram isso com uma técnica antirrefluxo. Então hoje 
como se trata refluxo? Com uma técnica antirrefluxo. Da para você fazer a cardiomiotomia 
extramucosa só que você tem que reposicionar o estomago. E a cirurgia de Thall é bem mais 
complexa, mas que particularmente eu prefiro. A de Thall ao invés de abrir só a musculatura 
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ela abre tudo, até a luz do órgão. E não fecha. No lugar de fechar eu rodo o estomago para 
cima e cubro com o estomago aquela brecha que eu abri. 
 → Varizes de esôfago: Por que existem? Porque tem um obstáculo lá embaixo a passagem 
do sangue, lá na porta, no fígado. Quais as doenças que mais dão isso? Cirrose hepática e 
schistosomose, que dá fibrose. Causam doença no fígado e aí o sangue tem dificuldade em 
passar. Tendo dificuldade em passar pelo fígado, aumenta a pressão na veia porta. Quem 
forma a veia porta? Esplênica, mesentérica e as gástricas. A menor são as gástricas. E quando 
você aumenta a pressão, a corda sempre arrebenta do lado mais fraco. Se você aumenta a 
pressão ali, você aumenta a pressão em todas as veias que formam a porta, mas quem sofre 
mais é quem tem menor diâmetro. A gástrica é formada pelas esofágicas, que vão sentir o 
aumento da pressão. Então na hora que tem que dilatar, forma-se varizes esofágicas. E na 
hora que aumenta muito e rompe, sangra. E na hora que sangra vocês tem a hemorragia 
digestiva por varizes de esôfago. O que você faz? Você tem que colocar uma sonda lá dentro e 
insuflar ele, comprimindo as varizes, parando o sangramento. É a coisa mais simples e fácil de 
se fazer que não exige nenhum procedimento cirúrgico e nem endoscópico. 
 Existe tratamento clinico, mas não funciona. Na pratica, o balão. Em seguida, chama o 
endoscopista para fazer tratamento endoscópico. E quando a clínica não resolve, chama o 
cirurgião. O balão é insuflado dentro do estomago e esôfago. A gente passa a sonda e coloca 
peso na ponta dele, tracionando essa sonda para que o balão gástrico force o fundo gástrico. 
Pode recidivar? Pode. Por isso que vocês têm que se valer. Quanto tempo eu deixo esse balão 
comprimindo o esôfago? Pouco, se não vai necrosar a mucosa. Eu tenho que me valer dos 
métodos endoscópicos. Quais são? Esclerose das veias, que é a aplicação de substancias que 
levam a esclerose, dentro da veia ou ao lado. O endoscopista faz com muita facilidade. 
Costuma dar um bom resultado. A outra possibilidade é fazer ligadura, como se faz em 
hemorroida. O endoscópio entra e faz. Dão resultado. A outra possibilidade é fazer coagulação, 
de preferência com laser. Da um resultado melhor, porém não são todos os hospitais que tem o 
laser. Resultado é muito bom. Quando tudo der errado, ou quando der certo e você tem que 
tratar definitivamente a hipertensão portal, você tem que operar. Porque isso trata a 
emergência, não trata a doença. O que você faz? Técnicas que diminuem a pressão da veia 
porta. Basicamente são 3 técnicas. Aonde está aumentada a pressão? Na veia porta. Eu pego 
a veia porta e junto na veia cava, que aí o sangue que não consegue passar para a porta, vai 
para a cava e eu resolvi a hipertensão. Foi feita a anastomose porto-cava, que deu errado. Os 
pacientes não tinham mais esofagopatia mas morriam de encefalopatia hepática, porque o 
sangue não era metabolizado. Foi abandonada. Houve uma derivação menos intensa entre a 
veia mesentérica e a cava. Mesentero-cava. Desvia o sangue, menos do que para a veia porta. 
Resolveu. Uma outra técnica é pegar a renal esquerda e fazer anastomose com a esplênica. A 
renal passa pertinho dali. Pega a renal esquerda e faz uma anastomose espleno-renal. 
Resolve. Então são 3: porto-cava, espleno-renal e mesentero-cava. E hoje se faz uma quarta 
possibilidade usando a porto-cava. Coloca-se uma válvula entre a porta e a cava. Faz-se uma 
porto-cava balanceada, valvulada. Da para fazer na emergência. Problema é que a válvula de 
vez em quando entope. Quando vocês estiveremtratando o doente, a primeira opção é a 
sonda, e você sabe que não pode ficar 24h com o balão insuflado, você vai chamar o 
endoscopista. O endoscopista ou vai fazer esclerose, que é o mais comum, ou faz ligadura 
elástica. Se não der certo, aí você chama o cirurgião. Qual a opção que eu tenho para fazer na 
emergência? Ou eu vou lá e abro o tórax do doente, ou eu simplesmente vou lá e ligo a 
gástrica esquerda, porque ela que faz a conexão maior lá para cima. É chamada de 
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desconexão ázigo-portal. Se você chamar um cirurgião na emergência porque você não 
conseguiu solucionar por medidas clinicas, eu posso fazer uma desconexão, mas vocês vão ter 
que me dar o doente equilibrado para fazer uma laparotomia. E hoje tem mais um tratamento 
que é o TIPS. Você faz tudo isso que eu falei por cirurgia vascular. Quem faz é o cardiologista 
intervencionista. Você faz um shunt através de um stent via femoral. La dentro você faz o 
shunt. Ou faz transjugular, pela jugular. Não opera o paciente. É a melhor conduta para um 
paciente grave. 
 → Estenose caustica: São por soda caustica ou ácido. E aí você ingere, o que acontece se 
você ingerir ácido? Queima tudo, chega no estomago, se soma ao ácido gástrico e sai 
queimando até o duodeno. Se ingerir soda, se não for muito concentrado, pode ser que aja 
uma reação de neutralização no estomago. Mas vai queimar o esôfago porque base queima. 
Vai depender de quanto você ingere e que concentração tem essa substancia. De modo geral 
quando é muito concentrado você não consegue beber muito. Na pratica o doente está com 
dor, está disfagico, lembre-se que queimou a mucosa. Você passa a sonda e lava o estomago? 
Seria o ideal. O problema é que se fosse passar a sonda pode rasgar o esôfago porque ele já 
está queimado, então eu adoto a seguinte conduta: até 6h eu tento passar a sonda, ou tento 
fazer a endoscopia. E aí lava o estomago e tira o ácido de lá. Quanto tempo leva o 
esvaziamento gástrico? 40 min depois você não tem mais liquido no estomago, a não ser que 
seja leite que demora um pouco mais. Se você lavar o estomago com ácido ingerido horas 
antes é fácil, mas não vai ser efetivo. Mais tempo que isso é perigoso pois você pode romper o 
esôfago na tentativa de tratamento. E aí o que fazer? Alguns fazem corticoide venoso para 
tentar diminuir a fibrose. E na verdade o que a gente faz é esperar. E na hora constatar que 
não houve perfuração do esôfago. Se perfurou eu tenho que operar se não vai dar mediastinite. 
De modo geral tem que tirar o esôfago. De imediato ou eu passo a sonda e lavo, ou nada. Se 
eu passar a sonda, deixa a sonda, não tira. Porque ela vai moldar o esôfago e permitir que 
você alimente o paciente depois. E tomógrafa para ver se não tem vazamento de ar do 
esôfago. E depois? Tem que ver. Houve estenose local? Houve estenose do piloro? Isso vê 
depois com seriografia. E dependendo do que a gente encontre tem que programar o que 
fazer. De modo geral, você tem que tirar o esôfago, fazer esofagectomia. Se você tiver que 
fazer uma esofagectomia total, o que você coloca no lugar? Existem algumas técnicas que eu 
posso usar. Uma você tira o esôfago e sobe com o estomago e anastomosa o estomago no 
esôfago cervical. A outra é seccionar um segmento de cólon e interpõe entre o esôfago cervical 
e o estomago. Vantagens e desvantagens: se eu colocar o estomago ali em cima eu tenho uma 
anastomose esofagogástrica. Se eu colocar o cólon eu tenho 3 anastomoses, esôfago-cólon, 
cólon-(?) e (?). 3 anastomoses de risco. Ele prefere o estomago. O 
problema é que se der errado eu não tenho nada para colocar no 
lugar dele. Se o cólon der errado, eu tenho o estomago para subir. 
O fato é que são operações muito grandes, tanto para câncer tanto 
para a estenose caustica. Eu posso usar então ou o estomago ou o 
cólon, que é a esofagocolostomia. 
 → Câncer de esôfago: Há uma nítida diferença entre a mucosa 
do esôfago e a mucosa do estomago. Os tumores que acometem o 
estomago não são os mesmos que acometem o esôfago. O tumor 
maligno mais comum no esôfago é o carcinoma epidermoide, 
enquanto o do estomago é o adenocarcinoma. Abaixo da linha Z é 
adenocarcinoma, acima da linha Z é carcinoma epidermoide. 
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Existem tumores benignos, mas são raros. Quando vocês encontram benignos normalmente é 
leiomioma. Tem que operar? É um tumor da musculatura lisa, da parte externa do esôfago. É 
muito fácil de operar. Pode operar por vídeo. Os endoscopistas tão preferindo abrir a mucosa e 
pegar o leiomioma lá fora e fechar. Agora os tumores malignos podem ser apresentados de 
várias formas, e de modo geral é o epidermoide. Da uma imagem em anel de guardanapo. É 
totalmente irregular. Ou mordedura de maça. O que fazer? Ressecção. 
 → Trauma: Ruptura de esôfago mata pois vaza conteúdo para o mediastino e ele morre de 
mediastinite. O diagnóstico tem que ser feito precocemente. Você tem que operar nas 
primeiras 6h, depois disso eu opero mas tenho que tirar o esôfago. Eu tenho pouco tempo 
entre o diagnóstico e a cirurgia. Pergunta de prova: A maior causa de perfuração de esôfago, 
segundo os livros, é instrumental. Por endoscopia digestiva. É iatrogênica. Dilatação de 
estenose, dilatação de acalasia, remoção de corpo estranho, escleroterapia para tratar as 
varizes de esôfago, laser, intubação, etc. Mas de modo geral são procedimentos endoscópicos. 
Você tem também causas não iatrogênicas, ruptura espontânea que é a síndrome de 
Boerhaave, que é aquela ruptura de esôfago após esforços repetitivos de vômitos. Ou até 
mesmo a síndrome de Mallory-Weiss, que são estrias gastresofágicas que sangram por 
laceração da mucosa, também por esforço. Traumatismo penetrante, deglutição de corpo 
estranho e lesões corrosivas, por exemplo. Toda ferida de pescoço que ultrapassa o platisma 
deve ser explorada. 54:52