Cirurgia - Doença diverticular e doenças benignas do cólon

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Beatriz Machado de Almeida 
Doença diverticular e doenças benignas do cólon 
Doença diverticular e D.benignas 
Anatomia 
 
• 150 cm de comprimento; 
• 7,5-10 cm diâmetro. 
Geralmente o ceco e o cólon ascendente têm um 
diâmetro maior, justamente por receber um volume 
maior de secreção e alimentos para a formação do bolo 
fecal. É uma região com bastante pressão em função da 
válvula (válvula ileocecal) emitir o conteúdo líquido para 
dentro do ceco. 
Na porção mais inferior está o apêndice, que atualmente 
não serve para nada, apenas para inflamar e infectar; às 
vezes é usado em algumas cirurgias, como na cirurgia de 
Mitrofanoff, em que existe uma doença congênita no 
trato geniturinário. 
Seguindo o caminho que o bolo fecal irá fazer, tem-se: 
ceco, cólon ascendente, flexura direita do cólon (flexura 
hepática), cólon transverso, flexura esplênica 
(normalmente um pouco mais alta que a flexura 
hepática), cólon descendente, sigmoide, reto e canal 
anal. 
Na imagem acima, as estruturas destacadas pelo círculo 
em vermelho são chamadas de apêndices omentais. A 
chamada apendagite é a inflamação dos apêndices 
omentais do cólon, mimetizando um abdome agudo 
inflamatório. Normalmente o tratamento é anti-
inflamatório. Se do lado direito, faz diagnóstico 
diferencial com apendicite, se do lado esquerdo, com 
diverticulite. 
As tênias do cólon são regiões de tecido fibroso mais 
espesso. São bastante utilizadas, principalmente no 
intraoperatório, para direcionar onde está o apêndice. 
 
O óstio ileal está conectado com o íleo terminal e o óstio 
do apêndice vermiforme. O apêndice vermiforme pode 
ter diversas posições anatômicas e isso pode influenciar 
– no caso de uma apendicite – no local da dor do paciente. 
A localização mais comum é retrocecal; isso pode 
dificultar um pouco na cirurgia, pela necessidade de 
retirar o cólon da frente. 
SUPRIMENTO ARTERIAL 
 
As principais são a artéria mesentérica superior e 
inferior: 
• Artéria mesentérica superior: 
❖ Ileocólica → íleo, ceco e apêndice; 
❖ Cólica direita → cólon ascendente, flexura hepática; 
❖ Cólica média → transverso. 
• Artéria mesentérica inferior: 
❖ Cólica esquerda → distal do transverso, flexura 
esplênica, descendente; 
❖ Artérias sigmóides → acessórias da cólica esquerda. 
Lembrando que existe toda uma ramificação e uma 
intercomunicação entre essas artérias. 
 
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Beatriz Machado de Almeida 
Doença diverticular e doenças benignas do cólon 
• Artéria mesentéria 
inferior. 
❖ Artéria retal superior 
(hemorroidária superior). 
• Artéria ilíaca interna. 
❖ Artéria retal média. 
❖ Artéria pudenda → 
artéria retal inferior. 
Já na porção do reto, além da mesentérica inferior, essa 
porção recebe suprimento também da artéria ilíaca 
interna. 
• Arco de Riolan: 
❖ Artéria mesentérica sinuosa. 
❖ Comunica AMS e AMI. 
Existe toda uma rede de 
intercomunicação entre 
esses vasos sanguíneos. A 
principal rede que faz 
essa intercomunicação da 
mesentérica superior com 
a inferior é chamada de 
“arco de Riolan” ou “arcada de Riolan”. No caso de uma 
trombose da mesentérica superior, é possível manter a 
nutrição do cólon através da mesentérica inferior pela 
dessa arcada, assim como na situação contrária. Por isso 
a importância dessa intercomunicação. O fluxo sanguíneo 
é alterado a depender de onde está obstruído, ou seja, 
ela muda o sentido de irrigação (seta) para o lado que 
está obstruído (bolinha). Mas se ela também estiver 
obstruída, perde esse suprimento. 
SUPRIMENTO VENOSO 
É bastante semelhante ao suprimento arterial. 
• Veia mesentérica superior → veia esplênica → veia 
porta. 
❖ Cólon direito e transverso proximal. 
• Veia mesentérica inferior → veia esplênica. 
❖ Cólon transverso distal, descendente, sigmóide e 
reto. 
• Veias retais médias e inferiores → veia ilíaca interna 
→ VCI. 
❖ Reto. A parte do reto, normalmente a mais alta, 
drena diretamente para a mesentérica inferior e 
esplênica, enquanto a parte mais baixa drena direto 
para a veia cava inferior. 
 
A parte linfática é basicamente a mesma, segundo os 
vasos arteriais e venosos. 
Doença diverticular do cólon 
• Divertículo: saco anormal que 
protrui da parede de órgão oco. 
Ele pode ser verdadeiro ou ele 
pode ser um psedodivertículo. 
• Divertículo verdadeiro → todas as 
camadas da parede intestinal 
(mucosa, submucosa, muscular e serosa) são 
protruídas para fora do órgão. 
• Pseudodivertículo → não possui todas as camadas. 
No caso da doença diverticular do cólon é 
basicamente mucosa e submucosa. 
• Divertículos colônicos. 
❖ Adquiridos ou congênitos: o congênito existe desde 
sempre e o adquirido foi um advento da revolução 
industrial, pois começamos a triturar a farinha e 
incluir mais carboidrato, carne e açucares na nossa 
dieta, ao mesmo tempo, o consumo de cereais e 
fibras diminuíram, então a diverticulose, ocorreu 
pela mudança no hábito de vida pós revolução 
industrial. 
❖ Pseudodivertículos → protrusões da mucosa. a parte 
mais escura na imagem acima. 
❖ Diverticulose. 
❖ Sem relatos antes da revolução industrial. 
• Diminuiu consumo de cereais → aumento de açúcar e 
carne. 
 
 
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Beatriz Machado de Almeida 
Doença diverticular e doenças benignas do cólon 
Patogênese 
 
O mecanismo da doença diverticular do cólon, ao diminuir 
fibras da dieta e elevar o teor de carboidrato e carne 
na dieta, como não passam fácil pelo intestino é preciso 
aumentar a pressão para “empurrar” o alimento, então, é 
necessário uma pressão maior exercida pelo cólon auxilia 
a propelir o alimento. Com esse esforço supracitado, 
ocorre uma hipertrofia da camada muscular do intestino 
e posteriormente, nos vasos retos, que entram 
perpendicularmente no intestino fazendo a irrigação da 
borda da mucosa, há mais fragilidade para o vaso passar, 
então ocorrem herniações da mucosa e os divertículos, 
justamente nos pontos que são anatomicamente mais 
fracos (arteríolas). 
• Raros < 30 anos; incidência semelhante entre os 
gêneros. 
• 5% nos 40 anos; 30% nos 60 anos e 65% nos 85 anos 
- isso ocorre pois com o envelhecimento há menos 
fibra colágena, a musculatura já está mais fraca, por 
isso a tendência é que os divertículos também 
aumentem. 
• Cólon sigmóide (+ comum, 
menor diâmetro) → depois o 
descendente, pois é uma 
região mais fina e precisa de 
uma pressão maior para 
empurrar o fluído. Porém podemos ter divertículos 
no intestino inteiro. 
Quadro clínico 
Assintomático na forma não complicada. 
Normalmente, a diverticulose apresenta um quadro 
assintomático na forma não complicada, porém quando se 
tem SII pode haver um certo desconforto abdominal. A 
descoberta é, na maioria das vezes, por uma colonoscopia 
ou um exame baritado (ingestão de bário) que por acaso 
se encontra os divertículos, se não houver complicações 
é assim que na maioria das vezes são identificados. 
Tratamento 
Quando é identificado um divertículo, mesmo na ausência 
de complicações, deve-se propor uma mudança no estilo 
de vida. 
• Aumento ingesta de fibras. 
• Suplementação dietética de fibras se necessário. 
• Aumento ingesta hídrica (2 a 3L por dia), 
• Antiespasmódicos/analgésicos se SII concomitante. 
Complicações 
As complicações que necessitam de mais atenção são o 
sangramento e a diverticulite. 
SANGRAMENTOS 
• Hemorragia digestiva baixa → hematoquezia / 
melena (trânsito lentificado). 
• Principal causa de HDB em pacientes acima de 50 
anos. É muito importante lembrar que a doença 
diverticular do cólon é a principal causa de HDB, que 
é todo sangramento que ocorre abaixo do ângulo de 
Treitz (junção do duodeno com o jejuno). 
• Existem situações em que pode ocorrer sangramento 
acima do ângulo de Treitz, que eventualmente evolua 
para hematoquezia, porém a principal característica 
de HDB é a hematoquezia (sangue vermelho vivo nas 
fezes), eventualmente, essa hematoquezia podese 
apresentar como melena e ser HDB, ou seja, por 
exemplo, o cólon direito sangrou mas há transito 
lento e dá tempo do sangue ser digerido, saindo como 
melena. Com um sangramento de duodeno, ou de 
estomago muito grande, haverá o aumento do 
peristaltismo e com isso, esse sangue passará rápido 
demais, não haverá tempo de ser digerido e se 
confundirá com um sangramento digestivo baixo pela 
presença de hematoquezia. 
• 50-70% do cólon direito que apresentará 
sangramento, pois do lado direito os divertículos são 
maiores e com base mais larga, por isso é importante 
lembrar que cólon direito sangra e esquerdo inflama 
e a patologia desse quadro se associa a proximidade 
com os vasos. 
• Arteríola penetrante próxima ao divertículo. 
 
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Beatriz Machado de Almeida 
Doença diverticular e doenças benignas do cólon 
• Sangramento indolor, abdome “inocente”. 
Normalmente, o sangramento apresenta-se indolor e 
não refere associação aos motivos do sangramento e 
com isso há erosão daquela mucosa e a arteríola vai 
sangrar e parar sozinho, ou seja, há um sangramento 
com interrupção espontânea na maioria dos casos 
(70%). 
• Fecalitos; Hipertensos; Uso de AINEs, facilitam 
esse sangramento. 
• 70% sangramento interrompe espontâneo. 
• Risco de novo sangramento → 30%. 
• Diagnóstico diferencial: 
❖ A primeira causa é a doença Diverticular. 
❖ Angiodisplasia: 
 Segunda causa mais comum. 
 Má formação vascular. 
 Mais comum no ceco, podendo acontecer no intestino 
como um todo. 
 Idosos > 65 anos. 
 FR: estenose aórtica, doença de Von Willebrand, 
síndrome urêmica crônica. Ou seja, o paciente que 
tem uma uremia muito elevada por N motivos pode 
ter essas angiodislpasias. 
 Câncer colorretal é a 
terceira. Se o paciente 
começa a sangrar de 
repente, devemos nos 
questionar se esse paciente 
não pode ter um câncer 
colorretal, se ele pode estar perdendo peso ao longo 
desses últimos meses. 
OBS.: Isso quando falarmos de pacientes acima de 50, 
60 anos. 
• Doença hemorroidária: também pode ter 
sangramento, também pode ter hematoquezia. 
• Divertículo de Meckel – intestino delgado, < 30 anos. 
É menos comum, é uma alteração congênita. 
MANEJO: 
• Estabilização clínica, fazer volume, vou passar 
sangue se for preciso. 
• Afastar HDA: passar uma sonda nasogástrica / EDA. 
Se na sonda voltar sangue, muito provavelmente o 
que tem é uma hemorragia digestiva alta. Se voltar 
bile, provavelmente não é – é uma hemorragia 
digestiva baixa mesmo. Se não voltar nada, nem 
sangue e nem bile, a gente fica preocupado porque às 
vezes acontece um espasmo do piloro e podemos ter 
sangramento do duodeno, com o piloro fechado, e não 
volta sangue para dentro do estômago. Eu passei uma 
sonda dentro do estomago, se tiver sangue ali, 
provavelmente o sangramento é de lá ou do esôfago 
(ou seja, é alto); se eu passei a sonda e não veio nada, 
pode ter essa inflamação e esse fechamento do 
piloro e o sangue as vezes que é de uma ulcera 
duodenal, não volta para o estômago. Mas se meu 
piloro estiver normal, vai voltar bile. Bile geralmente 
é encontrada um pouco mais baixa, lá no meu 
duodeno. Se eu ficar na dúvida, a melhor coisa é a 
endoscopia digestiva alta, que vai até lá no duodeno 
e vai me dizer se tem algum sangramento ativo lá em 
cima. 
• Anuscopia → passa um aparelho transparente para 
ver doença hemorroidária. Nem toda hemorroida é 
externa, às vezes, na inspeção anal, não vemos nada, 
é a hemorroida interna, ela pode ser o motivo do 
sangramento. Se não for, resolvemos em uma 
cirurgia bem mais simples do que a cirurgia feita 
para sangramento digestivo baixo. 
• Colonoscopia → diagnóstico e tratamento. É o melhor 
exame na teoria para fazer diagnóstico e estancar 
esse sangramento. Um colonoscopista bom vai 
conseguir localizar o sangramento em até 85% das 
vezes. Eu preciso saber o local onde realmente está 
sangrando. Se vê divertículo, mas não vê 
sangramento, não serve, é preciso saber de onde foi 
que sangrou. 
❖ 4-12h do episódio hemorrágico. No momento em que 
o paciente chega, mesmo que ele não estiver mais 
sangrando, faz a colonoscopia nesse período. 
❖ A princípio, a colonoscopia fecha o diagnóstico e 
também, às vezes, consegue-se fazer injeção de 
vasopressina, alguma medicação que faça um vaso 
espasmo na arteríola e pare de sangrar. 
• Cintilografia: Se não conseguir fazer a colonoscopia 
ou ela for inconclusiva, se eu tiver disponível, pode 
fazer cintilografia com hemácias marcadas, e assim 
com a angiografia só serve em sangramento ativo. 
❖ Antes da angiografia – sangramento acima 0,1ml/min. 
Ou seja, precisa mesmo de um sangramento ativo. 
❖ A vantagem da cintilografia é que é um método não 
invasivo. Se eu fiz a cintilografia e não tem 
sangramento, não adianta fazer a angiografia, 
porque a cintilografia é mais sensível. 
 
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Doença diverticular e doenças benignas do cólon 
• Cápsula endoscópica – sangramento de Delgado. A 
colonoscopia consegue ir até a válvula ileal. As vezes 
consegue ir até o íleo, mas não consegue passar 
disso. Então todo o intestino delgado pode estar 
sangrando e eu não sei. A cápsula endoscópica é como 
se fosse um comprimido que a gente engole e vai 
fotografando o intestino todo e sai nas fezes. 
• Sangramento contínuo e instabilidade → angiografia 
seletiva ou SALA! 
❖ Angiografia seletiva → > 0,5-1ml/min → diagnóstico 
e tratamento para os pacientes que estiverem 
sangrando um pouquinho mais do que captado na 
cintilografia. ou seja, eu pego e injeto vasopressina 
ou embolizar mesmo a artéria que está sangrando. 
Na imagem abaixo, a seta mostra o local onde houve 
extravasamento de contranste. 
Nem sempre a angiografia resolve e nem sempre eu 
tenho a ela. Se paciente estiver instável, eu vou levar 
para a sala de cirurgia. 
❖ Colectomia segmentar se descoberto o sitio. Se eu 
conseguir onde foi o sítio do sangramento, eu posso 
fazer uma colectomia segmentar, porque agora eu 
sei onde é o sangramento. 
❖ Colectomia subtotal + ileoretoanastomose: Se não se 
sabe onde está o sangrando, vai fazer uma 
colectomia subtotal, ou seja, tirar todo o cólon, ceco, 
ascendente, descendente, transverso, sigmoide, e 
deixo o reto. E aí pego o íleo e faço anastomose com 
o reto. 
OBS.: Quanto mais intestino eu deixar no paciente é 
melhor, mas só pode deixar se souber onde é que está 
sangrando. Se não souber e o paciente estiver morrendo, 
tem que fazer uma colectomia subtotal. 
 
Diverticulite aguda 
• As diverticulites do cólon esquerdo inflamam, cólon 
direito sangram. Então o local mais comum vai ser o 
intestino descendente e sigmoide. 
• Perfuração (macro ou micro) do divertículo com 
extravasamento de fezes para cavidade abdominal. 
Não se pensa em diverticulite em cocô caindo na 
barriga, porque existem as diverticulites iniciais com 
perfuração bem pequena e só há o processo 
inflamatório e o corpo consegue bloquear esse 
processo, o médico entra com ATB e resolve o 
problema do paciente. 
Quadro clínico 
• Dor em quadrante inferior esquerdo; 
• Alteração dos hábitos intestinais, porque toda vez 
que fazemos um quadro inflamatório tem diminuição 
da peristalse, então, normalmente o paciente vem 
com queixa de que não está defecando. 
• • Febre pode ou não estar associada, quando a febre 
é um pouco mais alta pensar mais em peritonite fecal 
e não tanto em doença diverticular do colón. 
• • Distensão abdominal e defesa no exame físico. 
Quando o médico palpa o abdome, o paciente sente 
dor, chega urra, se dobra e tira a mão do médico do 
local. 
• • Peritonite pode surgir em pessoas que ficam muito 
tempo com a inflamação e não procura o médico, mas 
é mais provável em diabéticos, imunossuprimidos... 
Diagnóstico diferencial 
• Colite isquêmica; 
• Câncer colorretal (câncer pode erodir a paciente e 
fazer peritonite também ou pode obstruir e fazerum quadro clínico semelhante): 
• Apendicite aguda (menos comum porque geralmente 
a dor do apendicite é do lado contralateral); 
• DII (Crohn, RCU); colite infecciosa; 
• Cisto de ovário – torção (geralmente no lado 
esquerdo); 
• Apendagite. 
Diagnóstico 
• História clínica + exame físico. No exame de sangue, 
normalmente, terá uma leucocitose, porém se for um 
quadro muito inicial nem uma leucocitose terá. 
 
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• Leucocitose ao exame de sangue. Se for inicial pode 
não ter. As provas inflamatórias normalmente estão 
um aumentadas. 
• USG abdome: Se o médico ficar na dúvida, é mais 
disponível, é o exame que se consegue ver a 
diverticulite, mas tem o mesmo problema da 
pancreatite: às vezes tem interposição de alça e não 
consegue visualizar bem. 
• TC/RNM: O melhor exame, caso se tenha disponível, 
é a TC ou RNM, mas a RNM é um exame que demora 
mais, que é mais caro e que o paciente não tolera 
ficar na mesma posição por muito tempo. A TC é um 
exame rápido que na maioria das vezes fecha um 
diagnóstico pra gente. 
• Clister opaco – em desuso, mas pode ser usado 
também. Nesse exame o profissional coloca uma 
medicação radiopaca pelo ânus, só que isso aumenta 
a pressão e se aumenta a pressão o divertículo que 
já está perfurado, às vezes ele pode aumentar a 
perfuração, ou seja, piorar o quadro por isso que o 
pessoal tem usado muito menos, porque TC é melhor. 
Classificação de Hinchey-TC 
❖ A classificação usada para diverticulite é a de 
Hinchey – TC, mas RNM consegue ver também. 
❖ I – Abscesso pericólico ou flegmão. Pequeno, às 
vezes é só um borramento de gordura pericólico. 
❖ II – Abscesso intra-abdominal ou retroperitoneal. 
Já não está só próximo do cólon. Na maioria das 
vezes tem um abscesso tanto do mesentério, quanto 
pode ir para trás do peritônio. Pode acumular um 
pouco na pelve, mas ainda assim são coleções 
organizadas. 
❖ III – Peritonite 
purulenta. Não 
está mais só 
localizada no 
retroperitônio, 
perto da pelve ou 
no mesentério. Já 
extrapolou a 
região do 
divertículo, já tem líquido do lado do fígado, na pelve 
contralateral. 
❖ IV – Peritonite fecal. Cocô na cavidade! É a mais 
grave de todas. 
❖ I é geralmente não complicada. II, III e IV, 
complicada. 
Diverticulite aguda não complicada 
• Sem perfuração livre, fistula ou obstrução. 
• Antibiótico: Normalmente o combo da cirurgia é 
ciprofloxacina 500mg 12/12h + Metronidazol 500 mg 
VO 8/8h, eventualmente pode-se fazer amoxicilina-
clavulonato 1g 8/8h e por 7 a 10 dias. 
• O ATB pode ser feito ambulatorialmente se o 
paciente estiver clinicamente estável, só com um 
borramento, sem coleção organizada, não tiver 
líquido livre na pelve. 
• Avaliar internação: 
❖ Gravidade da apresentação; não tiver aceitação de 
ingesta oral; idade (idoso, 60-65 anos, porque esses 
pacientes podem degringolar e evoluir muito rápido 
para uma sepse); comorbidades – imunossupressão; 
não tiver condições de suporte domiciliar. 
❖ Dieta zero + ATB venoso. O paciente que será 
mandado para casa, não deve necessariamente seguir 
a dieta zero, pode mandá-lo com líquido claro, nada 
que seja muito pesado, caso a dor melhore, ele pode 
comer normal. Sempre orientar o acompanhamento 
com um médico, ou cirurgião ou gastro. 
• Evitar morfina – aumenta pressão intracolônica. 
❖ Meperidina (geralmente é a escolha). 
• Dieta com alto teor de fibra, normalmente após o 
quadro inicial, primeiro pedir líquido claro 
normalmente, para ele evoluir a dieta com calma e 
depois orienta as mesmas coisas de antes, então, 
dieta com alto teor em fibra. 
• Tratamento obstipação intestinal. 
❖ Agentes hidrofílicos – metamucil, muvinlax, para não 
deixar o intestino ficar obstipado, beber bastante 
líquido. 
• Investigação após 4-6 semanas – colonoscopia. 
(precisa ver esses divertículos e avaliar se tem mais 
alguma alteração no cólon desse paciente. 
Geralmente espera 4 a 6 semanas que é o tempo, 
geralmente, do processo inflamatório resolver. 
Lembrar que, às vezes, pode ter um divertículo e um 
câncer coloretal). 
• Sigmoidectomia eletiva (porque normalmente é o 
lugar que vai inflamar). Indicações: 
❖ Após três crises não complicadas (estudos mostram 
que esses pacientes podem evoluir para uma 
 
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Doença diverticular e doenças benignas do cólon 
diverticulite complicada – fazer um quadro mais 
grave de diverticulite, podendo ser necessário 
cirurgia de urgência e todos os problemas que não 
queremos - se não for feita a sigmoidectomia). 
❖ Após a primeira crise em imunocomprometidos 
(estudos mostram que esses pacientes podem evoluir 
para uma diverticulite complicada – fazer um quadro 
mais grave de diverticulite, podendo ser necessário 
cirurgia de urgência e todos os problemas que não 
queremos - se não for feita a sigmoidectomia). 
❖ Após a primeira crise complicada com abscesso 
(Rinchen2), o 3 e 4 acaba internando e operando na 
mesma internação. Alguns abscessos conseguem só 
drenar percutâneo, ou abscessos muito pequenos 
nem precisa drenar, o próprio ATB e o corpo 
resolvem. 
❖ Complicada com fistula. 
❖ Impossibilidade de excluir carcinoma (tem pólipo, ou 
divertículo misturado, alguma coisa estranha no 
intestino do paciente, vai acabar indicando). 
❖ Doença diverticular complicada com obstrução 
persistente (tem algumas situações que o sigmoide 
espessa tanto que tem uma obstrução, às vezes, por 
toda a pressão exercida pelo espessamento, para 
empurrar o alimento). 
❖ Falha terapêutica na diverticulite não complicada (se 
foi tentado medidas clínicas, mesmo na diverticulite 
complicada, acaba indicando a sigmoidectomia e 
quando há falha no tratamento da não complicada, ou 
seja, tratou o paciente, resolveu a princípio a 
diverticulite dele, mas o ATB foi retirado e o 
paciente reagudiza, nesse paciente, mantém o ATB, 
interna e opera). 
Diverticulite aguda complicada 
ABSCESSO 
• Dieta zero (para repor o uso do intestino) + ATB 
(normalmente venoso) + nutrição parenteral. 
• Drenagem percutânea se >2cm (com uma agulha 
entra no abscesso, drena e pronto, normalmente 
resolve). 
• Colectomia eletiva → 6 semanas (ou até 4) após a 
drenagem, opera o paciente. 
• Se o abscesso for menor que 2cm, pode esperar, 
fazer o ATB, aguarda, retomografa, vê como o 
paciente vai ficar e ver se esse abscesso é 
reabsorvido. 
FÍSTULA 
• Pele (normalmente pela própria drenagem feita, 
gerando uma comunicação), bexiga (sítio mais comum 
durante a diverticulite, gás na bexiga, geralmente 
houve infecção urinária), vagina, intestino delgado. 
• Diagnóstico: TC. 
• ATB → cirurgia (faz o antibiótico, esfria o processo 
e opera posteriormente). 
 
Na seta branca da primeira imagem há uma coleção 
organizada ao lado do intestino, em média 4cm. Na 
segunda imagem, observa-se um exame contrastado, o 
intestino grosso, na marcação vermelha, o contraste 
extravasou e caiu na bexiga, na tomografia, vê gás na 
bexiga, que normalmente não têm, o paciente começa a 
reclamar que tem infecção urinária. 
Se a diverticulite for complicada, a ostomia as vezes é 
necessária, se tiver operando eletivamente esse 
paciente, na maioria das vezes não será necessário, e 
inclusive, ele é operado por vídeo, tira o intestino por 
vídeo, fica só os buraquinhos dos trocaters e é feita uma 
anastomose primária, nos casos não complicados, sem 
inflamação. 
Se um processo infeccioso, inflamatório ocorrer no 
momento da cirurgia, dificilmente o intestino será 
reconstruído, ou seja, fazer anastomose, na maioria das 
vezes, vai deixar o paciente com essa ostomia. 
PERITONITE 
• Dor abdominal intensa, defesa, febre, leucocitose, 
taquicardia, hipotensão, não é aquela diverticulite 
tranquila que pode mandar para casa só com ATB. 
• Radiografia (consegue ser visto o pneumoperitôneo) 
e tomografia comar livre intraperitoneal. 
• Antibiótico. 
OBSTRUÇÃO 
• Laparotomia exploradora + colectomia a Hartmann 
(tira um pedaço do intestino e não reconstrói nesse 
primeiro momento). 
 
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Doença diverticular e doenças benignas do cólon 
• Estenose do sigmoide (fica hipertônico e acaba 
obstruindo) ou processo inflamatório pela 
diverticulite. 
• Sonda nasogástrica + ATB. 
• Sigmoidectomia se refratária. 
 
A: tirou o sigmoide que é normalmente o local que faz a 
diverticulite e não reconstrói, essa reconstrução ocorre 
4 a 6 semanas depois de resolver o processo 
inflamatório. Tira o pedaço do intestino e tem algumas 
opções, fecha o coto que vai para o reto e deixa uma 
ostomia, as fezes, então, saem na ostomia. 4 a 6 semanas 
depois, quando a paciente estiver bem, reconstrói esse 
trânsito, fazendo uma anastomose primária. É a 
colectomia mais comum de ser feita, em que sepulta o 
reto e faz uma ostomia. 
B: Quando o coto está muito infectado, quando tem 
muita secreção purulenta, está muito ruim, às vezes, 
deixa o coto com uma ostomia, por medo de abrir o 
fechamento do coto, como em A. 
C: Caso o cirurgião tenha muita coragem, pode ser feita 
uma anastomose primária dentro da cirurgia, ou seja, é 
uma diverticulite ruim, mas o intestino estava com o 
aspecto bom, as vezes, faz a anastomose e para 
preservar, ou seja, tomar cuidado dela, não deixando 
cair coco na cavidade mais inferior, faz uma ostomia 
alta, e depois de um tempo, reconstrói a ostomia feita. 
As fezes passam pelo cólon ascendente e parte do 
transverso, enquanto que o resto do transverso e o 
inferior não tem fezes passando, nem na linha de 
anastomose que conecta com o reto. Porque o que mais 
faz as deiscências é o conteúdo fecal passando na 
anastomose e causando o processo inflamatório da 
diverticulite. Nesses casos normalmente passa-se a 
sonda nasogástrica, entra com antibiótico e vê se 
consegue resolver o processo, ou seja, se o processo 
inflamatório vai melhorar, se a gente consegue resolver 
e o paciente volta a comer; caso o paciente volte a comer, 
a cirurgia passa a ser eletiva, mas se não, acaba-se 
operando esse paciente caso ele não consiga tolerar 
tirar a sonda nasogástrica e comer por boca. 
Pólipos colorretais 
Na imagem, observa-se a presença 
de pólipo séssil, ou seja, ele é 
achatado, não possui uma base. 
• Qualquer massa que se projeta 
para o lúmen do intestino, acima da 
superfície do epitélio intestinal. No caso do cólon, 
colorretal, pois ela pode aparecer em todo o caminho 
do cólon e no reto. 
• Aparência macroscópica: 
❖ Pediculados – com haste 
❖ Sésseis – achatados, sem haste. 
• Neoplásicos 
❖ Malignos (características ruins - adenocarcinomas) 
x benignos (adenomatosos) 
❖ Adenomatosos são lesões pré-malignas (até 10% 
malignizam em 10 anos – risco desse adenoma virar 
um carcinoma) 
Às vezes na colonoscopia não se sabe se o pólipo é 
adenomatoso ou se ele é não neoplásico, e quando isso 
acontece, retira-o; todo pólipo encontrado o ideal é que 
seja retirado e encaminhado para anatomopatológico, 
onde esse pólipo será classificado (se é neoplásico ou 
não). 
• Não neoplásicos: 
❖ Hiperplásicos; 
❖ Inflamatórios. 
❖ Hamartomas. 
ADENOMATOSOS 
 
 
9 
Beatriz Machado de Almeida 
Doença diverticular e doenças benignas do cólon 
Tubular: é o “melhorzinho”, pois ele normalmente tem 
menos atipia, é mais comum (65 – 80%), normalmente são 
pequenos e pediculados. 
Adenoma viloso: (apresenta projeções difitiformes), ele 
tem mais chance de malignizar, pois normalmente eles 
possuem mais atipia com mais displasia (alterações pré 
malignas), e se for deixado onde encontra-se, ele pode 
virar um carcinoma; normalmente eles são grandes e 
sésseis (base mais larga) e acontecem em menor 
quantidade. 
Túbuloviloso: tem os dois elementos, ficando no meio 
termo entre o bonzinho e o ruim (até 25% deles serão 
tubulovilosos). 
NÃO NEOPLÁSICOS 
Hiperplásicos: geralmente são pequenos e sésseis, 
assintomáticos e normalmente de reto e sigmoide, 
exceto os hiperplásicos serrilhados, sendo importante 
ficar atento porque geralmente eles apresentam algum 
grau de displasia; se for retirado um pólipo e ele é 
hiperplásico serrilhado, deve-se ficar mais atento 
porque esse paciente pode vir a ter outros, e esses 
outros serem pré malignos. 
Hamartomatoso juvenil: geralmente é grande (juvenil 
porque geralmente ele acontece em criança <5 anos, mas 
até 20 anos pode-se encontrar), sendo normalmente 
pediculados e o principal problema é que eles sangram, e 
na criança, por eles serem grandes, as vezes eles podem 
fazer intussuscepção (quando o intestino entra ele 
mesmo) e isso faz um quadro obstrutivo na criança, e 
normalmente precisa de cirurgia ou as vezes 
procedimento endoscópico para resolver; além disso, por 
eles serem grandes, se estiverem no reto podem fazer 
prolapso retal também; alguns desses pólipos podem 
estar relacionados com uma síndrome chamada síndrome 
da poliposecolorretal juvenil. 
Inflamatórios: geralmente vão estar relacionados com 
doenças inflamatórias, na retocolite eles são 
pseudopólipos, não são completos, e em algum grau eles 
tem risco de transformação maligna, principalmente nos 
casos de retocolite ulcerativa (mas o risco é bem menor 
do que o dos adenomas). 
 
Importância 
• Sangramento – como eles sangram, pode cair HB, 
pode fazer hematoquezia. 
• Malignização – tem chance de malignizar 
❖ Tamanho: 
 <1cm – 1 – 3% de chance de malignizar. 
 1 – 2 cm – 10% de chance de malignizar. 
 >2cm – 40% de chance de malignizar. 
❖ Tipo histológico – pólipos vilosos, pólipos tubulares. 
❖ Grau da displasia – maior displasia, maior chance de 
malignizar. 
Quadro clínico 
• Assintomáticos – maioria das vezes. 
• Hematoquezia – diagnóstico diferencial. 
Diagnóstico 
• Toque retal – se ele for no reto, as vezes não precisa 
de outro exame, pois no próprio toque retal é 
possível identificar. 
• Clister opaco – menos utilizado. 
• Retossigmoidoscopia/colonoscopia – na 
retossigmoidoscopia, como o próprio nome diz, só vê 
reto e sigmoide, mas na colonoscopia consegue-se 
percorrer todo o intestino, até a válvula ileocecal. 
Caso observe-se um pólipo na 
retossigmoidoscopia, 
complementa-se com a 
colonoscopia, pois pode-se ter 
outro desse em outros locais, 
ou seja, eles podem ser 
simultâneos, e um desses acaba sendo um câncer. 
 
 
10 
Beatriz Machado de Almeida 
Doença diverticular e doenças benignas do cólon 
Tratamento 
• Remoção por colonoscopia – se for identificado no 
exame, resseca-o, a não ser que haja muito risco de 
perfurar a alça; 
• Pólipos pediculados – ressecção com alça; 
• Pólipos sésseis – risco de perfuração. 
❖ Pinça de “hot biopsy” ou “coldbiopsy” 
❖ Fatiamento “piecemelpolypectomy” 
• Repetir colono 3-6 meses depois – erradicação 
(eventualmente alguma parte pode ter ficado e virar 
um câncer); 
❖ Elevação com injeção de solução salina; 
❖ Refratários – ressecção cirúrgica. 
Na imagem, observa-se o que a 
alça utilizada para retirar o 
pólipo, onde eles amarram, 
cortam e retiram-o, 
encaminham o pólipo para 
análise para se saber o que ele é. 
Principalmente os sésseis, que não se consegue passar a 
alça por baixo, pode-se injetar solução salina para que 
ele fique mais alto, e aí passa-se a alça, mas existem 
outras técnicas que são utilizadas; são técnicas de 
endoscopia que eles ressecam a lesão, tem risco de 
perfuração de intestino (toda vez que for visto um 
paciente que há um ou dois dias fez uma colonoscopia e 
começou a evoluir com dor abdominal, deve-se ficar 
atento se esse paciente não perfurou essa alça). 
Caso não se tenha tirado tudo, ou o pólipo é muito séssil 
e ele está muito aderido, oferecendo risco de 
perfuração de alça, as vezes conversa-se com o cirurgião 
para que se faça uma ressecção cirúrgica. 
• Análise anatomopatológica– identificar qual tipo 
dele. 
• Cura com polipectomia: 
❖ Margens macro e microscópicas livres; 
❖ Histologia bem diferenciada; 
❖ Ausência de invasão linfática ou venosa. 
• Sem preencher os critérios 
❖ Cirurgia: 
Alguns pólipos podem apresentar um carcinoma in situ, 
ou seja, dentro do pólipo tem algum foco de carcinoma, 
mas só quem pode dizer isso é o anatomopatológico, daí 
a importância de se retirar esses pólipos. Se houver 
algum carcinoma dentro do pólipo, mas ele foi retirado 
com margem livre, ele tiver com histologia bem 
diferenciada e não houver invasão linfática ou venosa, a 
polipectomia curou o paciente, mas se por um acaso tem-
se uma polipectomia e na margem vem um carcinoma in 
situ, ou bem estabelecido, ou seja, algumas dessas 
situações que são provas da cura, deve-se conversar com 
o cirurgião e solicitar avaliação, e normalmente a 
indicação vai ser a cirurgia, sendo necessário as vezes 
retirar o próprio intestino (as metástases geralmente 
vão para o fígado). 
Acompanhamento 
• Pós polipectomia: 
❖ Nova colonoscopia em 3 anos 
❖ Se não houverem novos pólipos, a cada 5 anos (até 
esse paciente não conseguir mais fazer colono). 
• Familiares dos adenomas colorretais esporádicos 
❖ Parentes de primeiro grau; 
❖ Se adenoma colorretal do caso índice é avançado 
(>1cm viloso) e dx antes dos 60 anos; 
❖ Irmão ou irmã, quando um dos pais teve câncer 
colorretal em qualquer idade. 
Se por um acaso houver algum paciente que foi retirado 
o pólipo e ele veio com algum adenoma colorretal, ou seja, 
o paciente não tinha história nenhuma ele é o primeiro 
caso na família de adenoma colorretal, lembrando que 
tem uma parte familiar desse câncer. Então, nos 
parentes de primeiro grau, se foi encontrado o adenoma 
colorretal em estágio avançado, maior que 1cm e que foi 
diagnosticado antes dos 60 anos, ou se ele é irmão ou 
irmã do paciente e algum dos pais teve câncer colorretal, 
nesses pacientes deve-se investigar com colonoscopia 
precoce. Normalmente acima de 40 anos ou então 10 
anos antes do caso índice, no caso é aquele paciente que 
teve um câncer colorretal com 38 anos, com 28 anos se 
começa a fazer colonoscopia nos parentes de primeiro 
grau. 
Então, termina os pólipos colorretais que acontecem 
esporadicamente e que eventualmente podem virar um 
câncer de intestino e que por conta disso é ressecado. 
Síndromes hereditárias de polipose 
POLIPOSE ADENOMATOSA FAMILIAR 
Muitos pólipos, não são pólipos isolados e sim um 
“atapetamento” de pólipos. O da foto que é justamente 
 
11 
Beatriz Machado de Almeida 
Doença diverticular e doenças benignas do cólon 
o “atapetamento” de pólipos é chamado de adenomatosa 
familiar, que é a PAF. 
• Variantes da PAF: 
❖ Síndrome de Gardner; 
❖ Síndrome de Turcot. 
• Polipose juvenil; 
• Síndrome de Peutz- Jeghers. 
 
❖ Autossômico dominante; 
❖ Centenas ou milhares de pólipos adenomatosos. Se é 
um pólipo adematoso, já tem uma lesão pré-maligna, 
então ele tem chance de malignizar. 
❖ Diagnóstico: pelo menos 100 pólipos adenomatosos 
na colocospia; 
❖ Gene APC mutante; 
❖ 100% de CA colorretal por volta dos 40 anos; 
❖ Outros tumores cancerígenos: às vezes podem estar 
associados a outros tumores cancerígenos, como de 
pâncreas ou de endométrio na mulher; 
❖ Hiperpigmentação retiniana hipertrófica: é 
praticamente patognomônico da síndrome; 
❖ Osteomas e tumores de SNC: são variantes que 
serão abordadas mais à frente. 
Se você é o primeiro caso de PAF na família, vai ser 
ressecado 3 ou 4 adenomas e encaminhar para 
anatomopatológico. Mas a PAF normalmente é 
adenomatoso, e geralmente vai ter história na família. 
Quando encontra uma pessoa com PAF, tem que 
acompanhar todos os familiares. 
• Tumores desmoides: são tumores fibrosos que 
podem acontecer antes ou depois da cirurgia; 
Colectomia profilática 
Fazer uma colectomia profilática numa criança ou num 
adolescente, porque eles começam a apresentar uma 
infinidade de pólipos, não tem como ressecar todos 
porque tem risco de perfuração e deixar um pedaço, e 
esse paciente já se sabe que ele vai ter câncer. Então, 
faz uma colectomia profilática. 
• Colectomia total + ileostomia. A íleostomia é o íleo na 
barriga da pessoa, não é o ideal fazer isso, deixar 
uma ileostomia numa criança de 10-12 anos. 
• Colectomia total + anastomose ileoanal com bolsa 
ileal. Geralmente opta por fazer essa (imagem). Tira 
o intestino todo da criança, sobrou o íleo, dobra-se 
o íleo sobre ele mesmo, com o grampeador faz a 
bolsa íleal e essa bolsa anastomosa no ânus. Às vezes, 
esses pacientes ficam com incontinência fecal, as 
anastomoses podem abrir e o paciente fazer 
peritonite. Mas, está tentando deixar ele livre de um 
câncer. 
• Colectomia subtotal (deixa só o reto) + anastomose 
ileorretal. Se deixar o reto, vai ser necessário 
acompanhar o paciente com retossigmoidoscopia já 
que o reto também pode ter pólipo e também pode 
ter pólipo adenomatoso que pode virar câncer. 
 
QUANDO 
❖ Normalmente colectomiza quando é jovem, pode 
tentar segurar por conta do estigma que é uma 
criança que será feita uma colectomia total. Então, 
pode tentar segurar até ter muitos pólipos maiores 
que 1cm, se for menor do que isso pode tentar 
segurar. 
❖ Se tiver displasia de alto grau ou histologia vilosa. 
Tirou os pólipos, mandou para anatomopatológico e 
veio histologia vilosa ou displasia de alto grau: não dá 
mais para esperar, tem que operar esse paciente. 
E os familiares? Lembrar que é uma síndrome 
hereditária. 
Pesquisa da mutação do gene APC: vai primeiro pesquisar 
a mutação no paciente índice. 
 
 
12 
Beatriz Machado de Almeida 
Doença diverticular e doenças benignas do cólon 
Se for encontrada a mutação da APC, é o chamado 
portador positivo, vai testar todos os familiares que 
estão em risco a partir dos 10-12 anos. Se o exame for 
negativo, não é preciso fazer nada. Se for positivo, 
retossigmoidoscopia a partir de 10-12 anos até os 35-40 
anos, que é quando vai talvez operar esse paciente, se 
ele eventualmente desenvolver a PAF. Se não tiver 
pólipo, vai só acompanhar. 
Se o caso índice for negativo, vai fazer a 
retossigmoidoscopia dos pacientes que estão em risco a 
partir dos 10-12 anos. 
Ou se não tiver como fazer o teste, vai fazer a 
retossigmoidoscopia, não é preciso testar os familiares. 
Mas geralmente vai acompanhar. 
SÍNDROME DE GARDNER 
• PAF; 
• Osteomas (mandibulares e cranianos): acúmulos de 
material cálcico tanto na mandíbula quanto no crânio; 
• Tumores de tecidos moles (desmoides, cistos 
sebáceos, lipomas). 
SÍNDROME DE TURCOT 
• PAF; 
• Tumores do SNC (meduloblastoma e glioblastoma); 
• Todos eles estão relacionados com mutação do gene 
APC, então mesmo risco de CA colorretal e mesmo 
tratamento e seguimento da PAF. 
POLIPOSE JUVENIL FAMILIAR 
• Autossômica dominante; 
• 10 ou mais pólipos juvenis colorrerais. Lembrar que 
pólipo juvenil a princípio é pólipo não maligno, não é 
dos adenomatosos. Mas quando tem a polipose juvenil 
familiar, ou seja, mais do que 10 desses, já tem uma 
chance de malignização um pouco maior; 
• Geralmente são pólipos um pouco maiores, então tem 
risco de eles sangrarem, ter intussuscepção e 
obstrução; 
• Apresentação entre os 4-14 anos; 
• 10% de malignização. 
SÍNDROME DE PEUTZ-JEGUERS 
• Autossômica dominante; 
• Pólipos hamartomatosos, são um pouquinho 
diferentes dos da polipose juvenil, isso quem vai 
dizer é o patologista, pois são as características 
específicas do polípo (que não será cobrado) + 
manchas melanólicas na pele e mucosas (foto). Se 
pesquisar na internet 
encontra umas maiores, com 
várias pintinhas em volta da 
boca e mãos também. 
• Pólipos predominam no delgado; 
• Episódios recorrentes de intussuscepção, 
obstrução, hematoquezia; 
• Tumores extra-intestinais; 
• Colonoscopia + trânsito de delgado + endoscopia a 
cada 2 anos + USG anulado pâncreas. Então, vai 
fazer a investigação não só com os pólipos com 
colonoscopia e as vezes investigação com trânsito de 
delgado porque pode ter um pólipo também lá. As 
vezes também é necessário acompanhar com USG de 
pâncreas porque também é um lugar que tem outro 
tumor + endoscopia a cada 2 anos; 
• Mulheres: USG pélvica, por conta de tumor de útero, 
anual + mamografias. 
Logo, além de dar essa síndrome com pólipo, pode ter 
associado outros tipos de câncer.