Tumores do mediastino

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Daniele Longo 
 TUMORES DO MEDIASTINO 
 
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 → Definição: O mediastino é a região central do tórax. Está entre os dois pulmões e o 
coração. Dentro dessa região, como é um espaço virtual, é um espaço em que se 
convencionou estabelecer limites anatômicos, e divide-se em compartimentos, porque tem 
lesões que tem localização preferencial por aqueles compartimentos. Então, o limite anterior do 
mediastino seria a região central do tórax. Divide-se o mediastino em dois compartimentos, o 
superior e o inferior, através de uma linha imaginaria que vai do ângulo de Louis até o quarto 
disco intervertebral. A parte anterior do mediastino é limitada pelo esterno. O limite posterior é 
o maciço ósseo da coluna torácica, o limite inferior é o diafragma, o limite superior é o introito 
torácico, limitado pelo arco das duas primeiras costelas, e o limite lateral são as duas pleuras. 
Então, anterior é o esterno, posterior a coluna, superior o estreito torácico, inferior o diafragma 
e lateral a pleura. Então, o mediastino anterior é aquele que está entre o esterno e a parte 
anterior do saco pericárdico, o que está se projetando na própria sombra da área cardíaca, 
tudo que está naquela topografia no ponto de vista de imagem é mediastino médio. O que está 
atrás do saco pericárdico e a coluna é o mediastino posterior. Convencionou-se que a goteira 
costo-vertebral faça parte do mediastino posterior, porque na verdade a goteira está atrás da 
pleura, e a pleura é o limite lateral. Mas como essa região da goteira costo-vertebral é a região 
de onde surgiu os tumores neurogênicos, a imagem deles se projeta para dentro do mediastino 
posterior. E na radiografia simples em perfil você já vê que está muita informação, quando você 
está diante de uma lesão que muitas vezes você não sabe se ela é do pulmão ou do 
mediastino. 
 Dentro da topografia do mediastino, tem um conteúdo que passa ali. Passa o trato 
respiratório, constituído pela traqueia e pelos brônquios principais; o trato digestivo, que é o 
esôfago; os grandes vasos e nervos, que é o tronco simpático. Tem uma riqueza de estruturas 
anatômicas, por isso é um desafio muito grande para o patologista para firmar o diagnóstico. E 
como essas estruturas anatômicas, do ponto de vista embriológico, tem origem em comum. E 
como muitas das doenças do mediastino são das embrioplasias, ou seja, são derivadas de 
estruturas embriológicas, as vezes é difícil do patologista dizer se aquilo é broncogenico, por 
exemplo. Então, normalmente as doenças e cistos do mediastino muitas vezes precisa da 
junção das opiniões do patologista, do cirurgião e do patologista, para você presumir um 
diagnóstico final. 
 → Anatomia: No mediastino, na parte superior, você olha os vasos mamários, que são 
aquelas duas artérias e veias paralelas a parede posterior do esterno. As famosas mamarias 
que o cirurgião cardíaco tira para fazer a ponte. Então, elas começam lá em cima e vão 
descendo, elas estão não só no superior, como no anterior. Temos o timo, que é um órgão 
linfoepitelial, que é involutivo, a gente nasce com ele, na nossa adolescência e puberdade ele 
vai involuindo. Quando você tem persistência do timo é quando você tem algumas patologias 
como a miastenia gravis, ou então pode ser origem de tumores. Dentro do mediastino na parte 
superior tem também a crossa da aorta e seus ramos, do lado esquerdo, as veias 
denominadas de veia cava superior. Então do lado direito tem a crossa da ázigos, parte do 
trato respiratório e traqueia, esôfago na parte digestivo, canal torácico na parte vascular, e na 
parte de nervos tem os nervos cardíacos, vago e intercorrentes, e os linfonodos. Então, quanta 
anatomia tem nessa área. Aí vem o mediastino inferior. Os vasos mamários continuam, tem o 
timo, a gordura pre-pericardica que está a nível do seio cardiofrenico, a veia cava inferior, e 
linfonodos. No mediastino médio a gente tem os nervos frênicos que passam do lado esquerdo 
em cima do pericárdio, do lado direito ele vem por cima da veia cava superior e vai descendo; 
coração e vasos, bifurcação traqueal, os brônquios principais e os linfonodos. Na parte 
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posterior, no lado esquerdo a gente tem a aorta descendente, tem a veia ázigo, existe a veia 
hemiazigo que é do lado esquerdo, como se fosse um resquício embriológico da ázigos do lado 
direito. O canal torácico, que é um ducto torácico que entra pelo tórax do lado direito; o 
esôfago, vasos e os linfonodos, e a goteira costo-vertebral, que é o famoso apêndice do 
mediastino posterior. A goteira costovertebral você tem a cadeia do tronco simpático e vasos e 
nervos intercostais. Esses dois componentes é de onde se originam os tumores neurogênicos, 
que são, junto com os timomas, os linfomas, são os mais frequentes tumores de mediastino. 
 O mediastino no início se pensava que ele não tinha função nenhuma, ele tinha as 
estruturas, mas não tinha função. Ele tem a função de isolar, equilibrar e amortecer todos os 
movimentos dessas vísceras e estruturas que estão ali, e que permanentemente, ciclicamente, 
periodicamente se movimentam. É importante para a harmonia desses movimentos. Então 
dentro dessa região do mediastino tem fenômenos ativos, ou seja, movimentos frequentes, a 
ventilação pulmonar, por exemplo, o choque sistólico, diastólico da massa cardíaca. Dentro do 
mediastino sempre tem movimento. E o mediastino tem essa função de equilibrar todos esses 
movimentos, eles mantem-se ali na região central do tórax, tem uma importância na função 
hemodinâmica. Por isso que quando você tem um pneumotórax hipertensivo, que desvia o 
mediastino, ou mesmo num derrame pleural volumoso, ou fratura múltiplas de arcos costais, 
que faz o movimento pendular do mediastino, quando o mediastino faz esse movimento, 
caracteriza uma insuficiência respiratória que é grave. Quando ele se desvia e permanece 
desviado, caracteriza uma patologia, é o deslocamento estável. E o deslocamento cinético, ele 
se desloca para um lado e para o outro anormalmente em uma situação de fratura de arcos. 
Pode comprometer o retorno venoso e pode comprometer a fisiologia. 
 Quando você tem um desvio estático do mediastino para o mesmo lado? Ou seja, é o 
desvio por aspiração. Quando isso acontece? Você tem um tumor ou um corpo estranho que 
fecha o brônquio principal de um lado. O que vai acontecer com o pulmão daquele lado? Vai 
atelectasiar. Se você obstrui a ventilação no brônquio principal, o pulmão não ventila e murcha. 
O que acontece com o mediastino daquele lado? Desvia para aquele mesmo lado. Então isso é 
um desvio por aspiração. Você pode ter um processo bronquiopulmonar retrátil, com muita 
fibrose pulmonar, que também vai se comportar com uma atelectasia, desvia o mediastino para 
aquele lado. Mesma coisa a esclerose pleural. Pacientes que nascem com agenesia pulmonar 
também, fisiologicamente a tendência é o mediastino puxar para aquele lado para compensar. 
Você pode ter o mediastino desviado para o lado contrário da doença, por exemplo quando 
você tem um aumento da pressão da pleura, o próprio pneumotórax hipertensivo, ou um 
grande derrame pleural, ou uma grande massa intratorácica, um grande tumor. Você pode ter 
uma grande bolha no pulmão que até simula um pneumotórax radiologicamente, mas é uma 
bolha que hiperinsufla e desvia o mediastino para o outro lado. Uma hérnia diafragmática, você 
tem uma ruptura do diafragma do lado esquerdo, migram as vísceras para dentro do tórax, 
estomago, colo, e eles vão ocupar o espaço junto com o pulmão e desviar o mediastino para o 
outro lado. Você pode ter também uma grande deformidade da parede torácica como uma 
cifoescoliose, um pectus escavatum, aquela deformidadecongênita que dá afundamento do 
esterno. Isso pode desviar do mediastino. E o desvio cinético. Pode acontecer também uma 
obstrução completa do brônquio, ou num pneumotórax aberto, com aquele movimento 
pendular, ou a perda de rigidez por múltiplas fraturas dos arcos costais. 
 → Quadro clínico: De uma maneira geral, essa possibilidade que o mediastino tem de estar 
numa região onde tem tantos movimentos e ele acomodar, normalmente é que as lesões do 
mediastino normalmente são silenciosas, e o silencio assintomático é a característica. As vezes 
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a doença do mediastino você descobre acidentalmente. Você só vai ter sintomas quando você 
já tem um desvio importante, uma erosão de algumas daquelas estruturas, ou uma 
compressão importante. Então normalmente o início é silencioso, você descobre que a pessoa 
já tem a lesão há bastante tempo, mas só vai dar sintomas quando comprometeu alguma 
estrutura. Como lá dentro é uma região rica de estruturas, você pode ter manifestações 
neurológicas, respiratórias, digestivas, vasculares, e manifestações gerais. Muitas vezes você 
tem manifestações de doença que parece até distante do tórax, por exemplo a principal delas é 
a miastenia gravis, que está sempre relacionada a alguma doença do timo, ou a uma 
hiperplasia ou a algum tumor. No entanto, é uma manifestação sistêmica. Você pode ter um 
paciente que apresenta com manchas tipo café com leite em todo o corpo, isso pode estar 
associado a uma doença chamada neurofibromatose associada a um neurofibroma do 
mediastino. Você pode ter por exemplo manifestações como uma tireotoxicose, que pode ser 
traduzido por uma tireoide intratorácica. Sintomas de hipercalcemia, significando manifestações 
da paratireoide, pode ser um adenoma de paratireoide ectópico. O timoma é um dos tumores 
que costuma ter muita associação com várias síndromes dessas. 
 Das manifestações neurológicas a dor é a principal. É a dor do tipo nevrálgica. Você pode 
ter por invasão da parede torácica, da coluna vertebral. Pode ser em pontada, caracterizada 
por perfuração do esôfago. Aneurisma dissecante de aorta, que embora não seja um tumor é 
uma patologia do mediastino. E a dor do tipo pleurítica, que é uma dor ventilatório-dependente. 
Rouquidão é uma manifestação neurológica. La dentro passa o nervo recorrente, me diz que 
pode ser um câncer de pulmão invadindo o recorrente. Em geral quando é do lado esquerdo, é 
menos grave pois o recorrente esta intratorácico. Já do lado direito, isso é mais grave pois o 
recorrente do lado direito está quase para fora do tórax. Significa que o tumor já está invadindo 
tumores extratorácicos. O diafragma paralisado é uma manifestação neurológica, quando o 
nervo frênico está comprometido. Síndrome de Claude Bernard horner, você sabe que é 
caracterizada por ptose palpebral, enoftalmia e miose. Alguns autores até associam a anidrose, 
que é ausência de suor. Vocês viram isso no tumor de pancoast. Você pode ter isso no timoma 
sem por ser por invasão. 
 Manifestações respiratórias você pode ter desde uma dispneia banal até uma dispneia 
intensa, dependendo do status funcional do paciente, do tipo de comprometimento. Tiragem 
pela compressão da traqueia e dos brônquios. Tosse seca ou produtiva quando você está 
comprimindo a via área central. Hemoptise pode traduzir uma doença do mediastino. Tricoptise 
seriam um dos tumores germinativos que acontecem no mediastino anterior. 
 Manifestações digestivas você pode ter disfagia que é progressivo, que começa para liquido 
depois pra sólidos. Normalmente quando ela é progressiva traduz uma doença maligna. Essa 
disfagia pode ser por fixação ou por compressão e pode ser causada também por aneurismas 
comprimindo o esôfago; o bócio; as adenopatias inflamatórias agudas; e abscessos. 
 As manifestações vasculares, a principal é a síndrome de compressão da veia cava 
superior, que normalmente é causada pelo câncer de pulmão, um carcinoma brônquico com 
invasão do mediastino. Mas você pode ter síndrome de cava superior causada por um 
aneurisma aórtico ou por uma mediastinite fibrosa, comprimindo a veia cava superior. O que 
caracteriza clinicamente a síndrome de veia cava superior? O que o paciente apresenta? Ele 
tem estase venosa da região cervical e facial. Ele pode evolutivamente ter cefaleia, pela 
dificuldade de esvaziamento do sangue, sonolência e vertigem. Ele tem edema cervico-facial 
de membros superiores, é aquela pletora. Ele fica congestionado. Na fase mais tardia da 
síndrome de cava superior você tem cianose, turgência de jugular, pois comprime a cava então 
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o retorno venoso fica dificultado. Já que o sangue não drena para cava lá dentro do átrio, 
evolutivamente você vai ter circulação colateral na parede toraco abdominal. Da mesma forma 
que a gente tem síndrome de compressão de veia cava superior a gente pode ter dependendo 
da localização da patologia uma síndrome de compressão da veia cava inferior, e aí a 
sintomatologia é na metade inferior do tórax. Você vai ter hepatomegalia e edema de membros 
inferiores. Outra manifestação vascular de doenças do mediastino é o quilotorax por invasão, 
por erosão do ducto torácico. E a principal causa de doença mediastinal é o linfoma. 
 Manifestações gerais a principal é a miastenia gravis, que está muito associada com a 
hiperplasia ou a hipertrofia do timo, quando ele persiste. Sintomas de hipertireoidismo pode 
significar um bócio intratorácico. Ele pode ser cervical e mergulhar no mediastino, aí ele é 
secundário. Mas se você tem uma tireoide ectópica intratorácica ali é um bócio intratorácico. 
Pacientes que tem hipertensão arterial paroxística, isso pode estar associado a um tumor 
chamado feocromocitoma, que é mais frequente na glândula adrenal, mas ele pode ser 
ectópico lá no mediastino. E isso está associada a crise de hipertensão arterial paroxística. 
Pacientes masculinos com feminilizacao, com ginecomastia e atrofia testicular também pode 
ser a tradução de um tumor de mediastino, que é um coreocarcinoma de mediastino. 
 → Exame físico: O exame físico pode ser pobre mas pode ter sinais que podem traduzir a 
doença do mediastino, como por exemplo herpes zoster generalizado, as manchas café com 
leite, podendo estar associado a neurofibromatose, pode ter um neurofibroma dentro do 
mediastino. Paciente que tem hipocratismo digital unilateral, aquele dedo em baqueta, se é 
unilateral pode ser associado com aneurisma de tronco braquioencefalico da subclávia, porque 
normalmente baqueteamento é uma doença DPOC grave, tem dedo em vidro de relógio, que 
pode ser também uma manifestação paraneoplasica que tem no câncer de pulmão. Alterações 
óculo-palpebrais de origem simpática, você tem comprometimento do tronco simpático e você 
pode ter ptose palpebral, que pode ser não só por invasão do tronco simpático, como também 
por uma manifestação pela doença neurológica, e é a miastenia gravis. 
 → Diagnóstico: Você tem como fazer o diagnóstico topográfico. O diagnóstico etiológico 
normalmente é finalizado com um substrato anatomopatológico. É uma região rica de 
estruturas que é preciso as vezes juntar a avaliação do cirurgião, do cardiologista, etc. E o 
diagnóstico da operabilidade, que é você saber se aquela lesão tem extensão que permite a 
ressecção. Os tumores e cistos primários de mediastino, a maioria deles, são tributários do 
tratamento cirúrgico. Mas para eles serem operados eles não podem estar invadindo estruturas 
que sejam irressecaveis. Esses métodos de diagnostico, primeiro eu tento os métodos não 
invasivos. A própria radiografia de rotina já te da várias informações. Uma radiografiade PA e 
perfil eu já posso dizer se aquela lesão é de mediastino superior, médio ou inferior. E tem as 
técnicas especiais, desde a TC, a RM, cada um com sua indicação, vão complementando as 
informações. O PET-scan vê não só a extensão anatômica como também a extensão da lesão, 
pela captação do contraste pelas lesões malignas que tem uma captação maior. O próprio 
esôfago contrastado em uma radiografia simples já te diz várias coisas. As angiografias, os 
contrastes de vasos, também te dão informações. Radiografia do esqueleto ósseo, pois tem 
lesões que comprometem o osso, como tuberculose óssea. A broncografia. O 
pneumomediastino é você injetar ar no mediastino, usado quando você tem um paciente que 
tem miastenia, o raio X dele é normal, você sabe que isso está associado a doença do timo. Se 
você faz um pneumomediastino você vê que tem a persistência do timo e as vezes da ate para 
ver um timoma. Aí você tem os exames que você vai pedir dependendo da sintomatologia, 
desde a endoscopia, como o EBUS, que é a broncoscopia com ultrassom, até o EUS. 
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Cintigrafia nos casos de linfomas, e a própria cintilografia para a tireoide, pois pode ter um 
bócio mergulhante. Ecografia e ultrassom são bons. Exames de laboratórios. Exames ainda já 
mais invasivos pode ser uma punção percutânea. Desde a biopsia ganglionar extratorácica lá 
do câncer de pulmão, os métodos vão avançando. Quando você tem linfonodo cervical já é N3. 
Punção aspirativa transtoracica. A própria mediastinoscopia transcervical que é o exame 
padrão ouro para o estadiamento mediastinal do câncer de pulmão, e serve também para fazer 
diagnóstico de câncer de mediastino. A videomediastinoscopia linfadenectomia, são exames 
com esvaziamento ganglionar. Também outro exame que pode fazer diagnostico é a 
mediastinoscopia anterior, que é uma incisão para você biopsiar lesões do mediastino anterior. 
Ela é também chamada de biopsia de chanderlem. 
 Aí você vai avançando, você faz desde uma mini toracotomia, até hoje em dia a 
videotoracoscopia, que é muito utilizada. E mais raramente você faz a toracotomia exploradora. 
Em geral você indica naquelas lesões que você presume que ela vai ser ressecada, para você 
não indicar um procedimento tão agressivo de fazer uma grande toracotomia. Com a vídeo, a 
gente raramente indica só para fazer o diagnóstico. 
 O mediastinoscopio é um aparelho igual ao endoscópio. O que se faz é uma incisão de 3 a 
4 cm bem no meio, faz uma traqueostomia. Esse é um procedimento especializado, compete a 
um cirurgião torácico. 
 Então dentro do mediastino você pode ter 3 grupos de patologia, desde os processos não 
neoplásicos que simulam neoplasias, que são chamadas formações pseudotumorais, até as 
neoplasias de caráter sistêmicos, que o linfoma é o principal deles. Então o linfoma é uma 
doença frequente de mediastino, mas não é a principal. E os tumores e cistos primitivos, que 
são aquelas lesões primarias, primitivas do mediastino. Dentre as formações pseudotumorais, 
apenas para citar, vocês vão ver que tem várias possibilidades de lesões que na radiografia 
simulam um tumor de mediastino, como as dilatações vasculares, o próprio aneurisma de 
aorta. Dilatação do esôfago, o megaesôfago. A hérnia diafragmática. Adenopatias não 
neoplásicas, como tuberculose. As mediastinites, abscesso de mediastino (que acontece muito 
em trauma torácico), mal de pott (tuberculose óssea), pleurites encistada, lesões traumáticas, 
meningocele, hematopoese extra medular (que são lesões mais raras), cistos hidaticos e 
apropria timite, que está associada com a miastenia gravis. As neoplasias de caráter sistêmico 
são os linfomas. São divididos em Hodgkin e não Hodgkin, o de Hodgkin tem um prognostico 
melhor, acontece em pessoas jovens, respondem muito bem a quimioterapia, e podem se 
manifestar com um tumor de mediastino, ou linfonodos alargados no mediastino. A gente faz 
diagnostico ou por biopsia cervical ou até mesmo por uma mediastinoscopia. E você tem 
dentro do mediastino também classes de doenças extra-mediastinicas. Você pode ter um 
câncer de colo com metástase para o mediastino e que você faz o diagnóstico por uma 
mediastinoscopia, um câncer de tireoide, um câncer de estomago, ou seja, doenças que estão 
fora do tórax e que vão se manifestar dentro do mediastino. Agora os tumores e cistos 
primitivos do mediastino nós temos os tumores, tem alguns que não tem preferência por 
topografia, eles podem acontecer em qualquer compartimento do mediastino, e tem tumores 
que tem preferência, quando você vê que está no anterior, médio, inferior, você pode ver que 
tem como presumir. 
 → Tratamento: O tratamento, de uma forma geral, é a cirurgia que pode ser aberta ou por 
VAX, que é vídeo assistida, que é a videotoracoscopia. A outra forma de tratamento é a 
quimioterapia e radioterapia, mas a grande maioria dos tumores são tributários do tratamento 
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cirúrgico. Pelo menos a metade dele são benignos, e a outra metade são malignos, e esses 
malignos são tributários do tratamento cirúrgico. 
 → Tumores mesenquimais: Os tumores que não tem preferência eles podem acontecer em 
qualquer lugar, no mediastino médio, anterior, posterior, superior, etc. Porque eles são 
originários do mesenquima, que é tecido adiposo (lipoma e liposarcoma), você pode ter 
também tecido fibroso, que é o fibroma e tem o fibrosarcoma. O lipoma, dos benignos, são os 
mais frequentes. Os de origem do tecido vascular temos os hemangiomas (componente 
maligno, hemangiosarcoma). Originário de tecido muscular temos desde o leiomioma e o 
rabdoglioma (glioma da parede do esôfago), você pode ter o componente maligno que é o 
leiomiosarcoma e o rabdomiosarcoma. E aqueles que são originários do tecido vascular 
linfático, que são os higromas, são aquelas proliferações linfáticas, que são os linfangiomas 
císticos, que são comuns em crianças, comprimem a via aérea, você pode ter também de 
parede torácica, e o seu componente maligno são o linfangiosarcoma. Ou seja, para resumir, 
são lesões originarias no tecido mesenquimal que não tem preferência pelo compartimento do 
mediastino, isso pode acontecer em qualquer compartimento. 
 O higroma cístico ou lifangioma (cisto linfangioma mediastinal) é uma proliferação linfática 
benigna, 90% dos casos de um higroma ou linfangioma cístico acontece em criança até os 2 
anos de idade, o tratamento cirúrgico consiste na ressecção completa. Para ele ter cura tem 
que ressecar toda a capsula, e isso muitas vezes é difícil, você pode ressecar ele na infância e 
depois lá na frente ele recidivar. 
 → Mediastino superior: Agora os tumores que tem preferência por algum compartimento. O 
mediastino superior tem uma grande comunicação pelas estruturas anatômicas com o 
mediastino anterior. Então, muitos que são do mediastino superior são anterossuperiores. Só 
na parte superior você pode ter bócios endotoracicos, os adenomas ectópicos de paratireoide e 
os higromas císticos, que são lesões císticas, proliferações linfáticas, são os principais nessa 
região. Dentro desses tumores, nós temos, diante do ponto de vista deles, tumores endócrinos. 
Então nessa parte anterossuperior a gente tem 3 tipos de glândulas: desde a tireoide, que pode 
ser um bócio multinodular, só na região cervical, mas ele pode se mergulhar para dentro do 
mediastino, embora ele não seja primário do mediastino, só quando você tem uma tireoide 
separada dentro do mediastino, que aí é um bócio primário do mediastino. As paratireoides, as 
localizações habituais delas são nos polos superiores e inferiores da tireoide, mas elas podem 
estar ectópicas eaí serem fontes de um adenoma, que vai me dar sintomas de 
hiperparatireoidismo com hipercalcemia, toda aquela sintomatologia. E o timo é a glândula que 
tem forma de H, que involui com o tempo. Quando há persistência do timo é que muitas vezes 
o paciente está em miastenia gravis, ou você tem um timoma. Então são lesões de origem 
endócrinas. Nas imagens, você vê uma anormalidade, uma opacidade, um alargamento do 
mediastino anterossuperior. 
 → Mediastino anterior: É a famosa região dos 4 Ts. Os tumores mais frequentes. T de timo. 
T de teratoma, ou teratodermoide. Teratoma são tumores de células germinativas originados 
dos folhetos blastodermicos. Pode ter cisto dermoide ou cisto epidermoide, que pode originar 
só do endoderma, ou do endoderma e do mesoderma. E o teratoma que é uma anarquia 
celular que se origina de todos os folhetos. Por isso a gente tem aquela situação do paciente 
fazer tricoptise, expectorar pelos, ele pode desenvolver estruturas ósseas, cartilaginosas, etc. 
Os teratomas são os mais frequentes. Eles podem ser encapsulados, maduros, ou um 
teratoma benigno, que é facilmente ressecado, ele respeita as estruturas vizinhas. Mas quando 
ele é invasivo, ele é maligno e aí é mais difícil. O bócio, que aí é o terceiro T, vem de tireoide. 
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Pode ser primário ou secundário. E o T de terrível linfoma, que é uma doença sistêmica, 
agressiva. Além desses você tem os cistos pleuropericardicos, ou chamados de cistos 
celômicos, que estão na região do seio cardiofrenico e se projetam para o mediastino na parte 
anterior. 
 → Timomas: São os mais frequentes. Representam 50% das massas do mediastino 
anterior. Tem como característica serem encapsulados. Incidência de 40 a 70% e de 30 a 60% 
eles podem ser invasivos. Quando eles são invasivos, que a gente vê durante a cirurgia e o 
patologista comprova. Se ele comprova, esses casos, além da ressecção cirúrgica você tem 
que complementar com radioterapia. A importância da cirurgia é que você permite a excisão 
completa e a grande característica do timoma é que ele pode estar associado a miastenia 
gravis. Não significa que todo doente que tem timoma tem miastenia. Quem tem miastenia tem 
algo no timo. Na radiografia você vê uma hipertransparencia, um alargamento, um borramento 
da silhueta cardíaca. Mas isso pode ser num tumor de pulmão ou de mediastino? Com a 
característica que tem você pode presumir que é de mediastino, porque você olha a 
concavidade, a forma do C, quando isso está voltado para o mediastino, fala que é a favor do 
mediastino. Se ele fosse ao contrário, fala a favor de que seja do pulmão. Quanto mais fechado 
é mediastinal, se ele for mais aberto, é do pulmão. O timoma como é um órgão epitelial ele 
pode ter na patologia origem de células tímicas e origem de células epiteliais ou linfociticas. A 
classificação histológica tem pouco significado no prognostico, isso vai depender muito do grau 
de invasão dele. Ele pode ser predominantemente linfocitico, predominantemente epitelial e 
pode ser misto, em 50% dos casos tendo os 2 componentes de células. Ele é tão estudado que 
tem até 3 classificações: a classificação da OMS, a de massa oca (?) e a de (?). Essa 
classificação é para você ver o grau de invasão, se eles são encapsulados, tem presença ou 
ausência de capsulas, ou se ele invade outras estruturas. São 3 classificações, mas se baseia 
nisso. Eles têm também o estadiamento. O estadiamento de massa oca (?), ele como um 
câncer de pulmão, varia pelo estádio 1 ao 4B, com subdivisões a depender da invasão da 
capsula. A OMS em vez de falar estádio 1, diz tipo A, B, AB, B1 e B2 e até o tipo C. ele faz 
muito em relação ao componente histológico, ao tipo de célula. Os tumores de mediastino 
podem acometer todas as idades, todos os sexos, e raças, mas tem tumores que tem amis 
especificidades, por exemplo o timoma tem mais afinidade por pessoas que estão da 2 a 3 
década, metade idade; a incidência entre homens e mulheres é igual; e 40% dos pacientes são 
assintomáticos. Quando eles têm sintomas eles podem ter dor (se tiver compressão nervosa), 
dispneia, tosse e rouquidão. Quando você está diante de pacientes com massas mediastinais 
anteriores e lembramos dos 4ts, e dentro desses 4 ts tem os tumores germinativos e que a 
gente vai ver que na classificação existem 2 grupos (seminomatosos e não seminomatosos), 
uma das coisas que você tem que investigar para presumir o seu diagnóstico é dosar esses 
marcadores, que é a alfa-feto proteína, beta HCG e LDH. Em geral, esses marcadores quando 
são elevados significam tumores não seminomatosos. 
 Associação do timoma com a miastenia gravis: pacientes com timoma podem apresentar 
diferentes doenças associadas, com predominância de doenças autoimunes, a miastenia. Os 
tumores de mediastino têm associação com outras doenças, e o timoma é o mais frequente 
deles. Você pode ter, além da miastenia, hiperplasia medular, você pode ter 
hipogamaglobulinemia, e outras patologias. A miastenia é uma doença autoimune causada 
pela produção de anticorpos contra os receptores da acetilcolina. Há um bloqueio na 
repolarizacao muscular, por isso ele tem fraqueza muscular, ptose palpebral, comprometimento 
de toda a musculatura lisa, passa a ter dificuldade para engolir, e mais para a frente ele 
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começa a ter comprometimento da musculatura respiratória. Para tratar normalmente é a 
ressecção do timo, além dos anticolinesterasicos. De 5 a 15% dos pacientes com miastenia 
tem timoma. E de 30 a 50% dos timomas estão associados com miastenia gravis. A miastenia 
em 85% dos casos é só hiperplasia do timo, e só 15% é associada ao timoma. 
 Outras doenças autoimunes que podem estar relacionadas ao timoma, temos a 
hipogamaglobulinemia, o lúpus, algumas outras patologias que tem algum tipo de citopenia. 
 Outros exemplos de timoma tem o alargamento do mediastino, um timoma não lobular 
desviando para dentro do tórax, que as vezes você tem que operar abordando o hemitorax. 
 Você faz o diagnóstico por uma biopsia aspirativa por agulha fina, pode fazer por 
mediastinoscopia trasnscervical, ou toracoscopia, e a ressecção normalmente você evita, ela é 
feita sem biopsia nos seguintes casos: quando a tomografia ou ressonância sugere um 
teratoma encapsulado, aquele doente que tem um tumor totalmente heterogêneo, tem uma 
formação dentaria. Pacientes que tem acima de 40 anos que você afasta que não é linfoma e 
com níveis fetais de alfa feto proteína e beta HCG, ou seja, não é um tumor seminomatoso, 
pode ser um timoma, você indica cirurgia. E também doenças encapsuladas e que o paciente 
tem miastenia gravis. Além disso, quando o timoma é invasivo você pode associar com a 
quimioterapia e com a radioterapia. Após a ressecção do timoma, a classificação de massa oca 
(?) tipo 3 é o tumor que já extrapolou o limite da capsula. 
 → Tumores de células germinativas: E os tumores de células germinativas que aqui entra 
aquele grupo de teratoma e células embrionárias. Representam de 15 a 20% das massas do 
mediastino anterior. Ou seja, junto com os timomas eles são os mais frequentes. Podem ser 
benignos ou malignos. Os teratomas tão sempre mais acentuados, dos folhetos 
blastodermicos. Esse grupo se divide em seminomatoso e não-seminomatoso. Como a gente 
faz essa diferença seguindo os marcadores? Os não-seminomatosos que tem o b HCG e a alfa 
feto proteína. Dentro desses nao-seminomatosos estão coriocarcinoma (costuma dar em 
jovens masculinos, aparece com caráter de feminizacao, com ginecomastia, atrofia testicular). 
Carcinoma embrionário é outro. O tratamento normalmente é quimioterapia. Eles não têmindicação primaria de cirurgia. A cirurgia fica reservada para os casos em que você fez o 
tratamento quimioterápico e ficou uma lesão residual e os marcadores estão negativos, ou 
seja, não está em atividade. Os teratomas benignos são os mais frequentes, o tratamento 
consiste na excisão ampla e completa, que pode ser por uma esternotomia ou por um vídeo, 
que você faz por pequenas incisões, mas que as vezes você tem que ampliar para tirar o 
tumor. Os malignos mais comuns são do sexo masculino, 40% deles são seminomatosos, e 
60% são os não-seminomatosos. 
 Na avaliação pré-operatória desses tumores seminomatosos, além da avaliação completa 
você deve fazer sempre o exame do testículo, porque muitos desses pacientes masculinos que 
tem seminomas, a origem primaria é testicular, mas você pode ter somente o seminoma. Os 
exames de imagem são radiografia, tomografia, tomografia de abdome e pelve, as dosagens 
dos marcadores, no alfa feto proteína normal é seminoma puro e ela pode estar levemente 
aumentada quando é um tumor liso. Esses marcadores servem para acompanhamento. 
Algumas vezes esses seminomas pode estar discretamente aumentado, mas não é tão 
aumentado quanto no não-seminomatosos. 
 Em termos de frequência, 54% estão no mediastino anterossuperior. Mediastino posterior 
26%, são os tumores neurogênicos. E 20% mediastino médio. Ou seja, mais da metade, 
felizmente, são benignos. 42% são em adultos, são os malignos. Os tumores que tem 
preferência pelo mediastino médio são os cistos, que são derivados do intestino primitivo, ou 
Daniele Longo 
 TUMORES DO MEDIASTINO 
 
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cistos brônquicos ou broncogenicos. E cistos derivados do esôfago e do estomago, entéricos 
ou gastroentericos. E além dos cistos você pode ter os leiomiomas ou leiomiosarcomas que 
são tumores da parede do esôfago que vão se projetar no mediastino médio ou mediastino 
posterior. Exemplos radiológicos dos cistos: cistos pericárdicos, cistos broncogenicos, etc. Os 
tumores que tem localização para o mediastino posterior são os tumores da goteira 
costovertebral. Tem a cadeia simpática, o tecido cromafim dos gânglios simpáticos, e a bainha 
dos nervos intercostais, que são os neurofibromas. 
 Aqueles que tem a origem simpática você tem 3 grandes tipos, cada um com um grau de 
diferenciação. Os neuroblastomas, ganglioneuroma e ganglioneuroblastoma. Os 
neuroblastomas são mais comuns em crianças, e são bastante agressivos. E aqueles tumores 
do tecido cromafinico, que são os paragangliomas, é o feocromocitoma, que é um tumor que 
tem produção de catecolaminas, por isso eles dão hipertensão arterial paroxística. Os 
neuroblastomas, que são semelhantes ao ganglioneuroma, mas é uma diferenciação maligna. 
Células malignas com prolongamentos dendriticos, e grânulos bem constituídos por 
catecolaminas, porque eles também produzem esses mediasdores ativos que podem dar 
diarreia, etc. Crescimento exclusivo, diagnostico já com a presença de metástase em medula 
óssea e gânglios linfáticos, ou seja, eles são extremamente agressivos. Os neuroblastomas 
são um grupo que tem um estadiamento próprio. O tratamento é cirurgia nos estádios iniciais. 
Mas como eles são tão explosivos, o tratamento é quimioterapia nos estádios mais avançados. 
E a radioterapia na situação que você tem que erradicar metástases localizadas próximo a 
coluna, para evitar recorrências, quando você não consegue reduzi-las com a quimioterapia.