Radiologia de Tórax: Indicações e Incidências

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Radiologia 
Matérias para N2: 
-Imagenologia torácica (parte 1 e 2)- OK
- Imagenologia torácica (parte 3 e 4)- OK
- Neuroradiologia urgência e emergência- OK
-Sistema urinário- 
-Neuroimagem- Não cai na prova
-Sistema vascular- musculoesquelético 
-Imagenologia da coluna vertebral.
-Imagenologia torácica
Parte 1 
-Métodos de imagens utilizados na radiologia de tórax: RX (é a mais conhecida e a primeira a ser feita), TC, US (quantificar derrame pleural), PET-TC, Cintilografia ventilação-perfusão (TEP) e ressonância magnética (muito bom para avaliação de massa, mas é ruim para o tórax de modo geral, tem o seu uso limitado é pouco usado em tórax).
-Indicações da radiografia do tórax:
- As principais estruturas anatômicas avaliadas no radiograma do tórax são os pulmões, o mediastino (que incluiu as estruturas constituintes como o coração e os grandes vasos) e o esqueleto da caixa torácica. 
-O exame possui indicação quando existem os seguintes sinais e sintomas respiratórios: tosse, dificuldade respiratória, dor torácica, mas também no caso de trauma, estudos pré-operatórios, avaliação prévia à cirurgia (operação), assim com suspeita de doença cardíaca. 
-Como principais patologias, poderemos referir: patologia pulmonar como pneumonia, tuberculose, doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC), pneumotórax, derrame pleural, cancro dos pulmões; patologia cardíaca, sobretudo associada a cardiomegalia e patologia da caixa torácica (sobretudo referente ao esqueleto).
Incidências do Raio X de tórax
-Na radiografia do tórax pode ser usada apenas uma incidência, sendo habitualmente realizada a incidência PA – (póstero-anterior), ou seja, os raios X incidem nas costas do paciente e a película está situada à frente deste. A incidência Lateral ou Perfil é a que nos permite observar o tórax lateralmente (“de lado”). Habitualmente, a radiografia de tórax 2 incidências referem-se à realização das duas incidências descritas (incidência PA e incidência Lateral ou Perfil, geralmente o esquerdo). Importante para localizar o local do problema. 
Para além destas duas mais usadas, apesar de menos frequentes, poderemos usar outras incidências especiais (PA em decúbito dorsal, decúbito lateral (importante para confirmar se o paciente tem derrame pleural), lordótica, oblíqua anterior e oblíqua posterior).
A incidência AP (anteroposterior) é utilizada em situações especiais, quando não é possível realizar a incidência PA (doentes acamados ou que não se conseguem manter em pé), e capta a imagem “de frente” para o tórax.
Breve revisão
 	Os aspectos de imagem da radiologia geral são descritos de acordo com uma
escala em cinza, que corresponde a sua densidade, e que podem ser classificadas em:
● Imagens hipotransparentes ou radiopacas (brancas),
● Hipertransparentes ou radiotransparentes (pretas)
● ou ainda, em um aspecto comparativo entre elas, isodensas, quando temos estruturas com densidades semelhantes.
Ex:DPOC= fica mais preto; Derrame pleural + atelectasia= mais branco
- A distribuição anatómica destas estruturas formam as linhas, as sombras e os recessos visualizados na radiografia de tórax.
-As estruturas radiopacas são as mais facilmente identificáveis e são representadas pelos elementos ósseos, seguidos por ordem de densidade pelas estruturas com atenuação de partes moles e líquidas (coração, estruturas mediastinais, hilares e sangue) e pelo parênquima pulmonar e pelo ar (estruturas radiotransparentes).
Estrutura Óssea 
Configura a caixa torácica que tem a função de proteger o conteúdo nobre do tórax, é composta pela coluna vertebral, pelas clavículas, pelo esterno, pelas escápulas e pelas costelas. A importância da análise óssea se deve à pesquisa de lesões próprias, bem como parâmetro para a avaliação da insuflação, centralização e grau de penetração das radiografias de tórax (descritos posteriormente), e também para avaliar a extensão de doenças dos tecidos adjacentes.
-Coluna vertebral: está disposta na linha média do tórax e é formada pelo conjunto dos corpos vertebrais alinhados, com o aspecto característico de caixas empilhadas, na incidência póstero-anterior. A coluna é mais facilmente analisada na incidência em perfil, onde os corpos vertebrais se dispõem seguindo a cifose torácica fisiológica 
-Clavículas: estão dispostas transversalmente no 1/3 superior do tórax com desvio craniocaudal, no sentido lateromedial, em cada hemitórax.
-Esterno: também disposto na linha média do hemitórax, todavia em seu aspecto anterior, com uma conformação caracterizando um punhal, com seu terço proximal de aspecto quadrilátero, o manúbrio. (Melhor exame seria a tomografia não o raio X)
-Escápulas: dispostas na superfície posterior do tórax, possuem um aspecto em quilha, sendo, geralmente, visualizadas fora dos campos pulmonares na radiografia em PA.
-Costelas: Na radiografia realizada em incidência posteroanterior, podemos distinguir; as porções posteriores das costelas, que apresentam uma orientação horizontal (sendo mais retas) l, e as porções laterais e anteriores têm uma orientação oblíqua e aparecerão inferiormente às junções costocondrais. 
Obs: O derrame pleural pode ser identificado mais precocemente na radiografia em perfil, capaz de detectar derrames de volumes menores (cerca de 50 ml). Há a obliteração do seio costofrênico posterior e desaparecimento da cúpula diafragmática correspondente ao hemitórax em que há o derrame.
Partes moles
 A avaliação anatômica do tórax continua com a análise das partes moles. Contiguamente à caixa torácica, observamos as cúpulas diafragmáticas que se dispõem inferiormente aos campos pulmonares, dividindo o tórax da cavidade abdominal. Sua superfície superior é recoberta pela pleura e está inserida no processo xifoide e nas costelas. 	
Na radiografia as cúpulas diafragmáticas aparecem como abóbadas de contornos regulares que se estendem inferiormente, formando os seios costo e cardiofrênicos . A cúpula direita é mais alta que a esquerda em virtude da presença do fígado inferiormente.
Inferiormente à cúpula diafragmática esquerda, devemos visualizar a bolha gástrica, como uma imagem hipertransparente em decorrência da presença de ar no estômago, sua distância da cúpula diafragmática geralmente não ultrapassa l cm. As partes moles que recobrem a caixa torácica (pele, tecido subcutâneo e musculatura) são visualizadas e podem influenciar a análise do tórax, como as sombras mamárias ou alterações da musculatura (como a síndrome de Poland - ausência do músculo peitoral) e estado nutricional (como obesidade).
Mediastino 
O mediastino é a região localizada entre os campos pleuropulmonares e se estende no sentido craniocaudal da abertura superior do tórax ao diafragma. Abrange todas as vísceras torácicas ,exceto os pulmões e as pleuras. 
Existem várias classificações para sua subdivisão, mas consideramos a mais didática a que o divide em mediastino superior, acima do nível do pericárdio, e três divisões inferiores: anterior, média e posterior. Sua real importância se deve ao conhecimento das estruturas pertencentes a cada espaço, permitindo uma restrição ao número de prováveis patologias em cada compartimento.
-O mediastino superior: contém o esôfago e a traqueia posteriormente, e parte do timo e os grandes vasos anteriormente, além de linfonodos. 
-O mediastino inferior:
-O mediastino anterior é a menor das divisões mediastinais e contém poucas estruturas. Está localizado na frente do coração e atrás do esterno, contém parte do timo, gordura e alguns linfonodos. 
-O mediastino médio compreende o pericárdio e o coração, os nervos frênicos, além da aorta ascendente, do arco aórtico e do tronco da artéria pulmonar.
-O mediastino posterior está situado atrás do pericárdio e contém, no seu interior, a parte descendente da aorta torácica, os linfonodos, o dueto torácico, o nervo vago, a gordura, as veias ázigo e hemiázigo, o esôfago e as raízes nervosas.
-Na radiografia posteroanterior (PA) do tórax normal de adultos jovens o gradiente formado entre os pulmões (ar) e as estruturas mediastinais(partes moles e líquido) determina os contornos do mediastino, formando curvas: duas à direita e três a esquerda. 
-À direita, a parte superior é formada pela veia cava superior e a inferior pelo átrio direito.
-À esquerda, os três componentes principais são o arco aórtico, o tronco da artéria pulmonar e o ventrículo. 
-Estas estruturas formam as linhas paracardíacas direita e esquerda respectivamente. Esta condição, que é comum à vasta maioria da população, denomina-se situs solitus. A condição invertida (em espelho) denomina-se situs inversus. A sombra do coração e dos grandes vasos é densa, como o osso em função da espessura do coração e da presença de líquido. 
-As linhas paracardíacas podem ser utilizadas para uma avaliação subjetiva do seu tamanho. Esta técnica é denominada aferição do índice cardiotorácico, em que se considera o coração de tamanho normal quando o seu maior diâmetro transverso não ultrapassa 50% do diâmetro dos campos pleuropulmonares. 
Explicação do professor: Essa aferição é feita pelo raio X simples, nesse caso o coração é normal, deu 13 cm. Se estivesse maior que 15 cm estaria aumentado. 
-A visualização do timo (simula um massa em mediastino) em crianças corresponde a uma imagem triangular no mediastino superior (sinal da vela de navio). 
-As sombras hilares pulmonares são formadas pelos brônquios-fonte, e pelas veias e artérias pulmonares, que apresentam uma disposição característica. Os brônquios-fonte vão contribuir menos para as sombras hilares em virtude de seu conteúdo aéreo. 
-As artérias e as veias pulmonares formam o principal componente das sombras hilares. -A artéria pulmonar direita cursa anteriormente e pouco abaixo com relação ao brônquio-fonte, enquanto a artéria pulmonar esquerda curva sobre o brônquio-fonte. 
-As veias pulmonares são similares em ambos os lados.
-Vias aéreas e pulmões
-As vias aéreas torácicas se iniciam na traqueia, que exibe forma cilíndrica, com curso craniocaudal, e posterior, até a sua bifurcação, a carina. A partir da carina se originam os brônquios principais direito e esquerdo, formando com o brônquio direito um ângulo mais fechado. 
(-Os pulmões são formados pelo conjunto de estruturas vasculares e brônquios, insuflados por ar, recobertos pela pleura visceral, e que se projeta dividindo os campos pulmonares, formando as fissuras pulmonares. -A cavidade torácica apresenta um gradiente pressórico negativo, que mantém os pulmões insuflados mesmo na expiração 
-A pleura se dobra no hilo, projetando-se sobre a caixa torácica formando a pleura parietal, encontrando-se entre estas o espaço pleural, que é virtual e contém líquido. 
-Os brônquios seguem bifurcando-se em ramos segmentares que se afilam até seu componente mais fino, o bronquíolo terminal. Os brônquios segmentares e os bronquíolos não contribuem para as imagens visualizadas na radiografia de tórax, todavia podem ser visualizados na TC. Os vasos pulmonares (artérias e veias) são responsáveis pelas marcas lineares ramificadas dos pulmões, tanto na radiografia de tórax quanto na TC. As veias pulmonares inferiores que drenam os lobos inferiores apresentam um curso mais horizontalizado do que as artérias lobares inferiores. Nos lobos superiores as artérias e as veias apresentam curso verticalizado, discretamente curvilíneo, com as veias dispostas lateralmente, embora às vezes superponham-se. ) – Não deu ênfase.
-Os pulmões são divididos pela pleura visceral em seus lobos, num total de três à direita, e dois à esquerda. A segmentação pulmonar subsequente se dá pela divisão dos feixes broncovasculares da seguinte forma: 
· Pulmão direito (2 fissuras - oblíqua e horizontal): 
· Lobo superior (superior; anterior; posterior). 
· Lobo médio (lateral; medial). 
· Lobo inferior (basolateral; basomedial; superior; basal anterior e basal posterior). 
Radiografia simples
-A radiografia de tórax é apresentada por meio de incidências específicas, cuja denominação indica o posicionamento do paciente com relação à película radiográfica e o feixe de raios X. 
-As incidências mais comuns são a posteroanterior - PA (paciente de costas para o feixe) e a incidência em perfil (paciente ao lado ESQUERDO da película), elas serão utilizadas como padrão.
 -A radiografia em PA é mais utilizada em virtude da divergência que sofrem os feixes de raios X, distorcendo estruturas que estão mais distantes da película.
-A radiografia de tórax é realizada a uma distância de l ,80 metro, permitindo assim a formação de uma imagem com dimensões aproximadas do real.
-Existem várias outras incidências com funções específicas: como as incidências oblíquas, frequentemente utilizadas para avaliação de arcos costais e mediastino; incidência em Laurell, para saber se o paciente tem derrame pleural, fica deitado sobre o lado suspeito de derrame (decúbito lateral com raios horizontalmente dispostos ao corpo do paciente), e a incidência apicolordótica, radiografia realizada em AP, onde o paciente fica apenas com a porção superior (local que era mais comum de tuberculose, exame feito muito antigamente) do dorso em contato com o filme, liberando a visualização dos ápices pulmonares.
Qualidade do exame radiológico Um bom exame radiográfico do tórax necessita estar identificado (marcador no canto superior direito, quando o exame for realizado em pé, ou no canto inferior quando o exame for realizado deitado) e mostrar todas as estruturas do tórax (não cortar as cúpulas diafragmáticas ou ápices pulmonares) e preencher três critérios para uma correta análise: boa penetração, centralização e adequada inspiração. Também deve-se tomar cuidado com estruturas extra-torácicas que promovem imagens sobre o tórax e podem simular lesões (cabelo, botões etc.).
Penetração: Uma boa penetração dos feixes de raios X pode ser avaliada pelo grau de visualização das estruturas mediastinais, o que pode acarretar em radiografias muito brancas ou muito escuras se não for utilizada uma quantidade adequada de raios X. Uma radiografia com penetração adequada dos feixes de raios X deve permitir a visualização do contorno de pelo menos três corpos vertebrais acima do botão aórtico, não sendo possível uma completa definição destes atrás da sombra cardíaca. 
Em uma radiografia muito penetrada os contornos dos corpos vertebrais são identificados acima e abaixo do botão aórtico (muita radiação), enquanto em uma radiografia pouco penetrada (pouca radiação), este contorno não é bem definido em nenhum ponto do mediastino.
-A centralização radiográfica consiste no alinhamento das estruturas anteriores e posteriores na caixa torácica, isto pode ser verificado pelo alinhamento das clavículas, que devem estar na mesma altura e equidistantes do processo espinhoso visualizado entre as mesmas.
-Para uma adequada visualização das estruturas torácicas, a radiografia deve estar com os pulmões em um adequado estado de inspiração, que pode ser confirmado quando conseguimos contar 9 a 10 arcos costais posteriores ou 6 a 7 arcos anteriores. 
-A visualização de menos arcos costais constitui um pulmão hipoinsuflado, enquanto a visualização de mais arcos costais (11 ou 12) representa um pulmão hiperinsuflado (DPOC, enfisema senil)
Tomografia Computadorizada A tomografia computadorizada é o método por imagem mais sensível para a avaliação do parênquima pulmonar, em parte em decorrência de sua alta sensibilidade e a não sobreposição de imagens. 
-Janela pulmonar e janela de mediastino. Tc permite a avaliação multiplanar. Reconstrução em 3D MIP, MPR, minMIP
-A tomografia de tórax possui indicação, no estudo de várias patologias, sendo as mais relevantes: Pneumonia complicada; Tuberculose; Doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC); Enfisema Pulmonar; Asma complicada ou não controlada; Tumores benignos e malignos; Patologia dos grandes vasos como a aorta torácica (ex: aneurisma, disseção); Hipertensão pulmonar; 
-Para além das patologias atrás apresentadas, que estão entre as mais frequentes na população, muitas outras podem ser avaliadas recorrendo à tomografia torácica.Por outro lado, muitas vezes, a indicação do exame é para esclarecer achados descritos num exame de radiologia convencional (“Raio- X torácico”) previamente efetuado.
Indicações da TC do tórax Entre outros, o exame está indicado na avaliação dos seguintes sinais e sintomas, quando se suspeita que possam ter origem em patologia torácica como: Dispneia (“falta de ar”, dificuldade em respirar); Tosse; Expetoração; Síbilos (“pieira”, “chiadeira”); Fadiga (cansaço); Dor (dor no peito, dor nas costas);
-TC do tórax com contraste Na tomografia computorizada (TC) do tórax com contraste é estudado o comportamento vascular das estruturas em análise, completando a avaliação inicial sem contraste. Os produtos de contraste iodados são administrados por via endovenosa (EV) e permitem aumentar o contraste entre as estruturas, importante sobretudo no estudo das estruturas vasculares do mediastino. Também permite uma melhor caracterização de nódulos ou massas torácicas. Cuidado deve ser tomado com pacientes que são alérgicos. A utilização de produtos de contraste iodados está contra-indicada em doentes com insuficiência renal grave e com história de anafilaxia prévia. As reações adversas com produtos de contraste iodados usados em TC são mais frequentes quando comparadas com o uso de gadolínio - contraste usado em ressonância magnética (RM). Neste sentido, a RM de Tórax pode ser uma alternativa em alguns casos (sobretudo patologia do mediastino) nos doentes com maior risco.
-A tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR) é um padrão de aquisição tomográfico em que cortes milimétricos são realizados no tórax, com um algoritmo específico de reconstrução, que fornece imagens detalhadas do parênquima pulmonar. Com o recente advento dos equipamentos multidetectores, tornou-se possível avaliar todo o tórax com cortes finos e menor espaçamento entre eles, sem aumentar o tempo do exame. Estes equipamentos permitem realizar reconstruções multiplanares de excelente qualidade que possibilitam uma avaliação ainda mais detalhada da distribuição da doença ao longo dos brônquios, trajetos linfáticos e dentro do lobo pulmonar secundário. 
-A TC ainda possibilita a verificação das densidades radiográficas das estruturas analisadas, permitindo, assim, sua correlação com a gradação da Escala Hounsfield. Diferente da radiografia simples na qual a caracterização das densidades radiográficas é visual, a TC, por ser um exame computadorizado, permite a caracterização numérica das densidades dos diversos tecidos corporais (Importante). Essa característica é de grande importância clínica, pois permite ao radiologista diferenciar características teciduais de eventuais lesões expansivas entre císticas, sólidas, adiposas etc.
-O estudo tomográfico possibilita, ainda, a utilização do meio de contraste endovenoso para caracterizar a disposição das estruturas vasculares (estudo angiotomográfico) e também sua aplicação na forma do estudo dinâmico, onde é analisada a chegada e a distribuição do fluxo sanguíneo em uma determinada área, como uma massa pulmonar, permitindo sua caracterização (massa hipervascular ou hipovascular/com ou sem captação do meio de contraste).
Ultra-sonografia 
-Vantagens: método de fácil domínio, alta disponibilidade, baixo custo, não invasivo, a beira leito e sem uso de radiação.
-A técnica em questão baseia-se no fato de que as alterações patológicas que podem ocorrer no tórax reduzem, de forma geral, a quantidade de ar permitindo uma avaliação dessas estruturas. -As patologias se comportam de forma diferente umas das outras, pois cada uma reduz a quantidade de ar de forma distinta. os casos de derrame pleural, por exemplo, o espaço preenchido pelo derrame é demonstrado na imagem como líquido, pelas características anecoica ou hipoecoica. Semelhantemente, nos casos de atelectasia e consolidação pulmonar ocorre a perda da aeração tornando a área de parênquima pulmonar visível. 
Ainda temos as patologias que cursam com edema pulmonar ou infiltrado intersticial, gerando na imagem as chamadas linhas B. Não somente podemos avaliar o tórax pelo ultrassom no paciente crítico a beira leito, como ainda é possível também acompanhar sua melhora. Pesquisas demonstram a fidedignidade ao relacionar o sucesso dos tratamentos através das atenuações das alterações ecográficas.
Parte 2
PA X AP:
-PA (Postero anterior): Ortostática ver melhor pequenos derrames e pneumotórax, possui maior nitidez, menos magnificação de estruturas, inspiração profunda. 
-AP (Antero posterior): Pacientes debilitados (idoso acamado, com dificuldade de ficar em pé), decúbito dorsal ou sentado (sentado é a melhor posição) , inspiração insuficiente prejudica a avaliação do parênquima, magnificação do coração (o coração parece que tem cardiomegalia, mas isso ocorre devido a distância do paciente e da máquina é pequena) e diafragma elevado (paciente tem dificuldade respiratória) 
-Sinal do duplo contorno e sinal da bailarina: (Saber qual a câmara cardíaca esta afetada) Como em diversos sinais na radiologia, eles podem aparecer em exames diferentes e sistemas diferentes. Nessa região e exame, significa aumento (dilatação) do átrio (ou aurícula esquerda) e pode vir acompanhado do sinal da bailarina, que representa a elevação do brônquio fonte esquerdo, geralmente por aumentos de câmaras cardíacas. 
-Sinal da asa de borboleta: (importante) traduz edema alveolar extenso, no contexto de edema agudo do pulmão. Infiltrado interstício-alveolar parahilar com preservação da periferia. Opacidades alveolares bilaterais, nos campos pulmonares médios. (doença no interstício) 
-Sinal da silhueta: (muito importante) uma lesão intratorácica que faz contato com os contornos da silhueta mediastínica ou dos hemidiafeagmas e que apresenta densidade radiológica idêntica irá apagar esses contornos na radiografia. Pode acontecer com o diafragma ou com a fissura pleural. (Pode ser uma massa ou uma pneumonia do lobo médio e quando borra o diafragma é sinal que está no lobo inferior, duas estruturas com a mesma densidade, então perde o contorno da estrutura. Esse sinal ajuda a localizar onde está a patologia)
-Pneumotórax: significa a presença ou acúmulo de ar na cavidade pleural, como consequência da solução de continuidade da integridade das pleuras. O espaço pleural, primariamente virtual, que se situa entre o pulmão e a parede torácica, mais precisamente entre os folhetos pleurais, visceral e parietal, se torna real devido à interposição gasosa. Esporadicamente pode haver a formação de gases no interior da cavidade pleural proveniente de fermentação pútrida, ocorrendo no curso de um empiema que, normalmente, é de pequena proporção. 
-O pneumomediastino caracteriza a presença de ar no interstício mediastinal. As lesões traumáticas torácicas superiores e da região cervical podem promover lesões e rupturas das estruturas das vias aéreas superiores, o que vai acarretar em dissecção do ar para o interstício adjacente e na dependência de sua localização e do órgão acometido (trauma esofágico e/ou traqueal/brônquico). 
-Quando o pneumotórax é pequeno, radiografias ou cortes tomográficos em expiração podem facilitar sua visualização.
 (Ocasionado por um trauma, que rasga a pleura e entrar ar, que pode ser uma quantidade pequena até uma bem grande, quando é muito grande ele comprime o pulmão e empurra o coração para o lado oposto. Como é ar, vai ficar escuro, mais escuro que o parênquima, além da radiografia de PA, pede o paciente para soltar todo o ar (expiração), o pulmão que não está doente vai ficar mais branco, e o pulmão doente vai ficar mais escuro)
-O pneumotórax é classificado em espontâneo (primário ou secundário) e não espontâneo (traumático). O pneumotórax espontâneo primário ocorre em pacientes sem doença pulmonar subjacente ou evidente, enquanto que o secundário surge como complicação de doença pulmonar previamente conhecida. Tanto no primeiro caso como no segundo caso, não deve existir nenhum fator ou agente causal que esteja diretamente relacionado ao aparecimentodo pneumotórax.
-A incidência de pneumotórax espontâneo primário é de cerca de 6 a 10 casos por 100 mil habitantes por ano. A doença incide predominantemente em homens, mais altos e mais magros, com idade entre 20 e 40 anos. Quase sempre é unilateral, um pouco mais frequente a direita. 
(Em aproximadamente 2% é bilateral, simultâneo e alternado em 4 a 10% dos pacientes. Há estudos que mostram uma tendência familiar de caráter autossômico dominante. É mais comum nos fumantes devido à inflamação das vias aéreas, sendo proporcional ao número de cigarros por dia. A incidência do pneumotórax espontâneo secundário é semelhante à do primário, sendo mais frequente em pacientes acima dos 60 anos de idade.) Não deu ênfase.
-Atelectasia: (importante) Sinônimo de colapso. A atelectasia lobar e a atelectasia de todo o pulmão pode ocorrer. A atelectasia maiores estão associadas a maior aumento de densidade na parte comprometida do pulmão colabado. Para diagnosticar atelectasia deve haver evidencias especificas de perda de volume pulmonar, tais como deslocamento de fissuras, do mediastino e hilo. A elevação do diafragma ou diminuição dos espaços entre as costelas podem ser sinais associados à atelectasia. 
-Causas prováveis de atelectasia lobar: (importante)
· Pacientes fumantes de meia idade= carcinoma brônquico. (Tumor que obstrui o brônquio e causa atelectasia)
· Dois dias após uma cirurgia- unidade de terapia intensiva= Tampão de muco ou posição incorreta do tubo endotraqueal. (Continuar monitorando por radiografia AP, o tubo pode descer principalmente pela direita)
· Asmáticos= Tampão de muco.
· Bebês ou crianças pequenas= Aspiração de corpo estranho.
-No raio X demonstra um deslocamento das fissuras, aumento da densidade pulmonar, aglomeração de vasos, desvio do mediastino para lado acometido elevação do diafragma para o lado afetado, costelas aproximadas.
-Derrame pleural caracteriza-se pela presença de líquido no espaço pleural, e o tipo de líquido dá sua denominação. Portanto, temos transudato apenas para derrame com baixa concentração, quando temos linfa, denominamos quilotórax, e hemotórax, quando há sangue no espaço pleural, estes dois últimos caracterizando derrames pleurais exsudativos. O hemotórax é o mais comum em pacientes com trauma. Na tomografia, qualquer mínima quantidade de líquido é visualizada, e daí podemos aferir a densidade 
do líquido, permitindo, assim, sua caracterização. Quando temos conjuntamente ao derrame pleural a presença de ar, denominamos hidropneumotórax. O enfisema subcutâneo corresponde à presença de ar no tecido celular subcutâneo e pode ser identificado pela presença de linhas hiperlucentes (ar), dentro das estruturas de partes moles extratorácicas
-Consolidação do parênquima: aumento da densidade sem perda significativa do volume e eventualmente com broncogramas aéreos. (Paciente tem febre, tosse, leucocitose- pode ser devido uma pneumonia)(preenchimento do brônquios de ar, liquido, pús, sangue, entre outros)
-Bronquiectasia pulmonar: é uma doença caracterizada pela dilatação permanente dos brônquios, que pode ser causada por infecções bacterianas recorrentes ou devido à obstrução dos brônquios. Essa doença não tem cura e normalmente esta associada a outras condições, como fibrose cística, enfisema pulmonar, síndrome dos cílios imóveis, também conhecida por Síndrome de Kartagener. 
-Classificação: cilíndrica, varicosa (aspecto lobulado) ou sacular. (Na tomografia a artéria e a veia tem mesmo diâmetro, se o brônquio estiver duas vezes maior que a artéria é um sinal de Bronquiectasia)
-Enfisema pulmonar é uma doença obstrutiva crônica, resultante de importantes alterações de toda a estrutura distal do bronquíolo terminal, seja por dilatação dos espaços aéreos, seja por destruição da parede alveolar, ocasionando a perda da superfície respiratória, diminuição do recolhimento elástico e hiperinsuflação pulmonar.
Tipos de enfisema pulmonar: 
-Centrolobular ou centroacinar: a lesão localiza-se no contro do ácino, na sua extremidade mais proximal, estando os ductos, sacos alveolares e alvéolos íntegros. 
-Perilobular ou periacinar: lesão na periferia do ácino.
-Panlobular ou panacinar: compromete todo ácino. 
Parte 3
Tuberculose pulmonar 
-Tuberculose pulmonar é uma infecção comum no mundo todo, sua presentação clínica é insidiosa e o diagnóstico precoce é frequentemente difícil se não há suspeita nos achados radiográficos.
- Pode ter diversas apresentações, desde o achado típico da doença cavitária e apical até infiltrado retículo-nodular difuso.
-A apresentação clássica (tuberculose pós-primária), predomina nos lobos superiores, com consolidações e áreas de escavação, além de disseminação endobrônquica do processo inflamatório. Esses pacientes costumam apresentar quadro constitucional com tosse produtiva por mais de duas semanas. 
-Paciente imunodeprimidos e crianças têm mais chance de apresentar tuberculose primária, sendo o padrão miliar pulmonar uma forma comumente vista em emergências. Pneumonia tuberculosa, derrame pleural volumoso por tuberculose pleural e linfonodomegalias hilares também podem ser vistas nesses pacientes.
-Há duas apresentações da tuberculose pulmonar, chamadas de primária e pós-primária (reativação ou secundária) .
-A primaria se caracteriza por apresentar um consolidação homogênea e escavação em comum, sua distribuição sem preferência por LLSS ou LLII e com linfonodomegalias hilares e mediastinais frequentemente presentes.
-A pós primaria é caracterizada por apresentar lesões frequentemente escavada e sua distribuição pelos segmentos apicais e superiores de LLSS e superiores de LLII e a linfonodomegalia hiliares e mediastinais são incomuns. 
Linfodenopatia da tuberculose primária:
A radiografia evidencia linfoadenopatia em ate 96% das crianças e 43% do adultos. A linfoadenopatia é tipicamente unilateral e do lado direito, envolvendo o hilo e região paratraqueal direita, apesar de ser bilateral em cerca de um terço dos casos. Qualquer linfonodo maior q 2 cm de diâmetro, geralmente tem um centro hipodenso secundário a necrose no CT é altamente sugestivo de doença ativa. A combinação de linfonodo hilar calcificada e em foco de ghon é chamada de complexo de Ranke e é sugestivo de tuberculose anterior. 
Lesões do mediastino neoplasias do mediastino: O Clássico diagnóstico diferencial para as massas deste compartimento anterior são os 4 “T”: Timoma, Teratoma, Tireóide (bócio) e Timoma. Tomas Hodgkin’s lymphoma (Terrível linfoma se preferir) (PROVA)
-Timomas: Os timomas podem ser benignos ou malignos, ocorrem ao redor dos 50 anos de idade, podendo ser invasivos ou não-invasivos. Em 1/3 dos pacientes com timoma há associação com miastenia grave; enquanto apenas 10% dos portadores de miastenia grave têm timoma.
Tireóde (Bócio): O bócio mergulhante se estende inferiormente para o mediastino através do desfiladeiro torácico, podendo ter posição anterior, lateral ou posterior à traquéia. Os bócios representam 10% das massas mediastinais. Estas lesões determinam desvio da traquéia, que normalmente está na linha média. Calcificações grosseiras podem ser vistas nas radiografias do tórax.
Teratomas: Os teratomas são massas derivadas de restos de células germinativas aberrantes de mais de um folheto embrionário. Nos teratomas maduros podem ser encontrados tecidos de origem ectodérmica (cabelo, gordura, osso) e, ocasionalmente, até mesmo tecidos entérico e pancreático. A maioria dos teratomas são benignos, apresentando-se ao redor dos 30 anos de idade, sendo pouco mais freqüentes no sexo feminino. Em cerca de 10-20% dos casos pode haver transformação maligna, sendo mais comum em homens. O mediastino é o sítio extragonadal mais comum de neoplasias de células germinativas, incluindo seminoma, carcinoma de células geminativas, coriocarcinoma, tumores mistos, etc. 
-Radiologicamente os teratomas são vistos no mediastino anterior como massas arredondadas, podendo ter 10 cm ou mais de diâmetro e conter calcificações, dentes e ossos . A identificação de nívellíquido-gordura é considerado patognomônico desta condição. 
-Pela tomografia computadorizada torna-se mais fácil caracterizar os diferentes componentes do teratoma (gordura é identificada em mais de 50% dos casos), assim como quando há degeneração maligna e invasão das estruturas adjacentes. Os seminomas tendem a ser homogêneos, calcificações são raras e pode haver cistos em seu interior. As neoplasias não-seminomatosas são heterogêneas, apresentam calcificações e limites mal definidos.
Linfoma A doença de Hodgkin é a neoplasia mais comum em adultos jovens e o linfoma a mais comum do mediastino. Há uma distribuição igual entre homens e mulheres, com distribuição etária bimodal (20-30 anos e 50-60 anos de idade). A doença de Hodgkin pode ter evolução muito rápida ou ser silenciosa até tornar-se muito grande. Nesta doença podem estar envolvidas múltiplas cadeias de linfonodos mediastinais, desenvolvendo-se fora do timo e, ainda, ter comportamento infiltrativo.
-A doença de Hodgkin pode ter um padrão de imagem igual ao dos timonas, o que torna necessário a confirmação histológica. Linfonodomegalias comprometendo os compartimentos anterior e médio são características desta doença, com ou sem envolvimento de linfonodos hilares Linfonodomegalias hilares isoladas são incomuns e o comprometimento pulmonar isolado não ocorre nesta enfermidade.
O linfoma não-Hodgkin tem um comportamento menos perceptível , que inclui invasão direta do pulmão a partir das linfonodomegalias, nódulos pulmonares que podem cavitar, atelectasias decorrentes de invasão de brônquios. 
Embora as radiografias do tórax demonstrem a maioria das lesões mediastinais, hilares ou pulmonares, a tomografia computadorizada é necessária para o estadiamento mais acurado e planejamento terapêutico, principalmente se houver necessidade de realização de radioterapia. A ressonância magnética pode ser utilizada apenas em casos selecionados.
Compartimento Médio Além dos linfomas, outras lesões acometem estes compartimentos mediastinais, ou sejam: processos infecciosos agudos (mediastinite aguda decorrente de perfuração esofagiana ou de extensão mediastinal de abscesso para-faringeo) ou crônicos (p. ex. histoplasmose), sarcoidose , outras neoplasias (comprometimento mediastinal por neoplasias pulmonares) e anomalias de desenvolvimento (p. ex. cisto broncogênico)
Tumores neurogênicos: Estas lesões são a causa mais comum de massas do compartimento posterior. Estes tumores decorrem de nervos periféricos, gânglios simpáticos, células paragangliônicas, podendo ser benignos ou malignos. Os tumores de nervos periféricos são mais comuns nos pacientes portadores de neurofibromatose tipo I.
-Radiologicamente estes tumores se apresentam como nódulos ou massas paravertebrais bem definidas, que podem se estender para os forames de conjugação, determinando seu alargamento . 
-A tomografia computadorizada e a ressonância magnética demonstram de modo melhor estas lesões e sua extensão, bem como a presença de calcificações ou de componente cístico em seu interior.
Lesões esofágicas: Neoplasias benignas e malignas, perfuração, acalásia, processos infecciosos, divertículos e hérnia de hiato representam algumas das lesões relacionadas a este órgão.
-O câncer de esôfago é a quinta neoplasia mais comum, representando 10% dos tumores do aparelho digestivo. Ocorre mais frequentemente em indivíduos com mais de 60 anos e a sobrevida em 5 anos é inferior a 10%. (paciente com relato que não consegue ingerir alimentos sólidos, emagrecido)
-As radiografias do tórax não demonstram a neoplasia propriamente dita, exceto aquelas realizadas com esôfago contrastado. Radiografias simples podem mostrar dilatação esofagiana acima da neoplasia e também nível hidroaéreo em sua luz. 
-A tomografia computadorizada tem sua aplicação no estadiamento destas neoplasias, onde se busca invasão das estruturas adjacentes, linfonodomegalias e metástases pulmonares.
-Nas hérnias hiatais há a projeção do estômago para o mediastino, sendo que habitualmente apenas o fundo gástrico estende-se superiormente. As hérnias hiatais são muito comuns. 
Nas radiografias do tórax visualiza-se uma opacidade retrocardíaca que pode conter nível hidro-aéreo. 
O diagnóstico é confirmado por meio de exame radiográfico contrastado ou pela tomografia computadorizada.
Câncer de pulmão As neoplasias primárias de pulmão são a causa mais comum de morte por câncer nos EUA, Quatro tipos histológicos são os mais comuns: adenocarcinoma (30-45%), carcinoma de células escamosas (30-40%), carcinoma de pequenas células (20-30%) e carcinoma de grandes células (10-15%)
As neoplasias de pulmão podem ser centrais ou periféricas. Os lobos superiores são aqueles mais frequentemente acometidos pelas neoplasias malignas pulmonares. Dentre os achados de imagem mais comuns, a identificação de nódulo pulmonar solitário ocorre em 1/3 dos pacientes, sendo o adenocarcinoma o tipo histológico que mais comumente se apresenta desta forma . Estes nódulos podem ser bem delimitados, lobulados ou mal definidos com margens espiculadas
Atelectasias estão entre os achados mais frequentes no câncer de pulmão, principalmente de localização central, sendo decorrente de obstrução brônquica. 
-Outras manifestações das neoplasias pulmonares são: alargamento de hilo pulmonar e mediastino (invasão direta ou linfonodomegalias), lesões escavadas com paredes espessas, derrame pleural. A presença de calcificações pode ser encontrada no interior de neoplasias malignas pulmonares, ocorrendo em cerca de 5% dos casos. Nódulos pulmonares totalmente calcificados, com calcificações de aspecto
-Neoplasias pulmonares podem se apresentar com padrão alveolar com broncogramas aéreos, podendo, deste modo, serem confundidas com outras lesões, inclusive pneumonia. São exemplos deste tipo de lesão o carcinoma bronquioloalveolar e o linfoma pulmonar. 
-O diagnóstico por imagem das neoplasias pulmonares usualmente é feito por meio das radiografias do tórax. 
-À tomografia computadorizada cabe o estadiamento destas lesões, ou seja, determinar sua extensão local e identificar linfonodomegalias hilares e mediastinais.
-A ressonância magnética tem como principal aplicação a avaliação dos chamados tumores de Pancoast, ou seja, aqueles localizados nos ápices pulmonares com invasão do desfiladeiro torácico. 
-Clinicamente estas neoplasias podem se apresentar com síndrome de Claude-Bernard-Horner e sintomas decorrentes de invasão de plexo braquial. O uso do PET (positron emition tomograpy) e o PET-CT tem tido sua aplicação nas neoplasias pulmonares no estadiamento, onde se pesquisa o envolvimento de linfonodos. Os métodos de imagem também auxiliam na identificação da doença metastática.
Múltiplos nódulos pulmonares. Quando identificam-se múltiplos nódulos pulmonares, duas são as principais hipóteses diagnósticas: Neoplasias metastáticas e lesões granulomatosas (tuberculomas, infecções fúngicas). 
-As características mais comuns: mama, rim cólon, cabeça e pescoço. Características da lesões escavadas: carcinomas de células escamosas (cérvix, cabeça e pescoço); Adenocarcinoma de cólon. Caracteristica das calcificações ou ossificações: osteosarcomas e condrossarcoma. Caracteristicas da metástase mal definidas são: coriocarcinoma e adenocarcinoma. 
As metástases de neoplasias localizam-se geralmente em situação subpleural e nas bases dos pulmões, sendo três vezes mais comuns que nos ápices. Outras causas (menos comuns) de múltiplos nódulos pulmonares são: lesões fúngicas invasivas (pacientes imunodeprimidos), hamartomas pulmonares, amiloidose pulmonar nodular, embolia séptica, sarcoidose nodular, granulomatose de Wegener, nódulos reumatóides, malformações arteriovenosas múltiplas.
Parte 4 
Padrão alveolar 
-Característica: opacidade homogênea , a qual pode variar de acordo com extensão, de pequenas , subsegmentar até o acontecimento de todo um pulmão. 
-Ocorre pela ocupação do espaço aéreo por outra substâncias que não o ar; EX: sangue, pus, líquido, células neoplásicas.
-Poros de Kohn ecanais de Lambert permitem a disseminação dessas substância para os alvéolos adjacentes . Essa comunicação alveolar não existe entre os lobos, que estes são delimitados pelas fissuras lobares , impermeáveis. Com a progressão da ocupação , os espaços aéreos individuais acometidos se superpõem , podendo levar a uma densidade uniforme do lobo ou pulmão afetado.
-Quando ocorre essa consolidação , os brônquios em seu interior podem se tornar -se visível , sendo então observado broncograma aéreo. O brônquio , preenchido com ar, que possui baixa densidade, se destaca em meio à consolidação , que possui densidade maior, partes moles.
Padrão Intersticial
-Interstício pulmonar é todo o tecido conjuntivo de sustentação que mantém a arquitetura alveolar. Os vasos, brônquios e linfáticos situam-se no interstício , que, didaticamente pode ser dividido em : 
● Tecido intersticial peribroncovascular: envolvem vasos e brônquios.
● Tecido intersticial subpleural( aderente ao folheto visceral da pleural. 
● Tecido intersticial parenquimatoso (zonas parenquimatosas.
-Borramento dos contornos brônquios , vasculares e dos hilos pulmonares, por espessamento das bainhas dessas estruturas. Aparecimento das linhas B de Kerley logo acima dos seios costofrênicos. As linhas B de Kerley são linhas horizontais densas , que medem 1,5 a 2 cm de comprimento, sendo mais bem visualizadas na parte inferior do pulmão.
-No padrão intersticial a aeração pulmonar é mantida e o processo pode ser localizado ou generalizado. 
-Padrão alveolar e intersticial podem ocorrer juntos, como o observado em edema pulmonar e em determinadas pneumonias , como pelo Mycoplasma.
-O envolvimento peribroncovascular geralmente decorre de processos de evolução rápida, como falência cardíaca.
-Infiltrados intersticiais parenquimatosos podem aparecer na forma de: 
● Padrão reticular (forma em rede ou trama )
-Padrão reticular: viroses, colagenose, paracoccidioidomicosi, sarcoidose e asbestose
● Micronodular(forma de pequenos nódulos)
-Padrão micronodular: tem um número menor de causas: tuberculose, paraccoco, histoplasmose, pneumonias virais ou por agentes atípicos (p, ex, mycoplasma), sarcoidose e silicose.
Nódulos pulmonares: lesão arredondada ou ovalada, de limites parcialmente precisos menores que 3 cm de diâmetro. Podem ser classificados em : Pequenos nódulos ( = ou menor que 1.0cm) Grandes nódulos( de 1 a 3 cm)
Nódulo pulmonar solitário 40% dos nódulos solitários são malignos. Restante são granulomas ou tumores benignos. Um nódulo deve ser avaliado quanto ao tamanho, forma e contornos, densidade, presença de calcificações ou escavações.
-OBS: Diversos critérios são utilizados para distinção entre nódulos benignos e malignos
Critérios de benignidade 
● Tempo de duplicação : pelo menos 2 anos sem crescimento. 
● Presença de gordura. 
● Calcificações : puntiformes (no centro); em alvo(em camadas concêntricas ; em casca( na periferia do nódulo) difusa ; em forma de pipoca. 
OBS: A presença de contornos regulares não permite classificar o nódulo como benigno.
-Quando o nódulo é maior que 2.5 cm de diâmetro, não contém calcificações tem contornos espiculados, é suspeito de malignidade, tratando-se , provavelmente , de um carcinoma broncogênico. 
-Outras causas de nódulo pulmonar solitária são: granulomas, que ocorrem em doença como tuberculose e histoplasmose; abscesso pulmonares; ,metastases solitária; e tumores benignos, como o hamartoma.
-Os tumores benignos são muito mais raros do que os malignos. 
-O hamatoma é o tumor pulmonar benigno mais comum ele pode conter cartilagem , músculos, tecido conectivo fibroso. é um nódulo pulmonar solitário, geralmente arredondado po ovalado, bem circunscrito, podendo ser lobulado e apresentar calcificação em forma de pipoca. OBS: algumas metástases, como as de sarcomas ósseos, podem contê-la
-Pequeno nódulos múltiplos algumas doenças como tuberculose miliar, histoplasmose, pneumonias virais, silicose, sarcoidose e metástases hematogênicas, podem apresentar um padrão de pequenos nódulos múltiplos. Estes também devem ser analisados quanto ao tamanho, contorno, densidade, presença de calcificações etc. Os nódulos podem ser instesticiais ou do espaço aéreo
-Grandes nódulos múltiplos a principal causa são metástases hematogênicas. quando ocorre disseminação metastática para o pulmão, geralmente se dá por via hematogênica. são mais encontradas nas bases e periferia dos pulmões podem raramente apresentar-se como nódulo único ou nódulos multiplos, de diferentes tamanhos e densidades. outras causas: Embolia septica , outras doenças infecciosas(BK, histoplasmose, aspergilose), granulomatose de Wegener.
-Massas são lesões com as mesmas características atribuídas ao nódulos, porém , com mais de 3 cm de diâmetro. massa parenquimatosa com mais de 4 cm de diâmetro sugere malignidade
Escavação Cavidades ocorrem quando uma área de necrose comunica-se com uma via respiratória pérvia, proporcionando por drenagem. 
É importante analisar localização, limites, espessura da parede, seu conteúdo, presença de nível líquido e de lesões satélites. a incidência de laurell pode elucidar a presença de líquido ou de bola fúngica no interior da lesão. Cavidades são comumente encontrados em doenças como tuberculose, histoplasmose câncer e infecções estafilocócicas.
Calcificações 
Calcificações do parênquima pulmonar em geral indicam benignidade. nódulos calcificados são, na maior parte das vezes, decorrentes de doenças granulomatosas, como tuberculose e histoplasmose ou, de tumores benignos, como hamartomas, embora o carcinoma broncogênico possa também mostrar calcificações.
-Após a cura de tuberculose primária , frequentemente permanece um nódulo ou do parênquima calcificado, constituído o único resíduo da doença. o nódulo calcificado do parênquima é denominado nódulos de Ghon, nos lobos superiores. A combinação da opacidade primária do parênquima com calcificações dos linfonodos regionais é denominado ‘’complexo de Ranke’’.
-Calcificações linfonodais constumam ocorrer na tuberculose, histoplasmose, sarcoidose e silicose. Espessamento pleurais podem conter áreas irregulares de calcificação, cujas causas mais comuns são tuberculose e asbestose. A calcificação em partes moles é habitualmente encontrada na cisticercose, nos tumores e também linfonodos calcificado
-Neuroradiologia urgência e emergência
DICA: os padrões mais comuns de cada patologia 
-Tomografia computadorizada (TC) de crânio é um exame extremamente útil e de utilização comum, principalmente no ambiente de terapia intensiva , bem como na emergência da maioria dos hospitais, no Brasil e no mundo. -Na urgência, a investigação cerebral de escolha é a TC de crânio, por ser não invasiva, amplamente disponível, de fácil e rápida utilização, além do custo relativamente baixo. É um exame amplamente disponível , ao contrário da ressonância magnética , sendo muitas vezes a modalidade de escolha de imagem inicial, tanto para o diagnóstico quanto para orientar o tratamento. (a ressonância muita vezes serve como complementação) (O corte é sequencial de baixo para cima, mostrando as áreas funcionais do cérebro)
-Indicações da TC de crânio: alterações na escala de coma de Glasgow; estado confusional agudo; aparecimento súbito de cefaleia intensa; trauma cranioencefálico grave; sonolência persistente; estado de mal epiléptico, pós-epiléptico com a diminuição do nível de consciência ou com déficit focal; lesão hipóxica cerebral (pós-parada cardíaca).
-Objetivo da investigação: Este exame consegue, por exemplo, distinguir entre acidente vascular cerebral (AVC) hemorrágico (AVCH)-hiperdensidade e isquêmico (AVCI)-hipodensidade, numa fase inicial, o que é determinante no prognóstico e tratamento. Após o evento hemorrágico, consegue-se visualizar rapidamente na TC, em razão da alta densidade do sangue (hiperdensidade), em comparação ao tecido cerebral. Entretanto, a TC tem baixa sensibilidade em demonstrar alteração isquêmica não hemorrágica nas primeiras horas após evento agudo.
-Principaisdoenças de importância neurocirúrgica e clínica : hemorragias intraparenquimatosa, subdural, subaracnoidea e extradural; lesão axonal difusa; AVCs (isquêmicos ou hemorrágicos); edema cerebral; tumores; hidrocefalia e demais causas de dilatação de ventrículos e cisternas; traumatismo.
A: ATTENUATION - avaliação da diferença de atenuação das substâncias branca e cinzenta, bem como das diferentes densidades do parênquima cerebral, procurando sinais de edema cerebral, AVC e tumores.
B: BLOOD (sangue)- avaliação da existência de sangramento em parênquima, cisternas e ventrículos, bem como a reação causada pela presença desse sangue, como desvio da linha média. Determina-se a natureza do sangramento, se intraparenquimatoso, extradural ou subdural.
C: CAVITIES - avaliação das cavidades cranianas: ventrículos e cisternas.
D: DILATION - avaliação de dilatação de ventrículos e cisternas, como complicação pós-operatória ou doença.
E: EXTERIOR - avaliação da tábua óssea e tecido subcutâneo.
F: FISHER SCALE - graduação de Fisher, no caso de hemorragia subaracnóidea;
G: GHOSTS, DRAINS AND ARTIFACTS - identificação de drenos, cateteres e artefatos.
A: ATTENUATION:
A TC captura imagens transversais mediante raios X e as reconstrói
via computador. As imagens são formadas em uma escala de preto a
branco, intermediada por escala de cinza, determinada pela densidade
da estrutura e a quantidade de energia de raios X que passa através
dele. A esse fenômeno dá-se o nome de atenuação do raio X. Esse grau
de atenuação do feixe de imagem é quantificado e expresso em
unidades Hounsfield (UH). Os valores de atenuação variam de -1000
UH, correspondente a ar, até 3000 UH, correspondente a osso, tendo a
água densidade de cerca de zero UH.
-Na TC de crânio, a atenuação de cada tecido se dá pela diferença de absorção mediante a diferenciação entre substância cinzenta e branca, de acordo com o conteúdo mielínico e, consequentemente, de gordura, de cada um. Gordura e ar têm baixos valores de atenuação e podem ser facilmente identificados. O líquido cefalorraquidiano (LCR) tem um valor de atenuação semelhante ao da água, aparecendo preto. Os diferentes processos patológicos podem se tornar aparentes em decorrência do edema em seu
interior ou em estruturas adjacentes. O edema mostra-se menos denso que a
estrutura adjacente. Nessa primeira etapa buscam-se diferenças de
atenuação entre os tecidos, que possam sugerir evento isquêmico, edema ou
massas. 
-AVC é um evento comum e se divide em dois tipos, com causas
diametralmente opostas:
· AVCH, fruto de sangramento no interior da cavidade craniana.
· AVCI, que perfaz 80% dos AVCs, ocasionado por falta de suprimento
sanguíneo e consequente oxigênio ao tecido cerebral.
O AVCH, , pode ser subdividido: 
· AVCH parenquimatoso (sangue no parênquima) 
· AVCH com hemorragia subaracnoidea (sangue no LCR). 
-A bibliografia demonstra níveis próximos de 60% de não detecção do AVCI
nas primeiras 12 horas, de modo que o exame é indicado, neste momento,
para avaliação de possível sangramento. Um estudo, apenas com avaliação de TC nas primeiras 6 horas após os sintomas, obteve acurácia diagnóstica de 61%. 
-Vale citar que, em casos de AVC de artéria cerebral média (ACM), a TC é
anormal em até 75% dos casos, já nas primeiras 3 horas. Vemos um sinal
hiperdenso, que representa um trombo intraluminal, na região da ACM (na
fissura sylviana)
-Os primeiros sinais tomográficos de AVCI são: hiper-atenuação da artéria cerebral média, apagamento do núcleo lentiforme e do sulcamento cortical, hipoatenuação focal do parênquima, obscurecimento da fissura sylviana, (o problema é do lado oposto) hiperdensidade da ACM - vista em 30% a 40% dos pacientes por trombo no lúmen arterial, e perda da diferenciação cinza-branco nos gânglios da base.
B: BLOOD 
- Os sangramentos cerebrais importantes são:
 Hemorragias - intraparenquimatosa, subaracnoide, subdural, extradural -,além da lesão axonal difusa.
•Hemorragia intracraniana responde por 15% de todos os AVCs, com a maior mortalidade, se comparada com os demais subtipos de AVC (até 50% nas primeiras 48 horas após o evento).
•Atinge principalmente homens, hipertensos, usuários de trombolíticos e anticoagulantes, cocaína e anfetaminas, além de tabagistas e diabéticos.
•A localização do sangramento prediz o quadro clínico subjacente: por exemplo, hemorragias putaminais podem provocar desvio e/ou hemiparesia/plegia contralateral, afasia, negligência ou agnosia; hemorragias talâmicas podem causar afasia (lado dominante), negligência (lado não
dominante), déficits sensoriais ou motores contralaterais; lesões de tronco encefálico podem originar coma, tetraparesia, nistagmo, hipertermia e padrões respiratórios anormais. Hemorragias cerebelares podem apresentar-se com ataxia e nistagmo. Sinais de pressão intracraniana elevada/hidrocefalia: apagamento completo do quarto ventrículo ou do aqueduto cerebral.
-Hemorragia subaracnoidea (HSA)
A hemorragia subaracnoide (HSA), com uma incidência anual nos EUA de 1/10.000, não é, nem de perto, o principal motivo de visita ao hospital, porém tem elevada morbimortalidade, e por isso o reconhecimento precoce e tratamento agressivo podem melhorar os resultados. Atinge mais mulheres e tem faixa etária média de 50 anos.
Até 12% dos pacientes morrem antes de chegar aos hospitais e 50% morrem dentro de 6 meses, além de 33% a 66% dos sobreviventes terem grande déficit neurológico.
-HSA é o vazamento de sangue no espaço subaracnoide, cuja causa, em 75%
dos casos, é ruptura de aneurisma, e em 25% se dá por malformações
arteriovenosas, dissecção arterial cerebral, coagulopatias, síndrome
moyamoya, aneurisma micótico, neoplasia, apoplexia pituitária,
vasculopatia, tumor cerebral e utilização de fármacos simpaticomiméticos.
• Em razão do potencial devastador do diagnóstico errôneo e tardio, devem se
tomar medidas rapidamente visando ao tratamento da HSA.
• Apesar de toda tecnologia disponível, 5% a 12% dos pacientes com
sintomas sugestivos não são diagnosticados com HSA na primeira visita ao
hospital após o evento
Hemorragia subdural (HSD)
•Hemorragia subdural (HSD) é o sangramento entre a dura-máter e as membranas aracnoides. Atinge principalmente homens, entre 31 e 47 anos, resultando de trauma craniano fechado por acidentes automobilísticos, quedas e agressões. 
Há também o grupo com HSD crônica: idosos, pessoas com história de abuso crônico de álcool e as com lesão cerebral traumática anterior. É causada por ruptura das veias que drenam a partir da superfície do cérebro para os seios durais. A ruptura destes vasos provoca sangramento para o espaço entre as membranasdura-máter e aracnoide, sendo contido pelo aumento da pressão intracraniana ou compressão
direta pelo próprio coágulo. Diferentemente do hematoma epidural (ou extradural), a HSD pode cruzar as margens suturais, porém limitada por processos subdurais, gerando uma lesão extra-axial em forma de crescente. 
•Eventualmente, por causa do aumento da pressão intracraniana ou efeito de
massa, pode sobrevir hipoperfusão cerebral e consequente infarto,
principalmente em HSD de fossa posterior, em razão da maior vulnerabilidade
de compressão das artérias cerebrais posteriores ao longo da borda tentorial.
-Hematoma extradural ou epidural (HED)
•Dentro das hemorragias, ainda temos o hematoma extradural ou epidural (HED), que
resulta do acúmulo de sangue no espaço entre o crânio e a dura-máter. O principal mecanismo de lesão é o trauma contuso na região temporal ou temporoparietal, com uma fratura de crânio associada a ruptura da artéria meníngea média. Ocasionalmente, trauma na região parieto-occipital ou na fossa posterior gera lesão dos
seios venosos com consequente HED. 
Classicamente, há um trauma contundente significativo com perda de consciência ou
sensório alterado, seguido por um período lúcido e subsequente morte neurológica rápida.
-TC temos hemorragia biconvexa com alta densidade localizada na
periferia da cavidade craniana. O HED cruza a reflexão subdural, mas não as suturas(ao contrário da HSD), e pode-se ter um efeito de massa e consequentes sinais de herniação e edema. O sangramento arterial de alta pressão do HED pode provocar hérnia dentro de horas após a lesão, de modo que o reconhecimento precoce e a evacuação são vitais. 
Lesão axonal difusa (LAD)
Lesão axonal difusa (LAD) é o rompimento de fibras axonais da substância branca e do tronco cerebral causado por força de cisalhamento sobre essas estruturas, fruto de desaceleração súbita. Classicamente, ocorre após trauma contuso (acidente de automóvel), podendo também ser vista em crianças (síndrome do bebê sacudido). Na LAD podemos observar formação rápida de edema, com déficits neurológicos devastadores e muitas vezes irreversíveis. A TC pode ser normal ou, classicamente, mostrar lesões hemorrágicas pontilhadas ao longo da junção cinza-branco do córtex cerebral e dentro das estruturas profundas do cérebro.
 
Cavidades
•Avalia-se a patência dos ventrículos, cisternas, sulcos e fissuras. Essas
estruturas geralmente se encontram repletas de LCR. O sistema
ventricular é um sistema de comunicação de cavidades revestidas com
epêndima e repletos de licor . As cisternas são cavidades
subaracnóideas repletas de LCR, que se comunicam entre si e com o
espaço subaracnoide. Essas cisternas são mais bem visualizadas na
ressonância magnética, mas podemos detectá-las na TC, na qual se
mostram abertas normalmente. 
-Na prática, vistoriamos os ventrículos, se ausentes, presentes ou
dilatados (perfazendo a avaliação seguinte D: DILATION). Também
avaliamos presença ou ausência das cisternas, sendo a ausência dessas
fruto de herniação encefálica ou edema cerebral grave.
Nessa imagem vamos pensas em hidrocefalia. 
Nessa imagem é um cérebro envelhecido-não ligado a hidrocefalia. 
•Os sulcos e fissuras separam os lobos frontal, parietal, occipital e
temporais um do outro e da ínsula. A patência desses também pode
estar comprometida na presença de outras enfermidades
D: DILATION (NEM FALOU SOBRE) Neste ponto observamos existência de dilatação de
ventrículos, o que sugere hidrocefalia. Antes da hidrocefalia doença, temos
duas entidades clínicas que se mostram tomograficamente como hidrocefalia,
porém sem aumento da pressão intracraniana. A primeira é a hidrocefalia
ex-vácuo e a segunda é a hidrocefalia de pressão normal (HPN).
•Pode ser difícil diferenciar hidrocefalia de ventriculomegalia devida a atrofia
cerebral (hidrocefalia ex-vácuo). As características seguintes são sugestivas de
hidrocefalia, em vez de ventriculomegalia secundária a atrofia cerebral:
alargamento dos recessos do terceiro ventrículo, dilatação dos cornos
temporais do ventrículo lateral, edema intersticial dos tecidos, apagamento
dos sulcos corticais. 
Já a HPN caracteriza-se pelas manifestações clínicas da hidrocefalia (marcha anormal com ou sem incontinência urinária ou disfunção cognitiva), mas
sem aumento significativo na pressão do LCR. Apesar disso, responde a uma redução na pressão do LCR e/ou de um procedimento de derivação. HPN é
uma denominação confusa e enganadora, já que o termo "hidrocefalia" é geralmente usado para descrever a pressão do LCR elevada no cérebro, e aqui
a pressão no sistema ventricular do cérebro não é considerada significativamente anormal (31). Na HPN a imagem pode ser normal ou mostrar evidências
de alargamento ventricular ou leucomalácia periventricular (ou seja, os danos na substância branca em torno dos ventrículos cerebrais). Pode mostrar
atrofia central, desproporcional, resultando em ventrículos maiores, com relativa preservação dos sulcos corticais no processo atrófico. Uma lesão
obstrutiva exclui o diagnóstico(32).
•A hidrocefalia doença pode ser dividida em comunicante e não comunicante.
•A não comunicante (obstrutiva), mais prevalente, ocorre pelo fato de o LCR dos ventrículos não atingir o espaço subaracnoide, em razão de obstrução
de um ou ambos os forames interventriculares, o aqueduto cerebral (o local mais comum de obstrução), ou os forames de saída do quarto ventrículo
(aberturas mediana e lateral). Na hidrocefalia comunicante a obstrução é no espaço subaracnoide e pode ser o resultado de hemorragia prévia ou
meningite, que gerou espessamento da aracnoide com obstrução dos ductos de drenagem.
Hidrocefalia pode ocorrer no pós-operatório de neurocirurgias, com incidência de 8% em ressecções tumorais.
• Resulta do derramamento de sangue no espaço subaracnoide ou ventrículos por causa de hemostasia inadequada
ou de extensão da cirurgia em ventrículos.
•Pode ocorrer também em função de edema no sítio operatório, com consequente obstrução secundária dos locais
de drenagem do LCR (especialmente quando a cirurgia é feita em torno do aqueduto ou forame de Monro).
•Também pode resultar de infecção do LCR no pós-operatório (isto é, ventriculites ou meningite).
•Pode ocorrer também entre duas e quatro semanas de pó-soperatório, em consequência de aracnoidite
progressiva causada por meningite asséptica/bacteriana ou mesmo hemorragia subaracnoide resultante de
aneurisma. Por conta disso, alguns serviços têm como protocolo a realização de TC pós-operatória de rotina, uma
vez que muitos pacientes retornam do centro cirúrgico intubados e sedados (27).
E: EXTERNAL - Avaliamos tábua óssea e, consequentemente, fraturas dos ossos cranianos, incluindo-se a fratura de base de crânio. O trauma contuso ou penetrante na cabeça pode causar danos ao couro cabeludo ou até mesmo ao osso. A fratura de crânio pode ser aberta ou fechada (com e sem solução de continuidade da pele, respectivamente). As linhas de fratura podem ser simples (linear), múltipla e irradiar de um ponto (estreladas), ou múltiplas, criando fragmentos de osso (triturado). Fraturas da base do crânio são comuns em pacientes com cinemática de trauma significativa. São geralmente visíveis na TC sem contraste. Eventualmente, pode-se também observar hematoma subgaleal
F: FISHER SCALE - Nos casos de hemorragia subaracnoide lançamos mão da escala
tomográfica de Fisher, com base na quantidade e distribuição de hemorragia, que ajuda a prever o risco de vasoespasmo. Há uma versão mais recente desta escala, a escala de
Fisher modificada, que fornece um valor qualitativo para a presença de sangue
intraventricular bilateral e nas cisternas, predizendo maior risco de vasoespasmo.
ARTEFATOS
•Artefato é a impressão visual da imagem de um recurso que, na realidade,
não existe no tecido examinado. É importante reconhecê-lo para não ser
confundido com doença. Pode ocorrer por mau funcionamento do
digitalizador, movimento do paciente e presença de corpo estranho. Artefatos
de movimento tendem a resultar em padrões de raio. Nos artefatos metálicos,
cujo coeficiente de atenuação é muito maior que o de qualquer estrutura
interna, o resultado é a perda da definição das estruturas adjacentes. 
CONCLUSÃO
Ao se sistematizar uma atividade, diminui-se a chance de se cometerem equívocos, assim como de deixar passar lesões que deveriam ser vistas. Além disso, não há disponibilidade de especialistas para discutir o exame em 100% dos hospitais, muito menos, 24 horas por dia. Diante do exposto, ao se propor um método de fácil utilização e memorização, o trabalho de médicos intensivistas e emergencistas é facilitado, com menores chances de erros.
-Sistema urinário
Anatomia ultrassonográfica normal: Os rins normalmente medem de 9 a 12 cm de comprimento, 4 a 5 cm de largura e tem de 3 a 4 cm de espessura. O seio renal é composto pelo principais ramos da artéria e veia renais.Pelo fato de o seio renal conter gordura, ele aparece brilhantemente ecogênico.Os cálice normalmente não são visíveis.As pirâmides medulares são hipoecogenicas. O parênquima renal tem baixa ecogenicidade uniformemente , que é em geral menor do que a do fígado e baço adjacente
 
Hidronefrose: É definida pela dilatação da pelve e cálices renais.
Em doentes com cólica renal, a US é utilizada principalmente para avaliar a presença de Hidronefrose porqueos ureteres são difíceis de visualizar com o US.
A	pesquisa de cálculos pode ser realizada por RX , US e TC.
RX Simples – cálculos
A aparência típica de uropatia obstrutiva é um sistema coletor dilatado. O seio renal ecogênico contem uma pelve renal dilatada , cheia de liquido e , portanto e anecoica. O ureter pode ser dilatado ao nível da obstrução. A Hidronefrose grave pode distorcer a aparência do rim.
US Renal – Hidronefrose
US Hidronefrose
TC Plano AXIAL
URO-TC reconstrução plano coronal
URO-RM
 
Doença renal clínica
Refere-se a uma serie de doenças que afetam principalmente o parênquima renal. Elas incluem doenças como glomerulonefrite, doenças que causam a síndrome nefrótica e envolvimento renal em doença do colágeno. Nas fases iniciais da doença renal clinica , os rins podem parecer normais.Mais tarde , podem ocorrer alterações na arquitetura da ecogenicidade, mas estas são geralmente não especificas com a etiologia renal.O parênquima renal torna-se mais ecogênico(mais claro) do que o fígado e o baço.O tamanho renal é também uma reflexão importante da cronicidade de uma doença, já que o parênquima renal quase sempre diminuem em tamanho com doença crônica.Uma biopsia guiada por US pode ser utilizada para determinar a etiologia da doença.
Cistos renais: Os cistos renais simples são achados muito comum na varredutas de US	e TC do abdome, ocorrendo em mais da metade da população com mais de 55 anos de idade.Os cistos simples são estruturas benignas, cheias de líquidos, frequentemente múltiplas e bilaterais.Nos exames de US , os cistos simples são massas isentas de ecos(anecoicas) com intensa transmissão do sinal de ultrassom.Tem bordas precisas, com as quais encontram o parênquima renal, e formatos redondos ou ovais. O espessamento da parede ou ecos internos denso levam à suspeita de lesão maligna.
Nas varreduras de TC, tendem a exibir margens precisas com as quais encontram o parênquima renal normal. Tem medidas de densidade(UH) iguais a da água(-10 a +20). Não apresenta intensificação com contraste venoso.
Carcinoma de células renal(hipernefroma):
É a malignidade renal primaria mais comum em adultos.Tem propensão a se estender para dentro das veias renais , entrar na veia cava inferior e produzir nódulos no pulmão. Ao US , CCR menores geralmente são hiperecogenicos. Conforme a lesão aumenta de tamanho e sofre necrose , pode se tornar hipoecoica.
CCR -TC
Uma varredura dedicada ao CCR consiste em imagens obtidas antes e após a administração de meio de contraste por via intravenosa. São geralmente lesões solidas, que podem conter áreas de baixa atenuação necróticas. Embora os CCR sofram intensificação com contraste intravenoso, continuam tendendo a permanecer com densidade menor do que o rim circundante normal. A invasão da veia renal ocorre em até um a cada três casos e pode produzir defeitos na luz das veias renais.
RM dos RINS
É na avaliação de pequenas massas medindo menos de 1.5 cm ou de qualquer tipo de massa renal caracterizada como indeterminada para malignidade por TC ou US.
Bexiga
Como uma estrutura cheia de liquido, a bexiga é ótima para avaliação por US. A US pode ser utilizada para avaliar a espessura da parede e a presença de tumores da bexiga, cálculos, divertículos e pode ser utilizada para estimar a quantidade de urina residual pós – esvaziamento. A medição de urina residual é útil na avaliação de incontinência urinária, obstrução da saída da bexiga e na bexiga neurogênica. A bexiga cheia também é utilizada como uma janela acústica para avaliar a próstata nos homens e as estruturas pélvicas em mulheres
Divertículos vesical
Câncer de bexiga
 
Ultra- som do saco escrotal
O diagnostico diferencial da dor escrotal aguda incluem epididimite, orquite, torção testicular, trauma testicular e herniação de conteúdo abdominal para o escroto. É necessária intervenção imediata em casos de torção testicular , trauma e hérnia encarcerada, para salvar o testículo afetado.
Torção testicular
A torção testicular , que geralmente ocorre em adolescentes, é um diagnostico especialmente importante porque a distorção oportuna é curativa. O doppler colorido (que pode revelar o fluxo sanguíneo escrotal) é utilizado na avaliação de sintomas escrotais agudos(dor ou inchaço).Normalmente não há fluxo para o testículo afetado em casos de torção.
Câncer de próstata
No Brasil, o câncer de próstata é o segundo mais comum entre os homens (atrás apenas do câncer de pele não-melanoma). Em valores absolutos e considerando ambos os sexos, é o segundo tipo mais comum. A taxa de incidência é maior nos países desenvolvidos em comparação aos países em desenvolvimento.
Prostata: Ela é um órgão pequeno, tem a forma de maçã e se situa logo abaixo da bexiga e à frente do reto (parte final do intestino grosso). A próstata envolve a porção inicial da uretra, tubo pelo qual a urina armazenada na bexiga é eliminada. A próstata produz parte do sêmen, líquido espesso que contém os espermatozoides, liberado durante o ato sexual.
Câncer de próstata
Mais do que qualquer outro tipo, é considerado um câncer da terceira idade, já que cerca de 75% dos casos no mundo ocorrem a partir dos 65 anos. O aumento observado nas taxas de incidência no Brasil pode ser parcialmente justificado pela evolução dos métodos diagnósticos (exames), pela melhoria na qualidade dos sistemas de informação do país e pelo aumento na expectativa de vida. Alguns desses tumores podem crescer de forma rápida, espalhando-se para outros órgãos e podendo levar à morte. A maioria, porém, cresce de forma tão lenta (leva cerca de 15 anos para atingir 1 cm³ ) que não chega a dar sinais durante a vida e nem a ameaçar a saúde do homem. A idade é um fator de risco importante, uma vez que tanto a incidência quanto a mortalidade aumentam significativamente após os 50 anos. Pai ou irmão com câncer de próstata antes dos 60 anos, podendo refletir tanto fatores genéticos (hereditários) quanto hábitos alimentares ou estilo de vida de risco de algumas famílias.Excesso de gordura corporal aumenta o risco de câncer de próstata avançado. Exposições a aminas aromáticas (comuns nas indústrias química, mecânica e de transformação de alumínio) arsênio (usado como conservante de madeira e como agrotóxico), produtos de petróleo, motor de escape de veículo, hidrocarbonetos policíclicos aromáticos (HPA), fuligem e dioxinas estão associadas ao câncer de próstata.
Em sua fase inicial, o câncer da próstata tem evolução silenciosa. Muitos pacientes não apresentam nenhum sintoma ou, quando apresentam, são semelhantes aos do crescimento benigno da próstata (dificuldade de urinar, necessidade de urinar mais vezes durante o dia ou à noite).
Na fase avançada, pode provocar dor óssea, sintomas urinários ou, quando mais grave, infecção generalizada ou insuficiência renal.
Detecção precoce
Detecção precoce do câncer é uma estratégia para encontrar o tumor em fase inicial e, assim, possibilitar melhor chance de tratamento.
A detecção pode ser feita por meio da investigação, com exames clínicos, laboratoriais ou radiológicos, de pessoas com sinais e sintomas sugestivos da doença (diagnóstico precoce), ou com o uso de exames periódicos em pessoas sem sinais ou sintomas (rastreamento), mas pertencentes a grupos com maior chance de ter a doença.
No caso do câncer de próstata, esses exames são o toque retal e o exame de sangue para avaliar a dosagem do PSA (antígeno prostático específico). Não há evidência científica de que o rastreamento do câncer de próstata traga mais benefícios do que riscos. Portanto, o INCA não recomenda a realização de exames de rotina com essa finalidade. Caso os homens busquem ativamente o rastreamento desse tipo de tumor, o Instituto recomenda, ainda, que eles sejam esclarecidos sobre os riscos envolvidos e sobre a possível ausência de benefícios desses exames feitos como rotina. Já o diagnóstico precoce desse tipo de câncer possibilitamelhores resultados no tratamento e deve ser buscado com a investigação de sinais e sintomas como:
· Dificuldade de urinar
· Diminuição do jato de urina
· Necessidade de urinar mais vezes durante o dia ou à noite
· Sangue na urina
Na maior parte das vezes, esses sintomas não são causados por câncer, mas é importante que eles sejam investigados por um médico.
Diagnostico:
O câncer da próstata pode ser identificado com a combinação de dois exames:
· Dosagem de PSA: exame de sangue que avalia a quantidade do antígeno prostático específico
· Toque retal: como a glândula fica em frente ao reto, o exame permite ao médico palpar a próstata e perceber se há nódulos (caroços) ou tecidos endurecidos (possível estágio inicial da doença). O toque é feito com o dedo protegido por luva lubrificada. É rápido e indolor, apesar de alguns homens relatarem incômodo e terem enorme resistência em realizar o exame.
Na maioria dos homens, o nível de PSA costuma permanecer abaixo de 4 ng/ml. Alguns pacientes com nível normal de PSA podem ter um tumor maligno, que pode até ser mais agressivo, por isso esse exame, feito de forma isolada, não pode ser a única forma de diagnóstico. Nenhum dos dois exames têm 100% de precisão. Por isso, podem ser necessários exames complementares. A biópsia é o único procedimento capaz de confirmar o câncer. A retirada de amostras de tecido da glândula para análise é feita com auxílio da ultrassonografia. Pode haver desconforto e presença de sangue na urina ou no sêmen nos dias seguintes ao procedimento, e há risco de infecção, o que é resolvido com o uso de antibióticos.
Outros exames de imagem também podem ser solicitados, como tomografia computadorizada, ressonância magnética e cintilografia óssea (para verificar se os ossos foram atingido
RM Próstata Multiparamétrica:
Estadiamento
Neuroimagem- Não cai na prova
O papel da tomografia computadorizada no AVCI agudo nos dias de hoje
Nunca se falou tanto em acidente vascular cerebral isquêmico agudo como nos dias de hoje. Grande parte disso se deve a aprovação do uso de trombolítico endovenoso (rtpa) para pacientes tratados dentro de até 3 horas após o ictus. O interessante é que, ao contrário do que pensamos aqui no Brasil, ocorrem mais mortes por AVC que por causas relacionadas ao coração.
Com mais de 10 anos de uso deste trombolítico, seja arterial ou venoso, nos EUA, apenas 3 a 4 % dos pacientes que preenchem os critérios de inclusão passam por tal procedimento. Os problemas principais são os grandes números de transformação hemorrágica com o uso do trombolítico e a necessidade de se prolongar a janela terapêutica para além de 6 horas. As opções que têm surgido são:
1 - Sabe-se que o rtpa é bom, mas certamente não é a droga ideal para tratar, devido à curta janela terapêutica e a alta incidência de sangramento. Para isso começam a aparecer novas alternativas como, por exemplo, uma droga derivada da saliva de morcego (ainda não disponível para nós), que tem baixa complicação hemorrágica e maior janela terapêutica. 
 2 - A experiência crescente e os bons resultados da trombectomia mecânica com dispositivos que funcionam como verdadeiros "saca trombos", ainda não inteiramente disponíveis no Brasil. 
● Qualquer que seja o tratamento proposto é mandatório um exame de imagem, que na grande maioria das vezes é a tomografia computadorizada (TC), para incluir ou excluir este indivíduo do tratamento.
-Os métodos de imagem devem responder a quatro questões básicas. 1. Existe hemorragia ou outra lesão que possa simular clinicamente um AVCI? 2. Existe obstrução vascular? 3. Existe tecido morto? 4. Existe tecido sob risco (penumbra)?
-Tanto a TC como a RM são excelentes para tal propósito, com alguma vantagem de um sobre o outro dependendo da literatura pesquisada. ● 2 - Procurar obstrução vascular na TC pode ser de duas maneiras, a primeira sem contraste e a segunda com contraste.
-Sem contraste - procuramos o sinal da artéria cerebral média densa, que temincidência entre 30 e 50% dos casos, porém hoje com estudos em multislice onde os cortes tem de 0,5 a lmm de espessura a incidência tem se mostrado bem maior . E um sinal que quando presente e se localiza bem medial indica mau prognóstico e baixa taxa de resolução com rtpa venoso . Sua caracterização necessita de alguns critérios. 
-O primeiro (parece lógico, mas muita gente esquece) é que ela esteja contra lateral à sintomatologia. O segundo é que ela tenha uma diferença de cerca de 20% a mais de UH que um vaso de mesmo calibre. Repare na foto 1 A a densidade aumentada do segmento M1 direito e sua comparação com a menor densidade da artéria carótida interna esquerda (foto 1B). Na figura 1C note que parece existir ACM densa à esquerda, porém ela tem a mesma
-Com contraste - faz parte do nosso protocolo de AVCI agudo a realização de angiotomografia, onde analisamos as imagens raiz e procuramos pelo stop vascular (foto 2B ) além de processarmos estas imagens e conseguir uma angiotomografia 3D (foto 2C e 2D). Reparem que na figura 2 A existe artéria cerebral média densa esquerda.
-Tecido morto na TC indica hipodensidade. A porcentagem de TC positivas nas primeiras horas após o ictus é extremamente variável e depende de inúmeros fatores, como por exemplo, gravidade da injúria e padrão de circulação colateral, dentre outros. Como procurar esta hipodensidade? 1- Se você está analisando a tomografia computadorizada em filme, concentre sua análise na profundidade dos hemisférios cerebrais. Nesta região note que existem cinco densidades que são as seguintes (figura 3): I.......Insula II......Cápsula externa III.....Putâmem IV.....Cápsula interna V......Tálamo ou caudado O local mais precocemente acometido pela hipodensidade são estas regiões, procure a falta de uma ou mais delas. Na figura 4 percebam como não encontramos a densidade do putâmem, caracterizando uma hipodensidade (infarto) precoce.
janela e o nível de uma maneira que deixe a imagem mais preta e branca e granulada. Esta manobra acentua a diferença sutil que existe entre o tecido normal e o infartado precocemente (vide imagem do meio na figura 5). Esta manobra foi carinhosamente apelidada por nós de "difusão de pobre".
-Perfusão cérebro total ou parenquimograma - consiste em aproveitar as imagens raiz da angiotomografia computadorizada, reconstruí-la de 3 em 3 ou de 5 em 5mm. Usa-se bomba de infusão com velocidade de 3 a 4 ml/seg e após 20 segundos começa-se a aquisição dos cortes. Se você dispõe de alta tecnologia pode usar o "smart prep" na artéria carótida interna. A vantagem é que ela cobre todo o cérebro, é um equivalente do volume sanguíneo cerebral (CBV) e é um dos parâmetros que mais se aproxima do volume final do infarto na difusão de controle
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO PARA USO DE rt-PA . ● Idade > 18 anos ● Diagnóstico clínico de acidente vascular cerebral isquêmico ● Início dos sintomas com menos de 4h e 30 minutos. ● Se sintomas notados ao acordar, considerar como início o último horário em que estava acordado e assintomático. ● Ausência de alterações precoces ao CT de entrada acometendo área > 1/3 do território de ACM ou sangramento. ● ASPECTS > 7. ● AVC isquêmico em qualquer território encefálico. ● NIHSS > 4, exceto afasia, considerar caso a caso.
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO PARA O USO DE rt-PA ● Melhora clinica completa. ● História conhecida de hemorragia intracraniana, MAV ● PAS sustentada >185mmHg ou PAD sustentada > 110mmHg. ● Hemorragia gastrointestinal ou genito-urinária nos últimos 21 dias, varizes de esôfago. ● TTPa alargado ou TP prolongado(>15 s). ● Uso de anticoagulantes orais com INR > 1.7. 7. Contagem de plaquetas < 100.000. ● Glicose sérica < 50mg/dL ou > 400mg/dL Traumatismo craniano importante ou AVC isquêmico nos últimos 3 meses. ● Infarto agudo do miocárdio nos últimos 3 meses. ● Cirurgia de grande porte nos últimos 14 dias. ● Punção arterial e venosa em sítio não compressível nos últimos 7 dias. 13. TC com sinais precoces de envolvimento de mais de 1/3 do território