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Diretrizes SBD 2014-2015
Doença arterial obstrutiva periférica no paciente 
diabético: avaliação e conduta
IMPACTo DA DoEN çA 
ARTERIAL oBSTRUTIVA 
PERIFÉRICA No PACIENTE 
DIABÉTICo
A doen ça arterial obstrutiva periférica 
(DAOP) caracteriza-se pela obstrução 
aterosclerótica progressiva das artérias 
dos membros inferiores, afetando gra-
dualmente e de maneira adversa a qua-
lidade de vida dos pacientes. Muitos in-
di ví duos são assintomáticos e cerca de 
um terço desenvolve claudicação inter-
mitente (CI). Ao longo de cinco  anos 
apenas 5% a 10% dos casos evoluem 
com isquemia crítica do membro e risco 
de amputação (A).1 O mais importante é 
que a DAOP constitui um marcador es-
sencial da aterosclerose sistêmica e do 
risco de complicações cardiovasculares 
e cerebrovasculares, como o infarto 
agudo do miocárdio (IAM) e o acidente 
 vascular cerebral (AVC), em especial nos 
pacientes diabéticos. A aterosclerose é a 
maior causa de morte e invalidez em dia-
béticos, especialmente do tipo 2 (B).2
Em estudo ainda em andamento 
com pacientes claudicantes verificou-
se que cerca de 43% dos in di ví duos são 
diabéticos.3 A prevalência de DAOP é 
maior em pacientes diabéticos do que 
na população não diabética. Estima-se 
que 20% a 30% dos in di ví duos diabéti-
cos sejam portadores de DAOP, ainda 
que a prevalência real desta associação 
seja difícil de ser avaliada. Esta dificul-
dade se deve à ausência de sintomas, 
mascarados pela neuropatia periférica 
em boa parte dos pacientes, e aos dife-
rentes indicadores utilizados nas pes-
quisas epidemiológicas (A).4
A despeito do reconhecimento da 
DAOP como preditora de eventos is-
quêmicos, esta expressão da ateroscle-
rose acessível à história e ao exame físi-
co é pouco pesquisada pelos clínicos. 
O diagnóstico precoce da DAOP ofere-
ce uma oportunidade única de atuação 
sobre os principais fatores de risco e 
modificação do perfil cardiovascular, 
melhorando, assim, a mortalidade e a 
qualidade de vida dos pacientes (C).5
DIFERENçAS DA DoENçA 
ARTERIAL oBSTRUTIVA 
PERIFÉRICA ENTRE PACIENTES 
DIABÉTICoS E Não DIABÉTICoS
O processo aterosclerótico que atinge 
o paciente diabético é semelhante ao 
do in di ví duo não diabético. Várias alte-
rações no metabolismo do diabético 
aumentam o risco de aterogênese. A 
elevação da atividade pró-aterogênica 
nas células muscula res lisas da parede 
 vascular e da agregação plaquetária, 
além do aumento de fatores pró-coa-
gulantes, da viscosidade sanguí nea e 
da produção de fibrinogênio, são al-
guns desses mecanismos. Essas anor-
malidades vascula res podem ser evi-
dentes antes mesmo do diagnóstico 
de diabetes e ainda aumentar com a 
duração da doen ça e com a piora do 
controle glicêmico. Todas essas altera-
ções possuem ação deletéria sobre a 
parede do vaso e sua reologia, ativan-
do o processo aterosclerótico, desesta-
bilizando a placa de ateroma e precipi-
tando eventos clínicos.
As artérias de diabéticos apresen-
tam mais calcificação de parede e 
maior número de células inflamatórias 
(B).6 As obstruções arteriais apresen-
tam com mais fre quência uma distri-
buição infrapatelar, acometendo vasos 
da perna (B).7 Estes fatos, associados a 
outras diferenças na fisiopatologia das 
lesões do pé diabético, implicam pior 
prognóstico desses pacientes, com 
maio res taxas de morbidade e mortali-
dade associadas à DAOP.
AVALIAção Do DIABÉTICo 
CoM DAoP
APRESENTAção
Anamnese e exame físico, em geral, 
são suficientes para o diagnóstico de 
DAOP. Dor habitual em panturrilhas, 
desen ca dea da pela deambulação, que 
alivia após poucos minutos de repouso 
e que recorre ao se percorrer novamen-
te a mesma distância, é característica 
de CI. A ausência ou redução dos pul-
sos arteriais periféricos, no contexto de 
fatores de risco para doen ça ateroscle-
rótica e na presença de CI, é suficiente 
para fazer o diagnóstico de DAOP (C).8 
Em fases mais precoces da DAOP, o pa-
ciente costuma ser assintomático ou 
apresentar CI. Em estágios mais avan-
çados, o quadro clínico mais evidente 
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2014-2015 Diretrizes SBD
pode ser o de dor em repouso ou uma 
ferida que não cicatriza.
Ainda assim, muitos diabéticos 
que se apresentam com isquemia críti-
ca dos membros não relatam história 
 vascular prévia de DAOP (C).8 O quadro 
é aberto com ulcerações, feridas infec-
tadas e gangrenas nos pés desen ca-
dea das por trauma local ou infecções 
fúngicas interdigitais. A macroangio-
patia da DAOP é apenas um dos fato-
res envolvidos na síndrome do pé dia-
bético e, curiosamente, a isquemia é o 
fator determinante da lesão trófica po-
dálica em menos de 10% destas ur-
gências (C).8
Infelizmente, a avaliação criterio-
sa do pé diabético infectado é negli-
genciada com fre quência nos hospi-
tais de emergência, retardando o 
tratamento adequado e reduzindo as 
chances de salvamento do membro. A 
intervenção precoce sobre pequenas 
lesões infectadas de origem neuropá-
tica por meio de medidas relativamen-
te simples, como desbridamento ci-
rúrgico, antibioticoterapia e suporte 
clínico adequado, é suficiente para a 
resolução dessas lesões e evitar am-
putações maiores.
Um paciente capaz de caminhar 
sem queixas e que tenha pelo menos 
um dos pulsos podais facilmente pal-
páveis torna improvável a doen ça is-
quêmica clinicamente significativa e 
permite, portanto, uma intervenção 
mais simples e imediata, em geral no 
próprio local do atendimento inicial. 
Ao contrário, lesões predominante-
mente is quêmicas necessitam de abor-
dagens mais complexas, nem sempre 
disponíveis em hospitais gerais de 
pronto-atendimento, devendo ser en-
caminhadas para centros de referência 
de cirurgia vascular para revasculariza-
ção do membro. Apenas um esforço 
mantido e coordenado é capaz de re-
duzir as amputações de diabéticos nas 
emergências, que, além de serem limi-
tantes para os pacientes, têm sido as-
sociadas a maior risco de evolução para 
óbito.9
AVALIAção FUNCIoNAL
A avaliação funcional do paciente com 
DAOP é ba sea da em classificações clí-
nicas utilizadas na prática diá ria para 
definir o grau de comprometimento 
do membro afetado e também a con-
duta a ser seguida. A mais conhecida é 
a classificação de Fontaine, que define 
quatro níveis de comprometimento: 
I – assintomático; II – claudicação; III – dor 
em repouso; e IV – lesão trófica.
A classificação de Fontaine traduz 
a história natural da DAOP desde suas 
fases iniciais até a isquemia crítica. 
Mediante esta classificação é possível 
definir a conduta (cirúrgica ou clínica) 
no tratamento da DAOP. Os estágios I e 
II são considerados para tratamento 
clínico, e os estágios III e IV representam 
isquemia crítica e devem ser tratados, 
de preferência, por meio de intervenção 
cirúrgica (Quadro 1).
Em pacientes diabéticos com DAOP, 
esta avaliação pode estar prejudicada 
pela ausência de sintomas devido à 
neuropatia periférica, mascarando está-
gios avançados da DAOP. Da mesma 
maneira, a presença de infecção pode 
agravar lesões tróficas, inicialmente pe-
quenas, em pacientes com isquemia 
moderada do membro e que não se-
riam candidatos à revascularização do 
membro se não houvesse o compro-
metimento infeccioso associado (C).10
MEDIDAS DE PRESSão 
SEGMENTAR
O índice tornozelo-braço (ITB) é um 
teste não invasivo, reprodutível e razo-
avelmente acurado para a identifica-
ção e determinação da gravidade da 
DAOP.11 O ITB é a razão entre a pressão 
sistólica do tornozelo (numerador) e a 
pressão sistólica braquial (denomina-
dor). Por meio de um Doppler portátil e 
um manguito de pressão é possível 
rea li zar o teste ambulatorialmente ou à 
beira do leito. São considerados nor-
mais valores entre 0,9 e 1,3. O ITB deve 
ser rea li zado em qualquer paciente 
com sintomas de DAOP.O consenso da 
Associação Americana de Diabetes 
(ADA) recomenda que o ITB seja rea li-
zado em todos os in di ví duos diabéti-
cos com mais de 50 anos (Quadro 2).
Quanto menor o ITB, mais significa-
tiva é a obstrução arterial. Um índice 
< 0,5 é fortemente sugestivo de sinto-
mas. O exercício aumenta a sensibilida-
de do teste e a medida do ITB pós-exer-
cício ajuda no diagnóstico diferencial 
entre outros tipos de dores nas pernas.12
QUADRo 1 Classificação de Fontaine: recomendações de tratamento
classificação de fonTaine conduTa
I – Assintomático Tratamento clínico: controle dos fatores de risco
II – Claudicação
Tratamento clínico: exercícios sob supervisão e 
farmacoterapia. A cirurgia pode ser considerada em 
caso de falha do tratamento clínico e/ou lesões 
arteriais focais. Indicada, eventualmente, também em 
casos de claudicação incapacitante
III – Dor em repouso Isquemia crítica (risco de perda iminente do membro), 
intervenção essencial e imediataIV – Lesão trófica
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Diretrizes SBD 2014-2015
O ITB tem valor limitado em arté-
rias calcificadas, que se tornam in-
compressíveis e determinam índices 
falsamente elevados (> 1,4). Ainda as-
sim, um ITB aumentado também é 
preditivo de risco de eventos cardio-
vasculares e, neste caso, outros testes 
não invasivos devem ser considera-
dos para definir o diagnóstico de 
DAOP (B).13
Uma alternativa à calcificação ar-
terial é a medida da pressão sistólica 
do hálux (PSH). As artérias digitais cos-
tumam ser poupadas pela calcificação 
de Monckeberg, que acomete a cama-
da média das artérias de maior cali-
bre.14 Pressões < 40 mmHg estão asso-
ciadas à progressão da DAOP para 
gangrena, ulceração e necessidade de 
amputação (A).15
A pressão parcial transcutânea de 
oxigênio (TcPO2) é outro método não 
invasivo de avaliação da perfusão peri-
férica em DAOP que pode substituir o 
ITB no caso de artérias calcificadas, em-
bora não seja utilizado com fre quência 
na prática clínica. Valores < 30 mmHg 
estão associados a dificuldade de cica-
trização de lesões e amputações (D).4
ESTUDoS DE IMAGEM
Os estudos de imagem não devem ser 
utilizados como exames diagnósticos, 
mas devem ser indicados quando a re-
vascularização é considerada uma pro-
vável opção terapêutica (D).10 EcoDop-
pler (ou duplex-scan) é uma técnica não 
invasiva que fornece informações ana-
tômicas e hemodinâmicas do vaso estu-
dado. Por meio da ecografia vascular é 
possível avaliar velocidades de fluxo, 
identificar e graduar estenoses, além de 
medir a espessura da parede arterial e 
analisar a morfologia da placa de atero-
ma. É um exame relativamente barato e 
pode ser repetido inúmeras vezes, sen-
do muito utilizado no acompanhamen-
to pós-operatório de diversos tipos de 
revascularização. Sua principal desvan-
tagem é o fato de depender do opera-
dor. A presença de grandes placas cal-
cificadas também pode prejudicar a 
acurácia do exame.
A arteriografia convencional ou por 
subtração digital é considerada o pa-
drão-ouro dos estudos de imagem 
 vascular. Como mencionado anterior-
mente, não deve ser utilizada como 
método diagnóstico, mas pode ser indi-
cada pelo cirurgião quando se vislum-
bra a necessidade de revascularização 
do membro, mesmo sem a rea li zação 
de nenhum outro teste não invasivo 
previamente. É um método que acarre-
ta riscos inerentes à punção arterial e 
ao uso de cateteres angiográficos, além 
da possibilidade de nefrotoxicidade 
pelo contraste iodado.
Com a evolução da angiorresso-
nância magnética e da angiotomogra-
fia (angio-TC), a arteriografia convencio-
nal vem sendo amplamente subs ti tuí da 
como método de imagem vascular pré-
operatório em razão do caráter ambula-
torial e menos invasivo destes dois mé-
todos. Outra razão é que, com o 
advento da cirurgia endovascular, a 
angiografia tornou-se um exame pero-
peratório associado ao procedimento 
terapêutico, procurando-se, assim, 
evitar punções arteriais repetidas e 
o incremento do risco do contraste 
iodado. Neste quesito, a ressonância 
magnética (RM) ainda leva vantagem 
sobre a angio-TC.
CoNDUTA NA DAoP 
EM PACIENTES DIABÉTICoS
A DAOP, tanto em pacientes diabéticos 
quanto em não diabéticos, é um pode-
roso marcador do processo ateroscle-
rótico sistêmico. Menos de 5% dos por-
tadores de claudicação serão submetidos 
à amputação do membro ou à cirurgia 
de revascularização ao final de cin-
co  anos. No entanto, um terço  desta 
mesma população apresentará AVC ou 
IAM. Estudos epidemiológicos prévios 
demonstraram pior sobrevida de pa-
cientes com DAOP quando em compa-
ração com a população geral. Pacien-
tes  diabéticos com DAOP apresentam 
mor talidade ainda mais alta e mais pre-
coce do que os não diabéticos.
Além da modificação do perfil car-
diovascular destes pacientes, é neces-
sário intervir nos sintomas is quêmicos 
nos membros. Apenas uma avaliação 
in di vi dualizada de cada paciente é ca-
paz de identificar o grau de compro-
metimento vascular e definir a melhor 
abordagem terapêutica. A intervenção 
cirúrgica está restrita a situações de 
perda iminente do membro por isque-
mia crítica ou, excepcionalmente, em 
pacientes com claudicação incapaci-
tante. Portanto, a conduta na DAOP é 
ba sea da em dois pilares: o controle dos 
fatores de risco e o tratamento dos sin-
tomas is quêmicos periféricos.
QUADRo 2 Índice tornozelo-braço: recomendações para rea li zação do teste
recomendação
Grau de 
recomendação
Qualquer paciente diabético com sintomas sugestivos B
Qualquer paciente entre 50 e 69 anos com diabetes ou outro 
fator de risco cardiovascular
B
Qualquer paciente > 70 anos B
Qualquer paciente diabético > 50 anos C
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2014-2015 Diretrizes SBD
CoNTRoLE DoS FAToRES 
DE RISCo
DAOP e diabetes estão associados a au-
mento significativo no risco de eventos 
cardiovasculares, e a modificação agres-
siva destes fatores está associada a maior 
sobrevida destes in di ví duos. Menos da 
metade dos in di ví duos diabéticos porta-
dores de DAOP oferece atenção adequa-
da a este aspecto da doen ça ateroscleró-
tica, embora provavelmente esta seja a 
opção mais fácil e mais efetiva para me-
lhorar a qualidade de vida e o prognósti-
co da doen ça. Além dos fatores de risco 
cardiovasculares, o próprio pé diabético 
deve ser considerado um fator de risco. 
Este “pé de risco” neuropático e is-
quêmico é mais suscetível ao apareci-
mento de lesões e infecções fúngicas 
mediante portas de entrada, as quais 
podem colocar em perigo a viabilidade 
de todo o membro (Quadro 3).
•	 Tabagismo: o fumo é o fator de 
risco mais importante para o de-
senvolvimento e a progressão da 
DAOP. A quantidade e a duração 
do tabagismo se correlacionam 
diretamente com a progressão 
da DAOP (A).16 A interrupção do 
fumo aumenta a sobrevida de 
pacientes com DAOP (A).17
•	 Controle glicêmico: vários estudos 
têm demonstrado que o controle 
agressivo da glicemia é capaz de 
reduzir a incidência de complica-
ções microvasculares, mas não 
aquelas relacionadas com a DAOP. 
As diretrizes atuais da ADA reco-
mendam uma hemoglobina glica-
da (HbA1c) < 7% como meta de 
tratamento do diabetes, mas su-
gerem níveis in di vi dualizados o 
mais próximo dos valores normais 
(<  6%); porém é incerto que esse 
controle tenha in fluên cia sobre a 
evolução da DAOP (D).18
•	 Hipertensão: o tratamento da hi-
pertensão reduz o risco cardiovas-
cular, embora o efeito do controle 
pressórico intensivo em pacientes 
com diabetes e DAOP ainda não 
esteja definido. O United King - 
dom Prospective Diabetes Study 
(UKPDS) mostrou que não há efeito 
sobre o risco de amputação. Neste 
grupo de alto risco cardiovascular, 
recomenda-se o controle pressóri-
co agressivo (<  130/80  mmHg) a 
pacientes diabéticos e com DAOP 
como maneirade reduzir o risco 
cardiovascular (A).19
•	 Dislipidemia: vários estudos têm 
demonstrado que a terapia antili-
pídica reduz de modo significativo 
o número de eventos cardiovascu-
lares em pacientes sabidamente 
portadores de doen ça coronaria-
na. Embora não haja estatísticas 
específicas de pacientes diabéticos 
com DAOP, recomenda-se um alvo 
para LDL < 70 mg/dl a este grupo 
de alto risco (B).20 O consenso de 
ADA estabelece uma LDL alvo 
< 100 mg/dl (A).21
•	 Antiagregação plaquetária: uma 
metanálise com 145 séries contro-
ladas de terapia antiagregante (a 
maioria com uso de ácido acetilsa-
licílico) mostrou redução de 27% 
no número de IAM, AVC e mortes 
vascula res (A).22 Outro estudo, com 
quase 20 mil pacientes, o Clopido-
grel versus Aspirin in Patients At 
Risk of Ischaemic Events (CAPRIE), 
mostrou redução de 8,7% para a 
ocorrência de IAM, AVC ou morte 
 vascular. Em um subgrupo de 6 mil 
pacientes com DAOP, sendo um 
terço  de in di ví duos diabéticos, a 
redução do risco foi ainda maior 
com o clopidogrel: 24%, quando 
em comparação com o ácido ace-
tilsalicílico (A).23 Com base nesses 
resultados, o clopidogrel foi apro-
vado pela Food and Drug Adminis-
tration (FDA) para a redução de 
eventos vascula res em todos os 
pacientes com DAOP.
•	 Cuidados com o pé diabético: o 
cuidado adequado com o pé é fun-
damental na redução do risco de 
complicações e perda do membro. 
A neuropatia influencia fortemente 
a apresentação clínica e a evolução 
das lesões no pé diabético, já que a 
dor causada pela isquemia crônica 
pode ser mascarada pelas altera-
ções neuropáticas nos pés (C).4 O 
pé neurois quêmico é mais suscetí-
vel a ulcerações traumáticas, infec-
ção e gangrena. Por conta desses 
fatores, diabéticos com DAOP e 
neuropatia são mais propensos a 
lesões avançadas quando em com-
paração com os não diabéticos. 
QUADRo 3 Fatores de risco e alvo de tratamento em DAOP
faTor de risco alvo do TraTamenTo
Grau de 
recomendação
Dislipidemia
DAOP sintomática LDL < 100 mg/dl A
DAOP + história de AEO em outros territórios 
LDL < 70 mg/dl
B
Hipertensão
Níveis pressóricos < 130/80 mmHg A
Betabloqueadores não são contraindicados A
Diabetes HbA1c < 7% ou o mais próximo possível de 6% C
DAOP: doença arterial obstrutiva periférica; LDL: lipoproteína de baixa densidade; HbA1c: hemoglo-
bina glicada ou glicosilada.
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Diretrizes SBD 2014-2015
Além da neuropatia, a distribuição 
mais distal da DAOP (preferencial-
mente artérias infrapatelares) fa-
vorece a evolução silenciosa do 
quadro is quêmico crônico, que 
costuma ser subestimado até que 
lesões avançadas aconteçam (B).6 
A utilização criteriosa e multi - 
dis ciplinar de práticas como a utili-
zação de palmilhas e órteses es-
peciais, calçados confortáveis e 
per sonalizados, curativos apro pria-
dos, repouso, antibioticoterapia e 
desbridamentos, associados ou 
não à revascularização, tem impac-
to significativo na evolução das fe-
ridas e não deve ser negligenciada 
como terapêutica dessas lesões 
multifatoriais (B).24 A educação con-
ti nuada de todos profissionais de 
saú de envolvidos, pacientes e fami-
liares (B)25 e a implementação de 
programas governamentais de pre-
venção do pé diabético (B)26 são 
fundamentais na redução dos ris-
cos de amputação do diabético.
TRATAMENTo DoS SINToMAS 
DA DoENçA ARTERIAL 
oBSTRUTIVA PERIFÉRICA
O sintoma mais frequente da DAOP é a 
CI. Dificilmente, pacientes claudicantes 
evoluem para isquemia crítica do mem-
bro. Apesar da evolução benigna, a CI 
impõe uma restrição real ao estilo de 
vida, com a limitação da velocidade e 
da distância de marcha, atrofia e dis-
função progressiva dos membros infe-
riores. O tratamento da CI se apoia na 
prática de exercícios e na farmacotera-
pia específica. Em estágios mais avan-
çados da DAOP, a isquemia crítica colo-
ca em risco a viabilidade do membro 
afetado. Nesses casos, o tratamento 
visa a restabelecer de imediato a perfu-
são distal, com o objetivo de controlar 
a dor is quêmica em repouso, cicatrizar 
as lesões tróficas e manter o membro 
funcional.
•	 Exercícios de reabilitação: a práti-
ca de exercícios regulares é a princi-
pal medida terapêutica para a CI. Já 
está bem estabelecido que estes 
programas de reabilitação devem 
incluir caminhadas diá rias, com in-
tervalos de repouso e distâncias 
progressivamente crescentes (A).27 
É muito importante que sejam rea li-
zados sob supervisão e tenham 
uma duração mínima de três meses 
antes de se obterem resultados sig-
nificativos. A aderência ao trata-
mento físico tem como vantagem 
adicional estimular outras mudan-
ças no estilo de vida e melhorar o 
perfil do risco cardiovascular do pa-
ciente (A).28
•	 Terapia medicamentosa da CI: 
duas drogas foram aprovadas pela 
FDA para o tratamento da CI: pen-
toxifilina e cilostazol. Apesar de 
alguns trabalhos iniciais terem 
demonstrado incremento da dis-
tância de marcha de claudicantes, 
outros mais recentes afirmam que 
a pentoxifilina não é mais efetiva 
que o placebo (A).29 Uma revisão 
recente concluiu que o cilostazol é 
a melhor opção, com base em evi-
dências para o tratamento da CI. 
Em pacientes diabéticos com CI, o 
cilostazol não mostrou diferenças 
significativas nos efeitos quando 
em comparação com in di ví duos 
não diabéticos (A).30 O cilostazol é 
contraindicado a pacientes porta-
dores de insuficiên cia cardía ca 
congestiva e disfunção hepática 
ou renal graves (Quadro 4).
•	 Revascularização do membro: a 
presença de lesão trófica ou dor em 
repouso caracteriza a isquemia crí-
tica e o risco de perda iminente do 
membro. Nesta situação, a revascu-
larização está indicada para salva-
mento do membro is quêmico e a 
intervenção, seja ela por cirurgia 
aberta (convencional) ou por via 
endovascular, não deve ser poster-
gada.
A claudicação incapacitante é carac-
terizada pela forte interferência no estilo 
de vida de alguns pacientes, limitando 
atividades laborativas ou, em especial, 
as relacionadas com o lazer. Nesses ca-
sos, a revascularização do membro deve 
ser considerada quando ocorre falha no 
manejo clínico, geralmente após um 
perío do mínimo de três a seis meses de 
QUADRo 4 Principais drogas utilizadas para tratamento da claudicação 
intermitente
evidência suficienTe ou provável evidência insuficienTe
Cilostazol Pentoxifilina
Naftidrofurila Antiagregantes plaquetários
Carnitina Vasodilatadores
Propionil-L-carnitina L-Arginina
Estatinas Prostaglandinas
Buflomedil
Ginkgo-biloba
Vitamina E
Quelação
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2014-2015 Diretrizes SBD
tratamento. Por outro lado, em pacien-
tes que apresentam obstruções focais 
localizadas em segmentos arteriais pro-
ximais, em que se antecipa baixo risco e 
bons resultados a longo prazo, a cirurgia 
pode ser considerada sem a necessida-
de do tratamento clínico inicial. Por-
tanto a presença de claudicação inca-
pacitante é uma indicação relativa de 
revascularização do membro com 
DAOP, requerendo bom senso e escla-
recimento ao paciente e a seus familia-
res quanto aos riscos inerentes ao pro-
cedimento indicado e seus resultados 
ao longo do tempo.
A revascularização mediante cirur-
gia de bypass oferece excelentes resul-
tados no tratamento da DAOP com is-
quemia crítica e não há diferenças nas 
taxas de funcionamento do enxerto 
entre diabéticos e não diabéticos (A).7 
O bypass com veia safena tem sido o 
procedimento de escolha para pacien-
tes com diabetes e doen ça arterial in-
frapatelar, pois é o método mais previ-
sível e durável de revascularização do 
membro (B).10 A revascularização por 
cirurgia aberta apresenta excelentes 
resultados, com taxas de salvamento 
de membro em torno de 80% em cin-
co anos (A).31
No entanto, os procedimentos en-
dovasculares são reali zados com fre-
quência cada vez maior (A)32,33 e atual-
mente já representam a primeira escolha 
no tratamento de obstruções em algumas 
re giões anatômicas. É o caso do território 
aortoilía co, onde as taxas de funciona-
mento em médio e longo prazos são 
comparáveis às da cirurgia aberta, mas 
com morbimortalidade menor (B).10
O sucesso da técnica endovascu-
lar está mudando rapidamente o con-
ceito de revascularização, cujo alvo 
principal tornou-se a cicatrização das 
lesões tróficas. Embora o sucesso téc-
nico imediato seja alto, o funciona-
mento a longo prazo com a angioplas-
tia ainda é baixo, em especial no 
território infrainguinal e nas artérias 
infrapatelares de pacientes diabéticos. 
O curioso é que, embora as reesteno-
ses sejam frequentes, o impacto sobre 
a viabilidade do membro parece pe-
queno. O provável é que isso ocorra 
porque as artérias tratadas permane-
cem abertas tempo suficiente para 
possibilitar a cicatrização das lesões 
tróficas do pé is quêmico temporaria-
mente revascularizado (C).8
Os dois tipos de procedimentos não 
são excludentes entre si e podem de fato 
ser associados para atingir melhores re-
sultados na revascularização do mem-
bro afetado. A escolha entre as duas téc-
nicas é uma decisão complexa, que deve 
ser ba sea da caso a caso, levando-se em 
conta o benefício esperado e o risco as-
sociado a cada procedimento.
Vários fatores podem impossibilitar 
a revascularização do membro: falta de 
condições clínicas do paciente por sep-
se e/ou outras comorbidades, membro 
disfuncional por anciloses ou destrui-
ção avançada do pé pela gangrena, au-
sência de veia adequada para o proce-
dimento e doen ça arterial difusa sem 
possibilidade de revascularização. Estas 
são algumas situações em que a revas-
cularização não é possível. Nestes ca-
sos, a amputação do membro pode ser 
a única opção de intervenção, em espe-
cial quando se antevê uma evolução 
arrastada de curativos e antibioticote-
rapia prolongada com poucas chances 
de cicatrização e de melhora efetiva da 
qualidade de vida do paciente (C).5
QUADRo 5 Recomendações e conclusões finais
recomendação ou conclusão
Grau de 
recomendação
A aterosclerose é a maior causa de morte e invalidez em diabéticos, especialmente do tipo 2 B
Ao longo de cinco anos apenas 5% a 10% dos casos de pacientes com DAOP evoluem com isquemia crítica do 
membro e risco de amputação
A
A interrupção do fumo aumenta a sobrevida de pacientes com DAOP A
A prática de exercícios regulares é a principal medida terapêutica para a CI. Programas de reabilitação devem 
incluir caminhadas diá rias, com intervalos de repouso e distâncias progressivamente crescentes
A
Recomenda-se controle pressórico agressivo (< 130/80 mmHg) a pacientes diabéticos e com DAOP para reduzir o 
risco cardiovascular
A
Betabloqueadores não são contraindicados no controle da hipertensão arterial A
Recomenda-se um alvo terapêutico de LDL < 70 mg/dl para pacientes diabéticos com DAOP B
Os procedimentos endovasculares são rea li zados com fre quência cada vez maior e atualmente já representam a 
primeira escolha no tratamento de obstruções em algumas re giões anatômicas
A
(A) Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência; (B) Estudos experimentais e observacionais de menor consistência; (C) Relatos de casos – 
estudos não controlados; (D) Opinião desprovida de avaliação crítica, ba sea da em consenso, estudos fisiológicos ou modelos animais.
302
Diretrizes SBD 2014-2015
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