Exame Neurológico (2)

Esta é uma pré-visualização de arquivo. Entre para ver o arquivo original

Exame Neurológico 
Introdução
O exame neurológico é complexo e extenso. Ele e a parte indispensável do aprendizado do aluno de enfermagem pois um exame detalhado e cuidadoso traz informações relevantes para a assistência de enfermagem (Koizumi;Diccini, 2016). 
O exame neurológico pode revelar distúrbios do cérebro, dos nervos, dos músculos e da medula espinhal. Os quatro principais componentes de um exame neurológico são: a anamnese (história clínica), a avaliação do estado mental, o exame físico e, quando necessário, exames diagnósticos.
O objetivo da avaliação conduzida pelo enfermeiro compreende a realização do exame neurológico inicial na admissão do paciente, a indicação de disfunções no sistema nervoso e a dequitação de situações de risco de vida (Hickey, 1997). 
Anamnese neurológica 
A anamnese neurológica deve ser dirigida de forma a captar dados relevantes para o exame físico. A historia da doença atual deve incluir fatos como inicio e modo de instalação e evolução, alterações do ritmo de sono, perdas de consciência, possíveis acidentes e traumatismos, cirurgias, parasitoses, alergias e doenças venéreas (Silveira, 2007) 
Solicitar ao paciente que lhe descreva os sintomas atuais e informe precisamente onde e com que frequência esses sintomas ocorrem, qual o seu grau de gravidade, a sua duração e se ele ainda consegue realizar suas atividades quotidianas. Os sintomas neurológicos podem incluir a cefaleia (dor de cabeça), dor, fraqueza, coordenação motora, diminuição ou anormalidades da sensibilidade, desmaios e confusão mental. 
ASPECTOS ABORDADOS 
Avaliação da consciência;
Avaliação das pupilas;
Avaliação dos pares cranianos;
Avaliação do sistema motor;
Avaliação do sistema sensorial;
Avaliação de reflexos profundos.
CONSCIÊNCIA 
Estado em que o indivíduo está cônscio de si mesmo e do ambiente; é conhecedor das circunstâncias que lhe dizem respeito e daquelas com que se relaciona (tempo, espaço, pessoas e fatos).
Características básicas : 
Nível de consciência 
Conteúdo da consciência 
Nível de consciência 
É basicamente a capacidade de despertar do paciente, ou da vigília, determinada pelo nível de atividade que se obtém do paciente como resposta a estímulos crescentes por parte do examinador.
O QueoenfermeiroDeve Solicitar ao Indivíduo
O Que Este Teste Indica
indicar a data atual e o local onde ele se encontra e dizer o nome de determinadas pessoas
Orientação no tempo, no espaço e conhecimento de pessoas
Repetir uma lista curta de objetos
Concentração
Lembrar três itens não relacionados entre si após 3 a 5 minutos
Memória imediata
Descrever um evento que ocorreu no dia anterior ou alguns dias antes
Memória recente
Descrever eventos do passado distante
Memória remota
Interpretar um provérbio (p.ex., “pedras que rolam não criam limo”) ou explicar determinada analogia (como “por que o cérebro se parece com um computador?”)
Pensamento abstrato
Descrever sentimentos eopinõessobre a doença
Interiorização da doença
Classificação do nível de consciência
Alerta/vigília: é o indivíduo que está acordado, alerta, que responde adequadamente ao estímulo verbal, que está orientado no tempo e no espaço.
Letargia/ hipersônia: estado de sono anormalmente prolongado.
Obnubilação: sonolento, despertável com estímulos sonoros, perda do sentido de orientação no tempo e no espaço, estando normais as resposta às perguntas e ordens banais.
Torpor/Estupor: Grau mais profundo da obnubilação, não responde as ordens banais.
Coma: indivíduo em sono profundo, inconsciente, com os olhos fechados, não emite som verbal, não interage consigo ou com o ambiente.
AVALIAÇÃO E DURAÇÃO DO COMA
 Escala de Coma de Glasgow (ECGL). 
Padronização da avaliação do nível de consciência; é a mais conhecida. Pode ser usada no trauma e na clínica. Em casos de pessoas inconscientes, alcoolizadas e com dificuldades de comunicação(muda), usa-se o termo “não verificável”. Vantagens:
Linguagem universal;
Reduz erros de avaliação;
Objetiva;
Simples;
Rápida;
Permite reavaliações subsequentes.
Pontuação total: de 3 a 15
3 = Coma profundo; (85% de probabilidade de morte; estado vegetativo)
4 = Coma profundo;
7 = Coma intermediário; 	 
11 = Coma superficial;
15 = Normalidade.
Classificação do Trauma cranioencefálico (ATLS, 2005)
3-8 = Grave; (necessidade de intubação imediata)
9-12 = Moderado;
13-15 = Leve.
CONTEÚDO DA CONSCIÊNCIA
É a somatória das funções mentais cerebrais, isto é, das funções cognitivas e afetivas do indivíduo, estar ciente e perceber as coisas em relação ao meio externo.
Memória global
capacidade de cálculo
pensamento lógico
capacidade de julgamento
compreensão e expressão do pensamento (fala, escrita, leitura)
capacidade de abstração
orientação temporal e espacial
capacidade de interação adequada com o meio
manifestação coerente de emoções
ALTERAÇÕES
- Delirium: estado confusional; desorientação temporal e espacial; desorganização do pensamento; flutuante
- Demência: perda progressiva das funções cognitivas
- Mutismo acinético: imobilidade silenciosa, olhar vivo, funções cognitivas não registradas, ciclo sono/vigília presente . - estado vegetativo crônico: funções vitais mantidas, sem qualquer manifestação cortical perceptível
- Síndrome do cativeiro: tetraplegia e paralisia dos nervos cranianos inferiores; move olhos,com o que pode se comunicar.
Estímulos auditivos e táteis 
A avaliação do nível de consciência deve ser inicialmente auditivos e depois táteis. 
TESTE AUDITIVO : inicia-se com o tom de voz normal, obtendo resposta do paciente o enfermeiro deve avaliar o nivel de orientação (no tempo, no espaço em relação a si mesmo). Não obtendo resposta ao tom de voz normal, e necessário aumentar o tom de voz ou produzir algum barulho como bater palmas ou estalar os dedos. 
TESTE TATIL: Não havendo resposta no estimulo auditivo, deve-se tentar o estimulo tatil. Inicia com um leve toque no braço do paciente, se ele não responder, o estimulo doloroso deve ser aplicado (pressão sobre as unhas nos MMSS E MMII, compressão e fricção do esterno, compressão do musculo trapézio com indicador e polegar). 
AVALIAÇÃO PUPILAR
O diâmetro da pupila varia de 1 a 9mm, sendo considerado uma variação normal de 2 a 6 mm, com um diâmetro medio em torno de 3,5 mm. 
FOTORREAÇÃO PUPILAR
O reflexo fotomotor da pupila depende do nervo óptico e do nervo oculomotor. A fotorreação é observada com o auxílio do foco de luz de uma lanterna.
Fechar o olho;
Aguardar alguns segundos;
Levantar rapidamente a pálpebra dirigindo o foco de luz diretamente sobre a área da pupila;
Repetir do outro lado.
Avaliação dos nervos cranianos 
Doze pares de nervos cranianos originam-se do encéfalo. A maioria liga-se ao tronco cerebral, executando-se apenas os nervos olfatório e óptico, que tem conexão com o cérebro. E necessário que o paciente esteja consciente e colaborativo, para que verifique as alterações dos nervos cranianos. 
Primeiro par: Nervo olfatório
Função: Nervo sensitivo responsável pelo olfato. 
Objetivo : Durante o exame físico, devem-se observar possíveis obstruções das vias nasais, como por exemplo : desvio septo, fratura e presença de secreção. 
Teste: Com os olhos fechados, o paciente deve identificar odores familiares (café, cravo, limão, sabonete).
Possíveis alterações 
Anosmia: Ausência de olfação 
Hiposmia: Diminuição da olfação. 
Hiperosmia: ocorre às vezes na gestação, hipertireoidismo, neuroses, lesão da ponta do lobo temporal, às vezes como aura epiléptica. 
Fantosmia: sente odores que não existem; pode ser intermitente ou constante; odores geralmente são descritos como pútridos (ovos podres ou fezes). 
Cacosmia: maus odores (ex.: sinusite purulenta, tumores, lesão das terminações olfatórias do paciente) 
Parosmia: distorção de odores, perversão do olfato (ex: neuropatias, neurite gripal). O indivíduo refere que “nada cheira certo” ou que tudo tem o mesmo cheiro
Segundo par: Nervo óptico 
Função: E
sensitivo, sendo responsável pela visão. 
Teste: Para avaliar o campo visual, o paciente deve cobrir um dos olhos, fixando seu olhar no nariz do examinador. Este por sua vez, move o seu dedo na frente do paciente, do campo temporal ao campo nasal. O paciente deve informar quando ver o dedo do examinador.
Alterações: Hemianopsia e quando não possui visão em metade do campo visual de cada olho. Amaurose e perda total da visão do lado lesado. 
Terceiro, quarto e sexto pares: Oculomotor, troclear e abducente 
Função : São responsáveis pelos movimentos dos olhos. 
Oculomotor: constrição pupilar, abertura dos olhos, movimento do olho para cima e para fora, pra cima e pra dentro, pra dentro e pra baixo. 
Troclear: para baixo e para fora.
Abducente: para fora
Teste: Pedir ao paciente para seguir o dedo do examinador em movimento, para o lado, para cima e para baixo. Isso e feito em cada um dos olhos. Com uma lanterna testam os reflexos pulpilares. 
Alterações: estrabismos convergentes e divergentes e quando os olhos não se fixam no mesmo objeto. Nistagmo e tremor no globo ocular. Ptose palpebral e a queda da pálpebra. 
Quinto par: Nervo trigêmeo
Função: É um nervo mito, com raiz motora e sensitiva. Responsável pelo reflexos da córnea, sensibilidade facial e movimentos mandibulares.
Teste: mastigação é testada, solicitando-se ao paciente para prender um abaixador de língua entre os dentes molares de um lado e do outro. No lado parético, o examinador retirará o abaixador de língua com maior facilidade. Ao abrir a boca, o examinador observará desvio de mandíbula. Quando um dos nervos trigêmios está deficiente, a mandíbula se desviará para este lado. O reflexo corneo-palpebral (referência é dada pelo V nervo) será examinado tocando-se o limbo corneano (parte colorida do globo ocular) com um filete de algodão. A resposta (fechamento das pálpebras) é função do nervo facial; para facilitar esta pesquisa, solicita-se ao paciente para olhar para cima e para o lado oposto ao olho examinado. O reflexo esternutatório é pesquisado, colocando-se um filete de algodão nas narinas de um lado e, a seguir ao outro, o que provocará fuga e desconforto para o paciente, se a sensibilidade das cavidades nasais (V nervo) estiver preservada.
Possíveis alterações 
•Neuropatia do trigêmeo - A perda sensitiva geralmente é proeminente; a dor é discreta. 
Neuralgia herpética e pós-herpética - Geralmente afeta o primeiro ramo do nervo trigêmeo. 
Neoplasias - Podem apresentar-se como massa compressora ou infiltrado de células neoplásicas do nervo trigêmeo. 
Inflamação granulomatosa (tuberculose, sarcoidose, síndrome de Behçet, doenças vasculares do colágeno) e outras vasculites podem afetar o nervo trigêmeo e simular a NT. 
Outras alterações que podem simular a NT incluem dor odontogênica, neuralgia do glossofaríngeo, distúrbios temporomandibulares, cefaléia em salvas, etc.
Sétimo par: Nervo facial 
Funções: motora e sensitivo. Movimentos faciais, sensibilidade térmica, tátil e dolorosa do pavilhão auditivo. Gustação do 2/3 da língua.
Teste : Pedir ao paciente que levante os cílios, franze as sobrancelhas, fechar os olhos firmemente, sorrir, encher as bochechas de ar, assobie. 
Alterações: fraqueza e assimetria. Ausência de diferenciação entre doce e salgado. 
VIII NERVO VESTIBULO-COCLEAR
FUNÇÃO:
Porção Vestibular: Percepção consciente da cabeça, do movimento e do equilíbrio.
Porção Coclear: Sensibilidade auditiva.
Teste: Deve se testar a audição com o barulho de um relógio, sussurro ou estralar os dedos. O paciente deve ouvir e saber a diferenciação dos sons. Para o equilíbrio, pedir que o paciente fique durante 10 segundos, em pé de olhos fechados, com as pernas aproximadas, e os braços paralelos ao corpo sem perder o equilíbrio. 
IX NERVO GLOSSOFARINGEO
Função : Motor, sensorial, vegetativo e sensitivo
P. sensorial – sensibilidade gustativa do terço posterior da língua;
P. sensitiva – membrana mucosa da faringe
P. vegetativa - glândula parótida;
P. Motora – Elevação e contração do palato mole e úvula e deglutição.
Teste: Pedir ao paciente que abra a boca e diga “ah” avaliando dificuldade de fonação e articulação das palavras. 
X NERVO VAGO
FUNÇÃO:
P. motora – Inervam músculo do palato mole, faringe e laringe (fonação);
P. sensitivo-sensoriais - sensibilidade geral de área cutânea retroauricular e do conduto externo auditivo, da mucosa da laringe e porção inferior da faringe.
P. vegetativa – inervação parassimpática de vísceras torácicas e abdominais.
Teste: O examinador deve tocar a parte posterior da língua com um abaixador, para estimular vomito. Observar presença de rouquidão e a simetria da úvula e do palato mole. 	
Alterações:  Vômito em jato (HIC), soluços e bocejos patológicos. Desvio do véu do palato para o lado comprometido à inspeção estática e para o lado oposto à inspeção dinâmica.
XI NERVO ACESSÓRIO
FUNÇÃO: Movimentação do ombro e rotação da cabeça contra uma resistência exercida.
TESTE: Avaliar a capacidade do paciente de encolher os ombros e de fazer rotação de cabeça contra uma resistência imposta. 
Alterações: Desvio do queixo para baixo, contra a resistência, indica o lado paralisado. 
XII NERVO HIPOGLOSSO
FUNÇÃO: Simetria e posição da língua.
TESTE: Solicite ao paciente que exteriorize a língua, observe simetria, presença de fasciculações ou desvio em relação a linha média. Solicite que empurre a língua contra as bochechas de modo alternado, e palpe externamente para sentir a força do movimento.
Distúrbios das funções cerebrais superiores 
Entre os principais distúrbios, podemos encontrar o de linguagem, os quais afetam a comunicação do individuo com o mundo ao seu redor. Existe também a dislalia (lesão no palato) e disartria (lesões no nervo craniano, que afetam a fala. 
A afasia e a incapacidade de expressão da linguagem, que possui diversas formas clinicas. 
 Outro distúrbio das funções esta relacionado a gnosias (reconhecimento). A sua perda se da o nome de agnosias, cujo forma mais importante e a incapacidade de reconhecimento de som, de visão, de objetos colocados na mão, do corpo em relação ao espaço, da fisionomia alheia ou da própria. 
Avaliação da coluna cervical e lombossacral 
E realizado quando há suspeita de meningite (inflamação das meninges), radiculopatias (acometimento da raiz nerovosa) e hemorragia subaracnóidea . 
Rigidez da nuca: Indica comprometimento meningorradicular. 
Teste: A prova positiva quando há resistência á flexão passiva da cabeça e até retração dos músculos cervicais posteriores. 
Sinal de brudzinzki é evidenciado quando a flexão da nuca determina flexão involuntária das pernas e das coxas e expressão fisionômica de dor. 
Sinal de kernig: Considera-se a prova positiva quando o paciente referir dor ao longo do trajeto do nervo isquiático e tentar impedir o movimento. 
Teste: Coloca o paciente em decúbito dorsal, flexiona a coxa sobre a bacia em ângulo reto, e depois realiza-se extensão da perna sobre a coxa, e observa-se resistência, limitação e dor com a manobra. 
Função motora
O Exame do sistema motor inclui avaliação do tônus e da força muscular. As alterações no tônus incluem flacidez, rigidez e espasticidade. 
Tônus muscular : É o estado de semicontração do musculo. 
Teste: pedir para o paciente ficar em repouso e fazer o movimento daquele grupo muscular . Apalpar para verificar a consistências muscular e fazer a movimentação passiva do segmento para sentir a resistência do grupo muscular examinado. Fazer movimentos em amplitudes diferentes e sempre bilateralmente.
Alterações: A diminuição denomina-se hipotonia. O aumento é hipertonia. Ambas devem ser graduadas em leve, moderada ou acentuada. 
Força muscular : Mede a força dos MMSS E MMII, com finalidade de verificar a dependência ou a independência do paciente para realizar atividades diárias. 
Teste: No paciente consente pede- se que o paciente estenda os MMSS e aperte as mão do avaliador, o aperto deve ser
forte, firme e igual. Nos MMII pede-se que deite sobre a cama estendendo e flexionando, bem como elevando e abaixando, um membro de cada vez. Deve- se observar o modo de caminhar do paciente, os movimento de balanço dos braços e a firmeza na deambulação. Em caso de paciente inconsciente aplicado estimulo doloroso e avaliada a resposta motora. 
Avaliação da função sensitiva
O exame inclui a sensibilidade superficial do tato, a dor e a temperatura. Esse exame e subjetivo e necessita da colaboração do paciente. O exame da sensibilidade sempre é subjetivo, pois depende da informação prestada pelo paciente. É necessário perguntar, antes do início do exame se há alguma região que sente anestesia (ausência de qualquer tipo de sensibilidade) ou parestesia (sensações de formigamento, queimação ou outra sem estímulos para provocá-las). Em seguida, faz-se os estímulos correspondentes:
Teste: Durante o exame sensitivo peça ao paciente para fechar os olhos. Pesquise a sensibilidade nos MMSS, no tronco e nos MMII, de maneira comparativa, relacionando um hemicorpo com o outro. Para testar a sensibilidade tátil utiliza-se uma gaze ou algodão seco, comparando um lado com o outro. Para a sensibilidade a dor superficial, utiliza-se um objeto de ponta romba. Para a sensibilidade térmica, utiliza- se tubo de ensaio com agua quente (+ ou - 45°C), e fria (+ ou - 10°C). 
Avaliação de reflexos superficiais 
Reflexo é uma resposta do organismo a um estimulo de qualquer natureza. Para a avaliação o estimulo e aplicado na pele. 
Reflexo cutâneo: Pesquisa-se estimulando a região plantar próximo a borda lateral. A resposta normal e a flexão dos dedos. 
Reflexo cutâneo abdominal: Com o paciente em decúbito dorsal e com a parede abdominal relaxada o examinador estimula o abdome no sentido da linha mediana em três níveis: superior, médio e inferior. A resposta normal e a contração dos músculos abdominais. 
Avaliação dos reflexos profundos
São reflexos monossinapticos. Sua pesquisa e feita com martelo percutindo-se o tendão muscular. 
Membros superiores Bicipital : Percute- se o tendão distal do bíceps, que esta localizado na parte medial da fossa cubital, a resposta e a flexão do antebraço e a contração do bíceps. O nervo responsável e o musculocutâneo. 
Membros superiores tricipital : Percute-se o tendão distal do tríceps, com posição anatômica acima do olecrano e a resposta e a extensão do antebraço e contração do tríceps. Há duas formas de realizar esse exame, sendo: paciente com o braço sobre o colo e paciente com o braço solto, sobre o braço do examinador. 
Flexor dos dedos: Percute-se a face anterior do punho, e a resposta é a flexão dos dedos. 
Supinador: Percute-se apófise estiloide do radio ou um pouco acima da extensão dos tendões. A resposta é flexão do antebraço. Ao testar o reflexo braquio-radial, frequentemente o estímulo propaga-se e estimula o músculo flexor dos dedos, que pode contrair os dedos. 
Patelar (quadríceps) : Percute-se o tendão da rotula e a tuberosidade da tíbia. A resposta e a extensão da perna. O nervo responsável e o femoral. 
Calcâneo (aquiliano) : Percute-se o tendão do calcâneo. O nervo responsável e o tibial. O examinador coloca uma mão na planta do pé do paciente e o põe em ângulo reto em relação à perna e percute o tendão do músculo tríceps sural (gastrocnêmio e sóleo). A respostas é a flexão plantar do pé.
Onde esta o instinto, como uma única nota de uma flauta, bonita mais limitada, o cérebro humano contem todas as notas de todos os instrumentos na orquestra. 
Referências bibliográficas
CORONEL, Danilo. Exame neurológico. 2014. Disponível em: <http://www.ebah.com.br/content/ABAAAAuUQAC/exame-neurologico>. Acesso em: 26 set. 2017.
DICCINI, Solange; YAMAGUCHI, Iveth; CINTRA, Eliane de Araujo. Exame neurologico. In: BARROS, Alba Lucia Bottura Leite de. Anamnese e exame físico. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2002. p. 134-169.
SANTOS, Gerson de Souza. Exames e testes neurológicos. 2009. Disponível em: <http://enfermeiropsf.blogspot.com.br/2009/11/exames-e-testes-neurologicos.html>. Acesso em: 23 out. 2017.
MARQUES, Viviane. Exame Neurológico dos Nervos Cranianos. Rio de Janeiro: Slide, 2015. 50 slides, color.