Dentistica - Clínica MultiDisciplinar I (2ºBIM - 2ªsérie)

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Dentística – Multi I
2º Bimestre
19/04
Técnica de instrumentação de cavidades Classe I para restaurações em Amálgama
Preparo cavitário
Consiste no desgaste logico e programado do órgão dentário preparando o para receber um material restaurador com a finalidade de remover todo o tecido cariado e tornar o remanescente dentário resistente a fratura, ou adequá-lo para tratamentos cosméticos e estéticos, devolvendo biologia, função e estética.
● O preparo cavitário deve respeitar as propriedades dos materiais.
 
Instrumentos Rotatórios de Corte – Lâminas
Brocas 
Instrumentos de corte que podem possuir poucas lâminas (até 6 laminas são chamadas de brocas), se possui mais que 6 lâminas são chamadas de Brocas Multilaminadas.
→ Brocas Multilaminadas: são instrumentos de acabamento e polimento.
● Brocas Multilaminadas para Amálgama – 12 lâminas
● Brocas Multilaminadas para resina – 24 ou 36 lâminas
Como diferenciar?
● Broca de 12 lâminas: cinza – acabamento e polimento de amálgama.
● Broca de 24 ou 36: dourada – acabamento e polimento de resina.
× Conforme aumenta a quantia de lâmina diminui o poder de corte.
Formas básicas de ponta ativa das brocas: 
× Esféricas: utilizadas principalmente para a remoção de tecido cariado e confecção de retenções e acesso em cavidade de dentes anteriores.
× Cilíndricas: utilizadas para confecção de paredes circundantes paralelas e para AVIVAR ângulos diedros.
× Tronco-cônicas: utilizadas para dar forma e contorno em cavidades com paredes circundantes expulsivas e para determinar sulcos e canaletas.
× Cone invertido: utilizadas para planificar paredes pulpares e avivar ângulos diedros.
× Roda: determinar retenções em cavidades Classe V.
Instrumentos rotatórios de Desgaste – Diamante – Abrasivo
● Quando o instrumento não corta, mas sim desgasta, é chamado de ponta diamantada. 
● Granulação extra fina e fina (para acabamento de resina) e regular (desgastar restaurações, estrutura dental no geral). 
Formatos Principais
● Esférica ● Ponta de chama ● Cilíndrica ● Cilíndrica de extremo aredondado
 
● Tronco-cônica ● Roda ● Cone Invertido
 
Técnica de instrumentação de cavidades Classe I para restaurações em Amálgama
→ Broca utilizada para preparo cavitário que recebe amálgama: broca 245.
● Fresa posicionada na fossa central, levemente inclinada para distal aciona e
● Aprofunda-se ½ broca (1,5mm) – total da broca 3mm.
 Característica que a broca dá ao preparo: ângulos diedros arredondados, conferindo característica de resistência ao preparo.
 Caraterísticas da broca: 
● Fresa paralela ao longo eixo do dente (reta á superfície oclusal), aprofunda-se ½ da ponta ativa.
● Com a fresa paralela ao longo eixo do dente, movimenta-se para mesial e distal envolvendo o sulco central, até a região de fossas correspondentes.
● A abertura V-L deve corresponder ao diâmetro da fresa, caracterizando ¼ da distância intercuspídea.
 Abertura V-L: istmo da cavidade
● Acabamento e regularização do ângulo cavosuperficial.
Princípios Gerais dos Preparos Cavitários
● Forma de contorno
● Forma de Resistência
● Forma de Retenção
● Forma de Conveniência
● Remoção de Tecido cariado
● Acabamento das Paredes Cavitárias
● Limpeza da Cavidade
 
Forma de Contorno
Etapa do preparo cavitário que consiste em determinar o seu formato, os limites ou o desenho da cavidade, a qual será influenciada por algumas normas.
× Define a área de superfície do dente que deve ser incluída no preparo cavitário.
Características
● Deve envolver todo o tecido cariado;
● Preservação das estruturas de reforço: cristas marginais, vertente interna de cúspide, ponte de esmalte; Importante
● O ângulo cavosuperficial não deve localizar-se em área de contato oclusal direto;
 → Ou o toque dentário fica em dente, ou em restauração, não pode ficar na interface dente-restauração.
 → Antes de isolar o paciente, após remover a restauração/tecido cariado faz-se a demarcação dos contatos oclusais.
● Abertura V-L deve conter ¼ da distância intercuspídea;
× A forma de contorno deve respeitar a lesão de cárie em faces livres e áreas de cicatrículas e fissuras
 → A lesão de cicatrículas e fissura tem uma progressão maior em profundidade e menor em extensão. Chamada de lesão de dois cones superpostos: A Lesão de cárie em esmalte é um triângulo com base voltada para junção amelodentinária, e em dentina a lesão se inicia com base voltada para junção amelodentinária e ápice para polpa (triângulo).
 
→ A lesão de faces livres é chamada de lesão de cones superpostos ápice contra base. Tem sua progressão maior em extensão e menor em profundidade.
→ Quando o istmo da cavidade está muito amplo, que estrutura do dente se está destruindo? Vertente interna de cúspide. 
Observar quando houver o deslocamento da broca ela não correr pra vestibular ou lingual.
→ A lesão de cárie e as cicatrículas e fissuras profundas e próximas a lesão de cárie são envolvidas, preservando a máximo as estruturas de reforço do dente.
Forma de Retenção
Consiste na característica dada ao preparo cavitário, para que a restauração não se desloque em função das forças mastigatórias, da tração por alimentos pegajosos ou mesmo pela diferença entre o coeficiente de expansão térmico-linear existente entre o dente e o material restaurador.
× Forma dada á cavidade para torna-la capaz de reter a restauração evitando deslocamento.
× Características:
● Profundidade maior ou igual á largura V-L: quando a profundidade de uma cavidade for maior ou igual que sua largura vestíbulo-lingual a cavidade por si só será retentiva.
● Paredes circundantes convergentes para oclusal: a convergência das paredes circundantes para oclusal é conseguida com a manutenção da broca paralela ao longo eixo do dente.
Forma de Resistência
Característica dada a cavidade para que as estruturas remanescentes e a restauração sejam capazes de resistir ás forças mastigatórias.
× Está associada á forma de contorno.
● Deve envolver todo o tecido cariado.
● Preservação de estruturas de reforço: cristas marginais, vertente interna de cúspide, ponte de esmalte. 
● Parede pulpar plana (para melhor distribuição das forças oclusais por igual ao longo de toda parede pulpar), perpendicular (formando 90ᵒ com o longo eixo, distribuindo força á raiz, ao ligamento periodontal e tecido ósseo) ao longo eixo do dente.
 → Toda parede pulpar que não é plana, concentra força na região mais profunda e causa fratura.
● Ângulos internos arredondados
 O formato tronco-cônica de extremidade arredondada da fresa proporciona as características do preparo cavitário de ângulos internos arredondados.
Trabalho – Mondelli 
Descreva as características da forma de contorno, de resistência e de retenção, do preparo classe I para amálgama.
Descreva os formatos existentes de brocas ou pontas diamantadas, e o seu uso. (R: Pág 1)
(1) 
R: Com a broca 245 posicionada na fossa central com ligeira inclinação para distal do dente, penetrar metade da ponta ativa. Posicionar a broca paralela ao longo eixo do dente e percorrer todo sulco central com movimentos para distal e mesial, preservando as cristas marginais, e os sulcos secundários (pois também são áreas susceptíveis á carie), formando uma canaleta que não deve exceder ¼ da distância intercuspídea, sendo preservado sempre as cristas marginais do preparo.
Forma de contorno, é a área de superfície do dente que deve ser incluída no preparo cavitário. Deve envolver todo tecido cariado, preservação das estruturas de suporte do dente (ponte de esmalte, vertente interna de cúspide e crista marginal), o istmo da cavidade não deve exceder ¼ da distância intercuspídea, o ângulo cavosuperficial não deve localizar-se em áreas de contato olcusal direto, e o mesmo deve ser nítidoe sem bisel.
Forma de retenção, são características dadas ao preparo cavitário que evitam que a restauração se desloque em função das cargas mastigatórias, tração de alimentos e até mesmo da expansão térmico-linear do material e da estrutura dentária. A forma de retenção é obtida quando a profundidade da cavidade é maior ou igual a abertura vestíbulo-lingual, e quando as paredes circundantes são convergentes para oclusal.
Forma de resistência, são as características dadas ao preparo que conferem resistência ao dente e restauração á forças mastigatórias, onde, a parede pulpar deve ser plana (para melhor distribuição das forças oclusais), os ângulos internos arredondados e mais uma vez a preservação das estruturas de suporte do dente (crista marginal, ponte de esmalte e vertente interna de cúspide).
Preparo Cavitário Classe II para Amálgama
× Classe II: Cavidades preparadas em regiões interproximais de dentes posteriores.
As classes II e III são as regiões de maior incidência de lesões de cárie, pela ausência da utilização regular do fio dental. 
Relembrando: 
● Parede pulpar (de fundo) – perpendicular ao eixo longitudinal do dente;
● Parede Axial (de fundo) – paralela o eixo longitudinal do dente;
● Paredes circundantes: vestibular e lingual;
● Parede circundante gengival/cervical.
Técnica de Instrumentação de Cavidades Classe II para Amálgama
● Realiza-se primeiramente um preparo classe I (1/2 broca) na oclusal e também a redução a espessura da crista interproximal para evitar o toque da broca no dente vizinho;
 → Desgaste da proximal deixando uma parede fina de esmalte para posterior confecção da caixa proximal. 
● Aprofundamento da caixa proximal (a ponta ativa deve ficar reta ao ângulo cavosuperficial);
● Introdução da matriz metálica e estabiliza-se com a cunha;
● Romper a parede proximal (a broca deve ter um movimento pendular para promover convergência das paredes vestibular e lingual da caixa proximal).
Movimento pendular – de um lado para o outro.
Confecção da Caixa Proximal – Características
● Paredes circundantes convergentes para oclusal (com movimento pendular) – evita o deslocamento gengivo-oclusal
● Paredes pulpar e gengival paralelas entre si e perpendiculares ao longo eixo do dente (para distribuição melhor de esforços mastigatórios ao longo de toda cavidade. Se houver uma depressão as forças mastigatórias vão concentrar na depressão causando uma fratura tanto do amálgama quanto do dente).
 
 ● Ângulos internos arredondados
→ Ângulo entre a parede pulpar e axial (não existe na classe I): ângulo áxiopulpar ou pulpoaxial (diedro do 3 grupo). Para arredonda-lo utiliza-se o recortador de margem gengival.
 
× Afastamento do dente vizinho: realizado com cunhas de madeira, favorecendo o acabamento das margens do preparo (0,2 a 0,5 mm).
Importante: conter uma radiografia interproximal para observar o término cervical (ou seja ver se a restauração não invadiu a distância biológica) do preparo até a crista óssea alveolar. Possibilita a inserção óssea alveolar e a inserção das estruturas e tecidos que compõem o periodonto. 
→ Se houver menos que 3,0 mm entre a crista óssea a crista cervical deve-se encaminhar para o procedimento de aumento de coroa clínica.
● Acabamento das Margens do preparo
Recortador de margem gengival: possui finalidade de remover os prismas de esmalte friáveis e quebradiços que se fraturariam durante a restauração.
Características da Cavidade Classe II para Amálgama
× Caixa oclusal: apresenta as mesmas características da cavidade classe I;
× Caixa proximal:
 ● Paredes circundantes convergentes para oclusal;
 ● Paredes pulpar e gengival entre si e perpendiculares ao longo eixo do dente;
 ● Ângulos internos arredondados.
Forma de retenção
● Paredes circundantes convergentes para oclusal - evita o deslocamento gengivo-oclusal do amálgama;
→ Retenções adicionais (broca ½ ou ¼): Fazer uma canaleta na parede circundante vestibular e lingual da caixa proximal, a cima do ângulo axio-pulpar, para evitar o deslocamento áxio-proximal do amálgama.
 
Forma de resistência: preservação na forma de contorno das estruturas de reforço do dente.
● Ângulos internos arredondados, parede pulpar plana e perpendiculares ao longo eixo do dente. Abertura lingual ¼ da distância intercuspídea.
Sistemas Adesivos Contemporâneos: emprego e implicações clínicas
A resina composta faz parte de um sistema restaurador, não se consegue a adesão da resina ao dente sem o uso de ácido, do sistema adesivo.
Camada híbrida: É a camada existente entre o material restaurador adesivo e a estrutura dentária, formada pela infiltração do material resinoso á base de BisGMA no esmalte, dentina ou cemento.
● Permite que a resina composta esteja aderida ao dente. Sem a existência da camada híbrida não há retenção da resina no preparo cavitário.
Conceito: adesivos dentais são combinações de monômeros hidrofílicos (afinidade pela umidade) e hidrofóbicos (não tolera umidade) de diferentes pesos moleculares e viscosidades, diluídos em solventes orgânicos como álcool e acetona, podendo ainda conter água e ácidos.
● Sistema adesivo em que o primer(hidrofílico) e o adesivo(hidrofóbico) estão juntos não é bom. (SingleBond – produz problemas na adesão).
Ácidos: empregados para desmineralizar seletivamente os tecidos dentais, preparando-os para receber o primer e o adesivo (remover cálcio).
● Ácido fosfórico 32 a 37% 
● Ácido maleico 10%
● Ácido pirúvico 10 a 50%
● Ácido nítrico 2,5%
Primer: agente hidrofílico promotor da união, constituído de monômeros resinosos diluídos em solventes orgânicos. É responsável pelo preenchimento dos espaços interfibrilares para posterior infiltração do adesivo e formação da camada híbrida.
● Solventes orgânicos: álcool, acetona e água.
 
Adesivo: agente hidrofóbico composto por monômeros mais viscosos do que aqueles presentes no primer, que penetram na superfície preparada pelo primer.
● TEGDMA, UDMA, HEMA. 
Outros componentes: canforoquinona, partículas de carga inorgânica, flúor, antimicrobianos, catalisadores e estabilizadores químicos.
Esmalte
● Superfície lisa com depressões extremamente pequenas que dificultam a adesão de microorganismos.
 ● Componente inorgânico – 95%
 ● Água – 4%
 ● Componente orgânico (proteína localizada na JAD) – 1%
Prismas: unidade funcional básica que formam o esmalte, ou seja, união de cálcio e fosfato (cristais de hidroxiapatita). A água se localiza no espaço interprismático. 
→ O adesivo se adere mecanicamente ao esmalte, entra no esmalte desmineralizado pelo ácido e quando polimerizado não se move (adesão micromecânica).
→ Hibridização do esmalte: ato de formar a camada híbrida. Condicionamento ácido, limpeza, secagem e sistema adesivo. 
 ● Procedimento estável e durável: explicado pela ausência de água (conseguido através do isolamento absoluto).
TécnicaTags Resinosos – caracterizam a adesão micromecânica em esmalte ou seja, o adesivo que entrou nos espaços desmineralizados pelo ácido e polimerizou recebem o nome de tags resinosos.
● Condicionamento ácido por 30s;
● Lavagem com spray de água por 30s;
● Secagem com jato de ar.
Dentina
● Componente orgânico (fibras colágenas) – 30%
● Água – 15%
● Componente inorgânico – 55%
● SmearLayer: acúmulo de resíduos provenientes do ato operatório do preparo cavitário sobre as paredes da cavidade, composta por partículas de matriz colágena mineralizada, partículas inorgânicas, saliva, sangue e micoorganismos.
● Condicionamento ácido: remove a smearlayer, demineraliza a dentina peri e intertubular, expõe a rede de fibrilas colágenas e aumenta a permeabilidade.
 → Quando o condicionamento ácido é realizado diretamente com o ácido fosfórico de modo convencional e não pelo primer autocondicionante, existe a possibilidade da desmineralização excessiva das fibrilas colágenas podendo causar colabamento das mesmas e impedindo a penetração do primer/formaçãoda camada híbrida.
 → Outro possível contratempo é após a lavagem da dentina quando condicionada com ácido fosfórico do modo convencional, pode-se secar em excesso (com jato de ar) a dentina resultando também no colabamento das fibrilas colágenas e impedindo novamente a penetração do primer. Por isso é indicado que a secagem da dentina seja realizada com pedaços de papel absorvente estéreis, removendo somente o excesso de água da dentina deixando-a úmida.
 → Os sistemas adesivos autocondicionantes não removem a Smear Leayer e sim incorporam a mesma á camada híbrida, diminuindo assim a sensibilidade pós-operatória e proporcionando a dentina apenas a desmineralização necessária para a formação da camada híbrida.
Classificação
× Sistemas adesivos convencionais: utilização do condicionamento ácido separadamente dos outros passos.
× Sistemas adesivos auto-condicionantes: não necessitam da aplicação isolada de ácido.
» Número de passos:
Três passos:
 ● Condicionamento ácido + primer + adesivo (convencional)
Dois passos:
 ● Condicionamento ácido + primer adesivo (convencionais)
 ● Primer ácido + adesivo (autocondicionantes)
Passo único:
 ● Primer ácido e adesivo (solução única - autocondicionantes)
» A quantidade de etapas de aplicação nos permite fazer uma nova classificação desses sistemas:
Convencionais
● 3 passos: compreendem o condicionamento ácido, a aplicação do primer e a aplicação do adesivo, todos separadamente. 
 ● O primer é o responsável por permitir a infiltração dos monômeros resinosos nas regiões desmineralizadas pelo 
 ácido para formar a camada híbrida. 
 ● O terceiro passo é o adesivo hidrofóbico de baixa viscosidade e sem solventes orgânicos que penetrará na 
 superfície preparada pelo primer.
● 2 passos: Os adesivos convencionais de dois passos ainda apresentam o passo de condicionamento ácido de forma isolada seguido da aplicação do primer e adesivo, presentes em frasco único. Com isso, existe maior quantidade de diluentes e solventes orgânicos para poderem satisfazer as exigências da técnica úmida de hibridização da dentina. 
Autocondicionantes
● 2 passos: apresentam aplicação isolada de um primer ácido seguida da aplicação do bond.
 Dica Clínica - Modificação da técnica: condicionamento ácido seletivo do esmalte para melhoria na adesão. É seletivo pois 
 é realizado somente em esmalte pois a dentina será condicionada pelo primer ácido do sistema.
● 1 passo: ácido + primer + adesivo em um só frasco.
Sistemas adesivos Autocondicionantes
» Vantagens:
● Redução de passos operatórios;
● Sistemas com menor sensibilidade de técnica quanto à umidade da dentina.
» Desvantagens:
● Menores valores de resistência de união ao esmalte e à dentina (1 passo);
● Degradação do material dentro do frasco (1 passo).
 » Os adesivos autocondicionantes não necessitam da aplicação separada do ácido em dentina para produzir as porosidades no substrato. Eles contêm, em sua composição (primer), monômeros ácidos que desmineralizam e infiltram os tecidos dentais e uma maior quantidade de água, além dos solventes orgânicos e diluentes. Nesses casos, a smear layer é dissolvida ou incorporada ao substrato de adesão. Para esses sistemas se tornarem mais ácidos, as formulações tornaram-se extremamente hidrofílicas, fazendo com que a camada híbrida conseguida com os adesivos autocondicionantes fosse mais permeável e propensa à sorção de água.
» Outras características: 
● Não causam desmineralização ilimitada nos tecidos dentários (tamponamento);
● Adequada evaporação dos solventes antes da polimerização do adesivo;
● Constatação da correta aplicação: superfície brilhante, sem excesso de adesivo.
Sistemas Adesivos Convencionais
» Cuidados:
● Não ressecar excessivamente a dentina (secagem ideal pode ser realizada com bolinhas de papel absorvente que podem ser adquiridas perfurando filtros de café;
● Utilizar bolinhas de papel absorvente para remover o excesso de água;
● Não aplicar grande quantidade de adesivo na cavidade;
● Não “espalhar” o adesivo com jatos de ar;
● Não polimerizar o adesivo imediatamente após a aplicação
» Outros cuidados:
● Proteger o dente vizinho durante o condicionamento ácido e aplicação do adesivo;
● Nos casos em que a utilização de matriz for necessária para confecção da restauração, esta deve ser adaptada após a polimerização do adesivo;
● Manter os frascos de adesivo fechados após seu uso;
● Fazer o condicionamento ácido além das margens cavitárias;
● Ler as instruções do fabricante.
» Inibidores Enzimático:
● A clorexidina é o principal agente clinicamente aplicado. Esse agente é amplamente utilizado devido a sua propriedade antimicrobiana consagrada, sendo um dos principais agentes de limpeza do substrato dentinário nas mais variadas situações. 
● Sua característica de ampla ação tem sido investigada, principalmente direcionada à inibição de metaloproteinases, sendo evidenciada a sua capacidade de retardar ou desacelerar a degradação da camada híbrida.
● As Metaloproteinases e a cisteína (cc) são enzimas zinco e cálcio dependentes, a clorexidina inibe as enzimas proteolíticas por quelar o cálcio, assim sua substantividade vai manter as metaloproteinases inativas.