Pericardite

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Vict�ria K. L. Card�so
Pericardite
Introdução
Definição: doença causada pela inflamação
do pericárdio → representa 5% das causas
não isquêmicas de dor torácica na
emergência.
● Principal causa: infecções virais → 85 a
90% dos casos.
○ Também pode ser secundária a
afecções sistêmicas e infecções
bacterianas.
Função do pericárdio: proteger o coração e
reduzir o atrito entre o coração e reduzir o
atrito entre o coração pulsante e as estruturas
adjacentes.
Definição pelo tempo:
● Agudo: duração < 4-6 semanas.
● Incessante: duração > 4-6 semanas,
sem remissão.
● Recorrente: novos sinais e sintomas
inflamatórios, após um período sem
sintomas de 4-6 semanas.
● Crônica: duração > 3 meses.
Etiologias:
● Pericardite infecciosa:
○ Viral: Coxsackie, Echo, EBV, CMV,
HIV e parvovirus B19.
○ Bacteriana: meningo, pneumo,
gonococo, tuberculose, clamídia
e borreliose.
○ Fúngica: cândida e histoplasma.
○ Parasitária: Toxoplasma,
Entamoeba histolytica e
Echinococcus.
● Doença pericárdica neoplásica:
○ Tumores primários.
○ Metástases de tumores
secundários: pulmão, mama,
linfoma, TGI,
sarcomas/melanoma e outros.
● Doenças autoimunes:
○ Lúpus.
○ Artrite reumatoide.
○ Espondilite anquilosante.
○ Esclerose sistêmica,
dermatomiosite, poliarterite
nodosa, febre familiar do
Mediterrâneo e síndrome de
Reiter.
● Processos autoimunes:
○ Febre reumática.
○ Síndrome pós-pericardiotomia.
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○ Pós-infarto agudo do miocárdio
(IAM) (Dressler).
○ Pericardite crônica autorreativa.
○ Toxicidade por drogas.
● Pericardite associada a doenças de
órgãos adjacentes:
○ IAM (pericardite
epistenocárdica).
○ Miocardite.
○ Dissecção de aorta.
○ Infarto pulmonar.
○ Insuficiência cardíaca
(hidropericárdio).
○ Pneumonia.
● Desordens metabólicas:
○ Insuficiência renal.
○ Hipotireoidismo/mixedema.
○ Doença de Addison.
○ Cetoacidose diabética.
○ Pericardite por colesterol.
● Trauma:
○ Trauma penetrante.
○ Ruptura esofágica.
○ Pós-procedimentos invasivos:
passagem de marca-passo,
estudo eletrofisiológico, biópsia
endomiocárdica, intervenções
valvares e coronárias
percutâneas.
● Outros:
○ Gravidez.
○ Idiopática.
Sinais sugestivos de etiologia não viral:
● Anemia.
● Emagrecimento.
● Sudorese noturna.
● Pneumonia bacteriana em tratamento.
● Imunossupressão.
● IAM recente.
● Neoplasia prévia.
● Tuberculose prévia.
● Doenças autoimunes.
● Cirurgia cardíaca.
● Radioterapia.
Quadro clínico
Principal ponto: o quadro depende da
etiologia → lembrando que, na maioria das
vezes, a pericardite aguda é por causa
viral/idiopática.
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● Pródromos virais: (comum) febre,
mialgia e sintomas de vias aéreas
superiores ou do trato gastrointestinal.
Etiologia neoplásica, autoimune ou
tuberculosa: menos febre e menos toxemia.
Dor torácica da pericardite aguda: (muito
diferente da dor anginosa)
● Possui característica pleurítica → pode
ser suave ou latejante.
● Início súbito e de forte intensidade →
piora com inspiração profunda e tosse.
● Irradia para o pescoço e para o
trapézio.
● Geralmente a dor tem caráter postural
→ piora em decúbito dorsal e melhora
sentado ou inclinado para frente.
Achados no exame físico:
● Temperatura febril.
● Toxemia.
● Taquicardia.
● Aparato pulmonar: pode haver
derrame pleural.
● Aparato cardíaco: presença de atrito
pericárdico (85% dos casos).
○ Características: som rude,
irregular e bem audível em borda
esternal esquerda → pode ser
intermitente (por isso se realiza o
exame físico seriado).
○ O atrito pericárdico pode ser
percebido com a inclinação do
paciente para frente ou quando
este apoia os cotovelos no joelho.
● Manifestações não cardíacas ligadas
a uma doença sistêmica: (podem estar
presente na avaliação)
○ Perda de peso.
○ Suor noturno.
○ Erupção cutânea.
○ Artrite.
Complicações da pericardite aguda:
● Recidivas.
● Tamponamento cardíaco.
● Pericardite constritiva.
Diagnóstico
Critérios diagnósticos de pericardite aguda:
se dá o diagnóstico com > 2 critérios.
1. Dor torácica sugestiva.
2. Atrito pericárdico.
3. Alterações eletrocardiográficas
sugestivas.
4. Novo derrame pericárdico ou aumento
do preexistente.
Medidas gerais:
● Anamnese e exame físico.
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● ECG + radiografia de tórax.
● Hemograma, PCR, VHS, CK-MB e
troponina.
● Ecocardiograma, especialmente em
alteração de marcadores de necrose ou
instabilidade hemodinâmica.
● Ressonância cardíaca → nos casos
duvidosos.
Exames complementares:
● Eletrocardiograma (ECG):
○ Supradesnivelamento do
segmento ST com concavidade
para cima.
○ Infradesnivelamento de PR.
○ Maior envolvimento das
derivações DI, DII, aVF e V3-V6.
● Estágios eletrocardiográficos da
pericardite aguda:
○ Estágio I:
■ Supra de ST difuso com
concavidade para cima.
■ Desvio de PR com
polaridade oposta à da
onda P.
○ Estágio II:
■ Precoce: reversão das
alterações do segmento
ST e segmento PR
desviado.
■ Tardio: achatamento
progressivo e inversão de
onda T.
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○ Estágio III: inversão de T
generalizada.
○ Estágio IV: ECG retorna ao
basal/persistência da T
invertida.
● Laboratório:
○ Leucocitose.
○ Elevação de PCR e VHS.
○ Alteração de CK-MB e de
troponina → pode ser por
comprometimento miocárdico.
■ Sugere o diagnóstico de
miopericardite.
○ Sorologias virais e cultura para
vírus: baixo rendimento
diagnóstico e não altera a
conduta → não é recomendada
de rotina.
○ Provas de atividade
reumatológica: FAN e FR.
■ NÃO se realiza de rotina,
se faz apenas com
suspeita clínica de doença
autoimune.
● Radiografia de tórax: é normal na
maioria dos pacientes.
○ Se derrame pericárdico = pode
haver aumento da área cardíaca
em > 200 mL.
■ Também pode ocorrer nos
casos de miopericardite
com insuficiência cardíaca
aguda.
● Ecocardiograma: importante para
detectar derrame pericárdico,
tamponamento cardíaco ou alterações
de contratilidade segmentar.
○ Indicação: todos os casos,
especialmente em alteração de
CKMB ou troponina ou em sinais
de comprometimento
hemodinâmico.
○ Pode ser usada também para
uma avaliação em tempo real na
drenagem pericárdica.
● Biomarcadores: ainda não há nenhum
biomarcador específico.
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○ 30% dos pctes apresentam algum
grau de elevação de troponina
cardíaca I ou T → envolvimento
concomitante do miocárdio
subepicárdico.
○ A elevação da troponina não é
um marcador prognóstico
negativo.
● Tomografia computadorizada com
contraste: mais sensível para identificar
a calcificação pericárdica e pode
permitir a caracterização inicial do
líquido pericárdico, melhor que o
ecocardiograma.
○ Limitação: incapacidade de
fazer avaliação hemodinâmica
em tempo real.
Exame NÃO invasivo padrão-ouro para o
diagnóstico: ressonância magnética cardíaca.
● Há boa sensibilidade para derrame
pericárdico e avalia a espessura
pericárdica e o comprometimento
miocárdico.
● Realce tardio pericárdico por
gadolínio: pode sugerir inflamação
aguda (importância prognóstica e
terapêutica).
● Muito usado no caso de
ecocardiograma ambíguo ou se há
suspeita de envolvimento miocárdico.
Exames para investigação etiológica:
● Hormônios tireoideanos.
● Provas reumatológicas.
○ Lúpus → LES, FAN, auto-Acs.
○ Artrite reumatoide (raro) → FR.
○ Esclerose sistêmica (raro) →
anti-SCL70 e anticentrômero.
○ Vasculites sistêmicas → GEPA
(glomerulonefrite eosinofílica
com poliangiite), síndrome de
Churg-Strauss → anca-p.
○ Poliarterite nodosa.
○ Behçet.
● Função renal.
● Hemocultura.
● Se derrame pericárdico volumoso:
○ Análise histológica e
imuno-histoquímica.
○ ADA - avaliação para TB.
○ Pesquisa de céls oncóticas.
○ Pesquisa viral.
Diagnóstico diferencial: (quadros torácicos)
● Insuficiência coronariana.
● Tromboembolismo pulmonar.
● Takotsubo.
● Miocardite.
● Dissecção de aorta.
● Pneumotórax.
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● Infecções pulmonares.
● Costocondrite.
Tratamento
Quadro geral: a maioria dos casos viraisagudos ou idiopáticos tem bom prognóstico,
com curso autolimitado.
● Tratamento ambulatorial: para a
maioria dos pacientes de baixo risco.
● Restrição de atividade: restrição por 3
meses.
○ Recomendações para volta de
atividades: normalização de
biomarcadores, função
ventricular normal e ausência de
arritmias em repouso ou
induzidas por exercícios.
● Fármacos: (+ acompanhamento
ambulatorial)
○ Colchicina (0,5 mg, VO, 2x ao
dia) → usar por 3 meses (agudo)
ou 6 meses (crônico)
+
○ Antiinflamatórios não hormonais
(AINH) → usar por 1-2 semanas.
■ Aspirina: 750-1000 mg,
VO, 3x ao dia.
■ Ibuprofeno: 600 mg, VO,
3x ao dia.
■ Indometacina: 25-50 mg,
VO, 3x ao dia.
○ Terapia específica para causa
identificada que não seja
infecção viral.
○ Corticosteróide → apenas usar
em pacientes com
contraindicação de AINH, no
início da pericardite aguda, ou
em indicações específicas
(doença inflamatória sistêmica,
gravides e insuficiência renal).
■ Prednisona: 0,2-0,4
mg/kg/dia → 2 semanas
(agudo) ou 2-4 semanas
(recorrente).
● Se não houver resposta à terapia,
internar o paciente para avaliação.
Sinais de alto risco de complicações:
● Pulso paradoxal.
● Sinal de Kussmaul.
● Febre alta > 38.
● Curso subagudo.
● Derrame pericárdico de moderado a
importante (> 20 mm).
● Tamponamento cardíaco.
● Imunossupressão.
● Uso de anticoagulante oral.
● Trauma torácico recente.
● Pericardite recorrente.
● Miopericardite.
● Falha terapêutica após 7 dias de
tratamento.
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Internação: é recomendada para pctes com
alto risco de pericardite aguda, devido a um
fato de risco preditor de causa específica ou
por maior risco de complicações.
Tratamento com antiinflamatórios não
hormonais:
● Para quem: para quase todos os
pacientes.
● Objetivo: alívio dos sintomas → não
alteram a história natural da doença.
○ Tem boa segurança, poucos
efeitos colaterais e bom efeito no
fluxo coronariano.
● Ibuprofeno: 600 mg, VO, 8/8 h (3x ao
dia).
○ Manter a dose até não haver
mais sintomas e se ter
normalização do PCR.
○ Tempo médio: 1 a 2 semanas.
○ Após essa etapa: reduzir 1/3 da
dose por semana até a retirada
completa → geralmente de 2 a 4
semanas.
● Em pacientes com DAC: se usa ácido
acetilsalicílico (AAS).
○ 650-1000 mg, VO, 3x ao dia → 1-2
semanas.
● Para todos os pacientes: proteção
gástrica com inibidores da bomba de
prótons.
Tratamento com colchicina: terapia de
primeira linha para pericardite aguda e
terapia adjuvante ao AAS.
● Colchicina: 0,5 mg, 2x ao dia, por 3
meses.
○ Utilizar 1 ×/dia em pacientes com
menos de 70 kg.
● Efeito colateral comum: diarreia.
● Cuidado: pacientes com insuficiências
renal e hepática, discrasias sanguíneas,
distúrbios da motilidade
gastrointestinal e em uso de drogas
metabolizadas pelo citocromo P450.
Tratamento com corticóide:
● Importante: causa melhora rápida dos
sintomas, mas com aumento das taxas
de recidiva → portanto, evita-se o uso
precoce.
● Indicação:
○ Pericardite secundária à
tuberculose.
○ Doenças autoimunes.
○ Uremia.
○ Pericardite durante a gravidez.
● Considerar: pericardite viral ou
idiopática, com falha terapêutica ao
uso de antiinflamatórios não hormonais
(AINH).
● Prednisona: 0,2-0,5 mg/kg.
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○ Nos casos de TB e de doenças
autoimunes: 1-2 mg/kg.
○ Desmame: deve ser lento → 2,5
mg por semana.
Tratamento com
imunossupressores/imunomoduladores:
● Quando considerar: pericardite
incessante ou recorrente com falha
documentada às terapias anteriores.
● Exemplares: imunoglobulina,
azatioprina, ciclosporina e antagonistas
da interleucina-1 (anakinra).
Indicações para pericardiocentese ou
drenagem cirúrgica:
● Tamponamento cardíaco.
● Derrame pericárdico sintomático de
moderado a grande e que não responde
à terapia médica.
● Derrame pericárdico com suspeita de
etiologia bacteriana ou neoplásica.
Pericardiectomia: base do tratamento para
constricção permanente.
Análises citológicas do líquido pericárdico: é
recomendado para a confirmação de uma
doença pericárdica neoplásica
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