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Prof Enfermeira Obstetra :MSc ; Kelle Magalhães Sinônimo de parto difícil. Pode acontecer por alteração de três fatores: A força (contratilidade uterina) O trajeto (bacia e partes moles) O objeto (feto) A principal complicação associada a distócia é infecção, corioamnionite e duração do TP. Podem ocorrer também lesões no assoalho pélvico como necroses musculares e fístulas. Para o feto as complicações vão desde o tocotraumatismo e sofrimento fetal até óbito perinatal. São as distocias funcionais, ou seja presença de anormalidade do fator contrátil durante o TP, que influencia diretamente na progressão da dilatação cervical. O uso de ocitocina indiscriminadamente gera anormalidades no TP. Distocia por hipoatividade:Trabalho de parto de evolução lenta, com contrações uterinas fracas e ineficientes. Na distocia por hipoatividade primária o TP se inicia de forma lenta e ineficaz. Na secundária, após início de contrações uterinas adequadas ou exageradas, ocorre diminuição importante das contrações uterinas. As contrações se tornam fracas e com intervalo aumentado, por falta de estímulo uterino ou por exaustão. Utiliza-se ocitocina e/ou amniotomia. Distocia por hiperatividade: É caracterizada por atividade uterina exarcebada, traduzida pelo aumento na frequência e intensidade das contrações. É dividida em Distócia por hiperatividade com e sem obstrução. Sem obstrução: É comum em grandes multíparas com evolução rápida do TP (menos que 3 horas). É conhecida como parto taquitócito. As principais complicações são: laceração do canal de parto (para a mãe) e maior risco de hemorragia intra- craniana e prolapso do cordão umbilical (para o feto). Com obstrução: Ocorre quando existe processo obstrutivo impedindo o trânsito do feto pelo canal de parto, com isso as contrações uterinas aumentam tentando “vencer” esse processo obstrutivo, podendo ocorrer rotura uterina. O parto cesáreo deve ser indicado. Distocia por hipertonia:A hipertonia impede a progressão da dilatação uterina e dificulta a oxigenação do feto, devendo-se aumentar a vigilância fetal. Ela se divide em: Polissistolia: presença de mais que 05 contrações em 10 minutos, ou contrações com duração maior que 02 minutos. A polissistolia dificulta o relaxamento uterino e pode aumentar o tônus do útero. O relaxamento uterino não é completo nos intervalos das contrações. Pode ser causada por uso de ocitócitos. Superdistensão: Ocorre em casos de gestação gemelar e polidramnio, podendo levar a distocia funcional. Pode ser feita amniotomia para correção. DPP (descolamento prematuro da placenta): esse descolamento já é acompanhado de hipertonia, em caso de feto morto dificulta a progressão do parto vaginal. Distocia de dilatação: Ausência de dilatação cervical ou progressão lenta, apesar da parturiente apresentar contrações uterinas adequadas a fase do TP. Se caracterizam por presença de distocias ósseas ou de partes moles dificultando ou impedindo a passagem do feto. Distocias ósseas: presença de anormalidade na forma, na dimensão ou na inclinação na bacia que dificulte ou impossibilite o parto vaginal. As anormalidades ósseas da pelve podem ser no estreito superior, médio e inferior. Para avaliação da bacia óssea pode ser feita a pelvimetria, por meio da qual, com medidas externas e toque vaginal se estima as dimensões da pelve. Também pode ser avaliada por radiografia, porém ocorrem variações. Presença de anormalidades no canal de parto: colo, vagina e vulva que impessam a progressão do TP. Vulva e períneo: veias varicosas, estenose vulvar, condiloma acuminado. Vagina: presença de septos vaginais. Colo: hipertrofia de colo de útero, estenose cervical e edema de colo. Tumores prévios: presença de massa que antepõe a apresentação, impedindo ou dificultando a passagem do feto. Os mais comuns são: miomas, carcinomas e tumores de ovário. São as anormalidades que envolvem o feto e impedem a progressão do TP. Tamanho fetal: Impede a progressão do TP devido dificuldade de passagem no canal de parto. Fetos com mais de 4 kg, ou em casos de DCP (desproporção céfalo-pélvica). Distocia de bisacromial: acontece quando há o desprendimento do polo cefálico, porém os ombros não se soltam. É uma complicação rara porém grave. São fatores de risco: obesidade materna, pós-datismo, diabetes gestacional. As complicações maternas são: lacerações do canal de parto, atonia uterina com hemorragia, disjunção da sínfise púbica, rotura uterina. As complicações fetais são: lesões de plexo braquial, clavícula, úmero, podendo evoluir para óbito intra-parto ou neonatal. Mecanismo da distócia de ombro: a impactação dos ombros acontece quando o diâmetro bisacromial entra na pelve alinhado com o diâmetro do estreito superior. Geralmente não há dificuldade de passagem da espádua posterior, porém a espádua anterior fica encravada na sínfise púbica. A dificuldade de prever e prevenir a ocorrência da distócia de bisacromial faz com que todas as atenções se voltem para as manobras de desprendimento dos ombros. Os procedimentos são: Não tracionar a cabeça; Ampliar a episiotomia; Realizar manobra de Mc Roberts (flexão e abdução das coxas); Realizar manobra de Rubin (pressão suprapúbica, pressionando o ombro impactado sobre a sínfise púbica); Tentar girar os ombros fetais do diâmetro sagital para o diâmetro oblíquo. Dessa maneira o ombro posterior e o anterior poderão ser desprendidos do sacro e do púbis. (Fig 06) Para desprender o ombro posterior, pode-se usar a manobra de Jacquemier. Após suspender o polo cefálico, introduz-se a mão pela concavidade do sacro, pega-se o braço e retira-o pela face anterior do tórax, em seguida abaixa-se o tronco que liberará o ombro anterior. Deve-se segurar o pólo cefálico com uma das mãos e o braço com a outra, enquanto um auxiliar desloca o dorso do feto e o roda em 180º afim de transformar o braço posterior em anterior. Outra opção é a manobra de Woods, onde deve-se girar o tronco em 180º em sentido horário. Após liberação do ombro posterior, roda-se o tronco em sentido anti-horário 180º, soltando-se o outro ombro. Outra opção é a posição de Gaskin, onde se coloca a parturiente de quatro, invertendo assim o ombro impactado, desprendendo-o com mais facilidade. Manobras que diminuem o diâmetro bisacromial: Fratura de clavícula (deve-se exercer pressão no meio da clavícula anterior); Clidotomia (utiliza-se tesoura para cortar a clavícula). São raras durante o TP. Devem ser reavaliadas durante o TP porque pode ocorrer mudanças no processo, caso não haja essa correção, deverá ser indicada cesárea. O pólo fetal é perpendicular ao eixo materno, ou quando o feto é oblíquo ao eixo da mãe. Está relacionada com a multiparidade, prematuridade, placenta prévia, polidrâmnio e anormalidades da bacia. O diagnóstico é feito pela manobra de Leopold. No toque vaginal não se percebe nenhuma parte apresentada. Após seu diagnóstico deve ser indicada cesária. A via vaginal possui riscos maternos e fetais, portanto não é indicada. Só deve ser indicada via vaginal quando houver: Condições maternas adequadas; Ausência de malformações; Depois de avaliado peso fetal. Na maioria dos casos é indicado cesárea. Representa o grau máximo de deflexão do polo cefálico (grau 3). Nela se observa que o occipto está em contato com as costas fetais, omento é parte que se apresenta. Os fatores que se associam são: multiparidade, macrossomia, DCP, prematuridade. O parto normal pode acontecer, porém com complicações como: TP prolongado, maior risco de lacerações maternas, edema de face fetal. É a apresentação onde um ou mais membros entram simultaneamente com o pólo cefálico ou pélvico, está associada a maior risco de prolapso de cordão. A combinação mais frequente é de cabeça com mãos. Em geral esta apresentação ocorre quando existe um fator que impede a insinuação completa ou nos casos em que a amniorrexe ocorreu quando a parte apresentada ainda estava alta. Pode ser feito parto vaginal desde que haja a redução do membro, ou seja cefálica. BUSSÂMARA, Neme. “Obstetrícia básica”, 3 edição. Editora savier, 2006 REZENDE, Carlos. “Obstetrícia Fundamental”, Editora Goanabara koogan, 10 edição, 2006 ZUGAIB, Marcelo. Obstetrícia. Editora Manole, 2008
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