22 DPP placenta prévia

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ProfªKelle Magalhães
Enfermeira Obstetra
PLACENTA PRÉVIA
 É causa importante de hemorragia, em especial no 
3º trimestre de gestação.
 É a implantação da placenta no seguimento inferior 
do útero.
 Sua incidência é de 0,5 a 1,0% das gestações, e 
sua frequencia está associada a paridade, idade 
materna avançada, cesarianas e operações 
ginecológicas anteriores, prenhez gemelar.
CLASSIFICAÇÃO
 Placenta prévia total: O orifício interno cervical 
está completamente cerrado pela placenta. 
 Placenta prévia parcial: Quando parte da 
placenta recobre, ainda que incompletamente o 
orifício interno cervical.
 Placenta prévia marginal: Alguma porção da 
placenta está implantada no seguimento inferior, 
mas não toca o orificio interno cervical.
ETIOPATOGENIA
 Ainda não está claro o que leva esta fixação no 
seguimento inferior do útero.
 Qualquer problema que leve a deciduação 
deficiente, forçando o ovo a buscar outros locais 
para sua oxigenação e nutrição, ou que interfira no 
processo de nidação, tornando sua fixação baixa, 
pode estar relacionado ao desenvolvimento de 
placenta prévia.
QUADRO CLÍNICO
 Hemorragia: é o sinal mais importante. É hemorragia 
indolor, de sangue vermelho vivo, desvinculada de 
qualquer esforço ou traumatismo.
 Presente em mais de 90% dos casos, despontando 
no último trimestre, em torno de 34 semanas, mais 
raramente durante o trabalho de parto.
 Silenciosa e indolor, surge sem causa aparente, 
repetindo-se em intervalos.
 A hemorragia começa com pequeno sangramento, e 
vai tomando maiores proporções.
 Há também pacientes assintomáticas.
EXAME FÍSICO
 A palpação identificará a estática fetal alterada: situações 
oblíquas e transversas, apresentação pélvica e cefálicas 
altas.
 Na ausculta de BCF não há alterações, assim como na 
cardiotocografia, onde apresenta boa vitalidade fetal.
 O toque vaginal está proscrito.
 Exame especular: passa-se o espéculo para identificar a 
fonte hemorrágica do canal cervicovaginal, anotando sua 
origem sob visão direta.
 O diagnóstico pode ser feito por USG e ressonância 
magnética.
PARTO
 A hemorragia tende a crescer com progresso da dilatação.
 A compressão da placenta e do cordão impedem a insinuação 
da cabeça.
 Secundamento: é comum o acretismo, devido menor 
irrigação do segmento inferior, onde há penetração profunda 
no miométrio. São habituais retenção placentária.
 A deficiente contração do seguimento inferior provoca 
dificuldades no 3º e 4º períodos (atonia e hemorragia)
 Puerpério: restos placentários podem permanecer aderidos e 
se infectarem, especialmente pela proximidade entre a zona 
de inserção e a vagina.
 A subinvolução uterina e a anemia favorecem o aparecimento 
de infecção puerperal.
TRATAMENTO
 O tratamento se divide em duas fases: expectante e 
ativo.
 Tratamento expectante: (antes de 37 semanas)
 É a perda inicial de sangue em pequena quantidade, 
permitindo esperar o amadurecimento do feto.
 A gestante deve permanecer em repouso e receber 
suplementação de ferro (300 mg por via oral, de 3 a 4 
vezes ao dia) e vitamina C (para melhorar absorção).
 Em gestações entre 26 e 34 semanas, com hemorragia, 
deve-se administrar corticoesteróides para 
amadurecimento pulmonar do feto.
 Tratamento ativo: (com 37 semanas ou mais)
 Deve ser realizada nos casos de sangramento materno 
intenso, vitalidade fetal alterada, maturidade fetal 
comprovada ou IG acima de 37 semanas.
 Com aumento da idade gestacional, aumenta o risco de 
sangramento vaginal que leve ao parto.
 Por isso é melhor realizar a cesárea eletiva.
 Nas gestantes com placenta prévia total ou parcial 
devem realizar cesárea com 37 semanas de IG.
 No caso de placenta prévia marginal, o parto pode ser 
vaginal.
DESCOLAMENTO PREMATURO DA
PLACENTA
PROFªKELLE MAGALHÃES
ENFERMEIRA OBSTETRA
DESCOLAMENTO PREMATURO DA PLACENTA -
DPP
 O descolamento prematuro da placenta é a 
separação da placenta implantada no corpo do útero 
antes do nascimento do feto, em gestação de 20 ou 
mais semanas.
 O DPP ocorre em cerca de 0,5 – 1% das gestações e 
constitui em uma das causas mais graves de 
complicações da gestação, responsável por 15 a 20% 
das mortes perinatais.
 Mais comum em mulheres de paridade elevada e com 
menos de 20 anos, e com história em gravidez 
anterior.
ETIOPATOGENIA
 A etiologia do DPP tem causa ainda enigmática, porém 
algumas das possíveis causas são:
 Tabagismo: necrose da descídua basal e infarto 
placentário.
 Hipertensão: está associada quando a pressão diastólica 
é maior ou igual a 95 mmHg. 
 A hipertensão materna devido toxemia é responsável por 
50% dos casos de DPP.
 Fator mecânico: o descolamento pode ocorrer de 
traumatismos diretos sobre o útero, especialmente se a 
placenta está inserida na parede ventral.
 Outros elementos mecânicos são: cordão curto (ou por 
circular), retração uterina após esvaziamento de 
polidrâmnio ou expulsão do 1º feto em prenhez múltipla, 
hipertensão na veia cava por compressão uterina.
PATOLOGIA
 Alterações Utero-placentárias: Não importa a 
etiologia do DPP, o sangue atinge a zona de clivagem 
deciduoplacentária e inicia a separação.
 Vasos maternos se abrem e o espaço retroplacentário 
é invadido.
 O útero que reage com hipertonia, aumenta a tensão 
provocando o descolamento em diversas áreas.
 Quando mais da metade da placenta está descolada é 
inevitável a morte fetal.
 Parte do sangue se coagula, fica aprisionada atrás da 
placenta e será eliminada somente após o parto, 
constituindo o hematoma retroplacentário.
 Outra parte descola as membranas e flui para o 
exterior, configurando a hemorragia externa, presente 
em 80% dos casos.
 Nos outros 20% restantes, o sangue fica totalmente 
retido, determinando a hemorragia oculta.
 Ocasionalmente, pode o sangue atingir a cavidade 
ovular através de soluções de continuidade da 
membrana e causar o hemoâmnio.
 Quando as membranas se rompem tardiamente e se 
encontram totalmente descoladas pelo sangue, o 
peso do hematoma retroplacentário e o da própria 
placenta podem determinar a rotação intra-uterina do 
ovo, constituindo o prolapso da placenta.
Hemorragia 
Oculta
Hemorragia 
Externa
Hemoâmnio
Prolapso 
da 
Placenta
 Alterações renais: o DPP é causa comum de 
necrose renal, levando a oligúria e em formas graves 
podendo levar a anúria completa.
 Alterações de hemocoagulação: a coagulação 
intravascular disseminada (CID) está presente em 
10% dos casos de DPP, especialmente nos casos 
graves, suficientes para determinar o óbito fetal, 
associados a toxemia gravídica.
QUADRO CLÍNICO
 Manifesta-se pela dor abdominal súbita de intensidade 
variável.
 Segue-se em prazo curto, sangramento vaginal, 
geralmente em pequena quantidade, em 80% dos 
casos, constituindo a hemorragia externa.
 Nos outros 20% dos casos, o sangue retroplacentário, 
embora possa atingir grandes proporções, não chega 
a descolar as membranas, fica aprisionado, 
configurando a hemorragia oculta ou interna.
 Pode surgir anemia decorrente do sangramento 
interno e externo.
 Os sinais e sintomas clássicos do DPP são:
 Sangramento vaginal vermelho escuro em pequena 
quantidade;
 Dor súbita e intensa do abdome;
 Dor à palpação do útero e contrações uterinas 
(taquisistolia ou hipertonia);
 Útero em consistência lenhosa.
 Está intimamente ligada ao sofrimento fetal.
 Diagnótico: se dá pela sintomatologia clínica e 
USG para confirmaro coágulo de sangue atrás ou 
próximo a placenta.
PROGNÓSTICO
 Materno: a mortalidade materna chega a atingir 
3% dos casos. A piora do caso é agravada por 
postergação do parto, antecedentes toxemicos, 
CID, choque e insuficiência renal aguda.
 Fetal: Mais grave que o materno. A morte do feto 
ocorre em 90% dos casos. A prematuridade é fator 
de relevância no óbito neonatal, visto que mais de 
50% dos acidentes acontecem em RNs com menos 
de 2.5 kg.
TRATAMENTO
 O tratamento obstétrico estando o concepto vivo é 
a cesariana.
 O feto estando morto deve-se:
 Acelerar o parto vaginal (amniotomia);
 Reposição da volemia: o sangramento externo, 
pela existênica do coágulo retroplacentário não 
reflete perdas reais;
 Tratamento cirúrgico se necessário.
 Caso as plaquetas estiverem abaixo de 50.000 
mm3, deve ser infundido seu concentrado.
PROLAPSO DE
CORDÃO
PROCIDÊNCIA E PROLAPSO
 É procidência ou procúbito a presença de cordão 
antes da apresentação com o saco amniótico 
íntegro, será prolapso após amniorrexe.
 Incidência: a incidência é de 1:250 partos.
 Etiologia: multiparidade, vícios pélvicos, placenta 
baixa (má acomodação e inserção placentária do 
cordão próximo do pólo inferior do ovo), Inserção 
velamentosa do cordão, polidrâmnio, gemelaridade, 
apresentações pélvicas e córmicas, cordão longo, 
prematuridade.
DIAGNÓSTICO
 O diagnóstico precoce é fundamental para preservar a 
vida do concepto.
 Na procidência, íntegra a bolsa, os dedos podem 
identificar através das membranas, pequeno corpo móvel 
e pulsátil, não confundir com os batimentos dos vasos 
uterinos.
 O diagnóstico do prolapso é mais fácil, palpa-se o cordão 
na vagina, e as vezes ele ultrapassa a vulva.
 Prognóstico: é sempre reservado, depende da 
cronologia do acidente, da compressão, do comprimento 
da alça prolapsada. Não somente a compressão diminui 
o fluxo sanguíneo, mas a mudança de temperatura 
também.
CONDUTA
 No caso da realização de amniotomia de bolsas 
volumosas, manter o dedo na vagina, até que o feto 
desça e obstrua o canal cervical.
 A terapêutica depende da condição fetal, se feto vivo ou 
morto, na dúvida proceder como se feto estiver vivo.
 Comprovado o óbito a complicação perde a 
importância, devendo então aguardar parto 
espontâneo.
 No feto vivo a intervenção é de urgência.
 Deve ser solicitado cesárea de emergência.
 Enquanto se prepara a organização da sala de 
cesárea (que deve durar de 5-10 min.) a paciente é 
mantida na posição genupeitoral ou em céfalo 
declíve (trendelemburg).
 O obstetra deve ficar ao lado da paciente, com os 
dedos na vagina, recalcando o pólo de 
apresentação para evitar piora das condições do 
feto.
 Assim permanece a parturiente até o último minuto 
até ir para a mesa de cirurgia.
POSIÇÃO GENUPEITORAL
TRENDELEMBURG
Referência Bibliográfica:
 BUSSÂMARA, Neme. “Obstetrícia básica”, 3 edição. 
Editora savier, 2006
 REZENDE, Carlos. “Obstetrícia Fundamental”, 
Editora Goanabara koogan, 11 edição, 2008.
 ZUGAIB, Marcelo. Obstetrícia. Editora Manole, 2008