Dentística II Aula V

Prévia do material em texto

Bianca Esther Cabral Chiesa 
Dentística II – Aula V 
Proteção do complexo dentino-pulpar 
- A proteção do complexo dentino-pulpar engloba todas as medidas tomadas para se evitar ou 
minimizar uma agressão à polpa, seja ela bacteriana, química ou mecânica. 
*Não é apenas o ato de se colocar um material para proteger a polpa. Está presente desde o 
momento em que é realizado o preparo cavitário com brocas novas e refrigeração, realizando-
se mineralização de mancha branca, selamento com ionômero de vidro, orientação do 
paciente para que não traumatize o dente (com a prática de esportes, por exemplo), o que 
resultaria em alteração a nível pulpar. 
Portanto, a proteção do complexo engloba todas as medidas para se evitar agressão à polpa 
quer seja ela bacteriana (cárie), química (materiais colocados no dente) ou mecânica (traumas 
e fraturas). 
*Desde do momento que se tem MBA há alteração a nível pulpar. 
Funções da polpa 
- Formativa: principal (formar dentina) 
*Através dos odontoblastos que secretam a matriz dentinária e depois sofrerá mineralização 
formando a dentina. A dentina nada mais é uma barreira de proteção para o tecido pulpar. 
- Indutiva: induzir diferenciação do epitélio oral em lâmina dental = esmalte 
*Que irá gerar o esmalte 
- Nutritiva: mecanismo circulatório dentinário 
*Vasos, arteríolas que levam e removem nutrientes e resíduos do metabolismo do tecido. 
- Protetora: defesa e reparo (dor) 
*Através da inervação envolta dos odontoblastos há sensibilidade quanto a algum estímulo 
agressor. 
Polpa jovem 
*Apresenta maior atividade celular, possui um metabolismo mais rápido e responde melhor as 
agressões, com isso sendo mais favoravel a qualquer técnica para desenolver a formação do 
tecido reparador (reacional). 
- Rica em células 
*fibroblastos, mastócitos 
- Pouco fibrosa 
 
 
*Tecido fibroso é característica de tecido mais envelhecido 
- Tecido conjuntivo frouxo 
- Processos metabólicos facilitados 
*Por essa polpa nao ser tão fibrosa, os processos se difundem melhor pelo tecido através dos 
vasos e vênulas, conseguindo-se eliminar toxinas bacterianas mais facilmente, por isso 
também há uma resposta melhor durante o tratamento. 
Polpa envelhecida 
- Fibrose pulpar 
- Tecido conjuntivo denso 
*Tudo difundi-se mais dificilmente nesse tecido. 
- Hialinização 
*Formação de cartilagem dentro do tecido pulpar. 
- Presença de edeificações difusas 
- Dificulta processos metabólicos 
*Metabolismo difícil, às vezes pode apresentar pontos de calcificação no interior da polpa, 
observados radiograficamente. 
*Resposta a agressão nesse tipo de polpa é diminuida. Curetagem e pulpotomia têm mais 
chances de dar errado nesse tipo de polpa. 
Graus de estimulação da polpa 
1º Grau: intensidade discreta do estímulo (exemplo: cárie crônica) 
- Degeneração da extremidade odontoblastos 
*Por conta disso há formação de dentina reacional (terciária) 
- Dentina esclerosada reacional 
2º Grau: degeneração de todo prolongamento odontoblástico 
- Nível de dentina: tratos mortos ou dentina enfartada 
*Dentro do túbulo o processo odontoblástico se degenera, retrai-se, ficando fechado 
(obliterado) pela deposição de minerais. Os túbulos fechados pela deposição de mineirais são 
chamados de tratos mortos, ou seja, túbulos dentinários mortos, que não tem mais células 
(odontoblastos). Essa dentina se chamará dentina esclerosada. 
- Nível pulpar: barreria dentinária reparadora 
 
 
*Começa a haver a formação de barreira dentinária. A câmara pulpar diminui, modifica seu 
formato onde está havendo a agressão, pela formação de dentina reparadora, para tentar 
afastar o estímulo agressor da polpa. 
 
3º Grau: morte completa dos odontoblastos 
- Nível pulpar: matriz atubular calcificada 
- Inibição da capacidade de defesa da polpa 
*Odontoblastos se degeneram totalmente levando a morte celular. Estágio avançado de 
degeneração pulpar. 
Tipos de Dentina 
- Dentina primária: regular; antes da erupção do dente. 
*Formada durante a odontogênese, antes da erupção do dente. No dente não erupcionado, 
ainda dentro do alvéolo. 
- Dentina secundária/ esclerose fisiológica: estímulos de baixa intensidade; diminuir volume 
pulpar. 
*Forma-se depois que os dentes são expostos a estímulos de baixa intensidade, como a 
oclusão. Com o passar dos anos há esclerose fisiológica dessa dentina. É formada por toda a 
vida e com o passar dos anos há diminuição do volume da câmara pulpar e por consequência 
do volume da polpa também. 
- Dentina terciária/ reparadora: irritacional/ esclerose regional: túbulos irregulares, tortuosos 
em menor número; sob a zona de irritação; retração local da polpa. 
*Acontece por uma esclerose devido à agressão. Os túbulos não são mais tão longilineos, são 
irregulares e tortuosos e se apresentam em menor número naquela dentina, às vezes nem há 
a presença de túbulos. Sobre a zona de agressão há retração no local da polpa pela formação 
dessa dentina terciária. 
Permeabilidade dentinária 
*A permeabilidade dentinária é um fator importante na proteção pulpar. Nos dentes jovens os 
túbulos estão abertos e estão mais presentes, não sofrendo esclerose, portanto essa dentina 
terá maior permeabilidade. Qualquer coisa colocada naquele tecido irá penetrar mais 
facilmente nos túbulos, chegando tabém mais facilmente a polpa. Em um dente com dentina 
esclerosada, reparadora, num paciente mais idoso, existem menos túbulos, esses túbulos 
estão obliterados, mineralizados, então a permebalidade dessa dentina estará diminúida. 
- Tipo de dentina 
- Número de túbulos por mm2 
 
 
- Diâmetro dos túbulos 
- Presença de smear layer 
- Agressão bacteriana 
*Existem fatores que influenciam nessa permeabilidade: se a dentina é primária, secundária 
ou terciária; a quantidade de túbulos (cavidade profunda: mais túbulos que estão abertos; 
cavidade rasa: menos túbulos)  importante para saber como proceder na proteção pulpar; 
presença ou não de smear layer. Por exemplo, em um preparo cavitário para resina, a smear 
layer deve ser removida, havendo aumento da permeabilidade. Em um preparo para 
ionômero, não há remoção da smear layer, apenas modificação desta, então a permeabilidade 
será menor; a agressão bacteriana que forma ácido e degenera o tecido, fibras colágenas e 
mineral, modificando a permeabilidade dentinária. 
Estrutura Tubular 
 
[Type a quote from the document or the summary of an interesting point. You can position the 
text box anywhere in the document. Use the Drawing Tools tab to change the formatting of 
the pull quote text box.] 
 
 
 
*Próximo a junção esmalte dentina há um número menor de túbulos por mm quadradros, o 
que aumenta próximo a câmara pulpar de 3 a 4 vezes. O diâmetro dos túbulos também 
aumenta e a porcentagem que os túbulos ocupam também aumentam consideravelmente 
próximo a polpa. Isso é extretamente importante para cavidades profundas, especialmente as 
que nao têm dentina reacional, para saber-se como proceder na proteção pulpar. 
Espessura dentinária 
- Isoladamente é o fator mais importante na prevenção de reações pulpares 
*O próprio órgão dental forma tecido dentinário para se defender da agressão, pois a dentina 
nada mais é que uma proteção para a polpa. 
*Os odontoblastos ficam dentro dos túbulos porque são células sensorias, havendo agressão 
há uma reação formando dentina. 
- 2mm remanescentes: resposta pulpar mínima aos procedimentos restauradores 
*Cavidades médias e rasas 
- 0,5mm remanescentes: reduz o nível de toxicidade de um material em 75% 
Profundidade Número de túbulos Diâmetro % do volume de dentinaJunção esmalte-dentina 10000 a 20000 0,87 4% 
Próximo a polpa 45000 5000 2,5 28% 
 
 
 
*O material depositado diretamente na polpa teria certo nível de toxicidade, com 0,5mm de 
dentina, essa toxicidade é reduzida em 75%, daí a importancia de não se remover tecido 
desnecessariamente. Por isso não se usa evidenciador de cárie, pois não podemos remover 
tecido levianamente. O critério para remoção deverá ser dureza. 
- 1,0mm remanescentes: idem em 90% 
- Capacidade de tamponamento 
*Pois dentro da dentina há tubulos e dentros destes os odontoblastos e o fluido tubular 
dentinário. Assim uma substância (ácido, toxina bacteriana, material de resina, adesivo) 
colocado no túbulo, a medida que vai penetrando para dentro do túbulo e chegando a polpa 
vai sendo tamponado (diluído). 
Profundidade da cavidade 
- Superficial: em esmalte ou ligeiramente abaixo da JAD 
*Restritas ao esmalte, mas com cavidade, necessitando de restauração. 
- Rasa: 0,5 a 1,0mm da JAD 
*Uma broca esférica tem em torno de 1mm a 2mm. 
- Média: 1,0 a 2,0mm da JAD (1/2 dentina) 
*Radiograficamente corresponde a metade da distância do esmalte para a polpa. 
- Profunda: 0,5mm de dentina remanescente 
- Bastante profunda: 0,5mm ou menos de dentina remanescente 
Proteção pulpar – Técnicas e indicações 
- Proteção do complexo dentino-pulpar 
1 – Proteção indireta 
2 – Proteção direta (capeamento pulpar) 
*Removendo tecido cariado, fazendo preparo cavitário ou por fratura do elemento dental 
houve uma exposição da polpa, então a proteção será realizada diretamente sobre ela. 
3 – Tratamento expectante 
*Visa estimular a polpa a formar tecido reacional mineralizado, evitando assim que durante a 
remoção de cárie a polpa seja exposta. 
Proteção pulpar indireta 
. Prevenção de traumas e cárie 
 
 
*Confeccionar protetor bucal pra um paciente que pratica MMA, por exemplo. Isso irá previnir 
que o lutador possa fraturar seu dente. 
*Orientar paciente quanto a higienização, utilização de flúor, alimentação, previnindo a cárie 
dental. 
- Cuidados durante o preparo cavitário 
*Usar brocas novas; usar irrigação se for desgastar esmalte; usar curetas novas e afiadas; não 
fazer tanta pressão durante a remoção do tecido, deixando que a broca somente seja 
responsável por essa remoção, para não aumentar atrito e geração de calor, o que causaria 
maior agressão a polpa. 
- Limpeza da cavidade 
*Para diminuir a quantidade bacteriana, assim diminuindo também a quantidade de liberação 
de toxinas, reduzindo a possibilidade de agressão a polpa. 
- Utilização de selantes; forramento ou base sobre dentina hígida 
Proteção pulpar direta 
. Exposição pulpar em condições favoráveis 
*Condições favoráveis: paciente sem dor, sangramento vivo, que mostra que o tecido está 
sadio; radiograficamente não há alteração no ligamento, não há espessamento ou sinal de 
alteração periapical (que seria alerta para tratamento endodontico); não há dor espontânea; 
principalmente é indicada em um paciente com polpa jovem, pois a resposta será favorável ao 
tratamento (por exemplo, em um paciente de 7 anos, primeiro molar inferior que acabou de 
irromper na cavidade. Não se trata da idade do paciente, se trata da idade do dente. Um 
paciente com 19 anos que possuisse um canino incluso e que apenas recentemente realizou o 
tracionamento desse dente e só agora ele está em posição na cavidade oral, é um dente jovem 
onde só agora irá iniciar a formação de dentina secundária. A idade do dente equivale ao 
tempo que ele está recebendo estímulo para formar dentina secundária. 
. Remoção total da cárie 
. Lavagem da cavidade com água de Cal 
*Água de cal: pega-se pó do hidróxido de cálcio PA (duas medidas) e mistura-se com soro ou 
água destilada num vidro e deixa-se decantar (deixar o pó assentar no fundo). A água que 
sobrar deverá ser aspirada por uma seringa e utilizada. Essa água estará bastante alcalinizada 
(reduzindo a acidez das bactérias que estavam presentes, de suas toxinas), tendo ação 
antibacteriana e ação hemostática (de paralizar sangramento). Após lavar com a água de Cal 
(lavar até parar o sangramento), parando o sangramento, seca-se com algodão estéril. 
. Aplicação de hidróxido de cálcio PA 
*Aplica-se pó de hidróxido de cálcio na área da exposição e faz-se uma compactação com um 
instrumento e sobre o pó aplica-se o cimento de hidróxido de cálcio. 
 
 
. Aplicação de cimento de hidróxido de cálcio 
*Somente sobre a área da exposição junto com o pó, não se deve encher a cavidade. 
*O cimento é utilizado para a proteção do pó. 
. Colocação do cimento temporário 
*Pode ser OZE, IRM ou, preferencialmente CIV (libera flúor, tem adesão ao dente, coeficiente 
de expansão térmica linear similar a dentina, ou seja, possui melhores características). 
*Não se usa cotosol pois nesse tratamento espera-se de 45 a 60 dias para reabrir a cavidade e 
o cotosol é um material que dura em torno de 20 dias, quando já começa a apresentar 
infiltração. 
*Na próxima sessão é realizada radiografia para verificar se foi formada dentina na área da 
exposição. Se não tiver ocorrido formação de dentina e se nesse período de tempo de 45-60 
dias o paciente relatar dor (pulpite) então provavelmente o tratamento foi ineficaz, o que 
levará a uma endodontia. Se o tratamento tiver sido eficaz, não se remove o ionômero 
completamente, apenas deve-se rebaixá-lo, fazendo a restauração de amálgama ou resina em 
cima deste. No caso de utilização de OZE ou IRM, estes devem ser removidos completamente 
(com cuidado para não gerar exposição) antes da restauração, o que é mais uma vantagem do 
ionômero. 
Tratamento expectante 
. Lesão de cárie profunda, com risco de exposição pulpar e sem sinais clínicos de inflamação 
pulpar irreversível 
*Tratamento onde há esperança de se evitar a exposição pulpar com a técnica utilizada. Há 
uma grande lesão cariosa, ou uma cavidade com restauração com infiltração, onde foi 
observado na radiografia que o fundo da cavidade (o fundo da área que foi infiltrada da 
restauração) está muito próximo a parede da câmara pulpar, existindo uma chance real de no 
momento da intervenção ocorrer uma exposição. Pode ser realizado em polpas jovens e mais 
velhas. 
*Sem sinais clínicos de inflamação pulpar irreversível, ou seja, sem dor espontânea 
(sensibilidade provocada) 
Distinção entre dor dentinária e pulpar 
- Dor dentinária 
. Aguda, lancinante, localizada 
*Dor imediata, como alfinetadas, o paciente sabe definir o dente que está doendo. 
. Provocada por estímulos (frio, açúcar, ácido do doce ou da bactéria, desidratação, toque) 
*Desidratação: jato de ar; toque: quando se usa a cureta ou a sonda. 
 
 
- Dor pulpar 
. Advém lentamente, é pulsátil e difusa 
*O paciente não sabe descrever qual dente está doendo com precisão. 
. Aumenta com o paciente em decúbito 
*Aumento da pressão arterial no crânio, aumentando assim a dor. 
. Espontânea 
*Começa a doer e não para, é pulsátil. 
- Tratamento expectante 
. Remoção parcial de cárie 
*Remoção de dentina cariada externa. 
. Aplicações de cimento de hidróxido de cálcio 
*Sobre o remanescente do tecido cariado, para remover a remineralização (dentina cariada 
interna é capaz de sofrer) do tecido. 
. Colocação de restaurações provisórias (CIV; OZE) 
. Reabertura após 45 a 60 dias 
. Remoção total da cárie 
. Forramento (hidróxido de cálcio, ionômero de vidro) e restauração definitiva 
*No tratamento expectante não ocorreu exposição pulpar. 
 
 
 
 
 
CavidadeProfundidade Proteção pulpar 
Rasa 0,5 a 1mm da JAD Sistema adesivo (hibridização) 
Média Mais de 1mm de dentina Sistema adesivo (hibridização) 
 remanescente 
Profunda Até 0,5 mm de dentina 1opção: hibridização; 2opção: 
 remanescente CIV+sistema adesivo 
Bastante profunda 0,5mm ou menos de dentina Cimento Ca(OH)2 + CIV + 
 remanescente sistema adesivo 
Exposição pulpar Água de Cal+ Ca(OH)2PA+ 
 Cimento Ca(OH)2+ CIV+ 
 sistema adesivo 
 
 
 
*Média: 80% das restaurações feitas 
*Profunda: se for uma dentina reacional, terciária, realiza-se hibridização; se for uma dentina 
hígida, amarelinha, que não sofreu reação da polpa na tentativa de responder a agressão, ou 
se o paciente teve um trauma, uma fratura e na radriografia observa-se que sobrou meio mm 
de dentina hígida, utiliza-se CIV+sistema adesivo e a restauração com resina. 
*Bastante profunda: Independente do tipo de dentina é o mesmo tratamento. 
*Exposição pulpar: não há mais dentina; Hidróxido de cálcio PA (pró análise). Isso pode ser 
feito em uma ou duas sessões, dependo do tipo de exposição pulpar que ocorreu. 
Tratamentos conservadores da polpa 
*Na tentativa de preservar o órgão dental, a polpa dental. 
- Curetagem pulpar 
*Realizada num trauma onde houve contaminação da exposição (por exemplo numa fratura). 
. Exposição pulpar em condições favoráveis 
. Ampliação de orifício com broca esférica lisa 
. Remoção de 1,5 a 2mm de polpa exposta 
*Remoção da polpa contaminada. 
. Lavagem (água destilada, soro ou detergente) 
*Lavagem com água de cal. 
. Hemostasia (bolinha de algodão esterelizada) 
. Aplicação de corticosteróide e antibiótico 10 a 15min 
*Otosporin sobre a área da exposição. 
. Aplicação do hidróxido de cálcio PA 
. Aplicação de cimento de hidróxido de cálcio 
. Colocação de restauração temporária ou imediata 
*Por exemplo, coloca-se CIV e faz-se restauração com resina numa classe IV. 
*Técnica mais utilizada em casos de grande contaminação. 
- Pulpotomia 
*Muito realizada na odontopediatria, mas também pode ser realizada em adultos (mas as 
chance de não haver resposta é grande, já que a polpa não é tão jovem e o ápice já está 
fechado). O dente erupcionou, mas não totalmente, e já possui uma cárie grande. Na 
 
 
radiografia o ápice do dente não está fechado, então a polpa da câmara pulpar é removida e 
deixa-se a polpa da raiz, para que a polpa da raiz continue o porcesso de rizogênese, até que se 
feche o ápice radicular do dente. 
. Exposição pulpar em condições favoráveis 
. Remoção do teto da câmara pulpar 
*Acesso 
. Excisão da polpa coronária e 0,5mm da entrada dos canais 
*Um pouco da entrada dos canais. 
. Lavagem (água destilada, soro ou detergente) 
*Ou lavagem com água de cal 
. Hemostasia (bolinha de algodão esterelizada) 
. Aplicação de corticosteróide e antibiótico 10 a 15min 
. Aplicação de hidróxido de cálcio PA 
*Enche-se todo o fundo da câmara pulpar, não só nos canais. 
. Aplicação de cimento de hidróxido de cálcio 
*Cobrindo toda a área do pó. 
. Colocação de restauração temporária ou imediata 
*Acompanhamento radiográfico mensal para verificar o fechamento do ápice. 
Indicação de pulpotomia 
- Fatores favoráveis: 
. Sangramento normal, cor vermelho viva 
. Polpa consistente ao corte, pastosa, liquefeita 
. Coroa dentária com parede espessas resistentes 
*Pois na hora em que se remove o teto, há enfraquecimento da estrutura coronária. Se a 
coroa estiver íntegra, diminui-se o risco de ocorrer fratura. Em caso de fratura perde-se o 
tratamento. 
- Fatores desfavoráveis 
. Sangramento ausente, muito escuro e amarelado 
*Se não há sangramento a polpa está necrosada, não há metabolismo ativo. 
 
 
. Polpa sem consistência, degrada facilmente 
. Grande destruição coronária (núcleo intracanal). 
#.