BLOQUEIO PERINEURAL

Prévia do material em texto

BLOQUEIO PERINEURAL SERIADO ASCENDENTE
MEMBRO ANTERIOR 
1 – Bloqueio Nervoso Digital Palmar 
Os nervos digitais palmares, lateral e medial, estão localizados palmares às suas respectivas artérias e veias, repousando ao longo da borda dorsal do tendão flexor digital superficial, proximalmente à articulação metacárpico falangeana e ao longo do tendão flexor digital profundo, distalmente à articulação metacárpico falangeana (STASHAK, 1994). 
Esses nervos são bloqueados mais freqüentemente que quaisquer outros e o bloqueio é realizado na região média da quartela. Se o bloqueio for feito em posição demasiadamente proximal, os outros ramos do nervo digital palmar podem ser inadvertidamente bloqueados (STASHAK, 1994; SPEIRS, 1999). 
Na maioria dos casos, o bloqueio do nervo digital palmar (DP) é feitaocom a pata elevada. Alguns veterinários preferem posicionar-se em pé, com as costas voltadas para a parte de trás do animal, e segurando o casco entre os joelhos. Outros preferem segurar a quartela com uma mão, enquanto aplicam a injeção com a outra, assumindo uma posição lateral ou frontal em relação ao membro (STASHAK, 1994). 
Ainda segundo STASHAK (1994), o local da injeção pode ser localizado identificando-se o sulco formado pelo ligamento do “Ergot” e pelos tendões flexores. Uma agulha de 15 x 2.5 mm é introduzida, injetando-se de 1,5 a 2,0 mL de solução anestésica local perineuralmente (Fig. 1 e 2). 
De acordo com GAYNOR & RUBBELL (1991), uma agulha de 25 x 2.2 mm é inserida sobre os nervos subcutaneamente em uma direção distal, e 4 mL de anestésico local são injetados na área. 
Segundo BROSSI (1996), cinco minutos após a realização do bloqueio deve-se testar a sensibilidade cutânea com um objeto rombo, distalmente ao local da anestesia, nos talões lateral e medial e também na região dorsal da quartela. O resultado do bloqueio do nervo digital palmar pode ser: 
− Territórios e formações dessensibilizadas 
− Processos palmares da 3ª falange 
− Aparelho podotroclear (navicular, ligamentos sesamóideos colaterais e distais, bursa podotoclear) 
− Tendão flexor digital palmar 
− Ligamento anular distal 
− Cartilagens alares 
− Porções palmares da membrana queratogênica 
− Formações conjuntivo vasculares da porção posterior do membro 
− Territórios parcialmente dessensibilizados 
− Porções dorsais da 3ª falange 
- Membrana queratogênica 
− Articulação interfalangiana distal e proximal 
− 2ª falange e 3ª falange 
− Tendões flexores e ligamento sesamóideos distais 
− Formações não dessensibilizadas 
− Articulação metacarpo falangeana 
De acordo com STASHAK (1994), as estruturas significativas dessensibilizadas pelo bloqueio dos nervos digital palmar lateral e medial são: osso navicular – bursa navicular – ligamentos sesamóideus – porção distal dos tendões flexor digital superficial e profundo e bainhas tendíneas – coxim digital – córion da ranilha – terço palmar do córion lamelar e córium da sola – face palmar das articulações falângicas – terço palmar da falange distal. 
Respostas errôneas: 
− Falso Positivo: difusão ascendente ou dorsal da solução anestésica, dessensibilizando todas as estruturas do casco - artropatia interfalangeana proximal - lesões altas da quartela. 
− Falso Negativo: injeção intra-sinovial ou vascular (erros técnicos) – má qualidade da solução anestésica – abscessos – cavalos neurectomizados – inervação acessória a partir de ramos dorsais do nervo digital (BROSSI, 1996). 
Conduta 
Segundo BROSSI (1996), quando o bloqueio do nervo digital palmar é negativo, ou seja, o animal continuou com a claudicação, devemos seguir com outros bloqueios: 
1. Anestesia nervosa digital proximal 
2. Anestesia sinovial metacarpo-falangeana 
3. Anestesia sinovial interfalangeana proximal. 
2 – Bloqueio Nervoso Digital Palmar na Base dos Ossos Sesamóides Proximais (Bloqueio Sesamóideo Abaxial) 
Os nervos palmares dividem-se ao nível dos sesamóides proximais e a injeção nesse local anestesiará todos os ramos. A artéria, a veia e o nervo digital palmar são facilmente palpados na face abaxial do osso sesamóide proximal (Fig. 3 e 4) (GAYNOR & HUBLELL, 1991; STASHAK, 1994; SPEIRS, 1999). 
Com o membro elevado, segurando-se o boleto na palma da mão, identifica-se a veia e a artéria digital e isola-se o nervo digital palmar, rolando-o para longe destas outras estruturas com o polegar ou o indicador. O nervo é então facilmente anestesiado com uma agulha de 15 x 2.5 mm e com 3 a 5 mL de anestésicos local injetado perineuralmente. A anestesia dos nervos digitais palmares, neste nível, dessensibiliza todas as estruturas profundas distais a ele (GOSHAL, 1975; AUER, 1982). 
Estruturas significativas dessensibilizadas pelo bloqueio do nervo digital palmar na base dos sesamóides proximais são: todas as três falanges, articulações inter-falangeanas proximal e distal, córion lamelar e córium da sola, ramos dorsais do ligamento suspensório e porção distal do tendão extensor digital comum (STASHAK, 1994). 
Segundo BROSSI (1996), o teste de dessensibilização cutânea deve ser realizado cinco minutos após o bloqueio, deve-se aplicar uma pressão com um objeto rombo na região dos talões, na face palmar da quartela, na face dorsal da quartela e próximo a coroa do casco. O resultado do bloqueio sesamóideo abaxial pode ser: 
- Formações dessensibilizadas 
- Todas as dessensilizadas pelo bloqueio anterior 
- Córion lamelar e córion da sola 
- Articulações inter-falangeanas proximal e distal 
- Porção digital dos tendões flexores 
- Ligamentos anulares proximal e distal 
- Ligamentos sesamóides distais 
- Quartela 
- Tendão extensor digital comum e porção do músculo interósseo (nos 2/3 distais da quartela). 
- Formações parcialmente dessensibilizadas 
- Ossos sesamóides proximais 
- Ligamentos colaterais da articulação metacarpo falangeana 
- Ligamento palmar (ou intersesamóideo), porção distal 
- Ligamento anular palmar, porção distal 
- Sinovia digital 
- Formações não dessensibilizadas 
- Ligamento palmar, porção proximal 
- Ligamento anular palmar, porção proximal 
- Cápsula articular dorsal da art. metacarpo falangeana 
Respostas errôneas 
Falsos positivos: 
1. Difusão ascendente da solução anestésica. 
2. Anestésico injetado na sinovial digital, podendo dessensibilizar as lesões tendinosas metacarpianas 
Falsos negativos: 
1. Injeção intra-sinovial ou vascular (erros técnicos) 
2. Má qualidade da solução anestésica 
3. Abscessos 
4. Cavalos neurectomizados 
5. Inervação acessória a partir de ramos dorsais do nervo digital 
Conduta 
Bloqueio abaxial negativo 
1. Fazer anestesia nervosa metacarpiana distal. 
2. Anestesia sinovial metacarpo falangeana. 
3 – Bloqueios Nervosos Palmar e Metacárpico Palmar Inferiores (Bloqueio Baixo em Quatro Pontos) 
O próximo passo na localização de uma claudicação que não respondeu a um bloqueio dos nervos digitais palmares ao nível da articulação metarcarpo-falangeana ou do sesamóide proximal, é bloquear o nervo palmar e os nervos metacárpicos palmares ao nível da extremidade distal do segundo e do quarto ossos metacárpicos (STASHAK, 1994). 
O trajeto dos nervos palmares medial e lateral passa distalmente entre o tendão flexor profundo e o ligamento suspensório, colocando-se adjacente à borda do tendão. Para anestesiar o nervo lateral a agulha é inserida pelo aspecto lateral e dirigida horizontal ou obliquamente. A agulha deve penetrar mais profundamente que a fáscia subcutânea, os a solução anestésica será vista como uma bolha subcutânea e o bloqueio não terá sucesso (SPEIRS, 1999) (Fig. 5). 
De acordo com STASHAK (1994), estes nervos são relativamente profundos, mas podem ser alcançados na maioria dos casos com uma agulha de 15 x 2.5 mm, após o que, são depositados 3 mL de anestésico local. Novamente, é aconselhável injetar um pouco de anestésico local durante a retiradada agulha. O bloqueio apenas do nervo palmar, não anestesia completamente a articulação do boleto. 
Tanto o bloqueio nervoso palmar quanto o metacárpico palmar, são melhor realizados com o membro bem apoiado e o cavalo contido com um cachimbo. A anestesia dos componentes medial e lateral destes quatro nervos (chamada de bloqueio nervoso em quatro pontos) vai dessensibilizar efetivamente as estruturas profundas da região do boleto. Um pouco de sensibilidade cutânea pode estar presente sobre a face dorsal da articulação do boleto, como resultado na inervação sensitiva proveniente do ramo medial do nervo músculo cutâneo medial. Se o animal não claudicar, deve-se realizar um exame radiográfico do boleto (SACK, 1975; BROSSI, 1996). 
A avaliação dos resultados deste bloqueio se faz da mesma maneira citada para os bloqueios precedentes (digital palmar, sesamóideo abaxial), sendo que devemos incluir o teste de flexão da articulação metacarpo-falangeana, caso ele tenha sido positivo antes da realização do bloqueio (BROSSI, 1996). 
4 - Bloqueios Nervosos Palmar e Metacárpico Palmar (Bloqueio Alto em Quatro Pontos) 
Se o animal ainda apresenta-se claudicando após o bloqueio em quatro pontos, acima da circulação do boleto, deve ser realizado um bloqueio nervoso palmar superior e metacárpico. O bloqueio nervoso palmar superior é realizado abaixo do nível do carpo e acima dos ramos comunicantes dos nervosos palmares, no sulco entre o ligamento suspensório e o tendão do flexor digital profundo. Os nervos localizam-se sob uma fáscia densa, palmares à veia e à artéria, repousando de encontro às faces dorsal, medial e lateral do tendão do flexor digital profundo (Fig. 6) (DERKSEN, 1980). 
Este bloqueio também é realizado com o membro apoiado. Uma agulha de 15 x 2.5mm é introduzida através da fáscia densa até próximo do nervo. Cinco mL de anestésico local são depositados, repetindo-se o procedimento no lado oposto. Quando se usa uma única injeção, a solução anestésica é injetada primeiro sobre o nervo lateral e, então, a agulha é dirigida medialmente entre o ligamento suspensório e o tendão flexor profundo, de maneira que a solução possa ser depositada sobre o nervo palmar medial. Para esse método, uma agulha de 36 mm é necessária. Deve ser feita a aspiração para evitar injeção na artéria palmar. Este bloqueio não vai anestesiar completamente as estruturas profundas do metacarpo (SPEIRS, 1999). 
Os nervos metacárpicos palmares medial e lateral inervam os ligamentos interósseos do segundo e do quarto ossos metacárpicos, os músculos interósseos lateral e medial e o ligamento suspensório (músculo interósseo) (SACK, 1975; DERKSEN, 1980). 
Os nervos metacárpicos palmares correm paralelamente e axialmente ao segundo e ao quarto ossos metacárpicos e cada um pode ser dessensibilizado com a infiltração de 3 a 5 mL de anestésico local, administrados entre o terceiro osso metacárpico, o ligamento suspensório e o segundo ou o quarto ossos metacárpicos, respectivamente. 
Estes quatro bloqueios nervosos vão anestesiar efetivamente as estruturas profundas do metacarpo, com exceção da porção proximal do ligamento suspensório. Cavalos que não apresentam sintomas de claudicação após este bloqueio devem ser examinados radiograficamente na região do metacarpo (STASHAK, 1994). 
O bloqueio alto em quatro pontos, dessensibiliza as estruturas profundas da região metacárpica, distais ao local da injeção. A origem do ligamento suspensor não é afetada (BROSSI, 1996; SPEIRS, 1999). 
Causas de erro: 
− extremidade da agulha posicionada intradérmica, dentro de um tendão flexor, no M. Interósseo ou na espessura do retináculo dos flexores. 
− extremidade da agulha em posição intravascular ou dentro da sinovial tendinosa do canal carpiano, para os nervos digitais comuns ou dentro do recesso palmar da art. carpo-metacarpiana para os nervos metacarpianos palmares. 
5 – Anestesia das origens do ligamento suspensório 
As origens do ligamento suspensório são inervadas por ramos do nervo metacárpico palmar Iateral (SACK, 1975). Como este nervo se origina o ramo profundo do nervo palmar lateral, ao nível da articulação carpometacárpica, e não é efetivamente anestesiado por um bloqueio nervoso metacárpico palmar superior, logo abaixo do carpo, é necessária a infiltração local, na origem do ligamento suspensório, para sua dessensibilização. O membro é mantido com o carpo flexionado e o boleto estendido. Uma agulha de 25 x 2.2 mm é inserida entre as inserções do ligamento suspensório e do ligamento acessório do tendão flexor digital profundo. A agulha é direcionada para a origem do ligamento suspensório e um total de 6 mL de anestésico local é injetado. Os lados medial e lateral são bloqueados do mesmo modo. Esta técnica é considerada como uma infiltração local e não perineural. Se for realizada sem os bloqueios prévios ou com bloqueios nervosos mais distais, a sensibilidade cutânea deve ainda estar presente nesta região. Esta infiltração local é importante na identificação de problemas associados com a origem do ligamento suspensório (desinserção ou fratura de avulsão) (BRAMLAGE et al., 1980). Uma alternativa para esta técnica de infiltração local é um bloqueio nervoso palmar lateral ao nível da articulação intercárpica (WHEAT, 1981).
 
6 – Bloqueio nervoso palmar lateral ao nível da articulação intercápica 
Segundo STASHAK (1994), cavalos que ainda apresentam sintomas após os bloqueios nervosos palmar superior e metacárpico palmar superior, podem ter problemas associados á origem do ligamento suspensório ou às extremidades proximais do segundo e do quarto osso metacárpico. A anestesia destas estruturas pode ser obtida bloqueando-se o nervo palmar lateral, ao nível da articulação Intercárpica, antes que envie ramos profundos para estas estruturas. 
O nervo palmar lateral origina-se a uma distância variável, proximal ao carpo, representando uma continuação do nervo mediano, unida ao ramo palmar do nervo ulnar. O nervo palmar lateral desce em uma direção dorsolateral, distal ao osso acessório do carpo, e corre ao longo da face palmar distal do ligamento acessório metacárpico. Na extremidade proximal do quarto osso metacárpico, o nervo palmar lateral envia o seu ramo profundo que, por sua vez, envia ramos para a origem do ligamento suspensório e se divide em nervos metacárpicos palmares lateral e medial (STASHAK, 1994). 
O nervo palmar lateral é anestesiado com 5 mL de anestésico local, administrados através de uma agulha de 25 x 2.0 mm, a meio caminho entre a borda distal do osso acessório do carpo e a borda proximal do quarto osso metacárpico, na borda palmar do ligamento acessório metacárpico . A agulha precisa penetrar de 2 a 3 mm através do retináculo flexor do carpo neste ponto (WHEAT, 1981). Se este bloqueio for utilizado juntamente com os bloqueios nervosos palmares superiores dos nervos palmares medial e lateral, imediatamente distal ao carpo, as estruturas superficiais e profundas distais a ele serão dessensibilizadas, incluindo as extremidades proximais do segundo e quarto ossos metacárpicos e a origem do ligamento suspensório (STASHAK, 1994; SPEIRS, 1999). 
7 — Bloqueios nervosos mediano, ulnar e músculo cutâneo 
O nervo mediano é bloqueado na face caudal do rádio, cranial à origem do músculo flexor carpo radial. A agulha é inserida através da pele, aproximadamente 5 cm distai à articulação do cotovelo, onde a borda distal do músculo peitoral descendente se insere na fáscia do antebraço. Neste ponto, o nervo é bem superficial, repousando diretamente sobre a face caudal do rádio. Uma agulha de 50 x 2,0 a 60 x 2,0 mm é inserida obliquamente, através da pele e da fáscia, até uma profundidade de 2,5 a 4 cm. A agulha deve ser mantida o mais próximo possível do rádio, de modo que a artéria e a veia mediana, que se localizam caudalmente ao nervo, não sejam perfuradas (GOSHAL, 1975). São injetados de 10 a 20 mL de solução anestésica local. O bloqueio somente deste nervo tem maisefeito do que um bloqueio nervoso palmar lateral e medial (Fig. 7 ) (STASHAK, 1994). 
Os dois ramos do nervo músculo cutâneo medial são bloqueados na face medial do antebraço, a meio caminho entre o cotovelo e o carpo, imediatamente craniais à veia cefálica e à veia cefálica acessória. O nervo se localiza geralmente logo abaixo da pele, porém sua localização pode variar. É melhor bloquear os tecidos subcutâneos, tanto craniais quanto caudais à veia cefálica. A infiltração local de 5 mL de solução anestésica normalmente é suficiente. Alternativamente, o nervo músculo cutâneo medial pode ser bloqueado quando cruza o lacertus fibrosus do músculo bíceps braquial, antes de se ramificar (STASHAK, 1994). 
O nervo ulnar é bloqueado aproximadamente 10 cm acima do osso acessório do carpo, na face caudal do antebraço. Uma palpação cuidadosa irá revelar um sulco entre os músculos flexor carpo-ulnar e ulnar lateral. A agulha é inserida através da pele e da fáscia, até o nervo. Apesar da profundidade deste nervo variar, ele fica geralmente entre 1 e 1,5 cm abaixo da superfície da pele. Utilizando pelos menos 10 mL de anestésico local, pode-se bloquear tanto superficial quanto profundamente esta região, o que geralmente assegura sucesso (STASHAK, 1994). 
A anestesia do nervo ulnar dessensibiliza a pele da face lateral do antebraço, distalmente ao local da injeção, até o boleto. Lesões do osso acessório do carpo e de estruturas adjacentes, assim como o ligamento suspensório, também são parcialmente bloqueados com esta técnica. Os cavalos que não apresentam sintomas de claudicação quando estes nervos são bloqueados devem passar por um exame radiográfico completo do carpo e das estruturas associadas (SPEIRS, 1999). 
De acordo com BROSSI (1996), a anestesia destes 3 nervos do antebraço proporciona a insensibilização de todas as estruturas do membro (carpo, metacarpo e dígito). 
Formações dessensibilizadas 
− Formações dessensibilizadas pela anestesia dos 4 pontos altos; articulação do carpo, exceto seu aspecto dorso-lateral que é inervado pelo nervo radial; 
− Ligamentos interósseos; 
− Ligamento colateral medial e ligamento palmar comum; 
- Articulação do carpo, ossos metacarpianos II, III e IV, extremidade distal do radio; 
- Porção antebraquial distal dos músculos antebraquiais, caudal e dorsal; 
- Ligamentos acessórios dos tendões flexores digitais superficial (Brida Radial) e do profundo (Brida Cárpica); 
- Canal carpiano; 
- Osso acessório do carpo e seus ligamentos. 
Formações parcialmente dessensibilizadas 
- Face dorso-lateral do carpo; 
- Ligamento colateral lateral; 
- Cápsula articular dorsal; 
- Parte média do radio; 
- Parte média dos músculos antebraquiais. 
Formações não dessensibilizadas 
Aquelas situadas acima do terço proximal do antebraço. 
Respostas errôneas 
Falsos positivos: 
- Difusão ascendente de solução anestésica pelos interstícios musculares ou por via linfática e insesibilização de elementos situados proximalmente. 
Falsos negativos: 
- Injeção intravascular (especialmente com o nervo mediano); 
- Injeção intramuscular, erro bastante comum com os nervo mediano e nervo ulnar; 
- Injeção intrasinovial no canal carpiano no momento da realização da anestesia do nervo mediano, mais distalmente. 
Para evitar estes erros é necessário que façamos os testes de sensibilidade cutânea, seletivamente, para cada nervo na qualidade das soluções anestésicas (BROSSI, 1996). 
MEMBRO POSTERIOR 
Se após a observação e os procedimentos manipulativos, a claudicação parece se localizar em um membro posterior, a anestesia perineural pode ser útil na localização da área dolorida. Como a neuroanatomia do membro posterior, abaixo do tarso, é similar à do membro anterior, abaixo do carpo, as técnicas para anestesia perineural também são similares. Porém, como os nervos metatársicos dorsais medial e lateral, originados do nervo fibular profundo, correm nas faces dorsolateral e dorsomedial do osso terceiro metatarsiano, recomenda-se a injeção adicional de solução anestésica dorsalmente, a partir do bloqueio nervoso digital plantar na quartela e sesamóides proximais. Os bloqueios nervosos metatarsianos plantares acima do boleto, são portanto realizados em seis pontos para anestesiar todas as estruturas distais a ele. A anestesia local proximal ao metatarso é realizada mais freqüentemente por injeções intrasinoviais nas várias articulações e na bursa cuneana. Entretanto, a anestesia perineural pode ser utilizada para dessensibilização dos ossos e das articulações do tarso. Como o veterinário está lidando com um membro traseiro, uma cautela adicional na forma de contenção e no posicionamento do corpo é importante para evitar danos físicos. Em todos os casos deve ser aplicado o cachimbo e o auxiliar que segura o cavalo deve ficar do mesmo lado que o veterinário. Na maioria dos casos, é melhor realizar a anestesia perineural em pé, próximo ao cavalo, e com o membro do animal no solo (STASHAK, 1994). 
1 - Nervos Metatársicos Dorsais Lateral e Medial 
O nervo metastársico dorsolateral passa distalmente, dorsal à artéria metatarsiana dorsal, que fica no sulco entre os ossos terceiro e quarto metatarsianos, e depois corre distalmente para a região dorsolateral do boleto e quartela. Sua inervação estende-se até o cório laminar. O nervo metatársico dorsal medial emerge na região metatársica proximal, por baixo da borda medial do tendão extensor digital longo. Corre distalmente entre o tendão e segundo metatarsiano, terminando ao aspecto medial do membro, como ocorre com seu correspondente lateral, no aspecto lateral do membro (SPEIRS, 1999). 
Para anestesiar todas as estruturas profundas na porção distal do membro, esses nervos devem ser bloqueados no nível desejado, em combinação com os outros bloqueios (nervos metatársicos plantares medial e lateral e nervos plantares), constituindo bloqueios de seis pontos altos ou baixos. Não é comum bloquear-se os nervos que fornecem inervação superficial. No entanto, se necessário, eles podem ser melhor anestesiados com um bloqueio em anel, estendendo-se ao redor dos aspectos medial, dorsal e lateral do membro (SPEIRS, 1999). 
- Nervo metatársico dorsolateral. No metatarso proximal, o nervo lateral é bloqueado injetando-se 5 mL de solução anestésica subcutaneamente, a meio caminho entre a junção dos ossos terceiro e quarto metatarsiano e a borda do tendão extensor lateral. Mais distalmente, o ponto de referência dorsal é o tendão extensor longo dos dedos. Ao nível do boleto, o anestésico é depositado subcutaneamente, no aspecto dorsolateral da articulação. Na região média da quartela, o nervo se localiza imediatamente lateral ao ramo extensor do ligamento suspensório. A escolha do local de injeção depende da altura onde a anestesia é desejada. 
- Nervo metatársico dorsomedial. O nervo medial corre no bordo medial do tendão extensor longo, obliquamente, sobre o aspecto medial do metatarso, para terminar de uma maneira semelhante ao nervo lateral. Na porção proximal do metatarso, o nervo é bloqueado injetando-se solução anestésica adjacente ao tendão extensor digital longo. No metatarso distal, o local é no aspecto medial do terceiro metatarsiano. A região média da quartela é imediatamente medial ao ligamento suspensório. 
Regiões Dessensibilizadas 
Como foi mencionado, a dessensibilização é limitada às estruturas mais profundas, distais ao nível da injeção. Isso pode muito bem resolver o problema da claudicação, mas a avaliação da anestesia é impossível devido à presença da inervação superficial das regiões dorsal, dorsolateral e dorsomedial. Portanto, o teste da efetividade da anestesia é limitado aos aspectos caudais do membro. Uma dessensibilização completa requer um bloqueio em anel. No entanto, isso é raramente necessário (SPEIRS, 1999). 
2 - Nervo tibial 
Este nervo é bloqueado, juntamente com os nervos fibulares superficial e profundo, para o diagnóstico de claudicaçãodo jarrete. O local da injeção fica aproximadamente 10 cm acima da ponta do jarrete, na face medial do membro, entre o tendão de Aquiles e o tendão do flexor digital profundo. Quando cavalo está apoiando o peso no membro, o nervo repousa próximo à borda caudal do tendão flexor profundo (STASHAK, 1994). 
Forçando-se a retirada do peso do membro e segurando-se firmemente, cranial ao tendão de Aquiles com o polegar e o indicador, o nervo pode ser sentido como uma estrutura de aproximadamente 6 mm de diâmetro, imediatamente caudal ao tendão flexor digital profundo. Dependendo do temperamento do cavalo, será ou não necessária a tranqüilização. O cachimbo deve ser utilizado como procedimento de rotina, para proteção do veterinário. O nervo pode ser bloqueado em duas posições: (1) de pé, lateralmente ao membro a ser bloqueado; e (2) de pé, junto à face lateral do membro oposto ao que será bloqueado, esticando-se o braço por trás dele para inserir a agulha. O método utilizado depende muito do cavalo e do veterinário. Uma área de aproximadamente 10 cm acima da ponta do jarrete é tricotomizada e preparada para a injeção. Neste momento, uma agulha de 25 mm é direcionada através da pele, sobre o nervo, injetando-se uma pequena quantidade de anestésico local intradérmica e subcutaneamente. Isto torna mais fácil a passagem da agulha de 40 x 18 mm. A agulha maior é inserida através da pele e, quando é evidente que a agulha penetrou a fáscia que envolve o nervo, de 15 a 25 mL de agente anestésico local são usados, movendo-se a agulha de forma superficial, caudal, cranial e profunda até que a região seja adequadamente infiltrada. Deve-se sempre tomar cuidado para que o cavalo não se mova bruscamente e quebre a agulha (STASHAK, 1994) (Fig. 8). 
3 – Nervos fibulares (peroneais) superficial e profundo 
Estes nervos são geralmente bloqueados juntamente com o tibial, para o diagnóstico de claudicação no jarrete, especialmente do esparavão ósseo. O ponto de injeção fica imediatamente distal às porções mais proeminentes dos ventres musculares do extensor digital lateral e do extensor digital longo, no sulco formado entre estes dois músculos. Isto é geralmente em torno de 10 cm acima da ponta do jarrete, na face lateral do membro. O nervo fibular profundo localiza-se próximo à borda lateral do músculo tibial cranial, perto da tíbia. O nervo fibular superficial localiza-se ligeiramente caudal ao septo dos dois músculos extensores e mais superficialmente. O sulco entre dois músculos é identificado e a área é tosada e preparada para a injeção. Dependendo do animal, a tranqüilização pode ser ou não necessária. O cachimbo deve ser usado para proteção do veterinário. Uma agulha de 25 mm é inserida através da pele, no sulco entre os dois músculos, injetando-se uma pequena quantidade de anestésico local intradérmica e subcutâneamente para facilitar a passagem de urna agulha maior. Uma agulha de 50 x 1.8 mm é, então, introduzida em uma direção ligeiramente caudal, profundamente, até que a sua ponta esteja próxima da borda lateral do músculo tibial cranial. Para bloquear o nervo fibular profundo, de 10 a 15 mL de anestésico local são injetados nas bordas profundas dos dois músculos extensores e na borda lateral do músculo tibial cranial, próxima à tíbia. A agulha é então retraída e de 10 a 15 mL de anestésico local são injetados mais superficialmente, com a agulha movendo-se cranial e caudalmente para assegurar que o nervo fibular superficial seja bloqueado. A profundidade do nervo fibular superficial pode variar, de modo que a injeção deve incluir uma região de 0,6 cm até pelo menos 2,5 cm de profundidade (STASHAK, 1994) (Fig. 9 e 10). 
Ainda de acordo com STASHAK (1994), o bloqueio dos nervos fibulares superficial e profundo e tibial, pode gerar dificuldade de locomoção em alguns cavalos. 
De acordo com SPEIRS (1999), os nervos fibulares profundo e superficial, são bloqueados no mesmo local, mas em diferentes profundidades. O conjunto de injeções bloqueia o jarrete e as estruturas profundas, distais a ele. A região superficial é variavelmente afetada.