Avaliação da Hemostasia

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Avaliação da Hemostasia
Provas de Avaliação da Coagulação
Uma possibilidade de história Clínica
J.D. 63 anos, sexo masculino, foi internado no Hospital dos Fornecedores de
Cana, com queixa de dores no joelho esquerdo, onde o diagnóstico foi fechado como
bursite patelar. Obteve alta hospitalar após quatro dias de internação.
Paciente relatou que realizava consultas de rotina com o cardiologista, pois é
hipertenso, no entanto disse fazer uso correto dos anti-hipertensivos prescritos pelo
médico (Tenoretic® e Amlodipino®). Em uma das consultas o médico pediu alguns
exames clínicos laboratoriais, dentre eles o hemograma, no qual foi diagnosticado
baixa quantidade de plaquetas no sangue. Foi novamente internado no Hospital dos
Fornecedores de Cana pela baixa quantidade de plaquetas. Após a internação houve
piora no quadro de bursite.
diagnóstico provável
Motivo da internação:
Trombocitopenia
Demais patologias que o paciente apresenta:
 Bursite Patelar
 Hipertensão Arterial
Exames Laboratoriais Auxiliares de Diagnóstico
Exames:
Hematimetria
Eritrograma
(Série Vermelha)
28/06 30/06 01/07 03/07 04/07 05/07
Valores normais (para 
> 15 anos)
Eritrócitos (glóbulos 
vermelhos)
3.39
3.09 3.58 3.66 3.67 3.44
4,5 – 6,0 milhões /mm3
Hemoglobina 9.5 8.5 9.7 9.9 10.1 9.4 11,0 – 15,0 g %
Hematócrito 29.8 27.1 31.2 31.7 32.4 29.8 36 – 46 %
VCM 87.9 87.7 87.2 86.6 88.3 86.6 80 – 95 ug
HCM 28.0 27.5 27.1 27 27.5 27.3 27 – 33 ug
CHCM 31.9 31.4 31.1 31.2 31.2 31.5 32 – 36 %
Plaquetas 3 mil 6mil 8 mil 5 mil 2 mil 5 mil 400.000/ mm3
Exames:
Leucograma
(Série 
Branca)
28/06 30/06 01/07 03/07 04/07 05/07
Valores 
normais 
(para > 15 
anos)
Leucócitos
2.6 2.1 2.6 1.9 1.6 1.5
4,5 – 10 mil 
/mm3
Metamielócito
s
0 0
0 0 0 0
0 %
Bastonestes 0 0
0 0 0 1
0 – 02 %
Segmentados 0 30
28 0 0 18
48 – 68 %
Eosinófilos 0 4
5 0 0 4
01 – 04 %
Basófilos 0 1
1 0 0 1
0 – 01 %
Linfocitos 0 47
47 0 0 54
20 – 30 %
Monócitos 0 18
18 0 0 21
04 – 08 %
MEDICAMENTOS PRESCRITOS DURANTE A HOSPITALIZAÇÃO
 PRESCRIÇÃO INTEGRAL
1. Dieta Geral
2. Acesso Venoso Salinizado
3. Àcido Fólico 5mg vo por dia
4. Citoneurim 1 amp. IM 1x/semana
5. Paracetamol 750mg vo se febre e pré transfusão
6. Tramadol 100mg + SF 100ml EV em 30 min de 6/6 hs
7. Plasil 1 amp + AD EV 6/6 hs
8. Amlodipino 10mg vo cedo
9. Tenoretic 50mg vo cedo (com paciente)
10. Difenidramina 50mg + SF 50ml EV pré transfusão
11. Celebra 200mg vo 1 x ao dia
11. Concentrado de Plaquetas Filtradas
12. Isolamento Protetor + acompanhante
Efeitos colaterais e reações adversas:
O Tenoretic é bem tolerado, porém podem
ocorrer alterações bioquímicas, cardiovasculares,
neurológicas, gastrintestinais, respiratória e
HEMATOLÓGICAS – Púrpura, Trombocitopenia,
Leucopenia
TENORETIC
Atenolol + Clortalidona
Outros distúrbios da coagulação
• Doenças vasculares –
– Púrpura de Henoch-Schonlein.
• Plaquetários
– Quantitativo - Trombocitopenia
– Qualitativo – Disordens de função plaquetária
• Distúrbios da coagulação
– Côngenitos - Hemophilia (A, B), Von-Willebrands
– Adquiridos – Dificiência de Vitamina K , Hepatopatias
– Mistos/Consumo: Coagulação Intravascular 
Disseminada - CIVD
SÍNDROME DE HENOCH
Causas de Trombocitose
Fisiológicas ( exercício e a epinefrina ).
• “Síndrome mieloproliferativas” ( trombocitemia, policitemia vera, 
leucemia mielocítica crônica, mielofibrose ).
Distúrbios do Sistema Hematopoético
• Rápida regeneração sangüinea ( em seguida à hemorragia, em várias 
anemias hemolíticas ).
• Trombocitose de “rebote” ( após a recuperação da trombocitopenia ou 
supressâo medular ).
• Outras ( anemia ferropriva, várias outras anemias crônicas, hemofilia, 
mieloma múltiplo ).
CAUSAS DE TROMBOCITOSE
Estados Asplênicos ( após esplenectomia e atrofia esplênicas, trombose da veia 
esplênica ).
Doença Infecciosas e Inflamatórias ( muitas infecções agudas; muitas infecções 
crônicas, particularmente osteomielite, tubeculose; colite ulcerativa, enterite 
regional, periarterite nodosa, artrite reumatóide, febre reumática aguda; 
sarcoidose, cirrose hepática, granulomatose de Wegener ).
Neoplasias ( diversos carcinomas; doenças de Hodgkin e outros distúrbios 
linforreticulares ).
Outras Manifestações ( em seguida a um trauma e procedimentos cirúrgicos; 
osteoporose; síndrome nefrótica e outras formas de doença renal crônica; cistos 
renais; doença de Cushing; doença do armazenamento glicogênico; vincristina e 
diversos outro medicamentos ). 
PLAQUETAS
• A Trombocitopenia é resultante de três 
processos:
• Produção plaquetária deficiente
• Destruição plaquetária acelerada
• Distribuição ou pooling anormais de plaquetas 
no organismo.
Aspectos e Achados Clínicos Associados, 
nas Diversas Formas de Púrpura
Aspectos e Achados Clínicos Associados, 
nas Diversas Formas de Púrpura
Hemofilias
• Doenças recessivas ligadas ao cromossoma X 
• Hemofilia A
Deficiência de Fator VIII
1 em cada 5.000 homens
• Hemophilia B
Deficiência do Fator IX
1 em cada 30.000 homens
Fatores Vitamina K 
dependentes: II, VII, IX, 
X
+ FT (III)
Ca++
Ca++
Fase de contato ; Ativação de Pré-
Calicreína e Cininogênio de Alto PM 
(vaso lesado) em Calicreína.
Vit K
Vit K
Vit K
Vit K
FATORES DA COAGULAÇÃO
FATORES PLASMA t ½
(hrs)
Fibrinogenio(I) 72-120
Protrombina (II) 60-70
V 12-16
VII 3-6
VIII 8-12
IX 18-24
X 30-40
FATORES PLASMA t ½ 
(hrs)
XI 52
XII 60
Proteina C 6
Proteina S (total) 42
Fator Tissular --
Trombomodulina --
antitrombina 72
Roberts HR, et al. Current Concepts for Hemostasis. Anesthesiology 2004;100:3. 722-30.
COAGULAÇÃO
• Hepato Dependentes
I, II, V, VII, IX, X
•Vitamina K Dependentes 
II, VII, IX, X
Coagulograma - Automação
???
“SCREENING PRIMÁRIO”
Mecanismo Vaso Plaquetário
T.S. ( Tempo de Sangramento )
P.L. ( Prova do Laço )
C.P. ( Contagem de Plaquetas = Quantitativas e Qualitativas )
T.R.C. ( Tempo de Retração do Coágulo )
Mecanismo Intrínsico
T.T.Pa. ( Tempo de Trompoblastina Parcial Ativada)
T.R.P. ( Tempo Recalcificação do Plasma )
T.C. ( Tempo de Coagulação )
Mecanismo Extrínsico
T.P. ( tempo de Protrombina )
A.P. ( Atividade Protrombínica )
R.N.I. ( Relação Normatizada Internacional )
Fator I
T.T. ( Tempo de Trombina )
D.F. ( Dosagem de Fibrinogênio )
Tempo de Sangramento - TS
• Mede o tempo em que o indivíduo para de sangrar após um 
pequeno trauma.
– Fazer uma pequena incisão com uma lanceta;
– Acionar o cronômetro;
– Retirar sangue com um papel absorvente (papel de filtro) ou gaze, sem 
retirar o trombo primário que estará se formando;
– Marcar o tempo até total parada de sangramento.
– VR. Até dois minutos
• Existem vários fatores que podem influenciar este teste
• Limpeza do local da punção;
• Tamanho e direção da punção;
• Rede vascular;
• Temperatura do ambiente; 
TEMPO DE SANGRAMENTO
• Não fornece uma diferenciação entre defeitos 
vasculares, trombocitopenia e disfunção 
plaquetária.
• O T.S. diminui levemente com o avanço da 
idade tanto em homens e mulheres.
• No lobulo da orelha é perigoso em doentes 
com disturbios da coagulação
Tempo de Protrombina- TP
Avalia via Extrínseca
• Mede o tempo de coagulação de um plasma 
ativado com solução de trombina.
– Sangue colhido com Citrato (anticoagulante)
– Alíquota de plasma; BM a 37oC 
– Adição de Solução de trombina e acionamento do 
cronômetro
– Observar, em banho maria, a formação do coágulo e para, 
imediatamente, o cronômetro
– VR. 12 a 14segundos
TP
Influência da Vitamin K – dependente dos fatores de ativação 
(fatores II, VII, IX, X)
• tromboplastina + Ca+2 + plasma = tempo de formação do 
coágulo
• VR: 12-14 segundos
• International Normalized Ratio (INR)
▪ Uso de plasma padrão para prova do TP
• VR: 0.8 -1.2 seg
TP
• Monitoramento de terapias com cumarínicos (Warfarina)
• Também para intoxicações com raticidas cumarínicos
• Acompanhamento mais sensívelpara alterações nos níveis
de Fator VII
• Atividade antitrombótica: Redução da atividade dos fatores
II e X
Tempo de Tromboplastina Parcial 
Ativada- TTPa
– Tubo contendo plasma citratado;
– Adição de caolin (ativadores de superfície)
– Adição de cefalina (fosfolípides) + Ca++ (co-fator)
– VR – 25 a 35 segundos
– AVALIA VIA INTRÍNSECA E VIA COMUM
• Precisa que praticamente todos os fatores estejam
funcionando, excetuando-se apenas os fatores VII e XIII.
• Monitoramento de uso de heparina e também para 
diagnóstico e acompanhamento de hemofilia
TTPa
• Prolongado: terapias com heparina, drogas 
antitrombóticas
• Estará prolongado somente se os fatores de 
coagulaçção estivem reduzidos abaixo de 30% 
dos níveis normais (hepatopatias importantes)
Testes
Componentes medidos
Valores de 
Referência
TS Função plaquetária
Integridade vascular
3 - 10 min
TP I, II, V, VII, IX, X 12 - 14 seg
TTPa I, II, V, VIII, IX, X, XI, XII 24 - 35 seg
TT Tempo de 
Trombina
I, II
(Fibrinogênio)
12 - 20 seg
DIAGNÓSTICO PRESUMÍVEL DOS DISTÚRBIOS COMUNS 
DO SANGRAMENTO ATRAVÉS DE TESTES PRIMÁRIOS DE 
SCREENING
Contagem
Plaquetária
Tempo de 
Sangramento
Tempo de 
tromboplastina 
parcial
Tempo de 
protombina
Diagnóstico 
presumível
Causas Comuns
Herediária Adquirida
Diminuída Prolongada Normal Normal Trombocitopenia Síndrome de 
Aldrich
Outros
PTI; drogas; 
outras 
formas 
secundárias
Normal Prolongada Prolongada Normal Doença de v. 
Willebrand
- Lúpus 
eritematoso 
sistêmico; 
inibidores de 
VIII
Normal ou 
aumentada
Prolongada Normal Normal Distúrbio da 
função 
plaquetária
Trombastenia; 
Reação de 
liberação 
deficiente
Drogas; uremia; 
desproteinemias; 
trombocitopenia
DIAGNÓSTICO PRESUMÍVEL DOS DISTÚRBIOS COMUNS 
DO SANGRAMENTO ATRAVÉS DE TESTES PRIMÁRIOS DE 
SCREENING
Contagem
Plaquetária
Tempo de 
Sangramento
Tempo de 
tromboplastina 
parcial
Tempo de 
protombina
Diagnóstico 
presumível
Causas Comuns
Herediária Adquirida
Normal ou 
aumentada
Prolongada Normal Normal Distúrbio da 
função 
plaquetária
Trombastenia; 
Reação de 
liberação 
deficiente
Drogas; uremia; 
desproteinemias; 
trombocitopenia
Normal Normal Prolongada Normal Anomalias na 
via intrínseca de 
coagulação
Hemofilia A ou 
B; deficiência de 
pré-calicreína, 
cininogênio 
HMW, fator 
passovoy, fatores 
XI e XII
Inibidores do 
fator VIII e do 
tipo lúpus.
Normal Normal Prolongada Prolongada Anomalidade 
nas vias comum 
e múltipla
Deficiência dos 
fatores V, X, 
protombina ou 
fibrinogênio; 
disfibrinogenias
Doença do fígado; 
deficiência de 
vitamina K; 
coagulação 
intravascular; 
fibrinogenólise e 
heparina
DIAGNÓSTICO PRESUMÍVEL DOS DISTÚRBIOS COMUNS 
DO SANGRAMENTO ATRAVÉS DE TESTES PRIMÁRIOS DE 
SCREENING
Contagem
Plaquetária
Tempo de 
Sangramento
Tempo de 
tromboplastina 
parcial
Tempo de 
protombina
Diagnóstico 
presumível
Causas Comuns
Herediária Adquirida
Normal Normal Normal Prolongada Anomalidade na 
via extrínsica
Deficiência 
do fator VII
-
Normal Normal Normal Prolongada - Deficiência 
do fator VII; 
telangiectasia 
hereditária
Púrpura 
alérgica; 
escorbuto; 
drogas, 
sensibilização 
auto-
eritrocítica