HANSENÍASE, IMPETIGO E ACTINOMICOSE

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HANSENÍASE
Lepra, hanseníase, morfeia, mal de Hansen ou mal de Lázaro é uma doença infecciosa causada pelo bacilo Mycobacterium leprae (também conhecida como bacilo-de-hansen) que afeta os nervos e a pele e que provoca danos severos. O nome hanseníase é devido ao descobridor do microrganismo causador da doença Gerhard Hansen. O termo Hanseníase foi introduzido no Brasil pelo Professor Titular da Universidade Federal de São Paulo, Abrahão Rotberg. É chamada de "a doença mais antiga do mundo", afetando a humanidade há pelo menos 4000 anos e sendo os primeiros registros escritos conhecidos encontrados no Egito, datando de 1350 a.C. Ela é endêmica (específica de uma região) em certos países tropicais, em particular na Ásia. O Brasil inclui-se entre os países de média endemicidade de lepra no mundo. Isto significa que apresenta um coeficiente de prevalência médio superior a um caso por mil habitantes (dado desatualizado)(MS, 1989). Os doentes são chamados leprosos, apesar de que este termo tenda a desaparecer com a diminuição do número de casos e dada a conotação pejorativa a ele associada.
A lepra é uma doença contagiosa, que passa de uma pessoa doente, que não esteja em tratamento, para outra. Demora de 2 a 5 anos, em geral, para aparecerem os primeiros sintomas. O portador de hanseníase apresenta sinais e sintomas dermatológicos e neurológicos que facilitam o diagnóstico. Pode atingir crianças, adultos e idosos de todas as classes sociais, desde que tenham um contato intenso e prolongado com bacilo. Pode causar incapacidade ou deformidades, quando não tratada ou tratada tardiamente, mas tem cura. O tratamento geralmente é fornecido por sistemas públicos de saúde (como o brasileiro Sistema Único de Saúde).
Epidemiologia
Além do homem, outros animais de que se tem notícia de serem susceptíveis à lepra são algumas espécies de macacos, coelhos, ratos e o tatu. Este último pode servir de reservatório e há casos comprovados no sul dos Estados Unidos de transmissão por ele. Contudo a maioria dos casos é de transmissão entre seres humanos.
A lepra ataca hoje em dia ainda mais de 12 milhões de pessoas em todo o mundo. Há 700.000 casos novos por ano no mundo. No entanto em países desenvolvidos é quase inexistente, por exemplo, a França conta com apenas 250 casos declarados. Em 2000, 738.284 novos casos foram identificados (contra 640.000 em 1999). A OMS (Organização Mundial de Saúde) referencia 91 países afetados: a Índia, a Birmânia, o Nepal totalizam 70% dos casos em 2000. Em 2002, 763.917 novos casos foram detectados: o Brasil, Madagáscar, Moçambique, a Tanzânia e o Nepal representam então 90% dos casos de lepra. Estima-se a 2 milhões o número de pessoas severamente mutiladas pela lepra em todo o mundo.
Transmissão
A lepra é transmitida por gotículas de saliva. O bacilo Mycobacterium leprae é eliminado pelo aparelho respiratório da pessoa doente na forma de aerossol durante o ato de falar, espirrar, tossir ou beijar. Quase sempre ocorrem entre contatos domiciliares, geralmente indivíduos que dormem num mesmo quarto.
A contaminação se faz por via respiratória, pelas secreções nasais ou pela saliva, mas é muito pouco provável a cada contato. A incubação, excepcionalmente longa (vários anos), explica por que a doença se desenvolve mais comumente em indivíduos adultos, apesar de que crianças também podem ser contaminadas (a alta prevalência de lepra em crianças é indicativa de um alto índice da doença em uma região).
Noventa por cento (90%) da população tem resistência ao bacilo de Hansen (M. leprae), causador da lepra, e conseguem controlar a infecção. As formas contagiantes são a virchowiana e a dimorfa.
Nem toda pessoa exposta ao bacilo desenvolve a doença, apenas 5%. Acredita-se que isto se deva a múltiplos fatores, incluindo a genética individual.
Indivíduos após 15 dias de tratamento ou já curados não transmitem mais a lepra.
Progressão e sintomas
O tempo de incubação após a infecção é longo, de 2 a 7 anos.
Um dos primeiros efeitos da lepra, devido ao acometimento dos nervos, é a supressão da sensação térmica, ou seja, a incapacidade de diferenciar entre o frio e o quente no local afetado. Mais tardiamente pode evoluir para diminuição da sensação de dor no local.
A lepra indeterminada é a forma inicial da doença, e consiste na maioria dos casos em manchas de coloração mais clara que a pele ao redor, podendo ser discretamente avermelhada, com alteração de sensibilidade à temperatura, e, eventualmente, diminuição da sudorese sobre a mancha (anidrose). A partir do estado inicial, a lepra pode então permanecer estável (o que acontece na maior parte dos casos) ou pode evoluir para lepra tuberculóide ou lepromatosa, dependendo da predisposição genética particular de cada paciente. A lepra pode adotar também vários cursos intermediários entre estes dois tipos de lepra, sendo então denominada lepra dimorfa.
Lepra tuberculóide
Esta forma de lepra ocorre em pacientes que têm boa resposta imunitária ao bacilo de Hansen.
O sistema imune consegue conter a disseminação do bacilo através da formação de agrupamentos de macrófagos, agrupamentos estes denominados "granulomas".
Neste tipo de lepra, as manchas são bem delimitadas e assimétricas, e geralmente são encontradas apenas poucas lesões no corpo.
É a segunda fase da doença e afeta a quem tem mais resistência ao bacilo.
Lepra lepromatosa (ou lepra virchowiana)
É a forma mais insidiosa e lenta da doença, e ocorre nos casos em que os pacientes têm pouca defesa imunitária contra o bacilo.
As lesões cutâneas são lepromas ou hansenomas (nódulos infiltrados), numerosas, afetando todo o corpo, particularmente o rosto, com o nariz apresentando coriza e congestão nasal.
Tratamento
Hoje em dia, a lepra é tratada com antibióticos, e esforços de Saúde Pública são dirigidos ao diagnóstico precoce e tratamento dos doentes, à ajuda com próteses aos pacientes curados e que sofreram mutilações e à prevenção voltada principalmente para evitar a disseminação. O tratamento é eminentemente ambulatorial.
Apesar de não mortal, a lepra pode acarretar invalidez severa e/ou permanente se não for tratada a tempo. O tratamento comporta diversos antibióticos, a fim de evitar selecionar as bactérias resistentes do germe. A OMS recomenda desde 1981 uma poliquimioterapia (PQT) composta de três medicamentos: a dapsona, a rifampicina e a clofazimina. Essa associação destrói o agente patogênico e cura o paciente. O tempo de tratamento oscila entre 6 e 24 meses, de acordo com a gravidade da doença.
Quando as lesões já estão constituídas, o tratamento se baseia, além da poliquimioterapia, em próteses, em intervenções ortopédicas, em calçados especiais, etc. Além disso, uma grande contribuição à prevenção e ao tratamento das incapacidades causadas pela lepra é a fisioterapia.
Talidomida
Malformações congênitas devido ao uso de Talidomida pelas mães no período gestacional resultavam em crianças nascidas com membros atrofiados - focomelia, especialmente os membros superiores. Muitas dessas malformações foram correlacionadas ao uso do medicamento Talidomida durante a gravidez para controle de enjoos. Atualmente, o medicamento é usado no tratamento da lepra, lúpus sistêmico e AIDS. Para conseguir é necessário de documentação comprovando e com controle rigoroso do receituário, sendo proibida a venda em farmácias, só encontrando em farmácias regionais das secretarias estaduais de saúde, com liberação para casos muito restritos.
IMPETIGO
O impetigo é uma infecção cutânea superficial, mais comum em crianças, causada principalmente pelo microorganismo Staphylococcus aureus e Streptococcus. A infecção pode afetar qualquer segmento da pele. A face e as mãos são os locais mais comuns. Pode decorrer da contaminação de lesões ou ferimentos preexistentes na pele, isto é, uma infecção secundária. Um ferimento mal higienizado favorece o desenvolvimento de infecções bacterianas em geral, incluindo o impetigo. Clinicamente existe a forma bolhosa e a não bolhosa. Na primeira se formam pequenasbolhas, que após romperem-se formam crostas. Na forma não bolhosa do impetigo geralmente se manifesta com crostas melicéricas (que lembram a cor do mel).
Os principais agentes causadores do impetigo são as bactérias estreptococos e em segundo, os estafilococos. O Streptococcus pyogenes está cada vez mais frequente nas lesões de impetigo. A diferença entre as duas está no modo de manifestação da doença.
A infecção por estreptococos apresenta inicialmente uma lesão inflamatória, com a região avermelhada e posteriormente secreção purulenta, evoluindo para crostas; a infecção provocada por estafilococos produz mais secreção purulenta e apresenta bolhas, o que a caracteriza como impetigo bolhoso. Contudo, esta regra nem sempre é verídica.
O tratamento que deve ser iniciado tão logo apareça os primeiros sintomas, mas antes disso, lembra, o melhor remédio é a prevenção. Lavar bem a ferida corte ou lesão, usar antissépticos, e antimicrobianos locais.
Para aqueles casos já disseminados, os médicos podem recomendar o uso de antibióticos. Esse procedimento, no entanto, deve ser acompanhado por um médico que irá identificar o agente causador determinando qual a melhor forma de tratamento.
O diagnóstico é clínico. Para casos atípicos ou resistentes é indicado que se faça uma cultura (em laboratório especializado) para que seja identificado o microorganismo e juntamente já se faz a seleção do(s) antibiótico(s) apropriados ao tratamento.
Como se pega impetigo?
Nossa pele é colonizada por bilhões de bactérias, sendo algumas colonizadoras persistentes e outras colonizadoras transitórias. Geralmente nossa convivência com essas bactérias não nos causa problemas porque a pele age como uma armadura, impedindo o contado de germes do meio externo com nosso meio interno. As doenças dermatológicas infecciosas geralmente surgem quando há alguma lesão que quebra esta barreira da pele, favorecendo a entrada de bactérias para dentro do nosso corpo.
As bactérias colonizadoras persistentes são as bactéria que vivem na nossa pele e são muito difíceis de serem eliminadas definitivamente. Porém, isso não é um problema, uma vez que este grupo raramente é capaz de nos causar doença, mesmo quando há lesões na pele.
Já as bactérias colonizadoras transitórias são aquelas que adquirimos de outras pessoas por contato direto, permanecendo em nossa pele apenas por um tempo determinado. São essas as bactérias que costumam causar as infecções de pele. As duas bactérias causadoras do impetigo, Streptococcus pyogenes e Staphylococcus aureus, são bactérias colonizadoras temporárias. Furúnculo, impetigo, ectima, foliculites, celulites e erisipelas são exemplos de doenças de pele causadas por essas bactérias.
A contaminação pelo Streptococcus pyogenes ou Staphylococcus aureus costuma se dar pelo contato direto de pele com pele, porém, também pode ocorrer através de roupas, toalhas e até brinquedos nos casos de crianças.
Alguns pacientes, após se contaminarem com essas bactérias, podem armazená-las na cavidade nasal, tornando sua eliminação definitiva difícil, permanecendo, assim, colonizados por muito tempo. Mesmo que a bactéria seja eliminada da pele, basta manipularmos o nariz com as mão para nos contaminarmos novamente.
Sintomas 
Existem 3 formas de impetigo: impetigo comum, impetigo bolhoso e ectima.
a.) Impetigo comum
	
	Impetigo comum (clique p/ampliar)
O impetigo comum, também chamado de impetigo não-bolhoso, é a forma mais comum. O quadro geralmente se inicia com pequenas pápulas vermelhas, semelhantes a picadas de mosquito, que, entretanto, evoluem rapidamente para pequenas pústulas (lesões com pus). Estas pústulas estouram e formam leões crostosas com coloração dourada ou cor de mel. Este processo costuma durar uma semana e as lesões atacam preferencialmente a face e/ou o crânio, mas também podem surgir em braços e pernas.
	
	Impetigo comum
Não é comum haver sintomas sistêmicos como febre ou mal estar, todavia, alguns linfonodos dolorosos no pescoço costumam surgir.
As lesões do impetigo não costumam doer, mas podem eventualmente causar comichão. O ato de coçar as lesões pode favorecer a disseminação da doença pelas mãos contaminadas.
Com o tempo as crostas desaparecem, deixando pequenas marcas vermelhas que desaparecem em longo prazo sem deixar cicatriz.
	
	Impetigo bolhoso
b.) Impetigo bolhoso
O impetigo bolhoso é causado apenas pela bactéria Staphylococcus aureus, que é capaz de produzir toxinas que causam descolamento da epiderme (camada mais superficial da pele), favorecendo o aparecimento de bolhas.
O impetigo bolhoso costuma acometer membros superiores e inferiores e surge em nádegas e tronco com mais frequência que no impetigo comum.  O impetigo bolhoso não costuma acometer a face.
	
	Impetigo bolhoso
A lesão inicial do impetigo bolhoso é igual ao do impetigo comum, com pequenas pápulas, porém, evoluem rapidamente para bolhas com conteúdo amarelado. A pele ao redor das bolhas costuma estar avermelhada e com comichão. Assim como no impetigo comum, as lesões do impetigo bolhoso não costumam causar dor.
As bolhas geralmente rompem-se deixando uma crosta amarelo-avermelhada, que costuma ser maior e mais duradoura que no impetigo comum. No impetigo bolhoso pode haver febre e outros sintomas de infecção, como mal estar e perda do apetite.
As lesões também costumam curar sem deixas sequelas. 
c.) Ectima
	
	Ectima
A ectima é a forma mais grave de impetigo, pois acomete camadas mais profundas da pele. Geralmente são lesões de impetigo que evoluem para a formação de úlceras na pele que podem drenar pus. Essas úlceras costumam evoluir para crostas grossas e amareladas, com margem avermelhadas, que se curam lentamente, deixando cicatrizes. Não é comum haver febre no ectima.
O ectima acomete mais frequentemente os membros inferiores e pode ser causado tanto pelo Streptococcus pyogenes quanto pelo Staphylococcus aureus.
Tratamento 
O impetigo não costuma ser uma infecção grave e muitas vezes cura-se sozinho. Entretanto, o tratamento com antibiótico costuma ser indicado para diminuir a chance de contaminação de outras pessoas, acelerar a resolução das lesões e diminuir os riscos de complicações.
Se as lesões forem muito discretas, o tratamento pode ser feito apenas com boa higiene e antibióticos tópicos. O mais indicado é a pomada de Mupirocina (Bactroban®) 3x por dia.
Quando as lesões forem muito disseminadas ou se houver impetigo bolhoso ou ectima, o tratamento costuma ser feito com antibióticos por via oral por 1 semana. Os mais usados são os derivados da penicilina
ACTINOMICOSE
Actinomicose é uma doença transmissível causada por bacilos gram-positivos, sendo o Actinomyces israelii o mais frequente. Para a doença ocorrer, estes microorganismos patogênicos oportunistas necessitam que exista um traumatismo penetrante ou contundente. Os três principais tipos de doença são as apresentações cervico facial, torácica e abdominal.
	
Epidemiologia
O Actinomyces tem uma distribuição mundial. A doença é pouco frequente e esporádica. A infecção é rara em lactentes e crianças, sendo mais frequente entre os 15 e 35 anos, e no sexo masculino (proporção de 2:1 quando comparado com o sexo feminino).
Os microorganismos são componentes da flora endógena do trato intestinal, sendo o seu reservatório natural o Homem. Estes organismos crescem na cavidade oral normal como saprófitas na placa bacteriana e nas criptas tonsilares, sem aparente invasão ou resposta celular nos tecidos adjacentes. Estima-se que 30 a 50% da população mundial sejam portadores deste agente na cavidade oral. O A. israelii foi ainda encontrado nas secreções vaginais em 10% das mulheres que utilizam dispositivos intrauterinos (Mulheres que usam o DIU).
Presume-se que o agente seja transmitido pessoa a pessoa, como um dos constituintes da flora oral normal.
Os Actinomyces são organismos patogênicos oportunistas, resultado a doença de um traumatismo penetrante - incluindo, mordeduras humanas - ou contundente.O período de incubação é muito variável. Provavelmente, é de vários anos após a colonização oral e de dias ou meses após um traumatismo com a sua penetração nos tecidos.
A susceptibilidade natural é baixa e não está demonstrada imunidade após a infecção.
Clínica
As apresentações mais frequentes da doença são a cervico facial, torácica e abdominal. Entre estas, a mais comum é a lesão cervico facial, estando associadas à dentária, cirurgia oral, traumatismo facial ou dentes cariados. O quadro clínico inclui dor e tumefação nodular, de consistência dura, a qual pode ser complicada por fístulas com drenagem. A propagação da doença faz-se por invasão direta dos tecidos contíguos. Esta infecção pode contribuir para uma amigdalite obstrutiva crônica.
A doença torácica é geralmente secundária à aspiração de secreções oro faríngeas, sendo raro ter como causas a ruptura esofágica por traumatismo não penetrante ou durante uma cirurgia. O quadro clínico é o de uma pneumonia, sendo as complicações possíveis abscessos, empiema e, mais raramente, fístulas pleuro dérmicas.
A doença abdominal afeta principalmente o apêndice e o ceco, sendo o quadro clínico semelhante ao de uma apendicite. As massas que se desenvolvam lentamente podem simular neoplasias abdominais ou retroperitoneais. Com a evolução da infecção, podem ocorrer abscessos intra-abdominais e fístulas peritônio dérmicas com drenagem. A doença crônica localizada origina frequentemente trajetos sinusais que drenam pus.
Exames complementares de diagnóstico
A demonstração microscópica, no pus ou tecidos, de bacilos gram-positivos ramificados ou não, em contas, não formadores de esporos, sugere o diagnóstico. A coloração álcool-ácido resistente revela-se negativa nas espécies de Actinomyces, permitindo fazer o diagnóstico diferencial com as espécies de Nocardia. A presença de partículas de enxofre na drenagem ou coleções de pus é também indicativo de diagnóstico, podendo ser visível ao microscópico ou macroscopicamente (granulações amareladas). Uma coloração de Gram das granulações de enxofre revela um retículo denso de filamentos, podendo as extremidades dos filamentos individuais projetarem-se ao redor da periferia da granulação, com ou sem clavas hialinas dispostas radialmente.
Existem também técnicas de imunofluorescência para as espécies de Actinomyces.
Para o isolamento do micro-organismo, as amostras devem ser recolhidas, transportadas e cultivadas anaerobicamente em meios semi seletivos.
Tratamento
O tratamento realiza-se com penicilina G intravenosa ou ampicilina em altas dosagens durante 4 a 6 semanas, seguida de altas doses de penicilina oral, amoxicilina, eritromicina, clindamicina, minociclina ou tetraciclina por um período de 6 a 12 meses. A minociclina e a tetraciclina não são recomendadas para crianças menores de 8 anos. Pode ser necessário realizar drenagem cirúrgica.
Isolamento do doente hospitalizado
Não são recomendadas nenhumas precauções especiais, além das básicas.
Medidas de controle
Podem prevenir a infecção:
Boa higiene oral;
Cuidados dentários regulares adequados (incluindo remoção periódica da placa bacteriana);
Limpeza apropriada de feridas (incluindo mordeduras humanas).