Manual do Aleitamento Materno - FEBRASGO

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Aleitamento Materno
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Aleitamento Materno
Manual de Orientação
Federação Brasileira das Associações 
de Ginecologia e Obstetrícia
Comissões Nacionais Especializadas 
Ginecologia e Obstetrícia
Aleitamento Materno
Presidente: Corintio Mariani Neto (SP) 
Vice-Presidente: Antonio Fernandes Lages (MG) 
Secretária: Márcia Maria Auxiliadora de Aquino (SP)
Membros
Alexandre Vieira Santos Moraes (GO) 
Ariani Impieri Souza (PE) 
Heitor Hentschel (RS) 
Juracy dos Santos Freire (GO) 
Luciane Maria Oliveira Brito (MA) 
Margarida Silva Nascimento (BA) 
Newton Tomio Miyashita (SP) 
Noélia Pedrosa Brito (SP) 
Sérgio Makabe (SP) 
Vander Guimarães Silva (RJ) 
Wellington Ferreira Brum (AC) 
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Manual de Aleitamento Materno
Colaboradores
Alexandre Vieira Santos Moraes
Ana Cristina F. de Vilhena Abrão
Ana Júlia Colameo
Ana Márcia Correa Gomes
Ariani Impieri de Souza
Corintio Mariani Neto
Cristina Aparecida Falbo Guazzelli
Evanguelia Kotzias Atherino dos Santos
Fátima Maria Bessa Lafayette
Geisy Maria de Souza Lima
Gláucia Virgínia de Queiroz Lins Guerra
Joana Saioko Watanabe Kuzuhara
Joel Alves Lamounier
José Eduardo Nestarez
Keiko Teruya
Kelly Pereira Coca
Laís Graci dos Santos Bueno
Márcia Maria Auxiliadora de Aquino
Margarida Silva Nascimento 
Maria Isabel A. L. Nestarez
Maria José Guardia Mattar
Newton Tomio Miyashita
Nilson Roberto de Melo
Noélia Pedrosa Brito
Roberto Gomes Chaves
Rui de Paiva
Sérgio Makabe
Sonia Isoyama Venancio
Teresa Cristina Semer
Tereza Setsuko Toma
Vander Guimarães
Vilneide Braga Serve
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ÍNDICE
A GLÂNDULA MAMÁRIA ............................................................................................................... 11
Introdução .................................................................................................................................................11
Embriologia mamária .................................................................................................................................11
Desenvolvimento puberal ...........................................................................................................................12
Anatomia da mama ....................................................................................................................................13
Fisiologia da mama ....................................................................................................................................13
Ciclo menstrual ........................................................................................................................................15
Puerperalidade ............................................................................................................................................15
BENEFÍCIOS DO ALEITAMENTO MATERNO .............................................................................. 17
Para a mulher .............................................................................................................................................17
Para a criança .............................................................................................................................................17
Para a família, a instituição e a sociedade ....................................................................................................18
O pApEL DO OBSTETRA NO INCENTIvO AO ALEITAMENTO MATERNO ........................... 19
No pré-natal ...............................................................................................................................................19
No trabalho de parto ..................................................................................................................................20
No parto ...................................................................................................................................................20
Na cesariana ...............................................................................................................................................20
No puerpério ..............................................................................................................................................21
ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIvO ...................................................................................... 23
Definição de aleitamento materno exclusivo ...............................................................................................23
Duração ideal do aleitamento materno exclusivo ........................................................................................23
Impacto do aleitamento materno exclusivo sobre a saúde materno-infantil .................................................24
Situação do aleitamento materno exclusivo no Brasil e seus determinantes .................................................25
Estratégias para a proteção, promoção e apoio ao aleitamento materno exclusivo ........................................26
TÉCNICAS EM ALEITAMENTO ...................................................................................................... 29
Posicionamento ..........................................................................................................................................29
Pega ............................................................................................................................................................30
Sucção efetiva .............................................................................................................................................30
Posição da mãe para amamentar .................................................................................................................31
Término da mamada ..................................................................................................................................31
Amamentação de gêmeos ...........................................................................................................................32
pRINCIpAIS INTERCORRÊNCIAS MATERNAS LOCAIS .............................................................. 35
Introdução .................................................................................................................................................35
Classificação das principais intercorrências locais ........................................................................................35
Considerações finais ...................................................................................................................................42
INTERCORRÊNCIAS MATERNAS GERAIS .................................................................................... 43
Infecções que merecem cuidado especial .....................................................................................................44
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FEBRASGO – Manual de Aleitamento Materno
pRINCIpAIS INTERCORRÊNCIAS NEONATAIS ............................................................................ 47
Introdução .................................................................................................................................................47
Bebês normais ............................................................................................................................................48
Bebê que “não sabe mamar” .......................................................................................................................48Bebê que não consegue manter a pega ........................................................................................................48
Bebê chorão ...............................................................................................................................................49
Gêmeos ......................................................................................................................................................50
Bebê dorminhoco ......................................................................................................................................50
Bebês com outras necessidades....................................................................................................................51
QUEIXAS COMUNS DAS NUTRIZES ............................................................................................. 55
Queixas durante o período de internação e após a alta hospitalar ................................................................56
pRÁTICAS COMUNS QUE pREJUDICAM A AMAMENTAÇÃO ................................................... 69
Amamentação: importância e barreiras .......................................................................................................69
Práticas que prejudicam a amamentação .....................................................................................................70
Considerações finais ...................................................................................................................................75
USO DE MEDICAMENTOS DURANTE A LACTAÇÃO .................................................................. 77
Conceitos ...................................................................................................................................................77
Classificação dos fármacos para uso durante a amamentação ......................................................................77
Implantes mamários de silicone ..................................................................................................................84
Fármacos que alteram o volume do leite materno .......................................................................................84
Princípios básicos para uso de fármacos durante a amamentação ................................................................85
ANTICONCEpÇÃO DURANTE O ALEITAMENTO ....................................................................... 87
Retorno da fertilidade .................................................................................................................................87
Quando iniciar o método anticoncepcional? ...............................................................................................88
Métodos contraceptivos ..............................................................................................................................88
AMAMENTAÇÃO E SEXUALIDADE ................................................................................................ 91
Amamentação e sexualidade infantil ...........................................................................................................91
Amamentação e sexualidade da mulher puérpera ........................................................................................92
Considerações finais ...................................................................................................................................93
INIBIÇÃO DA LACTAÇÃO: INDICAÇÕES E ESQUEMAS ............................................................. 95
Introdução .................................................................................................................................................95
Indicações para inibição da lactação ............................................................................................................95
Métodos para inibição ................................................................................................................................96
Terapia medicamentosa de apoio ................................................................................................................99
O ALOJAMENTO CONJUNTO ...................................................................................................... 101
MÉTODO MÃE CANGURU ........................................................................................................... 107
Introdução ...............................................................................................................................................107
Histórico ..................................................................................................................................................108
BANCO DE LEITE HUMANO ........................................................................................................ 113
Processamento ..........................................................................................................................................116
Administração (Ministério da Saúde, 2008) ..............................................................................................119
INICIATIvA HOSpITAL AMIGO DA CRIANÇA ........................................................................... 121
Evidências científicas que sustentam os Dez Passos ...................................................................................122
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LEGISLAÇÃO E NBCAL. pROTEÇÃO LEGAL À MATERNIDADE 
E À AMAMENTAÇÃO NO BRASIL ................................................................................................ 129
Introduzindo a Temática: Amamentação, Maternidade e Trabalho ............................................................129
Direitos Relacionados à Maternidade e à Amamentação no Brasil ...........................................................130
Normas Constitucionais e Legais ..............................................................................................................131
EvIDÊNCIAS CIENTÍFICAS SOBRE O SUCESSO DO ALEITAMENTO MATERNO ................. 137
LEITURAS SUpLEMENTARES ...................................................................................................... 139
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A GLÂNDULA MAMÁRIA 
José Eduardo Nestarez
Maria Isabel A. L. Nestarez
INTRODUÇÃO
As glândulas mamárias constituem uma característica que distingue os mamíferos. 
Evoluíram como órgãos produtores de leite para nutrir a prole, que nasce em estado 
imaturo e dependente. A amamentação, além de alimentar e imunizar o filho, produz 
involução uterina puerperal.
A mama é um conjunto de tecido glandular, gordura e tecido conjuntivo fibroso, 
situada acima dos músculos peitorais da parede torácica, aos quais está aderida por tra-
ves de tecido fibroso, os ligamentos de Cooper. Uma camada de tecido adiposo envolve 
toda a glândula, penetrando na mesma. Este tecido é que confere à glândula mamária 
sua consistência típica.
O tecido glandular é composto dos lóbulos (extremidade final dos lobos, produtores de 
leite) e dos ductos (conduzem o leite). Cada ducto, na proximidade do mamilo, dilata-se em 
forma de saco (seio lactífero), onde a secreção láctea se acumula antes da amamentação.
EMBRIOLOGIA MAMÁRIA
 O tecido mamário humano começa seu desenvolvimento a partir da sexta semana 
de vida intrauterina. A glândula mamária origina-se de um espessamento em fita da 
epiderme, a chamada linha mamária. Na fase embrionária, essa linha se estende desde 
a base dos membros superiores (axilas) até a raiz dos membros inferiores, incluindo os 
CapÍtulo 1
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FEBRASGO – Manual de Aleitamento Materno
grandes lábios davulva. Até este momento, não existem diferenças entre os sexos femini-
no e masculino. Entre as várias espécies de mamíferos, o número de glândulas pareadas 
varia muito, tendo relação com o tamanho da prole. 
No ser humano, a partir da nona semana, a linha mamária regride, deixando apenas 
dois botões na metade superior da parede torácica. 
Com o desenvolvimento, no sexo feminino, ela penetra no mesênquima subjacente, 
formando 15 a 20 esboços epiteliais que se ramificam e se canalizam, para formar os 
alvéolos e ductos, que mantêm contato com a linha mamária original na epiderme. Com 
a proliferação do tecido conjuntivo, forma-se o mamilo.
Em cerca de 1% dos casos podem permanecer mamas (polimastia), ou mamilos 
extras (politelia). Geralmente essas glândulas anômalas estão na linha mamária.
Os recém-nascidos (RN) de ambos os sexos apresentam glândulas mamárias pe-
quenas, podendo apresentar alguma descarga papilar neonatal consequente à ação dos 
hormônios maternos.
DESENvOLvIMENTO pUBERAL
No sexo feminino, as mamas permanecem quiescentes até os 11 ou 12 anos, quando 
começa a atividade ovariana. O início se dá com o aparecimento dos pelos pubianos 
(pubarca). Depois ocorre a telarca, pela ação do estrogênio e posteriormente da proges-
terona. Pode ser um período doloroso para as adolescentes. O crescimento continua até 
a menarca, que sugere a preparação das mamas para a lactação. Geralmente, a primeira 
menstruação ocorre de um a dois anos após o início do desenvolvimento mamário.
Figura 1: Estágios de Tanner desenvolvimento mamário
Fonte adaptada de Marshall WA e Tanner JM (1969)
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A Glândula Mamária
ANATOMIA DA MAMA
Por volta dos 20 anos, a mama atinge seu maior desenvolvimento e, a partir dos 40 
anos, começam as alterações atróficas.
Os limites anatômicos da mama adulta atingem superiormente a segunda ou terceira 
costela, inferiormente a sexta ou sétima costela; na parte lateral, a linha axilar anterior e 
medialmente à borda lateral do esterno. A cauda axilar (Spence) invade a axila.
A mama madura é composta de 15 a 20 lobos, subdivididos em diversos lóbulos, que 
possuem de 10 a 100 alvéolos. Essa estrutura predomina na região superolateral da glândula.
A epiderme do mamilo e da aréola é muito pigmentada e enrugada. A superfície 
profunda da epiderme é invadida por papilas dérmicas longas que determinam a cor 
rósea devido aos capilares.
Existem feixes musculares circulares e longitudinais, propiciando a ereção do mami-
lo. A aréola contém glândulas sebáceas, sudoríparas e acessórias (Montgomery).
O mamilo e a aréola possuem rica inervação sensitiva que propicia o desencadear 
de eventos neurais e neuro-humorais com a sucção do recém-nascido, estimulando a 
produção de leite.
FISIOLOGIA DA MAMA 
No embrião, o que propicia a diferenciação sexual masculina é a presença do cromos-
somo Y, que precocemente estimula a produção de testosterona pelas gônadas fetais.
Em relação à glândula mamária, a atuação restritiva do Y não é intensa, pois em-
briões de ambos os sexos apresentam botões mamários de características semelhantes.
Vários hormônios atuam no desenvolvimento e na função da glândula mamá-
ria: esteroides sexuais, prolactina, ocitocina, cortisol, hormônio tireoidiano e hor-
mônio de crescimento.
A ação de cada um deles pode ser resumida:
Estrogênio: tem efeitos mitóticos no epitélio mamário e dá início ao desenvolvi-
mento canalicular. Aumenta o número de receptores de estrogênio e progesterona nas 
células epiteliais.
progesterona: diferenciação das células epiteliais, promovendo o desenvolvimento lobu-
lar. Diminui a ação estrogênica no parênquima mamário, limitando a proliferação tubular.
Antes da puberdade puberdade inicial puberdade tardia
Apenas o mamilo se 
sobressai no tórax.
Aréola proeminente.
Glândula cresce.
Glândula e gordura 
crescem. Aréola plana.
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FEBRASGO – Manual de Aleitamento Materno
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prolactina: estimula o desenvolvimento do tecido adiposo. Junto com o hormônio 
de crescimento e cortisol estimula o crescimento e desenvolvimento do epitélio mamário. 
Potencializa a ação do estrogênio e da progesterona. É o principal estímulo hormonal para 
a lactogênese, diferenciando as células produtoras de leite e a síntese de seus componentes.
Hormônio de crescimento, cortisol e hormônio tireoidiano: a ação dessas subs-
tâncias não está perfeitamente esclarecida na espécie humana. 
A secreção dos esteroides ovarianos é controlada pela hipófise e por neuro-hormô-
nios hipotalâmicos.
Essas substâncias possuem efeito em cascata; a hipófise anterior (células basófilas), 
por meio do hormônio foliculoestimulante (FSH) e do hormônio luteinizante (LH), 
atua nos ovários estimulando a produção de estrogênio e progesterona.
Quem controla a liberação de FSH e LH é o hipotálamo, com o hormônio liberador 
de gonadotrofina (GnRH).
Todas essas substâncias são controladas por mecanismos de retroalimentação (feed-
back). Há o feedback positivo e o negativo. 
O feedback positivo ocorre quando o aumento de secreção de uma substância esti-
mula a produção de outra; já o negativo ocorre quando o aumento de concentração de 
um hormônio inibe a secreção de outro.
Ao longo da vida da mulher, a secreção dessas substâncias varia de forma bas-
tante significativa.
Na vida intrauterina, os níveis de estrogênio e progesterona fetais são baixos, pois a 
produção gonadal é mínima, refletindo as concentrações maternas.
O desenvolvimento de estruturas rudimentares mamárias no feto é evidente e cau-
sado por estrogênio, progesterona e prolactina placentários maternos. Isso ocorre nos 
embriões de ambos os sexos.
Após o nascimento, os níveis caem drasticamente. Nessa época, a mama consiste em duc-
tos que convergem para o mamilo, mostrando atividade secretora nos alvéolos incipientes.
Nas primeiras semanas de vida pode ocorrer secreção mamária (“leite de bruxa”) 
tanto em recém-nascidos femininos quanto masculinos. A composição é semelhante à 
do colostro e o mecanismo de seu aparecimento é o mesmo do início da lactação. 
O estrogênio e a progesterona permanecem baixos durante toda a infância, por ser o 
hipotálamo da jovem bastante sensível (feedback negativo) aos esteroides ovarianos, cuja 
secreção nessa época é pequena.
A glândula permanece inativa, sem secreções. O crescimento que ocorre durante esse 
período é semelhante ao crescimento corporal. 
Três fatos ocorrem no início da puberdade: aumento da estimulação central sobre o 
hipotálamo; diminuição do feedback negativo ao estrogênio com substituição deste por 
um feedback positivo.
Esses eventos levam ao aumento da liberação de GnRH, fazendo a hipófise produzir 
mais FSH e LH com consequente aumento das concentrações estrogênica e progestagê-
nica. Por essa época, começa o ciclo menstrual.
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A Glândula Mamária
Com o aumento da secreção estrogênica, o botão mamário se evidencia, o que é, 
geralmente a primeira manifestação morfológica da puberdade. Talvez o fator de cresci-
mento I semelhante à insulina (IGF-I ou somatomedina C) tenha participação. 
O estrogênio (E2) isoladamente, nessa fase, parece não ser suficiente para o cresci-
mento mamário; é necessária a ação concomitante do hormônio adrenocorticotrófico 
(ACTH) e do hormônio tireoestimulante (TSH).
Como vimos, o E2 promove proliferação do epitélio ductal e células mioepiteliais, 
além das células estromais circunjacentes; já a progesterona (P), em conjunto com o E2, 
inicia a formação acinar secretória. Ambos também estimulam o crescimento do tecido 
conjuntivo, que, substituindo o adiposo, dá sustentação à mama.
Geralmente, após dois anos da menarca, a mama atinge as proporções adultas. O 
tamanhofinal depende de aspectos genéticos, nutricionais e outros determinantes.
CICLO MENSTRUAL 
O ciclo menstrual, conforme as variações hormonais, pode ser dividido em três fases: 
proliferativa, ovulatória e secretora.
Na primeira fase predomina a produção de E2 pelo ovário. Na mama, ocorrem prin-
cipalmente fenômenos proliferativos ductais. 
Durante a ovulação, a secreção de E2 é máxima, podendo ocorrer ingurgitamento 
da glândula.
Já na fase secretória, o E2 atua junto com a P, liberada pela rotura folicular. Com 
isso, a mama mostra vacuolização epitelial e o estroma torna-se frouxo e infiltrado por 
líquido e células linfoides e plasmáticas. No final dessa fase, no período pré-menstrual, 
a mama apresenta os maiores volumes, nodulosidade e sensibilidade.
Assim que ocorre a menstruação, com a queda dos níveis hormonais, esses fenôme-
nos regridem, para surgirem novamente no próximo ciclo.
pUERpERALIDADE
Durante a gestação, pelos altos níveis de esteroides, as alterações são exuberantes. 
Ocorre uma fase secretória exagerada.
Os ductos proliferam já a partir da terceira semana. O crescimento da árvore lóbulo-
alveolar, no primeiro trimestre, substitui os tecidos gorduroso e conjuntivo.
Durante o segundo trimestre, essas alterações se acentuam, agora já com a presença 
da prolactina (PRL). Os fenômenos secretórios surgem, amadurecendo por completo a 
glândula mamária.
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Já no terceiro trimestre, com o aumento de PRL, a vascularização se acentua, para 
fornecer o substrato da lactogênese. Para o completo amadurecimento é importante a 
presença de cortisol, insulina, hormônio do crescimento e fator de crescimento epidér-
mico. A somatomamotrofina placentária tem ação semelhante à da PRL hipofisária, mas 
com efeito mais discreto; ela compete com a PRL.
Próximo do parto, tem início a secreção de colostro. A lactogênese não ocorre, inibi-
da pela ação do E2 e da P nos alvéolos.
Após o parto, com a dequitação, os níveis de estrogênio e progesterona caem abrupta-
mente, possibilitando que a PRL atue em sua plenitude. Ela induz a diferenciação de células 
pré-secretórias em secretórias; estimula a síntese de RNA para a produção de proteínas lácteas 
específicas, caseína e alfalactoalbumina, além de possibilitar a indução das enzimas galactosil 
transferase e lactose sintetase. A PRL também induz à formação de receptores para PRL.
Ela é básica para a apojadura; cerca de 40 dias depois, seus níveis voltam ao normal; 
entretanto, após cada mamada, seus níveis sobem em picos, mantendo a produção de 
leite. Com o passar do tempo, os picos induzidos pela sucção tendem a diminuir.
Essa queda nos níveis dos picos de PRL parece estar relacionada ao intervalo das 
mamadas; quanto maior o intervalo, maior o tempo para a PRL se restabelecer; o limite 
é de aproximadamente 12 horas.
A manutenção da lactação exige remoção regular do leite e estímulo para sua libera-
ção devido ao reflexo neural. Sem o estímulo da sucção mamária pelo neonato, os baixos 
níveis de PRL não são suficientes para manter a galactopoese.
A produção e a ejeção do leite são controladas por arcos reflexos neurais, iniciando-se 
em terminações nervosas livres no complexo areolomamilar. O estímulo dessas termina-
ções libera ocitocina da hipófise posterior e PRL da anterior. A ocitocina contrai os com-
ponentes das células mioepiteliais perialveolares, ocorrendo a expulsão láctea. Estímulos 
auditivos, visuais e olfatórios também podem contribuir para a liberação de ocitocina. 
Por outro lado, a dor ou o constrangimento podem exercer efeito inibidor. 
Quanto mais frequente for a sucção pelo neonato, mais duradouro será o efeito da 
PRL, inclusive com implicações na volta à normalidade dos ciclos menstruais e conse-
quente anovulação.
Sabe-se hoje que a amamentação por livre demanda mantém os níveis de PRL mais 
constantes. Como níveis acima da média de PRL inibem a secreção de GnRH pelo 
hipotálamo, ocorre período maior de amenorreia e anovulação puerperal com este tipo 
de amamentação. 
Quando cessa a amamentação, a glândula retorna ao estado inativo. Não mais ocorre 
o estímulo para liberação de ocitocina e PRL. Os níveis de gonadotrofinas voltam ao 
normal e, com elas, os ciclos ovulatórios. O leite não removido exerce pressão intrama-
mária, ocorrendo a rotura alveolar, com atrofia da estrutura lobular. O material retido 
é fagocitado. 
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BENEFÍCIOS DO ALEITAMENTO MATERNO
Corintio Mariani Neto
Márcia Maria Auxiliadora de Aquino
Sérgio Makabe
pARA A MULHER
• Menor sangramento pós-parto e, consequentemente, menor incidência de anemias.
• Efeito contraceptivo por seis meses (aleitamento materno exclusivo mais ame-
norreia) e, portanto, maior intervalo interpartal.
• Recuperação mais rápida do peso pré-gestacional.
• Menor prevalência de câncer de mama, ovário e endométrio.
• Menos fraturas ósseas por osteoporose.
pARA A CRIANÇA
Crianças amamentadas ao peito apresentam menores índices de:
• Alergias em geral
• Asma brônquica
• Aterosclerose e doenças cardiovasculares
• Colite ulcerativa
• Dermatite atópica
• Desnutrição
• Diabetes mellitus
• Diarreias
CapÍtulo 2
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FEBRASGO – Manual de Aleitamento Materno
18
• Doença celíaca
• Doença de Crohn
• Doenças crônicas
• Doenças respiratórias
• Enterocolite necrosante
• Gastrite 
• Leucemias e linfomas
• Mortalidade infantil
• Necessidade de hospitalização por doenças respiratórias
• Neuroblastomas
• Obesidade
• Osteoporose
• Otites
• Parasitoses intestinais
• Rinite alérgica
• Síndrome da morte súbita infantil
• Tumores de crescimento
• Úlcera gástrica
Crianças amamentadas ao peito apresentam melhores índices de:
• Acuidade visual
• Desenvolvimento cognitivo
• Desenvolvimento neuromotor
• Desenvolvimento social
• Quociente intelectual
pARA A FAMÍLIA, A INSTITUIÇÃO E A SOCIEDADE
• Economia com a alimentação do recém-nascido.
• Economia em consultas médicas, medicamentos, exames laboratoriais e hospita-
lização da criança.
• Redução dos gastos institucionais com aquisição de fórmulas, frascos, bicos arti-
ficiais e medicamentos (ocitocina).
• Otimização da equipe de profissionais de saúde com a promoção do alojamento 
conjunto e eliminação do berçário de recém-nascidos normais.
• Redução da poluição ambiental: menos lixo inorgânico resultante do consumo 
de bicos artificiais e mamadeiras e menos poluentes do ar decorrentes do trans-
porte de sucedâneos do leite materno.
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O PAPEL DO OBSTETRA NO INCENTIVO 
AO ALEITAMENTO MATERNO
Corintio Mariani Neto
Noélia Pedrosa Brito
Newton Tomio Mayashita
Ao contrário do que ocorre com os demais mamíferos, a mulher não amamenta 
como um ato instintivo. Por essa razão, ela deve aprender a realizar o aleitamento, com-
petindo ao obstetra, que é o primeiro profissional de saúde a lidar com a gestante, par-
ticipar ativamente desse ensinamento.
O obstetra tem várias oportunidades de atuação desde o início do pré-natal até o fi-
nal do puerpério, de modo que suas condutas podem se constituir em poderosas armas a 
favor do aleitamento materno. Como chefe de equipe, que naturalmente é, deveria tam-
bém se posicionar contra as rotinas institucionais adversas ao sucesso da amamentação. 
NO pRÉ-NATAL
• Examinar as mamas, explicar sua função e a importância do aleitamento materno.
• Mostrar a saída do colostro e explicar sua finalidade.
• Informar as gestantes sobre as eventuais dificuldades no aleitamento materno e 
as maneiras de superá-las, como nos casos de variações anatômicas dos mamilos 
e mamoplastias.
• Alertarpara os procedimentos ou atitudes contrárias à amamentação.
• Conscientizar os familiares sobre a necessidade de apoiar a mulher que amamenta.
CapÍtulo 3
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FEBRASGO – Manual de Aleitamento Materno
20
NO TRABALHO DE pARTO
• Manter o ambiente tranquilo para a parturiente (incentivar a presença 
de acompanhante).
• Utilizar todos os recursos disponíveis para alívio da dor, evitando substâncias 
entorpecentes que possam prejudicar a emoção do primeiro contato mãe-filho.
NO pARTO 
• Promover a integração da equipe para que todos ajudem mãe e filho a iniciar a 
amamentação o mais precocemente possível. Do ponto de vista obstétrico, esse 
início precoce do aleitamento traz as seguintes vantagens para a mãe: maior pro-
dução e liberação de ocitocina; maior vínculo com seu filho e maior chance de 
aleitar por tempo prolongado.
• Evitar o uso de anestesia geral ou de entorpecentes que prejudiquem a emoção 
do primeiro encontro mãe-filho.
• Colocar o recém-nascido com boa vitalidade sobre o ventre da mãe, mantendo-o 
assim pelo maior tempo possível. Estimular os contatos físico e visual entre a 
mãe e o RN. 
• Estimular a mamada ainda na sala de parto. A sucção mamária promove libera-
ção de ocitocina endógena que acelera a dequitação e o miotamponamento.
• Quando indicada, proceder à episiotomia, de tal modo que a mãe possa sentar e 
caminhar sem dor.
• Estimular a presença do pai na sala de parto.
• Lembrar a equipe que os procedimentos rotineiros com o RN sadio, como identifica-
ção, medição, pesagem e profilaxia da oftalmia gonocócica, podem ser postergados. 
NA CESARIANA
• Optar por anestesia peridural e, como segunda escolha, raquianestesia, ficando a 
anestesia geral restrita a situações excepcionais.
• Orientar para que o recém-nascido com boa vitalidade permaneça junto à mãe 
pelo maior tempo possível. Estimular os contatos físico e visual entre ambos e, 
se possível, a primeira mamada.
• Prescrever soro de hidratação pelo menor tempo possível e, se necessário, scalp 
salinizado para eventuais medicações intravenosas. 
• Aliviar a dor com analgésicos não entorpecentes para que a mãe seja capaz de 
cuidar do recém-nascido.
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O Papel do Obstetra no Incentivo ao Aleitamento Materno
• Usar ocitocina preferencialmente aos ergóticos, quando necessário, para aumen-
tar a contratilidade uterina.
NO pUERpÉRIO
• Estimular as mães a permanecer ao lado de seus filhos 24 horas por dia, em alo-
jamento conjunto, desde o pós-parto imediato, inclusive durante a recuperação 
pós-anestésica.
• Orientar as mães para os cuidados com as mamas e os mamilos.
• Observar e corrigir posicionamento e/ou pega inadequados. 
• Tratar as intercorrências locais sem interromper a lactação.
• Estimular as mães a amamentar seus bebês sob livre demanda, sem horário esta-
belecido. Caso seus bebês não possam sugar, ensinar a ordenha e como armaze-
nar o leite, mantendo a lactação.
• Orientar e apoiar as mães trabalhadoras, no que se refere às leis que prote-
gem a amamentação. 
• Apoiar e divulgar a Norma Brasileira de Comercialização de Alimentos para Lac-
tentes – NBCAL, desestimulando o uso de mamadeiras e chupetas em serviços 
hospitalares e impedindo a livre propaganda de “substitutos” do leite materno, 
bem como sua distribuição gratuita ou a baixo custo em maternidades.
• Acompanhar ou referir o binômio mãe-filho para acompanhamento, desde a 
primeira semana, para evitar desmame precoce.
• Aproveitar consultas médicas por quaisquer motivos para avaliar a prática da 
amamentação.
• Prescrever método anticoncepcional que não interfira na lactação.
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ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIVO 
Sonia Isoyama Venancio
Os objetivos deste capítulo são: apresentar a definição de Aleitamento Materno Ex-
clusivo (AME) e a recomendação atual sobre a sua duração ideal; discutir brevemente 
seu impacto sobre a saúde materno-infantil; descrever sua situação no Brasil e alguns 
determinantes, bem como as principais estratégias para a sua promoção. 
DEFINIÇÃO DE ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIvO
Segundo a definição da Organização Mundial de Saúde (OMS), um lactente é ama-
mentado de forma exclusiva quando recebe somente leite materno (de sua mãe ou orde-
nhado) e não recebe quaisquer outros líquidos ou alimentos sólidos, à exceção de gotas 
de vitaminas, minerais ou outros medicamentos (OMS, 2008).
DURAÇÃO IDEAL DO ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIvO
A duração ideal da amamentação exclusiva tem sido objeto de debate entre especia-
listas ao longo de vários anos. Desde 1979, a recomendação da OMS quanto à duração 
do aleitamento materno exclusivo era de “quatro a seis meses”. Após uma ampla revisão 
sistemática sobre o tema (OMS, 2001), foi aprovada pela 54ª Assembleia Mundial de 
Saúde a recomendação da amamentação exclusiva por seis meses. A resolução conclama 
aos Estados Membros “o fortalecimento de atividades e o desenvolvimento de novos 
caminhos para a proteção, promoção e apoio à amamentação exclusiva por seis meses 
CapÍtulo 4
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FEBRASGO – Manual de Aleitamento Materno
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como uma recomendação global da saúde pública, levando em consideração os achados 
da consulta de experts da OMS sobre a duração ótima da amamentação, e o provimento 
de alimentação complementar segura e adequada, com a continuidade da amamentação 
por dois anos ou mais, enfatizando os canais de disseminação social desses conceitos a 
fim de levar as comunidades a aderir a essas práticas” (OMS, 2001).
IMpACTO DO ALEITAMENTO MATERNO 
EXCLUSIvO SOBRE A SAúDE MATERNO-INFANTIL
Na década de 1980 começaram a ser publicados os primeiros estudos que mostra-
vam as vantagens da amamentação exclusiva e desde então ficou evidente que a intro-
dução de água, chá ou outros líquidos ou alimentos pode aumentar consideravelmente 
o risco de doenças, ter impacto negativo sobre o crescimento dos lactentes, reduzir a 
duração total da amamentação, podendo também reduzir a duração da amenorreia pós-
parto (Giugliani, 2001).
Podemos citar alguns estudos que forneceram as novas bases para as recomendações 
atuais. Em uma revisão de 35 estudos realizados em diferentes países, Feachem e Koblinsky 
(1984) mostraram que, quando crianças não amamentadas são comparadas àquelas que 
recebem leite materno de forma exclusiva, a média de riscos relativos de morbidade por 
diarreia varia de 3,5 a 4,9 nos primeiros seis meses de vida, havendo evidências de aumento 
da severidade da diarreia entre as crianças que recebem alimentação artificial.
Popkin et al. (1990) mostraram que a frequência de diarreia pode dobrar quando 
água e chás são oferecidos em adição ao leite materno para crianças com menos de seis 
meses de idade, comparadas a crianças em amamentação exclusiva. 
Um estudo de caso-controle realizado no Brasil mostrou que, no primeiro ano de vida, 
crianças que não eram amamentadas tinham uma probabilidade muito maior de morrer por 
diarreia (14 vezes maior) ou doença respiratória (3,6 vezes), quando comparadas com crianças 
exclusivamente amamentadas. O risco das crianças não amamentadas de morrer por diarreia 
era 22 vezes maior durante os dois primeiros meses de vida (Victora et al., 1987).
Resultados de estudo realizado no Brasil mostraram que a probabilidade de hospita-
lização em decorrência de pneumonia foi 17 vezes maior em crianças não amamentadas 
durante o primeiro ano de vida e 61 vezes maior nos três primeiros meses, quando com-
paradas a crianças exclusivamente amamentadas (César et al., 1999). 
Em Gâmbia, onde a mortalidade neonatal é de 39 por 1.000 nascidos vivos,57% 
dos óbitos neonatais são de causa infecciosa e 30% relacionados à prematuridade, sendo 
os alimentos pré-lácteos um importante fator de risco para esses óbitos (odds ratio, OR 
= 3,4) (Leach et al., 1999).
Na Europa, um estudo multicêntrico prospectivo mostrou que a mortalidade 
devida à enterocolite necrotizante foi 10,6 vezes maior entre prematuros que rece-
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Aleitamento Materno Exclusivo
biam somente leite artificial e 3,5 vezes maior entre os que estavam em aleitamento 
misto, quando comparados a recém-nascidos alimentados exclusivamente com leite 
materno (Lucas e Cole, 1990).
Existem evidências de que não há necessidade de oferecer suplemento hídrico para 
crianças amamentadas exclusivamente. Sachdev et al. (1991) mostraram que crianças 
exclusivamente amamentadas são capazes de manter a homeostase hídrica mesmo du-
rante os meses de verão em um país tropical, sob condições que aumentam as perdas de 
água, como altas temperaturas e clima seco.
Somando-se às vantagens já apresentadas, a amamentação exclusiva reduz custos para 
as famílias e para o sistema de saúde. Hospitais economizam mamadeiras, bicos e fórmulas 
infantis; além disso usam menos medicamentos para favorecer a contratilidade uterina no 
pós-parto e para tratar infecções neonatais. Sanghvi (1996), após revisar os custos e benefí-
cios da amamentação exclusiva em três hospitais, no Brasil, Honduras e México, concluiu 
que a promoção dessa prática é altamente custo-efetiva para a prevenção de episódios de 
diarreia e para o ganho de “anos de vida ajustados por incapacidade”.
Por todos os benefícios apresentados, a promoção do aleitamento materno exclusivo 
é considerada uma das mais vantajosas intervenções em saúde (Sanghvi, 1996).
SITUAÇÃO DO ALEITAMENTO MATERNO 
EXCLUSIvO NO BRASIL E SEUS DETERMINANTES
As pesquisas nacionais realizadas nas três últimas décadas revelam que a situação do 
AME no Brasil vem melhorando gradativamente. No tocante à duração mediana da 
amamentação, Venancio e Monteiro (1998) verificaram aumento entre 1974 e 1989, 
passando de 2,5 para 5,5 meses. Dados das Pesquisas Nacionais sobre Demografia e Saú-
de (PNDS) confirmaram essa tendência, identificando aumento na mediana do AME 
de 7 meses em 1996 (Bemfam, 1997), para 14 meses em 2006 (Brasil, 2009).
A primeira pesquisa nacional a investigar a situação do aleitamento materno exclu-
sivo no País foi realizada em 1986, na qual se evidenciou que apenas 3,6% das crianças 
entre zero e quatro meses eram amamentadas de forma exclusiva (Monteiro, 1997). 
Dados da PNDS de 2006 mostraram avanços, com prevalência do AME de 38,6% em 
crianças com menos de seis meses (Brasil, 2009).
Duas pesquisas conduzidas pelo Ministério da Saúde em todas as capitais brasileiras 
e Distrito Federal (DF), em 1999 e 2008, também denotam avanços. Constatou-se 
aumento da prevalência de AME em crianças com menos de quatro meses no conjunto 
das capitais brasileiras e DF, de 35,5% para 51,2% (Brasil, 2009).
Vários fatores podem influenciar a prática da amamentação exclusiva. Com base em 
estudo realizado em 111 municípios do Estado de São Paulo, verificou-se que mulheres 
com baixa escolaridade, adolescentes e primíparas são as que têm menor probabilidade 
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de amamentar seus bebês exclusivamente até o sexto mês de vida. Além disso, algumas 
características das crianças, como o baixo peso ao nascer e o sexo masculino, podem ser 
apontadas como fatores que dificultam a amamentação exclusiva. O mesmo estudo mos-
trou que a implementação de quatro ou mais ações de incentivo à amamentação, na rede 
pública municipal, pode aumentar em até duas vezes a probabilidade de amamentação 
exclusiva em crianças até o sexto mês de vida, o que reforça a importância da implemen-
tação de políticas municipais de aleitamento materno (Venancio, Monteiro, 2006). 
ESTRATÉGIAS pARA A pROTEÇÃO, pROMOÇÃO 
E ApOIO AO ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIvO
Giugliani (2001) aponta alguns dos principais obstáculos à prática da amamentação 
exclusiva, que incluem:
• O desconhecimento, por parte da população em geral, profissionais de saúde e 
gestores, do real significado da amamentação exclusiva e sua importância.
• Práticas inadequadas nos serviços de saúde, cabendo destacar o papel das mater-
nidades, que muitas vezes dificultam o estabelecimento da amamentação exclu-
siva não promovendo o contato pele a pele entre mãe e bebê após o nascimento, 
separando mães e bebês por longos períodos, oferecendo suplementos lácteos e 
impondo horários rígidos para as mamadas, além do uso de bicos artificiais.
• Práticas culturais e crenças, a exemplo do uso de chás, em nosso meio.
• A falta de confiança das mães em prover adequada nutrição aos lactentes prati-
cando o aleitamento materno exclusivo.
• O trabalho materno.
• A promoção comercial das fórmulas infantis e outras situações, como a da trans-
missão do vírus da imunodeficiência humana (HIV).
Embora poucos estudos tenham testado estratégias para aumentar a frequência do 
aleitamento materno exclusivo, seus resultados permitem fazer algumas inferências, en-
tre as quais: 
• A prática da amamentação exclusiva pode ser ampliada com diferentes estratégias e a 
orientação/aconselhamento individual parece resultar no efeito mais consistente. 
• O aconselhamento de amigas e colegas parece ser a estratégia mais efetiva.
• O forte envolvimento da comunidade, incluindo os homens, parece ser muito efetivo.
• Visitas domiciliares produzem mais efeitos que clínicas de lactação.
• As estratégias mais eficientes são aquelas que se iniciam nas primeiras semanas 
após o parto, o período mais crítico para o abandono da amamentação exclusiva.
• Programas baseados somente em hospitais aumentam a prevalência de amamen-
tação exclusiva, mas os efeitos podem não ser duradouros (Giugliani, 2001).
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Aleitamento Materno Exclusivo
Tendo em vista os obstáculos mencionados, estratégias como educação em larga 
escala, adequação das práticas assistenciais, disseminação de mensagens sobre amamen-
tação exclusiva, que levem em consideração as práticas culturais, apoio e orientação às 
mulheres lactantes, garantia dos direitos reprodutivos e a implementação da Norma Bra-
sileira de Comercialização de Alimentos para Lactentes são estratégias fundamentais. 
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TÉCNICAS EM ALEITAMENTO
Ariani Impieri de Souza
Gláucia Virgínia de Queiroz Lins Guerra
Vilneide Braga Serva
Os apoios familiar, comunitário e profissional são a base do sucesso da amamentação. 
Ouvir a mulher sobre seus anseios, dúvidas e experiências anteriores faz parte do proces-
so de aprendizado da amamentação, apoiando-a e aumentando sua autoconfiança.
Assim, tanto a mulher como o obstetra e todos os profissionais de saúde (que servirão de 
facilitadores para o início e manutenção da amamentação) devem estar aptos a manejar as 
técnicas de amamentação, que têm como base o posicionamento, pega e sucção efetiva.
 pOSICIONAMENTO
A mãe pode estar sentada, deitada ou em pé. O bebê pode permanecer sentado, 
deitado ou até em posição invertida (entre o braço e o lado do corpo da mãe). O funda-
mental é que ambos estejam confortáveis e relaxados.
Existem quatro sinais indicativos da posição correta da criança:
• O corpo e a cabeça devem estar alinhados, de modo que a criança não necessite 
virar a cabeça para pegar a mama.
• O corpo do bebê deve estar encostado ao da mãe (abdome da criança em frente ao 
abdome da mãe).
• Seu queixo deve estar tocando o peito da mãe.
• A criança deve ser apoiada pelo braçoda mãe, que envolve a cabeça, o pescoço e 
a parte superior do seu tronco. Em casos de crianças muito pequenas, a mãe deve 
apoiar também suas nádegas com a mão.
CapÍtulo 5
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pEGA
Para que haja sucção efetiva, a criança deve abocanhar não só o mamilo, mas prin-
cipalmente toda ou a maior parte da aréola. Esta pega correta proporciona a formação 
de um grande e longo bico que toca o palato, iniciando assim o processo de sucção. Os 
ductos lactíferos terminais, situados embaixo da aréola, são assim pressionados pela lín-
gua contra o palato, iniciando-se a saída do leite, ajudada pelo reflexo de ejeção mediado 
pela ocitocina.
Caso a pega seja só no mamilo, pode haver erosão e/ou fissura mamilar por fricção 
continuada. A criança pode ficar inquieta, largar o peito, chorar ou se recusar a mamar, 
pois sem a pressão dos ductos lactíferos contra o palato não há saída adequada de leite, 
levando a mulher a acreditar que tem “pouco leite”, sentir dor, podendo então ser desen-
cadeado o processo de desmame precoce.
A mãe pode ser auxiliada a aproveitar o processo de procurar e apreender o mamilo, que é 
estimulado colocando-se este na bochecha do bebê, deixando-o explorar o peito com a língua. 
Para tanto, a criança deverá permanecer calma e alerta, facilitando a pega da aréola.
Deve-se ainda orientar a mãe a observar sinais de ejeção de leite, como o vazamento 
da mama contralateral e a presença das contrações uterinas (cólicas uterinas no pós-
parto imediato ou dores de “tortos”).
SUCÇÃO EFETIvA
Para que a sucção seja efetiva, devem-se observar cinco pontos: 
1. A boca do bebê deve estar bem aberta para abocanhar toda ou quase toda a aréola.
2. O lábio inferior deve estar voltado para fora e cobrir quase toda a porção infe-
rior da aréola, enquanto a parte superior da aréola pode ser visualizada.
3. A língua deve permanecer acoplada em torno do peito.
4. As bochechas devem ter aparência arredondada. 
5. A criança deve parecer tranquila com sucção lenta, profunda e ritmada e com 
períodos de atividade e pausa.
Antes de iniciar a pega, a mulher deverá ser orientada a palpar a aréola. Se esta estiver 
túrgida, ela deve ordenhar um pouco de leite para facilitar a pega. Se a mulher tiver ma-
mas muito volumosas, pode pressionar a mama contra a parede torácica, segurando-a e 
erguendo-a com a mão oposta (mama direita/mão esquerda), colocando os quatro dedos 
juntos por baixo da mama e o polegar acima da aréola – pega da mama em “C”.
Não há necessidade de afastar a mama do nariz do bebê, ele mesmo o fará se preci-
sar, pendendo a cabeça levemente para trás. Por essa razão, a mulher deve ser orientada, 
quando necessário, a segurar a mama longe da aréola. 
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Técnicas em Aleitamento
Deve-se promover o início da amamentação já na sala de parto, mantendo-se a livre 
demanda (a criança deve mamar sempre que desejar, sem horários estabelecidos, seja 
durante o dia ou durante a noite).
Em cada mamada, ambas as mamas poderão ser oferecidas, dependendo da necessidade da 
criança. Deixe que a criança sugue o peito o tempo que desejar, solte-o espontaneamente para 
só então oferecer a outra mama. Na mamada seguinte, deve-se começar pela mama que o bebê 
mamou por último. Há, entretanto, alguns bebês que não aceitam o segundo peito. Daí a im-
portância de ensinar à mulher, desde o pré-natal, no pós-parto e nas consultas de seguimento, 
as técnicas de ordenha, para evitar o ingurgitamento.
pOSIÇÃO DA MÃE pARA AMAMENTAR
Há várias possibilidades de posições para amamentar. A mulher deve escolher a mais 
confortável e que a deixe mais relaxada naquele momento.
Deitada
• Ela pode deitar-se de lado, apoiando a cabeça e as costas em travesseiros. O bebê 
deverá permanecer também deitado de lado, proporcionando o contato abdome/
abdome. Os ombros do bebê devem ser apoiados com os braços da mãe para man-
ter a posição adequada.
• A mulher pode ainda deitar-se em decúbito dorsal (posição útil para as primeiras 
horas pós-cesariana ou para aquela mulher com excedente lácteo muito grande). 
A criança deve ficar deitada em decúbito ventral, em cima da mãe.
Sentada
• A mulher deve permanecer com as costas apoiadas na cadeira ou cabeceira da 
cama. Ela pode ainda cruzar as pernas ou ainda usar travesseiros sobre as coxas. 
Colocar os pés em um pequeno banco para dar mais apoio, pode ser útil.
• A criança pode ficar deitada, em posição invertida ou sentada (posição muito utili-
zada em situações especiais como crianças prematuras, fissuradas ou sindrômicas).
TÉRMINO DA MAMADA
• O ideal é que o bebê solte o peito espontaneamente. Se isso não ocorrer, a 
mulher pode colocar a ponta do dedo mínimo na boca do bebê pela comissura 
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labial deste para romper o vácuo e a criança soltar o peito sem machucar o ma-
milo. Ao término da mamada, o mamilo fica levemente alongado e redondo, e 
não deve estar achatado, nem com estrias vermelhas.
AMAMENTAÇÃO DE GÊMEOS
• O benefício da amamentação é bem estabelecido para o lactente. A amamen-
tação de gêmeos é benéfica, permitindo um crescimento adequado para ambos 
os lactentes. A prática de amamentar gêmeos tem aumentado nos últimos anos, 
acompanhando o aumento na prevalência de aleitamento materno. A produção 
de leite materno na maioria das mulheres é adequada à demanda, isto é, quanto 
mais os lactentes sugam, maior a produção de leite. A maioria das mulheres tem 
leite suficiente para amamentar filhos gêmeos. 
• As razões referidas pelas mulheres para a introdução de suplementos quando 
estão amamentando gêmeos são: produção inadequada, ingurgitamento das ma-
mas, mamilos retraídos, doença materna. No entanto, os profissionais de saúde 
devem estar preparados para orientar e solucionar as dificuldades surgidas du-
rante a amamentação. O apoio familiar nas dificuldades é fundamental. A par-
ticipação familiar na amamentação é muito importante, e isso é mais verdadeiro 
na amamentação de gêmeos, pois a dinâmica da amamentação nos primeiros 
dias é trabalhosa e exige a participação de todos. Nos dias iniciais do aleitamen-
to, deve-se orientar a amamentar cada lactente separadamente até se garantir 
uma boa pega dos dois recém-nascidos. À medida que a mulher se sente segura 
em relação à pega e haja satisfação dos bebês, ela deve iniciar as mamadas simul-
taneamente, de modo que ela possa ter tempo para o seu próprio descanso. A 
mãe pode ficar sentada com um bebê na forma tradicional e o outro na posição 
invertida com o corpo desse bebê embaixo da axila, segurando sua cabeça com a 
mão e o corpo apoiado em uma almofada. Nas mamadas seguintes, deve-se fazer 
um rodízio de posições entre os bebês.
• Outra posição que pode ser adotada é a mãe sentada confortavelmente, os dois 
bebês sentados nas pernas da mãe e esta sustenta as cabeças de ambos. Com o 
progredir da amamentação, outras posições surgem espontaneamente e, com o 
crescimento dos bebês, eles mesmos escolhem as posições e mamas preferidas. É 
importante verificar se os bebês estão crescendo adequadamente.
Ponto importante: informe as nutrizes que a amamentação não é para ser um sofri-
mento e que é comum acontecer algumas dificuldades no início da lactação; porém, 
com o apoio familiar e a orientação de um profissional capacitado, elas serão superadas 
e a amamentação será bem-sucedida. 
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Técnicas em Aleitamento
Um instrumento importante para os profissionais de saúde ajudarem a mulher a 
posicionar corretamente seu filho ao peito é o Formulário de Observação de Mamadas 
(adaptado de Helen Armstrong).
Formulário de Observaçãode Mamadas (segundo Helen Armstrong, com adaptações).
Os itens entre parênteses referem-se apenas aos recém-nascidos.
Sinais de que a amamentação vai bem Sinais de possível dificuldade
Posição corporal
Mãe relaxada e confortável Mãe com ombros tensos e inclinada sobre o bebê
Corpo do bebê próximo ao da mãe Corpo do bebê distante do da mãe
Corpo e cabeça do bebê alinhados O bebê vira o pescoço
Queixo do bebê tocando o peito O queixo do bebê não toca o peito
Nádegas do bebê apoiadas Somente os ombros/cabeça apoiados
Respostas
O bebê procura o peito quando sente 
fome (o bebê busca o peito)
Nenhuma resposta ao peito
(nenhuma busca observada)
O bebê explora o peito com a língua O bebê não está interessado no peito
Bebê calmo e alerta ao peito Bebê irrequieto ou agitado
O bebê mantém a pega da aréola O bebê não mantém a pega da aréola
Sinais de ejeção de leite, como 
vazamento e cólicas uterinas Nenhum sinal de ejeção de leite
Estabelecimento de laços afetivos
A mãe segura o bebê no colo com firmeza A mãe segura o bebê nervosamente ou fracamente
Atenção face a face da mãe Nenhum contato ocular entre a mãe e o bebê
Muito toque da mãe no bebê Mãe e bebê quase não se tocam
Anatomia
Mamas macias e cheias Mamas ingurgitadas e duras
Mamilos protrácteis, projetando-se para fora Mamilos planos ou invertidos
Tecido mamário com aparência saudável Tecido mamário com fissuras ou vermelhidão
Mamas com aparência arredondada Mamas esticadas
Continua
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Sucção
Boca bem aberta Boca quase fechada, fazendo um bico para a frente
Lábio inferior projeta-se para fora Lábio inferior virado para dentro
Língua acoplada em torno do peito Não se vê a língua do bebê
Bochechas de aparência arredondada Bochechas tensas ou encovadas
Sucção lenta e profunda em 
períodos de atividade e pausa Sucções rápidas, com estalidos
É possível ver ou ouvir a deglutição Podem-se ouvir estalos dos lábios, mas não a deglutição
Tempo gasto com sucção
O bebê solta o peito naturalmente, 
após mamar por determinado tempo A mãe tira o bebê do peito
continuação
Todos esses procedimentos devem ser orientados desde o pré-natal por uma equipe 
multiprofissional, sendo o obstetra membro fundamental para o sucesso e manutenção 
da amamentação.
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PRINCIPAIS INTERCORRÊNCIAS 
MATERNAS LOCAIS
Margarida Silva Nascimento
INTRODUÇÃO
As intercorrências mamárias locais são as principais causas de desmame precoce, por causa 
da dor e, quando não tratadas a tempo, levam a quadros severos de mastites, abscessos mamá-
rios e até mesmo septicemia. Pelo caráter emergencial dessas complicações, elas costumam ser 
atendidas nos serviços de Pronto-Socorro ou nos Bancos de Leite Humano (BLH). O obstetra 
nem sempre toma conhecimento desses problemas, mesmo que seja o primeiro profissional 
a ser procurado pela mãe aflita diante da situação; para esses casos, ele deve estar capacitado a 
abandonar a antiga atitude passiva de que “amamentação é coisa para enfermeiros e pediatras”. 
Dessa forma, ele deve adotar uma postura de participação ativa junto aos demais profissionais 
da equipe de saúde que cuidam do binômio mãe-filho. 
CLASSIFICAÇÃO DAS pRINCIpAIS INTERCORRÊNCIAS LOCAIS
A presença dessas manifestações atesta a falta de apoio e orientação às mães por parte 
dos profissionais e dos serviços de saúde, que necessitam rever suas práticas e condutas. 
Para facilitar o seu manejo, elas estão agrupadas em: 
• Intercorrências precoces
 – Mamilares: mamilos doloridos, bolhas mamilares, fissuras, monilíase mamilar. 
 – Mamárias: mamas doloridas, ingurgitamento mamário.
• Intercorrências tardias
 – Ducto lactífero bloqueado; mastite aguda; abscesso mamário; mastite crônica/
fístulas lácteas.
CapÍtulo 6
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FEBRASGO – Manual de Aleitamento Materno
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Intercorrências mamárias precoces
O aleitamento materno não deve ser um processo doloroso. Assim, deverá a lactante 
ser orientada desde o início da amamentação para evitar o desmame precoce. O trata-
mento para todas as intercorrências, à exceção da monilíase, segue as mesmas orienta-
ções e será abordado ao final deste tópico.
Intercorrências mamilares
Mamilos doloridos
Após a descida do leite, durante a sucção, os mamilos tornam-se sensíveis, planos e 
distendidos, dificultando a pega do bebê.
Diagnóstico
 História clínica: dor de intensidade variável quando o bebê suga. 
 Exame físico: à inspeção, os mamilos têm aspecto normal, mas podem perder sua 
proeminência com diminuição da proctratilidade.
Bolhas mamilares
São traumas mamilares quase imperceptíveis que se instalam quando o bebê suga a 
ponta do mamilo numa pega incorreta. Formam-se pequenas bolhas com descolamento 
da pele que, por se desfazerem rapidamente, dificultam o diagnóstico. Quando não 
tratadas, evoluem para a mais dolorosa – a da ponta do mamilo.
Diagnóstico
 História clínica: intensa dor na porção terminal do mamilo quando o bebê suga. 
 Exame físico: à inspeção, observa-se o descolamento da pele e, após a mamada, o 
mamilo fica enrugado.
Fissuras mamilares
São traumas com ruptura do tecido, uni ou bilaterais, com forma e localização varia-
das, sendo a principal causa de desmame precoce.
Diagnóstico
 História clínica: dor mamilar intensa, por vezes lancinante, que faz a mãe chorar 
quando o bebê suga. 
 Exame físico: à inspeção, observa-se lesão mamilar de diversos tipos, descritos a seguir:
 Fissura de base mamilar: a lesão circunda parcial ou totalmente a base do mamilo.
 Fissura do bico mamilar: lesão em linha reta única ou em forma radiada com 
lesões múltiplas.
 Fissura de ponta de mamilo: a lesão se apresenta na porção terminal do mamilo.
 Fissura mista: lesões na base e na ponta do mamilo.
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Principais Intercorrências Maternas Locais
Monilíase mamilar
Infecção fúngica dos mamilos que ocorre por contaminação da mãe portadora de candi-
díase (Candida albicans) ou do bebê que adquiriu no canal do parto monilíase oral (“sapinho”).
Diagnóstico
 História clínica: dor penetrante com sensação de ardor ou prurido nos mamilos. 
 Exame físico da mãe: 
 Mamas: à inspeção, os mamilos podem se apresentar avermelhados, irritados, 
com placas e pontos esbranquiçados ou mesmo com aspecto normal, quando o 
único sinal é a persistência da dor, mesmo com a pega adequada.
 Genitália: infecção fúngica na vagina, vulva ou região inguinal.
 Exame físico do bebê: 
 Boca: apresenta língua, palato ou gengivas com pontos ou placas brancas.
 Genitália: hiperemia em genitália, nádegas ou região inguinal.
Tratamento
É importante tratar, ao mesmo tempo, a mãe e o bebê para evitar o ciclo vicioso da 
monilíase entre eles.
Tratamento materno
Mamilos
• Creme fungicida (nistatina ou miconazol): espalhar uma fina camada do 
creme nos mamilos durante o intervalo das mamadas, de 3 a 4 vezes ao dia, 
até o desaparecimento das lesões.
• Violeta de genciana em solução a 0,5 ou 1%: aplicar nos mamilos, uma vez ao dia, 
durante 3 a 5 dias. Apesar de eficaz, não se recomenda o uso da violeta pela fixação pro-
longada do pigmento à pele, induzindo a mãe a lavar várias vezes o mamilo, na tentativa 
de retirar a coloração violácea, o que agravaria a lesão.
Vagina
• Creme fungicida (nistatina, miconazol etc.): aplicação vaginal durante 7 
noites e nas áreas vulvoinguinais, 2 a 3 vezes ao dia, até o desaparecimento 
das lesões. 
Cuidados gerais
 Deixar os mamilos em contato com o ar e expô-los ao sol para ajudar a cicatrização.
 Evitar o uso de protetores mamilares, porque diminuem a ventilação e podem ser fonte 
de germes, quando não bem esterilizados(ferver por 20 minutos, diariamente).
 Higiene cuidadosa das mãos ao sair do sanitário e for cuidar do bebê.
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Tratamento do bebê
Oral 
• Solução de nistatina a 100.000 UI/mL: umedecer um algodão com a solução e 
passar suavemente em toda a cavidade oral, no intervalo das mamadas, ou instilar 
1mL na boca do bebê, 4 vezes ao dia, até o desaparecimento das lesões.
• Genitália: creme fungicida (nistatina, miconazol etc.): passar fina camada, 3 vezes 
ao dia, na genitália, nádegas e/ou região inguinal.
Cuidados gerais
 Manter seca e limpa a área em contato com a fralda.
Intercorrências mamárias
Mamas doloridas
No curso do processo fisiológico da descida do leite, as mamas podem ficar doloridas 
devido ao rápido afluxo lácteo, aumento de volume, congestão vascular e edema linfáti-
co dos tecidos mamários. Esse fenômeno é bilateral.
Diagnóstico
 História clínica: dor, com mamas quentes e pesadas. 
 Exame físico: mamas tensas com aumento da rede vascular superficial (rede de 
Haller). O leite flui sem dificuldade à expressão manual.
Ingurgitamento mamário
Quando o leite não é retirado em quantidade suficiente, isso leva à estase do fluxo 
lácteo, ocasionando o ingurgitamento mamário.
Diagnóstico
 História clínica: dor mamária bilateral e aumento da temperatura local e corpo-
ral por menos de 24 horas, conhecida como “febre do leite”. 
 Exame físico: mamas brilhantes e compactas pela distensão. O leite flui com 
dificuldade à expressão manual.
Tratamento geral das intercorrências locais precoces
• Manter o aleitamento exclusivo sob livre demanda: iniciar a amamentação na primeira 
hora após o nascimento, estimulando a permanência em alojamento conjunto.
• Ajudar a mãe a estabelecer boa pega e posição adequada do bebê: faz a dor ma-
mária desaparecer e a sucção torna-se confortável para a mãe.
• Intervenção e tratamento precoces: oferecer ajuda imediata à mãe logo às pri-
meiras queixas de dor mamária evita complicações.
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Principais Intercorrências Maternas Locais
• Ordenhar e massagear as mamas (vide capítulo sobre técnicas de amamentação): 
capacitar as mães para que elas próprias realizem esses procedimentos, nos inter-
valos das mamadas, para evitar estase láctea. 
• Sugerir à mãe expor os mamilos ao ar e ao sol por 10 a 15 minutos ao dia: essa 
prática pode facilitar a cicatrização de fissuras e monilíase mamilares, apesar de 
seus benefícios serem questionáveis.
• Usar compressas frias ou quentes: aplicar compressa fria no intervalo das mamadas 
pode diminuir a dor e o edema; a compressa quente, antes de amamentar, estimula 
o reflexo da ocitocina, favorecendo o afluxo do leite. Atualmente essa prática não 
é recomendada, principalmente se a mãe a realiza em domicílio, pois, movida pelo 
desespero da dor, tende a exagerar na temperatura (muito quente ou muito gela-
da), podendo ocasionar queimaduras.
• Evitar lavar os mamilos várias vezes ao dia: a lavagem excessiva com sabões res-
seca a pele mamilar. Orientar a mãe a espalhar o próprio leite ordenhado para 
hidratar e lubrificar a aréola.
• Evitar o uso de protetores mamilares: além de confundir a pega, diminuem a ventilação.
• Aconselhar a mãe a não usar cremes, loções e pomadas “ditas cicatrizantes”: podem 
irritar a pele e diminuir a ventilação; as fissuras são agravadas quando a mãe tenta 
retirar esses produtos. Não há evidências de que sejam úteis.
• Orientar como retirar o bebê do peito antes do término da mamada: puxar bruscamente 
o bebê do peito pode traumatizar o mamilo quando a mãe necessita interromper a ma-
mada ou o bebê dorme ao seio. Demonstre como proceder: interpor o dedo mínimo por 
entre os maxilares, no canto da boca da criança, para desfazer a pressão. 
• Iniciar a mamada pelo peito sadio ou menos dolorido: esse recurso pode ajudar 
se a dor inibir o reflexo da ocitocina; oferecer a mama sadia e, após a ejeção do 
leite, passar para a mama afetada.
• Amamentar o bebê em diferentes posições: segurar o bebê variando a posição pode 
ser útil principalmente em caso de fissuras: amamentar deitada e passar o corpo 
do bebê por baixo do braço. Mudar as posições numa mesma mamada ajuda a 
esvaziar todos os lóbulos.
Intercorrências tardias das mamas
Ducto lactífero bloqueado 
O acúmulo e o espessamento do leite em um segmento mamário bloqueiam o 
ducto lactífero com estase láctea. Geralmente é unilateral e não há comprometi-
mento sistêmico da mãe.
Diagnóstico 
 História clínica: dor localizada com sensação de caroço em um ponto da mama. 
 Exame físico: à inspeção, nota-se uma área avermelhada e endurecida.
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Tratamento 
• Orientar a mãe a massagear suavemente a área afetada: essa técnica fluidifica o 
leite por transferência de energia cinética e estimula o reflexo da ocitocina. 
• Ajudar a mãe a estabelecer uma boa pega: 
 – Segurar o bebê em diversas posições durante a mamada. 
 – Verificar e corrigir compressão de roupas ou dos dedos da mãe nesse ponto (de-
dos em tesoura).
Mastite aguda
A mastite puerperal é a infecção aguda da mama, que acomete 2 a 6% das mães lactantes, 
principalmente as primigestas. Geralmente é unilateral. Quando não tratada, evolui para abs-
cesso ou até mesmo septicemia. Diversos micro-organismos podem causar mastite: Staphylo-
coccus epidermidis, Enterobacter, Klebsiella sp, E. coli, sendo o Staphylococcus aureus o principal 
agente etiológico, presente em mais de 60% dos casos. 
Existem fatores predisponentes para o aparecimento dessas lesões:
• Fatores gerais: cansaço por excesso de tarefas, estresse psicológico, tempo de 
sono reduzido levam à diminuição do estado imunológico. 
• Fatores locais: ingurgitamento mamário, fissuras e ducto bloqueado. As fissuras são a 
principal causa de mastite por apresentarem solução de continuidade; servem como 
porta de entrada para germes. Quanto à sua localização, as mastites podem ser:
Classificação das mastites (critérios de Vinha)
 Mastite lobar: acomete uma região ou lóbulo. É o tipo mais frequente.
 Mastite ampolar: acomete parte ou toda a aréola.
 Mastite glandular: toda glândula mamária é afetada.
Diagnóstico 
 História clínica: intensa dor e vermelhidão da mama. Além de: febre, calafrios, 
mal-estar, prostração. 
 Exame físico: temperatura corporal acima de 38ºC. Mama hiperêmica, endure-
cida e quente. 
Tratamento 
• Uso de analgésicos (paracetamol, acetominofeno) e anti-inflamatórios (Piroxicam). 
• Uso de antibióticos: como a principal bactéria é S. aureus, usar antibióticos penicili-
nase resistente ou cefalosporinas que cobrem S. aureus produtor de betalactamase: 
 – Cefalexina: 1g, a cada 8h, por 7 dias.
 – Flucloxacilina: 500mg, a cada 8h, por 7 a 10 dias.
 – Sulbactam: 500mg, a cada 8h, por 5 dias.
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Principais Intercorrências Maternas Locais
Cuidados gerais
O melhor tratamento para as mastites é a retirada do leite, preferencialmente por 
ordenha manual, associado à antibioticoterapia. Além disso, é importante manter a lac-
tação, começando pela mama sadia, segurar o bebê em diferentes posições e a mãe deve 
ter licença do trabalho para repousar.
Abscesso mamário
É um processo infeccioso agudo que se instala no curso da mastite não tratada. 
Pode ser único ou múltiplo na mesma mama. Quando não há intervenção preco-
ce, pode evoluir com necrose do tecido mamário, necessitando cirurgia plástica 
reparadora. 
Diagnóstico
 História clínica: intensa dor na mama com área quente, endurecida e aver-
melhada, além de agravamento do estado geral materno, apresentando febre,calafrio, prostração. 
 Exame físico: abscesso único ou múltiplo com ponto de flutuação. 
Tratamento 
• Cirúrgico: internar a mãe para drenar o conteúdo sob anestesia.
• Uso de antibióticos, analgésicos e anti-inflamatórios: utilizar a mesma cate-
goria de medicamentos para o tratamento das mastites, mas por tempo mais 
prolongado. 
• Cultura com antibiograma: para identificação dos germes. 
• Suspender provisoriamente a amamentação do seio afetado: até a retirada do 
dreno, mantendo a ordenha dessa mama várias vezes ao dia. 
Mastite crônica/fístulas lácteas
A mastite crônica é uma intercorrência tardia, que se instala meses após um quadro 
de mastite aguda ou abscesso mamário, e se caracteriza pela presença de tecido conjun-
tivo e fenômenos exsudativos no parênquima mamário. Depois de surtos recidivantes, 
drena espontaneamente em diversos pontos da mama formando fístulas lácteas.
Diagnóstico 
 História clínica: aparecimento de tumoração meses após a amamentação com 
drenagem espontânea de conteúdo amarelado. 
 Exame físico: presença de abscessos ou fístulas múltiplas drenando exsudato seroso ou 
substância láctea, podendo apresentar tecido necrosado em algumas áreas.
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Tratamento 
• Cirúrgico: a técnica mais eficaz é a ressecção completa do sistema ductal pato-
lógico. Geralmente é um procedimento realizado por mastologista ou cirurgião, 
necessitando por vezes cirurgia plástica reparadora. 
• Exame anatomopatológico: para afastar neoplasias e identificar infecções específicas. 
• Clínico: uso de antibióticos pré e pós-operatório.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O obstetra deve participar ativamente do manejo para o aleitamento materno, acom-
panhando as mães lactantes, especialmente aquelas que apresentam dificuldades. 
Ele deve incentivar, apoiar e principalmente capacitar as mães para que se tornem 
aptas a vencer qualquer dificuldade durante o processo de amamentação. 
Lembrar que a tríade (1) amamentar sob livre demanda; (2) estabelecer boa pega; (3) 
ordenhar/massagear as mamas para a retirada do leite são os fatores mais importantes 
para o sucesso do aleitamento materno.
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INTERCORRÊNCIAS MATERNAS GERAIS
Corintio Mariani Neto
Alexandre Vieira Santos Moraes
A maioria dos processos infecciosos, que acometem a puérpera, não impede o alei-
tamento materno (AM), assim como em muitos casos é comum ter ocorrido exposição 
prévia do recém-nascido, ainda na fase intrauterina. 
Por outro lado, o leite materno contém vários elementos protetores, como 
anticorpos, substâncias anti-inflamatórias e imunomoduladores. Desse modo, o 
neonato em aleitamento materno exclusivo está protegido contra a maior parte 
das infecções e, quando elas ocorrem, os sintomas costumam ser menos acentua-
dos que o habitual. 
Entre os processos infecciosos que permitem a amamentação, destacamos:
• Gripe: os únicos cuidados devem ser com a higiene das mãos e o uso de máscara, 
cobrindo o nariz e a boca da nutriz, para evitar a propagação de fomites.
• Toxoplasmose aguda, malária e infecção das vias urinárias: requerem tratamento 
materno específico concomitante à amamentação.
• Sífilis (em qualquer fase): a terapêutica penicilínica de ambos (mãe e RN) é feita 
simultaneamente ao aleitamento materno.
• Gonorreia: as mamadas só devem ser iniciadas 24 horas após o início do trata-
mento materno específico. Logo após o parto, o recém-nascido receberá o nitra-
to de prata ocular rotineiro e penicilina sistêmica.
• Citomegalia: não impede a amamentação, pois o leite materno contém tanto os 
vírus quanto os anticorpos.
CapÍtulo 7
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INFECÇÕES QUE MERECEM CUIDADO ESpECIAL
varicela: apenas quando for adquirida no período compreendido entre os últimos 
cinco dias da gestação e os dois primeiros dias do pós-parto, a criança deverá ser separada 
da mãe. Nessa fase existe o perigo da exposição do recém-nascido (RN) ao contato ínti-
mo prolongado e repetido, o que vale tanto para a amamentação no peito quanto para 
o uso de mamadeira. A criança deverá receber imunoglobulina específica contra varicela 
e o leite materno ordenhado, desde que não existam lesões contaminantes nas mamas. 
Uma semana após o aparecimento da doença surgem as crostas e a criança pode então 
mamar no peito. Quando a doença iniciar fora do período anteriormente descrito, isto 
é, mais de cinco dias antes ou mais de dois dias depois do parto, não é necessário separar 
mãe e filho.
Herpes simples: se não houver vesículas nas mamas, proceder à amamentação nor-
mal. Se as vesículas estiverem presentes, o leite deverá ser ordenhado e oferecido em 
copinho ou xícara, até secarem as lesões. A higiene das mãos não deve ser descuidada. A 
mãe deverá usar luvas, se surgirem vesículas nos dedos, e máscara, se as lesões se mani-
festarem nos lábios ou no nariz. 
Hepatite A: AM e administração de imunoglobulina ao RN. 
Hepatite B: AM, imunoglobulina e primeira dose de vacina para o RN (se for an-
tígeno HbsAg negativo).
Hepatite C: AM sem restrições, exceto em casos de coinfecção pelo vírus da imuno-
deficiência humana (HIV) e/ou insuficiência hepática grave.
Tuberculose pulmonar ativa: é fundamental o diagnóstico exato, por meio do qua-
dro clínico, radiografia de tórax, pesquisa de bacilo de Koch (BK) no escarro e reação 
de Mantoux para distinguir entre infecção e doença ativa. O perigo está na exposição 
do RN ao contato íntimo prolongado e repetido, o que vale tanto para amamentação 
no peito quanto para a mamadeira. Deve-se oferecer o leite materno ordenhado, pois é 
isento de bacilos. O contato direto é permitido após, no mínimo, duas semanas de tra-
tamento, com melhora do quadro clínico e resultado negativo do BK no escarro. Essas 
são as recomendações da Academia Americana de Pediatria. O Centro de Lactação de 
Santos, SP, recomenda, ainda, lavar as mãos, usar máscara e administrar hidrazida ao RN 
na dose de 10mg/kg/dia durante três meses.
Hanseníase não contagiante: amamentar normalmente.
Hanseníase contagiante: é a forma não tratada ou em tratamento com sulfona, há 
menos de três meses, ou com rifampicina, há menos de três semanas. Nesses casos, as 
mãos devem ser rigorosamente lavadas e os panos desinfetados antes de amamentar, o 
uso de máscara é obrigatório e o tratamento deve prosseguir concomitantemente.
Infecção pelo HIv: de acordo com o Ministério da Saúde, constitui contraindica-
ção absoluta ao aleitamento materno, assim como ao aleitamento cruzado, sendo obri-
gatório o aleitamento artificial. O diagnóstico e o tratamento devem ser realizados o 
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Intercorrências Maternas Gerais
mais precocemente possível e a lactação deve ser suprimida imediatamente após o parto. 
Para os recém-nascidos prematuros deve ser oferecido leite humano pasteurizado em 
Banco de Leite Humano. 
É necessário, porém, relatar algumas evidências científicas: 
• Apesar de o AM ser contraindicado nos países industrializados, ele é permitido 
em situações de pobreza em que os seus benefícios superam os riscos da trans-
missão vertical.
• A terapia antirretroviral reduz a transmissão vertical da doença.
• Com o aleitamento misto (peito e mamadeira), o risco de transmissão vertical é 
maior do que com o aleitamento materno exclusivo.
• A pasteurização do leite materno (a 62,5ºC) realizada por Bancos de Leite Hu-
mano destrói o HIV. 
Em suma, a questão não está fechada. Novas pesquisas poderão (ou não) modificar 
certas verdades até o momento consideradas absolutas.
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