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UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESPÍRITO SANTO
CENTRO UNIVERSITÁRIO NORTE DO ESPÍRITO SANTO
AIWNY CÁSSIA ANTONINO
BRUNA OLIVEIRA SANTOS
IAGO MELLO
MAYARA CAVALCANTE DOS SANTOS
RAYSSA CARDOSO LEAL
THALITA AMARAL FREIRES
CONTROLE DE QUALIDADE DAS ANÁLISES CLÍNICAS
SÃO MATEUS
2017
 AIWNY CÁSSIA ANTONINO
BRUNA OLIVEIRA SANTOS
IAGO MELLO
MAYARA CAVALCANTE DOS SANTOS
RAYSSA CARDOSO LEAL
THALITA AMARAL FREIRES
CONTROLE DE QUALIDADE DAS ANÁLISES CLÍNICAS
Trabalho desenvolvido como requisito para aprovação na disciplina Controle de qualidade das Análises Clínicas, do 8º Período do Curso de Farmácia da Universidade Federal do Espírito Santo, no Centro Universitário Norte do Espírito Santo – CEUNES.
Docente: Dr. Débora Barreto Teresa Gradella
SÃO MATEUS- ES
2017
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO 
1.1 OS LABORATÓRIOS DE ANÁLISES CLÍNICAS REALIZAM UMA SÉRIE DE PROCEDIMENTOS PARA AVALIAÇÃO CLÍNICA
É fundamental controlar a qualidade entre as fases que compõem o roteiro para a obtenção de um diagnóstico adequado às necessidades do paciente e do profissional que solicitou informações para subsidiar a terapêutica. Um roteiro direcionado ao diagnóstico adequado exige do profissional que executa as análises clínicas, um domínio dos diversos procedimentos operacionais. 
Dentro desse contexto, a padronização e o controle de qualidade representam elementos imprescindíveis para a rotina laboratorial. Ao se tratar de controle de qualidade, deve-se necessariamente padronizar as técnicas envolvidas nos procedimentos analíticos. Por meio da padronização, pode-se garantir segurança ao se comparar diferentes resultados em um mesmo laboratório clínico, ou entre diferentes laboratórios. 
Para alcançar a qualidade nos laboratórios, são muitas as tarefas a serem realizadas, desde treinamento do pessoal envolvido, planejamento, escolha de materiais e reagentes químicos, padronização de técnicas, calibração de equipamentos, incluindo tomadas de decisão que podem acarretar uma melhor ou pior qualidade de cada procedimento. 
O tema desse trabalho justifica-se pelo crescente interesse em controle de qualidade na área de análises clínicas; sendo que um programa de controle de qualidade deve apresentar subsídios suficientes para oferecer parâmetros para a avaliação de técnicas e de padronizações intra ou interlaboratoriais. Para tanto, faz-se necessária a inserção de mecanismos que garantam a validação e a reprodutibilidade dos ensaios envolvidos.
O emprego de amostras controle, bem como de outras medidas de controle de qualidade interno e externo em Laboratórios de Análises Clínicas, é importante para avaliar constantemente a variabilidade das determinações e a confiabilidade dos resultados. Esses fatores contribuem sobremaneira para um diagnóstico mais preciso e eficiente, bem como para uma melhoria na qualidade dos produtos oferecidos pelos laboratórios clínicos, o que acarreta, conseqüentemente, um atendimento e um retorno mais eficiente à população. Assim, o controle de qualidade leva, sem dúvida, a uma melhoria efetiva na qualidade de vida dos usuários desses serviços.
CONTROLE DE QUALIDADE NO LABORATÓRIO 
Controle de qualidade em Laboratório de Análises Clínicas é um sistema designado a aumentar a probabilidade de que cada resultado liberado pelo laboratório seja válido e possa ser usado com confiabilidade, levando a uma decisão diagnostica ou terapêutica corretas (COOPER, 1997). 
A implantação de novos procedimentos de controle de qualidade requer também treinamento do pessoal do laboratório, visto que as técnicas e as estratégias necessitam ser bem entendidas e aceitas. O analista deve entender o porquê da mudança de uma técnica, antes que essa técnica seja implantada. A familiaridade do analista com detalhes de dados dos cálculos estatísticos, construção de gráficos e regras para interpretação dos resultados, ajuda o profissional no entendimento dos mecanismos para utilização de um novo procedimento para controle de qualidade em laboratórios (WESTGARD et ai, 1984). 
Deve-se realizar análises periódicas dos dados obtidos nas diversas áreas que constituem o Laboratório de Análises Clínicas, aplicando ações preventivas ou corretivas quando necessário. Estes procedimentos são fundamentais para se reconhecer e minimizar os erros. 
MEDIDAS DE CONTROLE DE QUALIDADE INTERNO E EXTERNO 
As medidas de controle de qualidade interno consistem na monitorização da aparelhagem e do material do laboratório. Para tanto, podem ser utilizadas amostras controle com resultados conhecidos, amostras replicadas sem conhecimento dos técnicos, avaliação dos métodos empregados, avaliação dos resultados dos pacientes e correlação entre dados clínicos e laboratoriais (STIENE-MARTIN et ai, 1998; D AC IE & LEWIS, 1995). 
Os programas de controle de qualidade interno podem ser estabelecidos em cada laboratório, que define critérios para sua implantação (HOWANITZ et ai, 1997). 
As avaliações obtidas pelos programas de controle de qualidade externo são importantes para implementar o sistema de controle interno. Mesmo quando todas as precauções possíveis são tomadas para assegurar a exatidão e a precisão nos laboratórios, certos erros são detectados apenas através de uma avaliação externa (DACIE & LEWIS, 1995). 
A característica mais importante desses programas é que a mesma amostra é enviada a partir de uma entidade regional ou nacional para um grande número de laboratórios. Todos os laboratórios enviam seus dados de volta para a entidade, cujos resultados serão comparados a um valor considerado correto (DACIE & LEWIS, 1995). 
Para SHAHANGIAN (1998), os chamados testes de proficiência consistem na distribuição de amostras desconhecidas para vários laboratórios de análises clínicas inscritos, para determinar a capacidade desses laboratórios de realizarem corretamente as análises. 
Os programas brasileiros de controle de qualidade externo, são comercialmente desenvolvidos pela Sociedade Brasileira de Análises Clínicas (SBAC) ou pela Sociedade Brasileira de Patologia Clínica (SBPC). Os programas internacionais mais conhecidos são: o americano do College of American Pathologists (CAP), o espanhol Programa Interlaboratorios de Control de Calidad (PICC), o alemão German - External Quality Assessment Scheme (G-EQUAS), os ingleses Trace Elements External Quality Assessment Scheme (TEQAS) e do St George's Hospital Medical School. Esses programas apresentam características próprias que visam a avaliação de cada laboratório participante. 
Anualmente são fornecidos certificados de participação e de adequação para os laboratórios que atingirem níveis de excelência. Os propósitos de um programa de controle de qualidade externo não podem ser esquecidos na rotina laboratorial, e incluem manter a qualidade do desempenho analítico do laboratório participante, estabelecer as variações intra e interlaboratoriais; bem como estabelecer a correlação entre reagentes comerciais, instrumentos analíticos, procedimentos de calibração, procedimentos analíticos e resultados analíticos. 
Esse sistema também considera informações dos profissionais do laboratório a respeito dos procedimentos inerentes à calibração de equipamentos, preparo de reativos e todos os demais itens importantes, que podem ser responsáveis pela variação interlaboratorial (ARONSSON et al., 1978).
HEMATOLOGIA 
HEMOGRAMA
O hemograma é um exame do sangue periférico que permite fazer uma avaliação quantitativa da série vermelha, série branca (leucócitos) e das plaquetas. Fazem também parte do hemograma, algumas anotações relativas à desvios qualitativos das várias células, que podem orientar o diagnóstico de várias patologias.
A partir da identificação e contagem de células vermelhas, cujo exame é chamado de eritrograma, é possível identificar os principais tipos de alterações do sistema eritropoiético como eritrocitosese anemias. 
Os índices hematimétricos são determinados a partir da contagem global de eritrócitos, hemoglobina e determinação do hematócrito. Dentre os analisados, podem ser citados:
Volume Corpuscular Médio (VCM): Representa o quociente de um determinado do valor do hematócrito pela contagem total de eritrócitos;
Hemoglobina corpuscular média (HCM): Representa o quociente de conteúdo de hemoglobina em um determinado volume de hemácias pelo número de células contidas no mesmo volume.
Concentração de hemoglobina corpuscular média (CHCM): É a porcentagem de hemoglobina em um volume de 100 mL de hemácias.
RedCellDistributionWidth (RDW): Indica a anisocitose (variação do tamanho de hemácias).
A contagem geral e específica de leucócitos pode ser chamada de leucograma. Neste exame é realizado o estudo qualitativo e quantitativo dos leucócitos. A partir deste exame é possível retirar importantes conclusões prognósticas e diagnósticas. 
Nos últimos anos o desenvolvimento tecnológico permitiu com que a realização do hemograma se tornasse automatizada, fornecendo resultado rápido e preciso. As células são identificadas e quantificadas por diferentes metodologias, incluindo impedância, radiofrequência e citoquímica. Além das células maduras morfologicamente normais, linfócitos atípicos, granulócitos imaturos e células blásticas podem ser detectados e mesmo quantificados por determinados sistemas automatizados. 
A detecção precisa dos valores das plaquetas, especialmente no diagnóstico das plaquetopenias, é de suma importância na prática clínica e cirúrgica, no monitoramento das quimioterapias e procedimentos de transplante, entre diversas outras situações. 
No entanto, a microscopia ainda é fundamental para a identificação de várias anormalidades na hematopoese. A associação dos dados referentes a aspectos quantitativos, aspectos morfológicos e conhecimento fisiopatológico dos distúrbios da hematopoese é importante para um diagnóstico preciso das alterações que acometem o sangue. 
Desta forma, após a contagem global automatizada ser impressa, cabe ao farmacêutico analisar os resultados, identificar quais amostras possuem alterações e realizar a contagem diferencial dos leucócitos manualmentee a observação das características morfológica da série vermelha e plaquetas. Para isso, as lâminas que foram preparadas (distendidas) no momento da coleta são coradas com corantes panóticos de rotina e, após a contagem de no mínimo 100 células consecutivas nas objetivas, obtém-se o valor percentual dos diferentes tipos de leucócitos.
RETICULÓCITOS
O reticulócito é uma forma entre a hemácia madura e os precursores etritroblásticos. Nesse estágio o núcleo já foi expulso da célula, enquanto alguns microssomos e ribossomos permanecem por um a dois dias. Essas estruturas não são visualizadas por corantes de Wright oi Giemsa, mas podem ser observadas após técnicas de coloração vital com azul-de-cresil ou azul-de-metileno. 
Em certas anemias causadas por eritropoiese ineficaz, a contagem de reticulócitos encontra-se normal ou diminuída. A contagem também pode estar diminuída durante crises aplásicas temporárias (ex.: causadas pelo parvovírus B19). Já o aumento dos reticulócitos pode ser observado durante a gravidez e em recém-nascidos.
Para contagem dos reticulócitos deve-se realizar os seguintes procedimentos: em um tubo de hemólise colocar 100 µL da solução corante; acrescenta-se 50 µL do sangue colhido por punção venosa com anticoagulante; deve-se então, misturar e colocar em banho-maria durante 20 minutos; após esse período, retira-se o tubo do banho-maria; em seguida mistura-se novamente e realiza-se o esfregaço da maneira usual. Depois de seco, o esfregaço deve ser examinado ao microscópio sob imersão. Devem ser contadas mil hemácias, em vários campos microscópicos, anotando o número de reticulócitos encontrados, para então expressar o resultado em porcentagem. O valores de referência ficam entre 0,5% e 1,5 %.
VELOCIDADE DE HEMOSSEDIMENTAÇÃO (VHS)
Na fase aguda da resposta inflamatória ocorre aceleração, ou seja, aumento da velocidade de sedimentação das hemácias em razão do aumento da síntese hepática de fibrinogênio e, na fase crônica, em razão da síntese aumentada das imunoglobulinas séricas. Tais proteínas séricas em níveis aumentados elevam a VHS por diminuírem as forças estáticas repulsivas entre as hemácias.
É uma importante prova laboratorial no diagnóstico diferencial entre as artropatias inflamatórias, como a artrite reumatóide, nas artropatias degenerativas, como a osteartrose, além de medir longitudinalmente a atividade inflamatória das doenças reumáticas associadas e a eficácia terapêutica utilizada no controle das mesmas.
O método de medida da VHS mais sensível é o Westergren que visa mensurar, indiretamente, a intensidade dos processos de inflamação e/ou necrose tecidual existentes nas doenças reumáticas. Neste método emprega-se a pipeta de Westergren, graduada de 0 a 200 mm, que é preenchida com sangue colhido com anticoagulante (geralmente o EDTA), até a marca zero. A pipeta é fixada na posição vertical em um suporte próprio e a leitura da VHS é feita após 1 hora. Os valores normais para homens adultos é até 15mm/h e para mulheres adultas até 20 mm/h. 
CONTROLE DE QUALIDADE NO SETOR DE HEMATOLOGIA 
O setor de hematologia é parte integrante e relevante do Laboratório de Análises Clínicas, uma vez que as análises hematimétricas do sangue são usadas rotineiramente para diagnóstico de inúmeras doenças, levando a decisões críticas na intervenção terapêutica. Esse fato acarreta elevado nível de responsabilidade do laboratório no sentido de assegurar a qualidade de suas análises. O NCCLS e o ICSH definem que a busca dessa qualidade inclui a exatidão e a reprodutibilidade dos resultados obtidos a partir das análises de sangue realizadas no setor de hematologia (LEE et ai, 1999; STIENE-MARTIN et al., 1998).
CONSIDERAÇÕES SOBRE A SEGURANÇA EM HEMATOLOGIA 
O controle de qualidade em hematologia exige cuidados especiais com a segurança no laboratório. Para tanto, faz-se necessário atenção nas coletas e manuseio de amostras de alto risco. A utilização de equipamentos de proteção individual (EPI) como luvas, jalecos e outros é de fundamental importância, sendo que os cuidados para evitar acidentes com sangue e com objetos perfuro-cortantes, e a atenção ao se utilizar substâncias tóxicas no laboratório, são requisitos para garantir a segurança dos profissionais desta área. 
A qualidade da coleta de sangue é fundamental para se realizar um hemograma adequado, sendo necessários alguns cuidados especiais. 
Deve-se selecionar o local adequado para a punção sangüínea com adequada assepsia, e garrotear sem pressão excessiva por menos de 1 min. 
Após a coleta, deve-se misturar o sangue ao anticoagulante imediatamente na proporção correta, mas não com movimentos bruscos, para evitar a hemólise. Em relação às variações fisiológicas, é importante registrar alguns dados como idade, sexo, estado de jejum e repouso, entre outros (DACIE & LEWIS, 1995). Dentre os requisitos de fundamental importância para uma exata identificação e contagem das células sangüíneas, bem como para o reconhecimento de possíveis mudanças celulares que refletem processos patológicos estão: apropriada coleta e identificação da amostra; profissional experiente na área hematológica e qualidade do sistema de microscopia de luz (STIENE-MARTIN et a/.; 1998).
Equipamentos Automatizados em Hematologia O anticoagulante mais empregado para as análises hematimétricas automatizadas é o etilenodiaminotetraacetato de potássio ou de sódio (EDTAK2 ou EDTANa2), porque produz o processo completo anticoagulante retirando o cálcio, que é essencial para o início da coagulação e provocando alterações mínimas nas células sangüíneas, além de inibir a agregação plaquetária. 
A análise automatizada se inicia com a aspiração do material, após correta homogeneização. Para uma aspiração satisfatória é necessário um volume mínimo de 1 ml de sangue, sendoque em geral o equipamento aspira cerca de 200 jil de sangue. O material aspirado é dividido em alíquotas que serão misturadas a diluentes apropriados com ou sem agentes hemolisantes, para então ser realizada a contagem das células dependendo do sistema empregado para cada modelo e marca de equipamento (GENE & HYUN, 1994). 
Os métodos automatizados para contagem das células sangüíneas utilizam vários tipos de tecnologia, com características próprias. Os dois principais tipos de equipamentos automatizados são os que utilizam alterações da impedância na corrente elétrica pela passagem de um fluxo de células suspensas em meio iônico, e os que utilizam método óptico por meio das alterações das características de dispersão da luz quando a mesma incide sobre as células (GENE & HYUN, 1994; LEE et ai, 1999).
Os analisadores hematológicos que utilizam a impedância são: T 890 e STKS (Coulter), Sysmex (Roche) e alguns modelos do Celi Dyn (Abbott). Nesses equipamentos, as células são contadas ao passarem através de uma pequena abertura, pela medição da impedância da corrente elétrica produzida pela passagem das células suspensas em meio iônico, e pela geração de impulsos eletrônicos. Cada pulso é memorizado eletronicamente e sua magnitude é proporcional ao volume das partículas. Também existem analisadores hematológicos que utilizam o método óptico, como o Celi Dyn 3500 (Abbott) e o Technicon (Bayer). Quando as células sangüíneas passam através da câmara de leitura, interrompem ou alteram um feixe de luz, assim gerando um impulso elétrico, que é memorizado pelo equipamento. Essa metodologia, além de realizar a contagem de eritrócitos, leucócitos e plaquetas no equipamento Celi Dyn 3500, realiza a contagem diferencial de leucócitos, pela incidência e reflexão de raios laser, dependendo do tipo e do tamanho das células (GENE & HYUN, 1994; LEE et ai, 1999).
O aparelho STKS (Coulter) divide a amostra em 3 alíquotas: na 1a determina a contagem e o volume de eritrócitos e plaquetas pela impedância, na 2a determina a contagem global de leucócitos e a concentração de hemoglobina, e na 3a adiciona agentes líticos para remover eritrócitos e estabilizadores para manter os leucócitos em seu estado nativo para a contagem diferencial. Determina-se o tamanho celular, a condutividade celular e as características da dispersão da luz na célula por meio dos raios laser. O aparelho Sysmex (Roche) faz a contagem diferencial usando uma combinação de impedância e rádio-freqüência para determinar linfócitos, monócitos e granulócitos. Os eosinófilos e basófilos são determinados pela impedância e por um agente lítico específico; e os neutrófilos são calculados subtraindo a contagem de eosinófilos e basófilos da contagem dos granulócitos (MCKENZIE, 1996).
O valor do volume globular é calculado no equipamento, a partir do VCM, sendo mais exato do que o resultado do microhematócrito obtido por centrifugação. Isso ocorre porque na determinação do microhematócrito é carreado um pequeno volume de plasma entre as células vermelhas, não constante (BICK, 1993; STIENEMARTIN et ai, 1998).
As diferenças encontradas entre diversas contagens de ERT ou de PLQ numa mesma amostra, referem-se à precisão do método e à variação determinada por erro humano ou técnico, principalmente na contagem manual em câmara de Neubauer. Embora atualmente poucos laboratórios utilizem contagem em câmara, vale dizer que a contagem automatizada é mais precisa. Isto ocorre porque a contagem em câmara depende de pipetagem, diluição, homogeneização, contagem visual de um menor número de células e outras etapas nas quais poderia ocorrer erro humano ou técnico. Na contagem automatizada permanece a probabilidade de erros ao acaso nas fases pré e pós-analíticas, e podem ser introduzidos erros sistemáticos por descalibração dos equipamentos, contaminantes, bolhas e outros. No entanto, mesmo assim, na contagem eletrônica muitas causas de erro são minimizadas pela redução do manuseio da amostra e pela contagem de um número muito maior de células (MIALE, 1982; LEE eia/., 1999).
O uso da automação no setor de hematologia reduziu o custo e o tempo para a realização do hemograma, assim como aumentou a precisão dos resultados obtidos. Para assegurar o controle de qualidade desses equipamentos, sugere-se calibrações periódicas e freqüente avaliação da reprodutibilidade por meio da análise de amostras com concentrações celulares conhecidas (LEE et ai, 1999).
A contagem de PLQ pelos equipamentos pode sofrer várias interferências alterando a contagem final, que pode estar falsamente alta ou falsamente baixa. A contagem de PLQ pequenas pode sofrer interferência na passagem da corrente elétrica no momento da leitura pelo equipamento, acarretando uma contagem inferior ao valor esperado. Por outro lado, partículas estranhas podem ser contadas como PLQ grandes, como: micrócitos, fragmentos eritrocitários ou leucocitários, inclusões eritrocitárias como corpúsculos de Howell-Jolly e corpúsculos de Pappenheimer, crioglobulinas, microorganismos, leveduras e outros. Outro fator importante que pode ocasionar resultados falsamente baixos na contagem de PLQ, é a presença de agregados plaquetários que se formam "in vitro" ou a formação de satelitismo plaquetário, que é a adsorção de PLQ aos leucócitos (BICK, 1993; MCKENZIE, 1996; LEEetal., 1999).
MANUTENÇÃO DOS EQUIPAMENTOS AUTOMATIZADOS EM HEMATOLOGIA 
A adequada manutenção preventiva ou corretiva, bem como a calibração periódica dos equipamentos hematológicos é fundamental para o seu funcionamento, e deve ser realizada por técnicos, em geral treinados pelo próprio fabricante, dependendo do modelo e da marca do equipamento (BICK, 1993). 
O controle diário do equipamento pode ser realizado com sangue fresco, analisado repetidas vezes, para confirmação de resultados, ou através de amostras de sangue controle adquiridas comercialmente ou preparadas no laboratório (BICK, 1993; STIENE-MARTIN eia/., 1998). 
Uma fórmula estatística conhecida como Algoritmo de Buli foi desenvolvida por BULL e colaboradores em 1974, como método alternativo para monitorar a acurácia dos equipamentos de automação em hematologia. Esse algoritmo analisa os dados por meio das médias diárias, semanais ou mensais das constantes corpusculares, a partir de um grande número de amostras. 
A análise dessas constantes em vários hospitais, em diferentes regiões dos Estados Unidos e do mundo revelaram que as médias para VCM, HCM e CHCM são estáveis e similares para várias populações. 
As médias internacionais calculadas a partir de estudos com várias populações são: VCM = 89,5 ± 1,5 fl, HCM = 30,5 ± 0,5 pg e CHCM = 34 ± 0,5 g/dl. Quando anormalidades são detectadas, ou seja, se houver desvios em relação às constantes corpusculares, determinados equipamentos liberam uma mensagem de erro. No entanto, é possível estabelecer um controle, mesmo com aparelhos que não o fazem, através da observação rotineira das médias das constantes corpusculares (LEVY eia/., 1986; BULL et ai, 1974). 
AMOSTRAS PRESERVADAS PARA CONTROLE DE QUALIDADE 
Os fabricantes de alguns equipamentos hematológicos desenvolveram material controle comercial a partir de células sangüíneas humanas ou de animais de outras espécies, alteradas para retardar a sua deterioração. Tais amostras apresentam validade geralmente de 4 a 8 semanas e três níveis de concentração de células: média, alta e baixa (STIENE-MARTIN et ai, 1998). 
Amostras controle comerciais para as determinações hematológicas não foram prontamente viáveis, até que os primeiros analisadores hematológicos automatizados fossem introduzidos, no final da década de 60. Nessa época, também surgiu o ICSH para determinar a padronização em hematologia. Devido ao fato de que as determinações hematológicas envolvem componentes celulares vivos, que perdem sua estabilidade facilmente, houve a necessidade de muitos estudos até que se padronizasse a obtenção de amostras controle comerciais estáveis para a hematologia (STIENE-MARTIN et ai, 1998). 
A implantaçãode programas de controle de qualidade em hematologia é essencial para um cuidado adequado aos pacientes. Embora a avaliação do controle de qualidade interno e externo tenha melhorado, um sistema ideal de controle de qualidade para todas as determinações hematológicas, ainda não é viável. Muitos laboratórios de análises clínicas têm utilizado amostras de sangue preservadas como material de referência (SPRINGER et ai, 1999). 
Atualmente, em hematologia, ainda existem dificuldades na obtenção de materiais de referência para a avaliação do desempenho. A formação de agregados de leucócitos e de plaquetas, tanto quanto o aumento do volume dos eritrócitos podem ser significantes, prejudicando a preservação da amostra. Para as determinações hematimétricas, em particular, as dificuldades são maiores uma vez que o sangue, mantido a 4 °C com os anticoagulantes usuais, é estável apenas por 1 a 4 dias. 
Além disso, as amostras controle devem ser muito semelhantes ao material que está sendo testado para avaliar o desempenho de um procedimento ou instrumento analítico. Portanto, as amostras controle ideais devem conter células humanas ou de animais, fixadas, tamponadas, estabilizadas ou preservadas (FINK et ai\ 1998; LEONART eí a/.; 1986).
	
MICROBIOLOGIA
Urocultura e Antibiograma
A infecção do trato urinário (ITU) situa-se entre as mais frequentes infecções bacterianas do ser humano, sendo a segunda infecção mais comum na população em geral, predominando entre os adultos e em pacientes do sexo feminino. Os microrganismos mais frequentemente envolvidos nas ITU incluem bactérias da família Enterobacteriaceae. O agente causal de ITU mais frequente é a Escherichia coli, a qual está associada a aproximadamente 80% de todas as ITUs ambulatoriais e também é responsável por uma grande porcentagem de infecções urinárias em pacientes hospitalizados. Outros membros desta família que também são geralmente encontrados como agentes causais de ITU incluem Klebsiella, Proteus e Enterobacter. Enterococcusfaecalis e Pseudomonasaeruginosa. Staphylococcussaprophyticusé uma causa conhecida de ITU em mulheres, com contagens de colônias geralmente inferiores a 105 UFC/mL de urina. 
A Urocultura é um método laboratorial utilizado no diagnóstico de possíveis infecções do trato urinário. A coleta da urina é um dos primeiros passos para a realização da urocultura, sendo imprescindível impedir a contaminação da amostra de urina por bactérias que vivem no ambiente ou na pele. Impedir a contaminação da urina é fundamental para evitar um resultado falso-positivo. 
O exame é utilizado para avaliar a carga bacteriana encontrada na urina, por meio da contagem de UFC/ml de urina. A técnica consiste em plaquear 1μL de urina em meio de cultura sólido (Ágar Cled), preferencialmente utilizando o método da “esteira”. Em seguida a placa deve ser incubada durante 18 à 24horas, e posteriormente realizada a contagem de UFC. O valor obtido após a contagem de UFC deverá ser multiplicado por 1000 para converter a unidade microlitro em mililitro; indicando o número de UFC/mL de urina. Se o resultado é positivo são realizados testes bioquímicos para identificação da espécie do microrganismo infectante.
Em casos de resultados positivos realiza-se também o antibiograma (ou teste de sensibilidade antimicrobiana-TSA), que mede a capacidade de um antibiótico ou outro agente microbiano de inibiro crescimento bacteriano in vitro. Esta capacidade pode ser estimada tanto pelo método de diluições quanto pelo método de difusão. O TSA deve ser sempre realizado na avaliação das seguintes bactérias: Enterobactérias, Pseudomonasspp, Staphylococcus spp.,Enterococcus spp., Streptococcuspneumoniae,Streptococcus do grupo viridans e beta-hemolítico, entre outros.
Para realização do método de difusão em disco são colocados discos de papel impregnados com antibióticos sobre o ágar semeado de maneira uniforme com o microrganismo pesquisado. Forma-se uma concentração em gradiente de difusão do disco, e o crescimento da bactéria em teste fica inibido a certa distância do disco. Esta distância está relacionada, entre outros fatores, com a suscetibilidade do organismo ao antibiótico.
Coprocultura
Coprocultura é o exame bacteriológico das fezes humanas muito utilizado em casos de gastroenterite adulta. A classificação das bactérias que podemprovocar diarréia é a seguinte: bactérias invasoras e bactérias toxigênicas. É um importante diagnóstico quando se tem a suspeita de um quadro diarreico por bactérias enteropatogênicas, como Escherichia coli (enterotoxigênica invasora), Shigella e Salmonella. 
Para a realização do exame deve-se coletar as fezes no início do processo diarreico. A semeadura é feita num caldo de enriquecimento, podendo ser utilizado o caldo selenito, caldo tetrationato ou caldo GN, ou em meios seletivos (SS, Hektoen, XLD [xilose lisina desoxicolato], ágar sulfito-bismuto, ágar MacConckey, EMB ou ENDO). Caso haja crescimento de bactérias patogênicas, após sua identificação pode ser realizado um teste de sensibilidade a antimicrobianos para adequada orientação terapêutica.
Coloração de Gram de Fezes
Coloração de Gram de fezes ou matéria fecal é um teste laboratorial que permite identificar as bactérias em uma amostra de fezes por meio das variações de cores que os grupos destes microrganismos apresentam quando corados.
Na preparação de esfregaços de materiais espessos ou semi-sólidos, como por exemplo fezes, pode-se utilizar um swab, para auxiliar para espalhar o material de maneira homogênea sobre a lâmina. Os esfregaços devem ser fixados ao calor ou com metanol. Para corar o esfregaço deve-se cobri-lo por 1 minuto com solução fenicada de cristal violeta, escorrer o corante e cobrir o esfregaço, durante 1 minuto com solução de lugol fraco e lavar em água corrente. Logo após, descorar com álcool 95 ºGL, até o descorante fluir límpido e cobrir o esfregaço com solução de fucsina básica por 30 segundos.
Os resultados são interpretados da seguinte forma: 
• Bactérias Gram-positivas serão coradas pelo cristal violeta, ficando com a coloração azulada/roxa;
 • Bactérias Gram-negativas serão coradas pela fucsina, ficando com a coloração rosa.
Coloração de Ziehl-Neelsen (Coloração de BAAR) de Escarro
A coloração para bacilos álcool-ácido resistentes (BAAR) é utilizada basicamente para micobactérias, que são bactérias que possuem uma parede celular constituída de ácidos micólicos resistentes à descoloração por álcool-ácido. Essa coloração é o método mais rápido para a detecção de micobactérias em amostras clínicas. Pode-se realizar com amostras do trato respiratório inferior, biópsias, tecidos, líquidos em geral, fezes e linfa de lóbulo de orelha. 
Para o preparo do esfregaço de amostras de escarro deve-se selecionar a parte mais purulenta da amostra e espalhar em ¾ da lâmina. Deixa-se o esfregaço secar dentro da cabine de segurança e antes de corar deve ser fixado no calor. Para corar o esfregaço deve-se primeiramente cobri-los com fucsina de Ziehl, em seguida, aquecer a parte inferior da lâmina com a chama do bico de Bunsen até observar a emissão de vapores e deixar 5 minutos. A lâmina deve ser lavada com água corrente e coberta com álcool-ácido por 1 minuto. Lava-se o esfregaço com água corrente novamente, e logo após, ele deve ser coberto com azul de metileno por 2 minutos. Para finalizar, lava-se o esfregaço com água corrente e deixa secar ao ar. 
O resultado deve ser reportado como negativo quando não forem observados bacilos álcool-ácido resistentes na amostra analisada. Já quando o resultado é positivo, deve seguir a tabela abaixo:
 CONTROLE DE QUALIDADE EM MICROBIOLOGIA CLÍNICA 
Controle de Qualidade Externo (CQE)
É interessante que o programa de CQE compreenda todos os exames realizados pelo laboratório, incluindo projetos de controle interlaboratorial para exames que não são abrangidos pelos programas de controle de qualidade (CQ), através da troca de amostras a cada 3 ou 6 meses para pesquisa de determinados agentes como,por exemplo, Pneumocystisjirovecii, Cryptosporidium spp., toxina de Clostridium difficile, Mycoplasma / Ureaplasma etc. Os resultados devem ser comparados e tomadas as ações corretivas quando houver discrepância.
Os programas de controle de qualidade (CQ) externos como, por exemplo, os fornecidos pelas seguintes instituições:
ControlLab / Sociedade Brasileira de Patologia Clínica (SBPC);
Sociedade Brasileira de Análises Clínicas (SBAC);
College of American Pathologists (CAP).
Existem também programas nacionais específicos de educação continuada em microbiologia, como o Programa de Excelência em Microbiologia (PEM), coordenado pelo Laboratório Especial de Microbiologia Clínica (LEMC) da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).
Outros procedimentos de validação incluem:
Participar de programas de vigilância regionais ou internacionais;
Trocar amostras com laboratórios de referência;
Comparar amostras com métodos in house já estabelecidos;
Validação clínica por análise de prontuário ou outras formas de documentação disponíveis.
As amostras dos testes de proficiência devem ser integradas à rotina laboratorial e analisadas usando os mesmos métodos para amostras dos pacientes, com o mesmo nível de identificação de gênero e espécie e utilizando as mesmas metodologias. É desejável que as amostras submetidas a testes de proficiência alcancem pelo menos 80% de respostas corretas.
Controle de Qualidade Interno (CQI)
Todos os aspectos de desempenho dos testes laboratoriais precisam ser monitorados, documentados e avaliados. A confiabilidade dos reagentes ou testes deve ser verificada antes de testar as amostras dos pacientes. As cepas controle, frequência dos testes, resultados esperados e formulários de registros são encontrados na literatura.
	Documentos indispensáveis:
	Manual de Gerenciamento da Qualidade: inclui a política geral de trabalho dos setores levando-se em conta todo o processo desde a recepção e tratamento da amostra até o resultado final, além dos controles de manutenção e limpeza de equipamentos, reagentes e meios de cultura comprados prontos ou manufaturados internamente, kits, corantes e qualidade da água;
Manual de Procedimentos Técnicos (PT): em geral, inclui o nome do teste, princípio, significado clínico, tipo de amostra, reagentes utilizados, calibração, controle de qualidade, procedimento passo a passo, cálculos, valores de referência e interpretação, quando aplicável;
Coleção de Bulas de Kits e Produtos Comerciais: ordenadas de forma a se obter fácil acesso à consulta, podendo inclusive estar anexadas aos respectivos Manuais de Procedimentos Técnicos;
Manual de Coleta, Transporte e Manuseio de Amostras para Microbiologia: instruções para coleta de amostras, os critérios de aceitabilidade e também aspectos como cuidados para a ausência de contaminação grosseira externa, quantidade adequada, preservação aceitável, tipos de frascos e uso de meios de transporte, quando indicados.
II – EQUIPAMENTOS
Todos os instrumentos dentro do laboratório de microbiologia devem ser submetidos a manutenção preventiva e CQ conformeas instruções do fabricante e padrões estabelecidos. 
O programa de manutenção preventiva é essencial para assegurar a acurácia e longevidade dos equipamentos.
O Manual de Operação de Equipamentos deve ser acompanhado de uma lista de todos os equipamentos com:
Números seriais;
Números de identificação de patrimônio;
A localização dentro do laboratório.
Além disso, deve conter recomendações claras de operação e documentação de treinamento do pessoal, assim como recomendações de manutenção preventiva, corretiva, limpeza e cuidados que devem ser seguidos de acordo com o tipo de instrumento.
Equipamentos que requerem monitoramento de temperatura (freezer, estufas, refrigeradores e banho-maria): em geral são de fácil operação e manutenção, sendo necessária a limpeza semanal, quinzenal ou mensal das superfícies com água e sabão neutro seguida de fricção com álcool 70%. A temperatura deve ser verificada diariamente, preferencialmente pela manhã antes de iniciar a rotina, e anotada pelo operador na planilha de temperatura, a qual deve incluir as seguintes informações:
Tipo e número de identificação do instrumento;
Localização;
Intervalo de temperatura aceitável;
Temperatura medida (se disponível por termômetros digitais, também as temperaturas máxima e mínima do período);
Iniciais ou rubrica de quem fez o registro e do supervisor;
Espaço para registro de possíveis falhas e ações corretivas e das datas em que foi realizada limpeza ou manutenção corretiva.
Equipamentos que requerem calibração ou manutenção periódica (balanças, pHmetros, centrífugas, pipetas, agitadores, cabines de segurança biológica, autoclaves, estufa de CO2, câmara anaeróbica, microscópio etc): a calibração pode ser realizada por contrato de serviço de terceiros, equipe da engenharia hospitalar ou equipe do laboratório, a depender da natureza do instrumento, habilidade e confiabilidade das equipes e de questões financeiras. O registro e a documentação da calibração e do ótimo funcionamento dos instrumentos são essenciais para o diagnóstico dos testes de qualidade.
Equipamentos novos: precisam ser inspecionados pelo departamento de engenharia clínica para atestar a segurança elétrica e estabilidade frente a falhas de fornecimento energético, aterramento e necessidade de linhas exclusivas. Novos equipamentos mais críticos, com implicações mais próximas ao cuidado dos pacientes, como, por exemplo, hemoculturas ou testes de sensibilidade automatizados, requerem estudos de validação mais apurados, comparando-se com testes previamente disponíveis ou de referência. Os testes podem ser adotados somente se houver performance igual ou melhor à previamente existente ou de referência.
III - MEIOS DE CULTIVO
O programa de controle de qualidade para meios de cultura deve garantir:
Esterilidade;
Crescimento (viabilidade): habilidade de suportar crescimento;
Inibição (meios seletivos): habilidade de impedir o crescimento de alguns tipos de bactérias nos meios seletivos;
Resposta bioquímica: desempenho dos meios para antibiograma com leitura de halos de inibição de discos.
Para isto, utiliza-se o estoque de cepas de referência para testar os meios antes ou paralelamente ao uso. A documentação dos testes para cada lote é essencial. O documento M22-A3 do ClinicalandLaboratory Standards Institute (CLSI) é uma fonte de referência.
É responsabilidade do fabricante suprir o laboratório dos certificados de performance aceitável do controle de qualidade de cada lote.
Na recepção do material, o usuário deve examinar cada carga para presença de:
Quebras;
Contaminação;
Hemólise;
Preenchimento adequado;
Aparência ou evidência de congelamento ou superaquecimento.
 De acordo com o CAP, cada lote de meios ou sistema de identificação comercial deve ser testado. 
	
III.1. Esterilidade
Cada lote de meio preparado no laboratório deve ser testado para esterilidade.
Se aparecerem contaminantes nos meios como resultado de esterilização inadequada, defeito na autoclave, contaminação do ambiente, do sangue ou outro complemento adicionado contaminado, o lote é desprezadoe novo lote é produzido antes da liberação para uso.
III.2. Crescimento (viabilidade)
A habilidade do meio de permitir crescimento de microrganismos definidos deve ser determinada pela inoculação do meio com isolado específico da cultura-estoque de acordo com as características esperadas da cepa teste frente a cada tipo de meio.
(A) Adequado: crescimento bom em todos os quadrantes, colônias típicas.
(I) Inadequado: ausência de crescimento ou crescimento escasso em somente 1º ou 2º quadrantes ou colônias atípicas.
III.3. Inibição (meios seletivos)
Como os meios seletivos são designados não apenas para permitir crescimento de alguns microrganismos, mas também para inibir o crescimento de outros, o meio deve ser inoculado com bactérias representativas de ambos os grupos, isto é, deve-se testar uma cepa representativapara o meio específico e outra não representativa para controle seletivo e inibição. Os passos para testar o crescimento da cepa representativa para o meio específico estão descritos no item anterior, controle de crescimento ou viabilidade.
A) Adequado: inibição do crescimento dos microrganismos.
(I) Inadequado: crescimento abundante dos microrganismos, colônias típicas.
III.4. Resposta bioquímica
Quando se inocula um meio usado na identificação de uma reação específica, como por exemplo produção de HS, é necessário usar cepa que produzirá essa reação.
IV - CEPAS PARA TESTE DOS MEIOS DE CULTURA
Para realização dos testes de meio de cultura podemos utilizar tipos diferentes de cepas:
Cepas congeladas a partir de cepas padrão, adquiridas comercialmente;
Cepas selvagens, isoladas de pacientes no laboratório, podem ser usadas para controle de crescimento de meios de cultura ou outro, após terem suas identificações confirmadas.
V - TESTE DE SENSIBILIDADE AOS ANTIMICROBIANOS (TSA) 
Pontos críticos
Procedência dos discos, meios, cepas de fabricantes com certificação e que atendam as normas do CLSI;
O acondicionamento do estoque dos discos, fitas Etest ® ou sais de antibióticos, principalmente os beta-lactâmicos, deve ser em freezer a ≤ -14ºC acompanhados de dissecante para evitar degradação dos antibióticos. Após serem retirados do freezer para uso na rotina, os discos podem ser mantidos em geladeira por cerca de uma semana (2 - 8ºC com dissecante). No momento da utilização deixar os discos fora da geladeira até atingirem a temperatura ambiente;
As cepas ATCC devem permanecer estocadas em freezer, preferencialmente a ≤ -60ºC, ou pelo menos a ≤ -20ºC;
Para o preparo do meio, seguir estritamente as instruções do fabricante, diluindo o meio em pó em água deionizada (tipo II) ou purificada (tipo I);
Distribuir em placas de Petri sobre superfície absolutamente plana para obter profundidade uniforme de aproximadamente 4 mm.
O pH do meio deve estar entre 7,2 e 7,4 e pode ser medido logo após o preparo (ainda aquecido) utilizando-se pHmetro com termômetro acoplado para compensação de temperatura ou após a gelificação em temperatura ambiente, macerando-se uma porção do meio gelificado, colocando em um becker para medida com pHmetro de eletrodo de superfície. Não é recomendado o uso de fitas de pH, pois são pouco precisas.
O meio Müeller-Hinton em placa deve permanecer em geladeira por tempo inferior a 2 meses, desde que protegido da desidratação (embalagem plástica).
Antes do uso, deixar as placas retiradas da geladeira em estufa (10 a 30 minutos) para evaporação do excesso de umidade da superfície do meio.
A escala padrão de McFarland para o preparo do inóculo deve estar dentro da validade, que pode ser comercial, preparada no laboratório (sulfato de bário) ou através de colorímetro (que deve ser aferido contra escala padrão fornecida comercialmente, de acordo com o fabricante).
Testar as placas de ágar Müeller-Hinton com cepas ATCCs indicadas na suspensão equivalente a 0,5 McFarland e aplicar os discos de antimicrobianos recomendados para o teste. Incubar por 18 a 24 horas e proceder a leitura dos halos. Anotar os diâmetros de leitura em formulário ou planilha padronizada. As referências para a leitura e interpretação dos halos ou concentrações inibitórias mínimas (CIMs) devem ser baseadas nos documentos M2 (disco-difusão) e M7 (diluição) do CLSI, compilados no documento M100, que é atualizado anualmente.
O perfil de antimicrobianos testados para cada grupo de cepas deve seguir a padronização de antimicrobianos da instituição e testados respectivamente contra as cepas padrão representante de cada grupo de microrganismos (ex.: testar E. coli ATCC 25992 contra os antimicrobianos padronizados para enterobactérias, P. aeruginosa ATCC 27853 com os antimicrobianos utilizados para os não fermentadores, S. aureus ATCC 25923 para o grupo utilizado para Staphylococcus spp. e S. pneumoniae ATCC 49619 para os antimicrobianos utilizados para família Streptococaceae).
A cepa E. faecalis ATCC 29212 é utilizada somente para aferição da quantidade de timina / timidina do meio, não sendo necessário testar para outros antimicrobianos, a não ser para sulfametoxazol, gentamicina e estreptomicina de alto nível (utilizados somente para associação sinérgica em infecções por Enterococcus spp.). A cepa E. coli ATCC 35218, produtora de beta-lactamase, é testada para aferição dos antimicrobianos com associações de inibidores de beta-lactamase (ampicilina / sulbactam, amoxicilina / clavulanato e piperacilina / tazobactam), assim como a cepa K. pneumoniae ATCC 700603 produtora de ESBL (beta-lactamase de espectro ampliado), que é utilizada para efeito educativo e aferição da detecção da produção de ESBL.
As combinações de cepas utilizadas em equipamentos automatizados são indicadas pelo fabricante e as interpretações dos resultados são fornecidas nas bulas dos cartões ou painéis.
UROANÁLISE 
A análise da urina é considerada como o início da medicina laboratorial. Podem ser encontradas referências ao estudo da urina nos desenhos dos homens das cavernas e nos hieróglifos egípcios. Embora não contassem com métodos sofisticados de exames, eram capazes de obter informações diagnósticas de observações básicas, tais como cor, turvação, odor, volume, viscosidade e até mesmo a presença de açúcar em algumas amostras capazes de atrair formigas. 
Observa-se que as mesmas características urinárias ainda são utilizadas nas análises hoje em dia. Contudo, os modernos métodos de uranálise ampliaram seu campo de ação, abrangendo não só o exame físico, mas também a análise bioquímica e o exame microscópico do sedimento urinário.
A urina é formada continuamente pelos rins. Trata-se, na realidade, de um ultrafiltrado de plasma a partir do qual foram reabsorvidas glicose, aminoácidos, água e outras substâncias essências ao metabolismo do organismo.
Em geral, a urina é constituída por ureia e outras substâncias químicas orgânicas e inorgânicas dissolvidas em água. Podem ocorrer grandes variações na concentração dessas substâncias, devido à influência de fatores como a ingestão alimentar, a atividade física, o metabolismo orgânico, a função endócrina e até mesmo a posição do corpo. Embora não fazendo parte do filtrado plasmático original, a urina também pode conter elementos como células, cristais, cilindros, muco e bactérias. Quantidades aumentadas destes elementos muitas vezes é indício de doença. 
As três análises de urina mais comuns são:
Elementos Anormais do Sedimento (EAS),Urina tipo I ou Sumário de Urina;
Urina de 24 horas;
Urocultura.
Elementos Anormais do Sedimento (EAS)
O EAS é o exame de urina mais simples, o qual necessita de pelo menos 10 mL de urina em um pequeno pote de plástico. Na recepção, solicita-se que seja coletada a primeira urina da manhã após correta higienização e desprezando o primeiro jato. Esta pequena quantidade de urina desprezada serve para eliminar as impurezas que possam estar na uretra (canal urinário que traz a urina da bexiga). Após a eliminação do primeiro jato, enche-se o recipiente com o resto da urina.A primeira urina da manhã é a mais usada, mas não é obrigatória, pois a urina pode ser coletada em qualquer período do dia, desde que faça retenção urinária de pelo menos 4h.
A amostra de urina deve ser levada ao laboratório em 30 ou 40 minutos, caso ultrapasse esse tempo é indicado que ela seja mantida refrigerada e seja levada envolta por gelo para manutenção de suas características, pois quanto mais fresca estiver, mais confiáveis são os seus resultados. 
O EAS consiste na avaliação de aspectos físicos, químicos e celulares da urina através de análises macro e microscópicas, medidas físicas e testes químicos. O exame físico abrange a determinação do aspecto (límpida, semi-turva e turva) e cor (amarelo, amarelo-pálido, vermelho ou rosa, verde ou azul, marrom ou preta, entre outras) da urina por meio da observação do analista.A urina normalmente é amarela pálida e límpida. Aturvação da urina pode indicar infecção. A presença desangue na urina dá a ela uma cor laranja avermelhada, um sinal de doença nos rins e do trato urinário que pode ser grave. Alguns medicamentos podem conferir à urina coloração verde, azul ou laranja escura.
Após a análise dos aspectos realiza-se o exame químico por meio de fitas reativas e um equipamento automatizado que faz a leitura destas fitas (Figura 01). Cada fita é mergulhada na urina, remove-se o excesso encostando a fita num papel absorvente, e em seguida a fita é colocada no equipamento para leitura automatizada. Atualmente, essas fitas são meios simples e rápidos de se fazer dez mais análises bioquímicas clinicamente importantes, como: densidade, pH, glicose, proteínas, hemácias (sangue), leucócitos, cetonas, urobilinogênio, bilirrubina e nitrito.
FIGURA 01: Etapas da leitura de fitas reativas. Fonte: Biomedicina Padrão (2014).
A densidade indica a concentração das substâncias sólidas diluídas na urina, sais minerais na sua maioria. Quanto menos água houver na urina, maior será sua densidade. Os valores normais de densidade da urina variam de 1005 a 1035. Quanto mais próxima de 1005, mais clara é a aparência da urina e quanto mais próxima de 1035, mais amarelada e com odor mais forte. 
A urina é naturalmente ácida, já que o rim é o principal meio de eliminação dos ácidos do organismo. O pH da urina varia entre 5,5 e 7,0. Valores de pH maiores ou igual 7 podem indicar a presença de bactérias que alcalinizam a urina. Outros fatores que podem deixar a urina mais alcalina são uma dieta rica em frutas cítricas ou derivados de leite e uso de medicamentos como acetazolamida, citrato de potássio ou bicarbonato de sódio. Valores menores que 5,5 podem indicar acidose no sangue ou doença nos túbulos renais. Uma dieta com elevada carga de proteína animal também pode causar uma urina mais ácida. 
A presença de glicose na urina é um forte indício de que os níveis sanguíneos estão altos. É muito comum pessoas com diabetes mellitus apresentarem perda de glicose pela urina.Já a presença de glicose na urina sem que o indivíduo tenha diabetes costuma ser um sinal de doença nos túbulos renais. Isso significa que apesar de não haver excesso de glicose na urina, os rins não conseguem impedir sua perda.
A maioria das proteínas que circula no sangue é grande demais para ser filtrada pelo rim, por isso, em situações normais, as proteínas não costumamestar presentes na urina. Podem até existir pequenas quantidades de proteínas na urina, mas elas são tão poucas que não costumam ser detectadas pelo teste da fita. A presença de proteínas na urina é chamada de proteinúria e deve ser sempre investigada. O exame da urina de 24h é normalmente feito para se quantificar com exatidão a quantidade de proteínas que se está perdendo na urina.
Em condições normais a quantidade de hemácias na urina é desprezível. Através do microscópio consegue-se detectar qualquer presença de sangue, mesmo quantidades mínimas não detectadas pela fita. Os valores normais da presença de hemácias são menores que 3 a 5 hemácias por campo ou menos que 10.000 células por mililitro. Uma quantidade maior de hemácias está presente nas hemorragias urinárias (infecções, cálculo renal, tumores, etc.). A mulher menstruada pode apresentar hemácias na urina por contaminação durante a coleta, gerando um resultado falso positivo.
A presença de leucócitos na urina costuma indicar que há alguma inflamação nas vias urinárias, mas eles podem estar presentes em várias outras situações. Normalmente a produção de cetonas é muito baixa e estas não estão presentes na urina. Corpos cetônicos estão presentes em pacientes diabéticos ou em casos de jejum prolongado. O urobilinogênio e a bilirrubina também estão ausentes na urina, normalmente. Valores altos de bilirrubina sugerem doenças hepáticas, biliares ou neoplasias. Os recém-nascidos podem apresentar uma alta fisiológica de bilirrubina. Um urobilinogênio alto indica doenças no fígado, distúrbios hemolíticos ou porfirinúria. Outro fator é a presença de certas bactérias na urina, que pode ser constatada pela transformação de nitratos em nitritos.
Por fim, realiza-se a análise celular microscópica da urina, sendo necessária a centrifugação da amostra. O sedimento é analisado em lâmina principalmente quanto a presença de cristais. A presença de cristais na urina, principalmente de oxalato de cálcio, fosfato de cálcio ou uratos amorfos, não tem nenhuma importância clínica. Outros, como cristais de cristina, magnésio,tirosina, bilirrubina, colesterol e ácido úrico costumam ter relevância clínica. Existem também cristais, como sulfapiridina, sulfadiazina e sulfonamida, que são resultado da ingestão de medicamentos.
Figura 02: Cristais de Oxalato de Cálcio.Figura 03: Cilindro Hialino. 
Figura 04:Piócitos. Figura 05: Cilindro Hemático.
*Fonte das Figuras 02 à 05: Biomedicina Padrão. 
Na análise microscópica da urina também ser identificadas células epiteliais e cilindros, sendo qualquer presença de células epiteliais na urina é anormal, mas elas só têm significado clínico quando se agrupam em forma de cilindros. Enquanto a constatação de muco na urina tem pouquíssima utilidade clínica.
Urina de 24h
A urina de 24h é a amostra de escolha para determinações quantitativas, seja para avaliar a função de filtração urinária ou a excreção urinária de certos metabólitos de importância clínica.
A quantificação da proteinúria é um teste de grande valor na avaliação das doenças renais, constituindo-se em marcador diagnóstico e prognóstico, além de ser fundamental no acompanhamento do tratamento das glomerulopatias. A determinação da proteinúria na urina de 24 horas (P24h) é muito valiosa devido à grande variação na concentração da proteína urinária ao longo do dia, tornando inviável a dosagem em amostra isolada. 
Para colher a urina de 24h é fundamental que o paciente siga corretamente às instruções fornecidas pelo laboratório. Pela manhã, ao acordar, o paciente deve esvaziar completamente a bexiga e desprezar a urina. Marcar a hora exata (p.ex.: 8 horas da manhã). Daí em diante colher as urinas produzidas durante o dia e a noite, até o mesmo horário do dia seguinte, juntando-as em um ou mais frascos limpos (como garrafas de água mineral sem gás) ou frascos vendidos pelo laboratório. É essencial que a urina seja mantida no refrigerador e ao abrigo da luz. 
As solicitações médicas de urina de 24h são feitos para se avaliar principalmente as seguintes situações:
Clearance de creatinina: é basicamente a taxa de filtração dos rins, ou seja, a medição de quantos mililitros de sangue os rins filtram por minuto. Mede a creatinina em uma amostra de urina de 24 horas, e utiliza a dosagem feita em uma amostra de sangue, para calcular a quantidade de creatinina que foi extraída do sangue e eliminada na urina. Este cálculo permite uma melhor avaliação da função renal, baseada na taxa corpórea de excreção de creatinina.
Proteinúria: é apresença de proteínas na urina, fato que só ocorre quando os rins apresentam alguma patologia.A medida da quantidade de proteína excretada na urina em um período de 24 horas é uma avaliação mais acurada do grau de proteinúria do que um teste em urina aleatória. O EAS é capaz de detectar a presença de proteínas na urina, mas não consegue quantificá-la com exatidão. Além das proteínas totais, a urina de 24h também pode dosar a albumina na urina, chamada de albuminúria.
Microalbuminúria: mede a quantidade de albumina que está sendo perdida através da urina nesse intervalo de tempo. Esse exame pode fornecer ao médico uma avaliação mais precisa do grau de dano aos rins.
Outros exames importantes que são realizados a partir da Urina de 24h são: sódio, cálcio, potássio, ácido úrico, ácido oxálico, ácido cítrico, aldosterona, uréia, frações de catecolaminas, fósforo, cobre, magnésio, glicose, entre outros.
CONTROLE DE QUALIDADE NA URINÁLISE
É indispensável no laboratório praticas de conservação e avaliação do material, de formaque os resultados liberados estejam condizentes com a realidade do paciente. Além dos cuidados pré-analíticos, a atenção às unidades de medidas em que são avaliados os exames, deve ser rigorosa, pois envolvem pré-diluições e correlações em relação ao volume de urina coletado. No laboratório deve conter procedimentos operacionais padrões para descrever os critérios e requisitos mínimos para realização dos exames, que são usados para orientação dos profissionais do laboratório.
Mesmo com as tecnologias atuais voltadas a Urinálise, a importância da aplicação e observação de um profissional qualificado e treinado é de fundamental importância para garantir liberação de laudos condizentes com a realidade da amostra e estado do paciente frente à patologia. 
Assim, a padronização da execução de todas as etapas envolvidas na realização dos exames deste setor para a obtenção de resultados confiáveis que influenciarão as decisões clínicas referentes ao paciente, à etapa pré-analítica é responsável por 70% dos erros que ocorrem nos laboratórios de análises clínicas
 Na etapa analítica os materiais e reagentes devem conter, data de validade, armazenamento correto, os equipamentos utilizados no setor devem estar limpos e com suas manutenções em dia, a calibração realizada periodicamente ou quando observar discrepância dos resultados. Nas rotinas devem estar sempre a mãos o manual de bancada (POP) o profissional técnico deve ser capacitado para exercer a função e prezar sempre pelo controle de qualidade interno. 
PRINCIPAIS ERROS OBSERVADOS NA URINÁLISE
A não utilização da amostra de urina recém-emitida e a utilização de frasco de coleta inadequado, falta de observação da temperatura e homogeneização da amostra bem como observação dos cuidados de manuseio e prazo de validade dos reagentes, porém o erro mais comum é a falta ou a má identificação da amostra. Outa questão de importância relaciona-se ao transporte desta para o laboratório. O conhecimento prévio do transportador, através de cursos de capacitação bem como equipamentos de qualidade e preparados para tal função, garantindo a integridade da amostra são fundamentais para um resultado fidedigno a patologia que aflige o paciente (Sancho et al. 2011). 
Na incapacidade de coleta no laboratório, a urina deve ser mantida no refrigerador até ser levada ao laboratório. O transporte deve ser feito em banho de gelo (envolvendo o frasco com pedras de gelo) se o tempo gasto até o laboratório for maior do que 1 hora.
DESCARTE DE RESÍDUOS
Outro ponto de atenção a nível laboratorial esta voltada à correta forma de descarte dos fluídos biológicos, de forma a não trazer riscos de contaminação ambiental, e consequentemente, da saúde da população. A urina esta caracterizada como material biológico de contaminação improvável, mas não reduz a importância do correto manuseio seguindo as regras básicas de proteção individual e coletiva laboratoriais. Conforme a Resolução Nº 306 de 07 de dezembro de 2004 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária os resíduos do grupo A são resíduos que possuem a possível presença de agentes biológicos que, por suas características, podem apresentar risco de infecção. O grupo A se divide nos seguintes subgrupos: A1,A2,A3, A4 E A5 (PENIDO et al. ,2005). 
 Na classificação A1, os resíduos não podem deixar a unidade geradora sem tratamento prévio. Devem ser tratados através de processo físico ou outros processos que vierem a ser validados para a obtenção de redução ou eliminação da carga microbiana, em equipamentos de Inativação Microbiana. Já na classificação A4, é quando o resíduo biológico não contem agentes causadores de infecção.
 Estes resíduos podem ser dispostos, sem tratamento prévio, em local devidamente licenciado para tal finalidade. O correto descarte de materiais biológicos garante excelência na qualidade do laboratório, que visa não apenas laudos fidedignos, mas também todo o processo de eliminação de amostras que trazem possíveis riscos a saúde humana e ambiental.
 BIOSSEGURANÇA E FUNÇÕES PROFISSIONAIS
Todo fluído biológico deve ser tratado com cautela e segurança por parte do profissional. Na ausência de conhecimento sobre a possível contaminação da amostra, todo e qualquer fluído biológico deve ser tratado como infeccioso e contaminante, sendo de fundamental importância a utilização de equipamentos de segurança individual (EPI’S) bem como instalações que se adaptem ao material analisado. Devem ser considerados fluidos biológicos de risco, os seguintes materiais: sangue, líquido orgânico contendo sangue e líquidos orgânicos infectantes, tais como sêmen, secreção vaginal, líquor e líquidos sinovial, peritoneal, pericárdico e amniótico (ANVISA. 2005). 
Suor, lágrima, fezes, urina e saliva são líquidos biológicos sem risco de transmissão ocupacional do HIV e outras patologias, sendo consideradas de risco de infecção improvável, porém, deve-se manter vigilância e cuidado na manipulação e descarte de tais, devido a importância do trabalho laboratorial bem como o risco de contaminação. Outro quesito fundamental é a correta divisão de funções laboratoriais.
 
REFERÊNCIAS
AGENCIA NACIONAL DE VIGILANCIA SANITARIA - ANVISA. Biossegurança. Rev. Saúde Pública [online]. 2005, vol.39, n.6, pp. 989-991. ISSN 0034-8910.
BRAGA, A.L.; TUTAKE, E.M.; NASCIMENTO, A.J.; PELISSARI, C.B.; STINGHEN, S.T.; MALVEZZI, M.; DUARTE, L.C.; LEONART, M.S.S. Controle de qualidade externo do eritrograma: uma experiência em laboratórios de análises clínicas do Paraná. Revista Brasileira de Análises Clínicas, Rio de Janeiro, v.22, n.4, p.93-96,1990. 
BRASIL. Portaria n° 2.135, de 22 de dezembro de 1994. Normas técnicas para coleta, processamento e transfusão de sangue, componentes e derivados. Disponível em Acesso em 02 dez.. 2017.
BOTTINI, P.V; GARLIPP, C.R.. Urinálise: comparação entre microscopia óptica e citometria de fluxo. J. Bras. Patol. Med. Lab. [online]. 2006, vol.42, n.3, pp. 157-162. ISSN 1676-2444. 
Controle de qualidade em microbiologia clinica. ANVISA; 2008 - http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/rede_rm/cursos/boas_praticas/modulo6/introducao.htm
Controle interno da qualidade para testes de sensibilidade a antimicrobianos – Projeto monitoramento e prevenção da resistência microbiana em serviços de saúde. OPAS/ANVISA/CVS; 2006. http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/manuais/manual_testes_antimicrobianos.pdf
FERREIRA, M.F.R.; VIEIRA, L.M.F.; BASTOS, M. Garantia da qualidade do hemograma automatizado. Revista Brasileira de Análises Clínicas, Rio de Janeiro, v.34, n.3, p.121-129, 2002.
INMETRO. Avaliação da Conformidade, Comitês e Educação para Qualidade. Disponível em Acesso em 05 dez. 2015.