Capítulo 20 Litíase Vesical e Uretral

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Capítulo 20
Aloysio Floriano de Toledo
Eurico Jacques Dornelles Neto
Litíase Vesical e Uretral
Litíase vesical
No século passado, a incidência de litíase vesical na po-
pulação pediátrica era muito elevada, pois era resultante da
deficiente oferta nutricional da época. Com o grande desen-
volvimento tecnológico ocorrido neste século, houve, por sua
vez, aumento da oferta nutricional, resultando no quase desa-
parecimento, na atualidade, da litíase vesical de causa alimen-
tar em países desenvolvidos. Contudo, ela ainda permanece
muito elevada em alguns países em desenvolvimento, nos quais
o poder aquisitivo da população e, por conseqüência, o regi-
me alimentar, é deficiente.
Portanto, a litíase vesical pode ser endêmica, decorrente
de def iciência alimentar; ou secundária a algum fator de estase
urinária vesical.
A litíase vesical endêmica costuma ocorrer nos meninos
de países do norte da África, leste europeu e Ásia (principal-
mente Tailândia e Indonésia). Esses meninos, geralmente me-
nores de dez anos, formam cálculos vesicais em conseqüência
de sua deficiente dieta nutricional. A baixa ingesta de leite
materno e a suplementação precoce com arroz, acarreta uma
dieta pobre em proteínas e minerais, provocando o aumento
da excreção urinária de oxalato, cálcio, ácido úrico e amônia e
a redução da excreção de fosfato. Outros fatores, como a maior
ingesta de vegetais ricos em oxalato, clima quente e baixa in-
gesta de líquidos, também contribuem para a formação de cál-
culos vesicais nessas regiões.
A litíase vesical que ocorre nos países desenvolvidos, en-
tretanto, não tem nenhum fator alimentar relacionado a sua
etiologia. Pode ser classificada em primária, geralmente rela-
cionada à estase urinária vesical ou à presença de corpo estra-
nho na bexiga (fios); e secundária, conseqüente à migração
de um cálculo do trato urinário superior.
A população acometida por essa patologia é a de homens,
em geral com mais de 50 anos, com algum fator obstrutivo
infravesical. Portanto, é de fundamental importância, quando
identif icamos a presença de cálculo na bexiga, o estudo do
trato urinário inferior, para que possamos descartar estenose
de uretra, hiperplasia benigna da próstata, divertículo vesical
e bexiga neurogênica, condições que podem ocasionar litíase
vesical.
Os cálculos primários de bexiga são constituídos por áci-
do úrico em aproximadamente 50% dos casos, e a metade res-
tante são cálculos de estruvita. Portanto, a presença de um
cálculo de oxalato de cálcio ou cistina na bexiga sugere que o
cálculo tenha migrado do trato urinário superior.
Geralmente os pacientes com litíase vesical apresentam-
se com um único cálculo na bexiga. No entanto, na presença
de divertículo de bexiga, podem apresentar-se com múltiplos
cálculos facetados.
Quanto à clínica, os pacientes podem apresentar apenas
sintomas de obstrução infravesical em decorrência de alguma
patologia associada (estenose de uretra, hiperplasia benigna
prostática) e o diagnóstico de litíase vesical pode ser feito de
forma incidental. Normalmente, entretanto, os pacientes apre-
sentam também sintomas provocados pela própria litíase, tais
como hematúria terminal dolorosa e intermitente; dor supra-
púbica, que piora com o movimento; dor na ponta do pênis,
escroto e períneo; interrupção do jato urinário e dor severa ao
final da micção – quando o cálculo impacta no colo vesical –,
que é aliviada quando o paciente se deita.
Associado à história clínica, algum exame subsidiário
deve ser realizado para que possamos identif icar a presença
de litíase na bexiga. Eventualmente, apenas um raio X sim-
ples de abdome é suf iciente para a confirmação diagnóstica,
mas, em algumas situações, quando o cálculo é radiotranspa-
rente ou uma estrutura óssea se sobrepõe a ele, se faz necessá-
rio utilizar outros métodos diagnósticos. Na fase cistográfica
da urografia excretora, por exemplo, podemos identificar o
cálculo como um defeito de enchimento do contraste. Outro
exame de imagem que é muito útil na identif icação de cálcu-
los radiotransparentes é a ultra-sonografia. Se há necessida-
de, no entanto, do emprego de um método diagnóstico mais
acurado deve-se realizar uma cistoscopia para identificação
do cálculo, seu aspecto, localização e dimensão.
Quanto ao tratamento, é de fundamental importância eli-
minar fatores que causem estase urinária vesical e assim evi-
tar a formação de novos cálculos. Quanto ao manejo dos cál-
culos, algum tratamento clínico pode ser tentado. Se o cálculo
for de estruvita, a irrigação vesical com renacidina pode ter
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algum efeito na dissolução do mesmo. Se o cálculo, por sua
vez, for de ácido úrico, deve-se promover a alcalinização da
urina para sua conseqüente dissolução.
Geralmente, entretanto, a litíase vesical é manejada atra-
vés de litotripsia extracorpórea, procedimentos endoscópicos
ou cirurgia aberta. Quando o cálculo é menor que 6 cm e não
há nenhuma patologia infravesical associada, a litotripsia está
indicada, pois é um procedimento pouco invasivo e com ra-
zoáveis índices de sucesso. Quando há patologia infravesical
associada, corrigível cirurgicamente ou cálculos grandes e
múltiplos, deve-se optar pelo manejo endoscópico da litíase e
da patologia associada. Se eventualmente não for possível a
fragmentação e retirada do cálculo de forma endoscópica, a
cirurgia aberta, através de uma abordagem suprapúbica, é a
indicada.
Litíase uretral
A litíase uretral é uma patologia rara, correspondendo
a menos de 1% dos pacientes com litíase do trato urinário.
Normalmente, é ocasionada, nos homens, pela impactação
de um cálculo que migrou da bexiga. Contudo, os cálculos
primários de uretra, que ocorrem no segmento proximal a
uma estenose de uretra ou dentro de um divertículo, tam-
bém são relatados.
Os pacientes manifestam-se com um parada súbita da
micção, incapacidade de esvaziar a bexiga e dor irradiada para
a ponta do pênis. É notado também que a dor varia conforme
o local de impactação. O cálculo localizado na uretra poste-
rior manifesta-se geralmente com dor irradiada para o períneo
e reto, enquanto o cálculo de uretra anterior provoca dor pe-
niana. Por sua vez, os cálculos presentes dentro de divertícu-
los de uretra podem não produzir sintomas miccionais obstru-
tivos. Manifestam-se, portanto, com infecções urinárias de re-
petição, corrimento uretral e abaulamento sacular ao nível da
face ventral do pênis.
O tratamento depende do tamanho e da localização do
cálculo. Os cálculos pequenos, em uretra anterior, podem ser
manejados com a instilação uretral de xilocaína geléia para
facilitar a eliminação espontânea. Eventualmente, em cálcu-
los distais e de pequenas dimensões, consegue-se a extração
através do seu ordenhamento. Podemos também utilizar o re-
curso da litotripsia extracorpórea para sua fragmentação. Em
algumas situações, quando há estenose de uretra distal ao cál-
culo, é fundamental realizar-se uretrotomia interna para pos-
terior retirada do cálculo por via endoscópica. Contudo, quan-
do o cálculo está impactado há muito tempo, principalmente
aqueles localizados na uretra posterior, se faz necessária
uma abordagem perineal para realizar-se uretrotomia ex-
terna. Naqueles pacientes com cálculo em divertículo de
uretra, o tratamento que se impõe é a diverticulectomia com
retirada do cálculo.
As mulheres, por apresentarem uma uretra de pequeno
comprimento, raramente são acometidas por litíase uretral. A
única situação que propicia a formação de cálculos na uretra
feminina é a presença de divertículo uretral.
Costuma manifestar-se através de infecções urinárias de
repetição, dispareunia e corrimento uretral. Ao exame gine-cológico, podemos evidenciar abaulamento ao nível da ure-
tra, sendo possível palpar o cálculo.
O tratamento é cirúrgico com diverticulectomia e retira-
da do cálculo.
Bibliografia recomendada
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