REEDUCAÇÃO FUNCIONAL RESPIRATÓRIA

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REEDUCAÇÃO FUNCIONAL RESPIRATÓRIA 
A base fundamental da RFR é a integração ou reintegração sensorial dos movimentos realizados pelo tórax e pelo abdome nas fases da respiração. 
A RFR visa fornecer ao paciente um suporte muscular respiratório e a melhora da mobilidade toracoabdominal. 
É imprescindível a orientação da inspiração pelo nariz e a expiração pela boca. 
RESPIRAÇÃO DIAFRAGMATICA
Objetivos: Melhorar o padrão respiratório; Melhorar a ventilação pulmonar (+ base); Reduzir a FR.
Indicações: Pacientes com processos agudos e crônicos que provocam redução de volumes pulmonares; Para iniciar um programa de reabilitação pulmonar. 
TÉCNICA: paciente em DD com joelhos flexionados e pés apoiados no tablado, Aplica-se um estímulo manual na região abdominal (pelo fisio ou o próprio paciente) solicitando uma inspiração nasal de forma suave e profunda com deslocamento anterior da região abdominal. Expiração oral, suave e com frenação labial.
Após adequadamente aprendida,evolui-se em outros decúbitos: DLD, DLE, sentado e por fim ,em pé.
EXERCÍCIOS PASSIVOS E LOCALIZADOS 
 Consistem em realizar respiração: Localizada (só costal, só diafragmática, mista, no hemitórax direito, no hemitórax esquerdo, etc.), conjuntamente com a palpação e a pressão manual, exercidas pelo fisioterapeuta nas regiões para onde se pretende direcionar ou inibir a respiração do paciente. 
As estimulações diafragmática e costal, fazem parte desses exercícios passivos localizados e visam, entre outros aspectos, direcionar a respiração para uma região específica do tórax ou abdome. 
 EXERCÍCIOS DE FORTALECIMENTO MUSCULAR RESPIRATÓRIO
 Primeiramente deve-se traçar claramente quais são os objetivos: fortalecimento dos músculos inspiratórios (diafrágma) ou dos músculos expiratórios (abdominais); Pode ser realizado por meio da respiração contraresistida: contra um peso (tornozeleira), contra a mão do fisioterapeuta, contra o próprio divã ou leito, ou no decúbito prono. Também é possível através dos: Padrões respiratórios (Ex: Inspiração fracionada)  Incentivadores respiratórios (Ex: Threshold) 
INCENTIVADORES RESPIRATÓRIOS
Muitos são os incentivadores respiratórios, são exercitadores respiratórios que tem como objetivos: Reexpansão pulmonar; Desinsuflação pulmonar; Aumento da permeabilidade de vias aéreas (higiene brônquica); Fortalecimento dos músculos respiratórios; 
Ele dá um incentivo visual p/ o pac, é um aparelho portátil de material plástico. 
Todos os incentivadores respiratórios fundamentam-se no oferecimento de uma resistência (carga) à respiração espontânea do paciente. Essa resistência pode ser exercida por: carga pressórica alinear ou carga pressórica linear
INCENTIVADORES RESPIRATÓRIOS DE CARGA PRESSÓRICA ALINEAR Ex. respiron e voldyne
Oferecem uma resistência desconhecida ou variável (não consigo mensurar a pressão q preciso exercer p/ levantar as bolinhas) durante todo o movimento respiratório, pois não há conhecimento prévio da pressão a ser exercida pelo paciente; 
Podem ser divididos em: Incentivadores a fluxo ou Incentivadores a volume.
A fluxo: tem que gerar um fluxo alto suficiente pra conseguir elevar as bolas ou esferas, fornecendo incentivo visual ao paciente. Exemplos: Respiron; Trifl Obs: não precisa elevar as 3 bolinhas, pode elevar uma só mas tem q ser bem feito, orientar a respiração diafragmática para iniciar, p/ q não use a musculatura acessória.
*O respiron é o mais barato e mais utilizado, porem precisa orientar corretamente a sempre iniciar com uma respiração diafragmática p/ expandir as bases, se não expande só as bases; ele vai utilizar a ms acessória, mas se não orientar iniciar c/ a diafragmática ele usa so a acessória e não tem a expansão basal q preciso. A técnica utilizada é chamada de SMI (sustentação máxima da inspiração); *De forma secundária se for orientado trabalha tb o fortalecimento da musculatura inspiratória por repetição.
A volume: Possuem um sistema de pistão em que um êmbolo deve ser elevado a um volume inspiratório predeterminado; A câmara (copinho) que abriga o êmbolo tem marcações que permitem visualizar o volume que deve ser atingido. A própria visualização do paciente das bolinhas subindo já ajuda.
O paciente deve ser orientado a manter o êmbolo estável no volume desejado pelo maior tempo possível 
Exemplos:  Voldyne 5000 (Adulto) Voldyne 2500 (Pediátrico)
INCENTIVADORES RESPIRATÓRIOS DE CARGA PRESSÓRICA LINEAR 
São considerados incentivadores fluxo-independentes (independe do fluxo que o paciente gerar, ele não precisa fazer uma força extrema e fluxo alto como no respiron) ou de carga linear pressórica;
 O fluxo de ar só é gerado quando uma pressão preestabelecida é realizada pelo paciente (no caso do threshold eu regulo a mola até a pressão q quero q ele gere; no caso da garrafa é a pressão da coluna d’agua); Geralmente no caso do threshold possuem uma válvula que permite a entrada de ar apenas quando o paciente realiza um esforço inspiratório capaz de vencer a resistência oferecida por uma mola ou sistema de selo d’agua; Exemplo: Threshold (inspiratório ou IMT e expiratório ou PEEP)
Tipos de carga
Sistema de molas: threshold ou molas spring load - O principal objetivo do threshold é treinar a resistência muscular respiratória; São molas q conforme regula (gira) embaixo determina qual a pressão q o paciente tem q atingir p/ abrir a válvula do aparelho na ins p/ fortalecer ms ins, ou na exp.
Emprega-se uma carga conhecida que geralmente compreende um percentual da força muscular respiratória máxima (obtida na manovacuometria) do indivíduo (Ex: 40%, 60%, 80% da Pimáx). O principal objetivo é treinar a resistência muscular respiratória; 
Ex. fiz a mano do pac e sua Pimax foi de -50cmH2O e Pemax de +50cmH2O (fraqueza dos dois), alem dos exercícios de cinesio p/ fortalecer tto abdominais como diafragma posso utilizar c/ ele o threshold, pego 40% do valor do paciente e faz a conta (regra de 3), o valor q ele conseguiu é o100%, quero 40% [50cmH20 – 100% X – 40] que conforme a regra de 3 vai dar 20cmH2O, pego o Thrshold branco (vou ter q fazer c/ os 2 pq as 2 ms estão fracas, tto ins qto exp) e regulo a carga em 20cmH2O, com 3 séries de 10 por ex, e vai aumentando. ISSO É PARA TRABALHAR RESISTENCIA, p/ trabalhar força usa uma % (carga) maior e repetições menores.
Obs. No exemplo a prof deu igual, qdo os valores são diferentes calculo o valor da Pimax e da Pemax pq são 2 aparelhos diferentes.
Threshold branco: inspiratório, a resistência é dada na fase ins p/ fortalecer ms ins; tem que fazer a respiração diafragmática.
Threshold azul: expiratório, qdo quero fortalecer abdominais.
Sistema selo d’agua – pega uma garrafinha de soro (1L), coloca água, faz um orificio (p/ o ar sair) e coloca um “tubo” p/ o Pac soprar e ele tem q vencer a resistência da coluna d’agua gerando uma P+ (PEP) ajudando na expansão pulmonar. A coluna de água é uma resistência p/ o ar sair. Ex se faço uma coluna de 10cm de água, a resistência é de 10cmH20. É uma resistência conhecida pq é so pegar a régua e medir o tamanho da coluna. Usado para: expansão pulmonar, evita atelectasia, usado em pac pos cirúrgicos, em hospital usa muito pq n tem custo. *cuidado c/ a criança p/ ela n puxar água.
Sistema de orifício: da uma resistência na fase expiratória, e essa resistencia são orifícios de tamanhos diferentes.
Existem outros tipos de incentivadores respiratórios, com ênfase na expiração (incentivadores expiratórios) 
Exemplos: Thera pep; Flutter/ Shaker 
THERA PEP – muito usado p/ paciente com DPOC pq tb tem um sistema de orifício. 
P flex – tem vários orifícios q são a resistência, qto menor o orifício maior a resistência na fase exp. Considerado carga alinear (n sabe qto é a resistencia) pq a carga vai depender do diâmetro do orificio (qto maior menor a resistencia)
Tanto o thera pep qto o P flex são usados na desinsuflação do pac (objetivo primário) , conforme ele expira tem q manter o embolo azul elevado e isso vai desinsuflando o pac; e de forma secundáriatrabalha o fortalecimento da musculatura respiratória (consequência)
FLUTTER (azul) / SHAKER (branco – mais barato, brasileiro) - Oscilação oral de alta frequência e essa vibração é transmitida para a traqueia, brônquios entre outros para promover desobstrução brônquica promovendo os efeitos tixotrópico q diminui a viscosidade do muco brônquico, alem de descolar a e deslocar essas secreções (higiene bronquica). 
Em seu interior existe um canal, onde consta uma pequena esfera de aço, sendo um resistor. 
Ou seja, o paciente sopra, a bolinha vibra e essa vibração é transmitida p/ provocar o efeito. 
POSIÇÃO - sentada, com inclinação anterior do corpo em 30° ou no leito na posição de flowler, sendo a inclinação anterior analisada de acordo com o caso. O aparelho (cachimbinho) tem q estar reto.O tempo de aplicação vem sendo limitada entre 10 a 15 min diários (ANALISAR O CASO!) *Pode associar a outras manobras.
CONTRA-INDICAÇÕES: Qualquer paciente, adulto ou criança, que não consiga gerar fluxo expiratório suficiente para produzir níveis de oscilação; Broncoespasmo (bronquios hipereativos e pode piorar; descubro na auscuta qdo há presença de sibilos, tosse seca e falta de ar); Doença cardíaca descompensada; DPOC descompensado; Tuberculose pulmonar em atividade (tossindo sg); Traumas torácicos e faciais, queimaduras faciais, PO de cirurgia facial.
Técnica de empilhamento de ar – em inglês chamada de air stacking
Associação de padrão respiratório com incentivador que é um ambú. Essa técnica foi desenvolvida para pac c/ dç neuromuscular, dç muscular de duchenne em especial, pq ele desenvolve fraqueza da musculatura ficando c/padrão respiratório restritivo, então utiliza a técnica de empilhamento de ar q são insuflações sucessivas, pede ao pac inspirações, e a cada inspiração do pac você incrementa cada ciclo respiratório com uma ambuzada e ele vai empilhando ar conseguindo uma insuflação total do paciente.
Nas dç neuromusculares, a perda progressiva da força dos músculos inspiratórios gera um distúrbio ventilatório do tipo restritivo. As inspirações cada vez mais superficiais leva a alterações mecânicas da caixa torácica, do parênquima pulmonar e pode evoluir para uma insuficiência respiratória. 
Objetivo da técnica: Maximizar a Capacidade Residual Funcional, Manter ou aumentar a complascência pulmonar, Prevenir ou reverter atelectasias. 
Técnica: realização de acúmulos de insuflações (de 2 a 4 insuflações: inspira>ambuza>inspira), através de uma máscara oronasal ou bucal conectado a um AMBU. Terapeuta da o apoio cervical com o braço. Mantém-se o volume inspirado por 6 segundos (apnéia respiratória) com a glote fechada, expirando posteriormente com freno labial.
Ex. tenho uma pac restritivo c/ fraqueza progressiva da ms resp, ele tem uma tosse ineficaz então posso utilizar a técnica de empilhamento de ar associada a tosse assistida logo depois.
PADRÕES RESPIRATÓRIOS
Quando temos um paciente: Estável (acordado), motivado, disposto e encorajado a colaborar, Os padrões respiratórios com inspiração de grandes volumes tem como uma eficiente expansão pulmonar impedindo assim o aparecimento de shunt intrapulmonar, incrementando a ventilação pulmonar do pac (efeito xante – áreas bem perfundidas e mal ventiladas) e prevenção de atelectasias.
1. INSPIRAÇÃO FRACIONADA OU EM TEMPOS 
Uso de várias inspirações em um mesmo ciclo ventilatório.
Pede várias insuflações pequenas e subsequentes, até o Maximo q ele conseguir (ex 4 insuflações consecutivas)
Promove: melhora/promove da expasibilidade pulmonar, e no incremento da capacidade inspiratória, previnir/tratar atelectasias. *Pode ser usada associada a estimulação diafragmática ou costal, ex faço a primeira inspiração, terapeuta faz a estimulação depois ele continua o padrão.
Técnica: o paciente deve realizar uma inspiração suave e curta, por via nasal, interrompida por curtos períodos de apnéia pós-inspiratória e programada para 2 (3:1), 3, 4 ou 6 tempos repetitivos. A expiração é oral e pode ser realizada até o repouso expiratório . 
Associações: posso fazer a técnica associada a decúbito seletivo (o lado q quero expandir fica p/cima), a fluxo dirigido (viro a cabeça do pac p/ o lado contralateral ao hemitorax que quero direcionar o fluxo) e a exercícios de MS (c/ bola, bastão, simples)
inspiração > apneia > expiração. Gráfico é uma inspiração fracionada 6:1
Ex. paciente tem uma atelectasia do lado direito, viro ele em decúbito seletivo: DL deixando o lado D p/ cima p/ trabalhar a expansão. O lado esquerdo fica restringido na maca; Posso associar a exercícios p/ os MS fazendo 3:1 em DD e peço p/ o pac elevar os braços junto
2. SOLUÇOS INSPIRATÓRIOS 
Parecido com o anterior, porem sem apneia pós-inspiratória. Inspira pelo nariz, expira pela boca suavemente.
Técnica: Consiste em uma inspiração subdividida em inspirações curtas e sucessivas, sem apnéia pós-inspiratória, até completar a máxima capacidade inspiratória e a capacidade pulmonar total (CPT), podendo a última inspiração ser efetuada por via oral; 
Somente no final das inspirações tem uma apneia de 3 a 10s p/ favorecer as trocas gasosas, dpois faz a expiração lenta, suave, oral c/ freno labial.
Promove: reexpansão das zonas basais, aumentando a CRF e o VRI. 
Muito utilizado em pac pós-operatorio 
3.APNÉIA MÁXIMA PÓSINSPIRATÓRIA 
Melhora a difusão pulmonar, favorece a hematose, distribuindo melhor a ventilação pulmonar; 
Técnica: a inspiração deve ser nasal (faz só uma inspiração máxima), lenta, suave e uniforme até atingir a capacidade inspiratória máxima, seguindo-se uma apnéia Pós-inspiratória variável de 3 a 10 segundos (aumenta c/ o treino), para em seguida ocorrer a expiração oral com freno, lenta, contínua, sem esforço até atingir o VRE máximo.
4.EXPIRAÇÃO ABREVIADA 
Consiste em ciclos intemitentes de inspirações profundas, intercalados com pequenas expirações, sem apnéia. Sempre vai ser 3:1 (3 insp 1 exp) e no final vai expirar todo o ar com freno.
Técnica: 1a. Fase: O paciente inspira pelo nariz suave e profundamente. Em seguida expira uma pequena quantidade de ar; 2a. Fase: Volta a inspirar profundamente a partir do término da fase 1. Expira novamente uma pequena quantidade de ar; 3a. Fase: Volta a inspirar profundamente a partir do término da fase 2, expirando completamente.
A relação I:E é igual a 3:1, razão pela qual, através de volumes de ar acumulativos, atingimos a CPT; 
Promove: efeitos pulmonares através da expiração, a qual por ser incompleta faz com que a CRF aumente, mantendo assim o alvéolo com um maior volume.
5.FRENO LABIAL 
Técnica: Inspiração nasal, lenta; Apnéia pós-inspiratória; O paciente mantém os dentes cerrados e/ou os lábios franzidos, expirando lentamente. 
Objetivo: Desinsuflar do paciente - melhora o nível de oxigenação por manutenção de pressão positiva nas vias aéreas. Atenua-se a velocidade de fechamento das vias aéreas durante a expiração permitindo maior expiração do volume de ar. No caso do DPOC sua via aérea se colaba precocemente e ele fica c/ ar aprisionado, e o freno é indicado por prolongar a fase expiratória permitindo maior saída do ar por isso consegue desinsuflar o paciente.
Indicado p/ paciente hiperinsuflado pq é um DPOC, asmático c/ crise recente.
Associações: c/ a técnica de manobra de pressão expiratória, exercícios de mobilidade de tronco c/ bolas, bastão; associada a fortalecimento dos ms resp.
6. PADRÃO P/ BRONCOESPASMO 
Identifico o broncoespasmo através da presença de sibilos na ausculta, e no quadro clinico observo falta de ar, dispneia, aumento da FR, tosse seca.
Padrão 1:1 ou pingue-pongue; Consiste na realização de um padrão ventilatório de alta freqüência e baixa amplitude (a baixos volumes pulmonares).
Realiza respirações rápidas, com baixos volumes pulmonares. Associa a uma postura que favoreça a entrada de ar: sentado c/ MS apoiados, cabeça baixa fazendo o padrão p/ broncoesasmo (cadeia cinética fechada). Essa postura ajuda o pac no momento da crise.
Promove o esvaziamento pulmonar homogêneoe diminui a capacidade residual funcional, e o trabalho respiratório, ajuda a diminuir o trabalho respiratório e c/ o tempo diminui o broncoespasmo.
Obs. Todas as técnicas promovem expansão pulmonar, incrementar/melhorar volume corrente, previnir atelectasias.
AEPS
Assinale a alternativa CORRETA em relação as técnicas de cinesioterapia respiratória. E) O freno labial é utilizado em pacientes com dificuldade expiratória, pois evita o colabamento das vias aéreas e auxilia na desinsuflação pulmonar.
Em 1980 Cuello, Argentina, apresentou um conjunto de exercícios respirtórios/cinesioterapia respiratória, com objetivo de melhorar a função do aparelho respiratório. Dentre os padrões descritos, um deles carateriza-se por apresentar inspirações nasasis, subdivididas em inspirações curtas e sucessivas, sem apnéia até VRI;podendo a última ser oral. Assinale a alternativa que apresenta o nome e indicação corretas desse padrão respiratório. B) Soluços Inspiratórios; Reexpansão das zonas basais, incremento do CRF, VRI e CPT
INALOTERAPIA
É um método terapêutico bastante simples que transforma uma solução em névoa quando submetida a uma determinada pressão.
INALOTERAPIA: Administração de aerossol por via inalatória com fins terapêuticos.
AEROSSOL: suspensão de gotículas de líquido ou sólido (pó) em um meio gasoso; é a fumaça q o pac inala. 
NEBULIZAÇÃO: Produção de um transformar o liquido em névoa (aerossol)
INDICAÇÃO / OBJETIVOS
Hidratar o muco presente nas vias aéreas. São utilizadas soluções salinas (soro fisiológico 0,9%); 
Diminuir a viscosidade das secreções brônquicas; 
Administrar medicamentos (Ex: mucolíticos, antiinflamatórios e broncodilatadores) diminuindo os processos inflamatórios e reduzindo o broncoespasmo
VANTAGENS DA INALOTERAPIA em relação a administração de medicamentos 
Medicação atua diretamente nos pulmões; 
Resposta terapêutica mais rápida; 
Medicação em doses menores; 
Maior concentração da droga nos pulmões; 
Menor risco de reação colateral (pq não tem metabolização nos fígados e rins)
PARTÍCULAS DE AEROSSOL 
O ideal é que o nebulizador consiga a maior uniformidade possível de partículas dentro do que se pretende, uma vez que o tamanho das partículas determina a sua distribuição dentro do sistema respiratório. 
Partículas maiores que 5 µm (micrômetros) – impactação (modo pelo qual penetra nas VA). Maiores que 5 µm – penetram nas VsAs superiores; Maiores que 10 µm - depositam-se na naso e orofaringe (bom p/ sinusite, alergia em tempo seco; mas só hidrata VsAs); 
Partículas de 1 a 5,0 µm (ideal) – sedimentação. Atingem as vias aéreas de médio calibre q é oq quero atingir p/ hidratar as VAS, fluidificar o muco. Partículas menores que 1 µm: exaladas (a medida que entram saem)
MÉTODOS UTILIZADOS PARA GERAR UM AEROSSOL 
Nebulizadores convencionais 
Ar passa por um condutor fino em alta velocidade, sendo comprimido, quando o ar se choca com o liquido q está dentro do aparelho produz a névoa. Fragmenta o líquido; Partículas de 1 a 8 μm (aerossol), então ela pode hidratar as VA de médio calibre e as VaS. *O convencional é bom pq pode usar qqr medicação c/ ele
Nebulizadores ultrassônicos 
Ligados a rede elétrica, utilizam alta frequência para quebrar a superfície da água em partículas e criar uma névoa. Tem um cristal que vibrar p/ gerar as ondas ultrassonicas, coloco água entre o cristal e o soro que quero mandar p/ o pac e isso gera a névoa. 
Vantagens: Maior produção de aerossol (névoa mais abundante): facilita fluidificação em aéreas de diâmetro muito pequeno nas vias aéreas inferiores. É mais silencioso, isso é bom principalmente p/ cç. 
Produz nevoas de 1 a 5um, conseguindo hidratar as VA de médio calibre.
Tem uma eficácia mais rápida devido a abundancia da névoa.
Desvantagens: - hidratação excessiva. – Pode degradar substâncias ativas (obs. . Como a névoa é mais abundante, acaba mais rápido tendo q colocar mais soro. Cuidado com o tempo devido a hidratação excessiva.
Ele degrada substancias ativas de alguns remédios (Ex clenil) e ele perde sua eficácia. 
QUAL O IDEAL? 
Diluente – o que vai ser colocado dentro do inalador p/ originar a névoa: SF (soro fisiológico) 0,9%; No inalador convencional usa metade do flaconete (recipiente) de SF. 
Volume no reservatório: 4 a 5 ml. Os flaconetes da clinica são todos de 10ml. No inalador convencional então usa 5ml e a inalação vai durar cerca de 15min; No ultrassônico usa um flaconete inteiro pq ele vai muito rápido, 8 min.
Partículas respiráveis:1 a 5 μm 
Técnica: inalação lenta por via oral; paciente em DD com a cabeceira da maca elevada, ou pac sentado.
Obs. Solução hipertônica no lugar em SF p/ estimular a tosse não é bom pq ela é irritativa e estimula a tosse em excesso; Água destilada tbm não pode pq resseca as VA.
TÉCNICA 
Posicionar confortavelmente o paciente. O paciente deve respirar pela boca em volume corrente; Adaptar a máscara firmemente à face; retirála a cada momento ou distanciá-la da face tão pouco quanto 2 cm, reduz acentuadamente a quantidade de droga liberada para os pulmões.
ATENÇÃO Após o procedimento, deve ser realizada a adequada higienização e desinfecção do aparelho e seus acessórios. 
Lavar com água morna e sabão após cada nebulização, e uma vez por semana, esterelizar o copinho de nebulização com solução de vinagre branco e água na proporção 1:1, por 30 minutos. 
AEROSSÓIS (inaladores) DOSIMETRADOS
São as famosas bombinhas, já vem a dose correta para uma inalada.
Serve p/ fornecer medicação na forma de aerosol, usado em dç respiratórias como a asma.
Dentro tem o medicamento misturado com propelente (gás propelente Ex. CFC – clorofluorcarbono q ajuda a carregar a medicação), surfactante e lubrificantes (p/ não machucar as VAS do paciente). 
A maior dificuldade do uso é a sincronização do disparo do aerossol com o início de inspiração lenta e profunda depois uma apnéia máxima pós-inspiratória.
Orienta-se o uso dos espaçadores: dispositivos plásticos que tornam mais fácil a inalação e aumentam a qtidade de medicação que chegam aos pulmões.
Obs. Deve-se agitar a bombinha c/ o bocal p/ baixo antes da inspiração para misturar o gás propelente ao medicamente.
Vários estudos demonstram que mais da metade dos adultos não utilizam os AD com técnica correta. 
Quem indica é o medico, o fisio orienta e observa se o uso está correto.
INALADORES DE PÓ – tbm prescrição de medicamentos por via inalatória
Os IPO são mais fáceis de usar que os AD por não precisarem de coordenação entre o acionamento e a inspiração. O aerossol é gerado e disparado automaticamente na dose correta pela inspiração do paciente.
É ecologicamente mais correto pq não tem o gás propelente CFC; 
Seu uso é crescente devido à técnica de uso simplificada, extinção dos AD que utilizam propelente CFC e a sua boa relação de custo e benefício. Custo maior que os AD, existem de vários modelos, do mais simples e acessível ao mais sofisticado.
OXIGENOTERAPIA
INTRODUÇÃO 
O proprio paciente é quem respira; A oxigenoterapia oferece uma fração maior de oxigênio além do oxigênio inspirado do meio ambiente que é de 21% (0,21), ou seja, é utilizado qdo quero obter uma inspiração além de 21%, para facilitar a troca gasosa, dar repouso a musculatura respiratória. 
Caracteristicas do O2: é um gás inodoro (sem cheiro), insípido, transparente e ligeiramente mais pesado do que o ar; O oxigênio alimenta a combustão (não pode fumar no ambiente); 
O oxigênio necessita de um fluxômetro e um regulador de pressão para ser liberado;
 DEFINIÇÃO
Oxigenoterapia consiste na administração de oxigênio, como forma terapêutica, numa concentração de pressão superior a encontrada na atmosfera ambiental (21%) para atenuar ou corrigir a deficiência de oxigênio ou hipóxia 
Formas de determinar se o pac tem ou não uma hipoxemia (deficiência de o2) p/ averiguar a necessidade e a eficácia da oxigenoterapia:
- Determinação dos gases arteriais: gasometria arterial (melhor método); é invasivo, preciso colher sg arterial- Oximetria de pulso (não é tão fidedigna); não invasiva
VALORES NORMAIS 
PaO2 = 80 – 100 mmHg | Abaixo de 80mmHg tenho uma hipoxemia, que quando leve não justifica a prescrição da oxigenoterapia; Acima de 100 é hiperoxemia que também não é bom pq o o2 se transforma em radicais livres que ataca as membranas celulares lesando-a.
PaCO2 = 35 – 45 mmHg; abaixo de 35 indica uma hipocapnia (pH sanguíneo mais alcalino - básico) e acima de 45 hipercapnia (pH mais ácido)
pH normal= 7,35 a 7,45 
SaO2 (saturação periférica de o2 no local com o oximetro de pulso)= 94 a 100%
HIPOXEMIA 
Falta ou entrega reduzida de O2, acarretando em baixa PaO2 (pressão parcial de o2) e baixa SaO2; O sistema nervoso é o primeiro a sofrer as consequências, o segundo o coração e o terceiro o sistema respiratório. Quando se tem uma hipoxemia tem uma sobrecarga de trabalho, o objetivo é diminuir essa sobrecarga.
Sinais clínicos da hipoxemia: Agitação, confusão mental, agressividade;Taquicardia (inicio p/ tentar aumentar o FS) > Bradicardia p/ economizar o2(grave); Taquipnéia, dispnéia, uso de musculatura acessória; Cianose 
CAUSAS DE HIPOXEMIA 
PaO2 baixa do ar inspirado (alpinistas em grandes altitudes)
Hipoventilação alveolar (fatores q levam a isso: obstrução das VsAs; depressão do centro respiratório; fraqueza da musculatura respiratória, obesidade, etc...)
Comprometimento da difusão dos gases através da barreira alvéolo-capilar (LPA; SARA) 
Desvio na Circulação (SHUNT) 
INDICAÇÕES DE OXIGENOTERAPIA
PaO2 abaixo de 60mmHg é indicado a oxigenoterapia e corresponde a uma SaO2 abaixo de 90% (oximetro de pulso) no repouso.
SaO2 abaixo de 88% durante a deambulação, exercícios ou o sono em portadores de doenças cardiorrespiratórias IAM, Intoxicação por gases, Envenenamento por cianeto
OBJETIVOS DA OXIGENOTERAPIA 
Corrigir e reduzir os sintomas relacionados a hipoxemia e melhorar a difusão (oferta) do O2; 
Melhorar a oxigenação tissular de pacientes com dificuldade de transporte de oxigênio; 
Minimizar a carga de trabalho cárdio-pulmonar; 
Manter a PaO2 entre 80-100 mmHg e a SaO2 entre 90-100%, que são os níveis aceitáveis.
EFEITOS FISIOLÓGICOS DO OXIGÊNIO 
Melhora das trocas gasosas (aumento da pressão, e por difusão facilitada melhoro as trocas gasosas);
Vasodilatação arterial pulmonar;
Reduz a resistência das artérias pulmonares (vasodilata);
Baixo débito cardíaco; Reduz a sobrecarga de trabalho cardíaco;
Vasoconstrição sistêmica; 
FONTES DE OXIGÊNIO: 
Estacionárias: cilindro de gás (+comum) e concentrador de o2 (pega o o2 do ambiente 21%, concentra na fração que necessito e manda para o pac)
Portáteis: o2 liquido e o2 gasoso
MODOS DE ADMINISTRAÇÃO do O2 p/ o paciente
- Sistema de baixo fluxo: mais utilizado domiciliarmente, p/ pacientes crônicos & em hospitais. Oferta de 24 a 40%
 - Sistemas de alto fluxo: também muito usado a nível hospitalar. Oferta de 24 a 50%
- Sistemas com reservatório: socorristas do SAMU utilizam, permite oferta maior de concentração de O2. Oferta de 60 a 90%.
SISTEMAS DE BAIXO FLUXO DE O2: 
Características: O fluxo de O2 é menor do que a demanda do paciente; Há diluição do ar inspirado com o ar ambiente; Fornece FiO2 baixa (24-40%) e variável de acordo com o VC q é o volume que ele inspira normalmente a cada ciclo (se o paciente está c/ uma respiração superficial ele vai aproveitar menos esse oxigênio)
Consigo estimar qual a FiO2 que vou fornecer ao paciente, mas ela não é exata.
 A cada litro que ofereço ao paciente oferto de 3 a 4% a mais de Fi O2.
 20 (valor corrigido de 21) + fluxoX4; Regula-se a bolinha no máximo até 6; O ar ambiente é 21%, por isso no primeiro soma-se 3% e nos demais 4%
 
3 Tipos de interface de BAIXO FLUXO p/ oferta de 02: Cânula nasal ou óculos nasal; Catéter nasal (introduzido dentro da narina); Máscara facial simples (c/ orifícios laterais p/ saída do o2 exalado).
 
Cânula nasal ou óculos nasal: É empregado quando o paciente requer uma concentração média ou baixa de O2. É relativamente simples e permite que o paciente converse, se alimente, sem interrupção de O2. Pode ser ofertado de 24 a 40% de O2. 
Vantagens: conforto e comodidade; economia: não necessita ser removida; convivência: permite fala e deglutição; facilidade de manter em posição.
Desvantagens: não pode ser utilizada em pac com problemas nos condutos nasais; concentração exata de 02 desconhecida ; de pouca aceitação por cç pequenas; dificuldade de manter em posição; ñ permite nebulização.
Catéter nasal: Introduz uma sonda nas fossas nasais até a nasofaringe. Preso c/ esparadrapo no nariz.
Vantagens: Redução da perda de o2; sistema mais econômico de todos.
Desvantagens: Pouco utilizado devido ao grande desconforto; Induz o reflexo do vômito no momento da introdução; Deglutição de gás; As narinas devem ser alternadas de 8 em 8 horas devido a irritação das mucosas e o próprio muco pode dificultar; Não permite nebulização; Irritabilidade tecidual da nasofaringe. 
Máscara facial simples: Empregado quando o paciente requer uma concentração média ou baixa de O2. 
Permite nebulização: serve de veículo para administração de medicações inaláveis e para umidificação das vias aéreas. 
 Vantagens: respiração nasal e oral; permite nebulização
 Desvantagens: dificulta a comunicação e ingestão, deve-se evitar o uso prolongado devido a lesões.
SISTEMA DE ALTO FLUXO
 Fornece O2 em fluxos iguais ou superiores ao fluxo inspiratório máximo do paciente;
 FiO2 fixa e exata, é mais fidedigno, é MAIS CARO
Utiliza orifícios de tamanhos diferentes com fluxos de O2 variáveis para ajuste da FiO2. 
Tipo - Máscara de Venturi: é uma mascara facial com um condutor chamado de traqueia, possui varias (6) válvulas coloridas, sendo que cada cor está associado a uma FiO2 fixa de 24 a 50%. Muito utilizada na UTI geralmente após extubação (retirada da ventilação mecânica), diminuindo a porcentagem progressivamente. Ex. a válvula laranja oferta 50% de O2 se regular o fluxo a 15 (já vem escrito).
Constitui o método mais exato para liberar a concentração necessária de O2, sem considerar a profundidade e a frequência da respiração. 
A máscara de Venturi é um sistema de alto fluxo, no qual o oxigênio passa por um orifício sob pressão, causando aspiração do ar ambiente para o interior da máscara. 
Para titular corretamente a concentração de O2 desejada deve-se regular o fluxo de O2 em lpm compatível com a FiO2 designada em cada adaptador.
CUIDADO!! Utilizar a válvula correta e no fluxo pedido. Paciente posicionado de forma correta, mascara bem fixada na face.
SISTEMAS COM RESERVATÓRIO 
É um mecanismo de coleta e armazenamento de O2 entre as inspirações do paciente, ou seja, o oxigênio ofertado na fase expiratória é armazenado em uma bolsa (assim ele não é desperdiçado), e qdo o pac vai inspirar novamente o o2 armazenado se soma ao o2 ofertado, por isso consegue-se ofertar uma FiO2 maior.
O paciente utiliza o suprimento de reserva quando seu fluxo inspiratório for maior que o fluxo de O2; 
Oferecem FiO2 variáveis, maiores que os sistemas de baixo fluxo. 
Tipos: Máscara simples; Máscara de reinalação parcial; Máscara de não-reinalação.
Máscara de reinalação parcial: Sem válvula anti-retorno; FiO2 de 60 a 80%; Ocorre reinalação parcial do CO2 expirado no reservatório.
Máscara de não reinalação: Com válvula anti-retorno; FiO2 até 90%; não há reinalação do CO2 expirado.
EFEITOS DELETÉRIOS DA OXIGENOTERAPIA (oxigênio em excesso devido a transformação do o2 em radicais livres) 
Depressão da respiração; Irritação e ressecamento das mucosas (importante umidificar); Lesões de mucosas e pele pelos catéteres ou pressão exercida pela máscara ou fixadores; Tosse seca e irritativa; Diminuição da atividade ciliar; Lesão do endotélio capilar.
As respostas pulmonares ocorrem entre 12 a 72 hrs de exposição a 100% de O2. Até 60% de O2 tenho a produção de radicais livres, mas o organismo através dos antioxidantes consegue-se combater esses radicaislivres tentando manter um equilíbrio entre produção-expulsão, a partir de 60% produz mais radicais livres que antioxidantes (perco o equilíbrio), 100% o organismo tolera muito pouco (60horas)
CUIDADOS NA ADMINISTRAÇÃO 
Posicionar adequadamente o paciente: opta por cabeceira elevada p/ facilitar a mecânica diafragmática.
Observar a permeabilidade das vias aéreas (se não está permeável o O2 não difunde; 
Observar se a máscara ou catéter está adaptado adequadamente ao paciente; 
Observar se a dosagem está adequada ao quadro diagnóstico do paciente.
Independente do sistema empregado, sempre deverá estar umidificado (copinho) para evitar que as mucosas se ressequem. 
Sempre observar o nível de água destilada, repondo-a sempre que precise.
Nunca deve ser administrado O2 puro não umedecido.
AEPS
Em relação as descrições das técnicas terapêuticas abaixo, assinale a sequência CORRETA das técnicas relacionadas.
I - Método terapêutico que transforma uma solução em névoa quando submetida a uma determinada pressão.
II - O objetivo desse método é aumentar a quantidade de oxigênio carreado pelo sangue nos tecidos.
III - Nesta técnica o paciente é estimulado a realizar inspirações profundas e utiliza-se de dispositivos visuais que fornecem informações de que foi ou não atingido o fluxo desejado.
IV - Esta técnica baseia-se na anatomia da árvore brônquica e emprega o posicionamento invertido com o objetivo de encaminhar a secreção para uma porção mais superior da árvore brônquica.
	D) Inaloterapia, oxigenoterapia, respiron, drenagem postural
2. Uma das técnicas terapêuticas estudadas neste bimetre, é a oxigenoterapia. Em relação a esse tema, assinale a alternativa CORRETA. C) A oxigenoterapia consiste na administração de oxigênio a uma concentração de pressão superior à encontrada na atmosfera, ou seja, a fração de oxigênio inspirado superior a 21%.
3.Sempre deve-se umidificar o sistema antes de ofertar o oxigênio ao paciente. Assinale a alternativa CORRETA em relação 4.as complicações que a deficiência de umidade nos gases inspirados pode causar. C) ressecamento das mucosas
Assinale a alternativa CORRETA acerca do tipo de interface utilizado na oxigenoterapia de alto fluxo e a FiO2 máxima que esse tipo de terapia pode atingir C) Máscara de Venturi; 0,50
FISIOPATOLOGIA PULMONAR
De um modo geral, as doenças pulmonares crônicas são divididas em: 
DESORDENS OBSTRUTIVAS: Tenho uma obstrução nas vias aéreas (característica principal), aumentando a resistência de saída do ar, levando a uma diminuição da taxa de fluxo expiratório. OBS. Na espirometria tenho VEF1 e FER reduzidos, e CVF normal.
Exemplos – principais dçs
Bronquiectasia, asma brônquica; Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), que abrange duas doenças: a bronquite crônica (gordinho) e enfisema pulmonar (magro), são duas doenças que freqüentemente acontecem no mesmo paciente, porém, com predomínio de uma das duas; 
DPOC – é caracterizada por uma dispneia ao esforço, associada ao sedentarismo no inicio.
O hábito de fumar cigarros é o principal agente etiopatogênico da DPOC; Predomínio nos homens; a incidência aumenta com a progressão da idade (pq o diagnóstico é feito tardiamente); é a 6º causa de morte no Brasil e a 3º de internação. É uma dç que inicia precocemente, porem é uma dç silenciosa, o pac só sente as limitações da dç após os 40 anos, e pode levar a invalidez a partir dos 60-70 anos.
Fatores de risco: 
tabagismo, poluição atmosférica, exposição ocupacional, infecções pulmonares;
Nascer com deficiência genética de a-1 antripsina, ou pode ocorrer a degradação da a-1 antripsina pelo hábito de fumar;
O TAGABISMO devido a suas substancias (dentre elas a nicotina), além de fazer a degradação da a-1 antripsina, provoca bradcinesia ciliar (diminuição dos movimentos ciliares, como consequência tenho ↓ do clearance muco ciliar, inflamação, pré-dispõe o individuo a infecções).
Deficiência de a-1 antripsina: é uma glicoproteína sintetizada no fígado, também chamada de de a-1 antiprotease, ou seja, ela combate (inibe) as proteases (enzima que destrói um tipo de proteína Ex elastase, colagenase) deixando nosso organismo em equilíbrio. Nosso pulmão é rico em ptns (colágeno, elastina), então essa a-1 antiprotease protege a arquitetura pulmonar. Quando a a-1 é degrada ou já nasce com deficiência ocorre um desequilíbrio entre as proteases (ficam com maior atividade proteolítica) e antiproteases, assim tenho maior degradação que proteção, levando a destruição alveolar, que é a patologia do efisema pulmonar. 
DESORDENS RESTRITIVAS: doenças em que a expansão do pulmão é restringida, reduzindo a capacidade inspiratória do paciente (dificuldade ao inspirar), podem ser por causa de doenças da pleura, do parênquima pulmonar, ou do aparelho neuromuscular. Exemplo: fibrose pulmonar, atelectasia, derrame pleural, pneumotórax, pneumonia. 
DOENÇAS MISTAS: As doenças restritivas são muito diferentes das doenças obstrutivas na sua forma pura, porém, condições obstrutivas e restritivas em conjunto (MISTAS) podem ocorrer.
- DOENÇAS PULMONARES OBSTRUTIVAS (DPOC)
ENFISEMA PULMONAR
Definição: alterações estruturais no parênquima pulmonar, ocorre a destruição alveolar irreversível. 
Ocorre aumento anormal dos espaços aéreos distais ao bronquíolo terminal (bronquíolos respiratórios, ductos alveolares, alvéolos: chamados de ácino, que é a unidade funcional onde ocorrem as TG) porque ocorre destruição dos septos alveolares. Os alvéolos vão se confluindo (se juntando) formando bolhas dentro do pulmão do paciente, e isso provoca retenção (excesso) de ar no pulmão do paciente aumenta os espaços aéreos. 
Patologia: hiperdistensão alveolar com destruição progressiva dos septos e confluência dos s alveolos, tendendo a formar bolhas.
Quadro clinico: ocorre com maior frequência no sexo masculino, raça branca devido a fatores genéticos. Manifestação lenta e progressiva, é menos comum em não fumantes. 
Apresenta dispneia de progressiva intensidade (dispneia a grandes esforços → pequenos esforços →repouso).
Apresenta tosse seca (só muda se tiver BC associada, pq ela é caracterizada por tosse úmida) , fadiga, emagrecimento, hipotrofia muscular generalizada. Quadro respiratório: tórax em tonel (aumento do diâmetro AP), cianose, baqueteamento digital. Esculta: redução do MV generalizada, cianose, timpanismo na percussão, frêmito 33 reduzido (excesso de ar propaga menos o som).
Com o tempo o paciente pode vir a desenvolver hipertensão pulmonar (diminui o leito capilar aumentando a pressão das artérias pulmonares sobrecarregando o <3) → Cor pulmonale, que é uma insuficiência cardíaca de origem pulmonar.
RAIO X DE TORAX NORMAL
Incidência PA; a cúpula frênica D é mais alta que a E; 
RAIO X DO EFISEMA PULMONAR: mais escuro = hipertransparente devido ao excesso de ar; área pulmonar maior; cúpula frênica mais retificada; aumento dos espaços intercostais; devido a estar hiperinsuflado comprime e reduz o mediastino e o coração adquire um formado de “coração em gota”. No RX de perfil observa-se o tórax em tonel através do aumento espaço retroesternal (entre esterno e vértebras).
BRONQUITE CRÔNICA
Definição: excesso de secreção mucosa na arvore brônquica (encatarrado), havendo tosse crônica ou de repetição, junto com expectoração, pelo menos em 03 meses do ano e em 02 anos sucessivos. Se o paciente tem muito muco, ele fica mais sujeito a infecções de repetição, porque as bactérias gostam de muco.
Patologia: hipertrofia (aumentam de tamanho e produzem mais) e hiperplasia (aumentam em quantidade) das glândulas brônquicas produtoras de muco.
Índice de REID: mede a espessura do brônquio. Brônquios normais – igual ou inferior a 0,36. C/ bronquite crônica: 0,41 a 076.
Quadro clínico: tosse e expectoração, com duração e incidência anuais; predomínio em pessoas de meia idade e fumante; tem dispneia e incapacidade física q se acentua com as infecções respiratórias recorrentes.
Exame físico: pode ser normal ou mostrar: cianose, sinais de descompensaçãocardíaca, baqueteamento digital; Ausculta: indica excesso de secreção - estertores bolhosos, roncos e sibilos.
RADIOLOGIA: Normal com aspecto de pulmão sujo devido ao excesso de secreção; da pra ver melhor a trama bronquica; Imagens tubulares (brônquios cheio de secreção), principalmente nas regiões hilares; Discreta insulflação pulmonar.
	 ENFISEMA PUMONAR X 
	 BRONQUITE CRONICA
	 Pink puffles (soprador rosa pq n tem cianose) 
	Blue bloater (soprador azul pq tem cianose)
	Longelíneo e magro
	Brevelíneo e obeso, face inchada
	Sem sinais de cor pulmonale
	Cor pulmonale
	Tórax em tonel
	
	MV reduzido na esculta
Frêmito diminuido
	Respiração ruidosa com estertores bolhosos, roncos e sibilos.
Na percussão apresenta submacicez ou macicez e frêmito aumentado
FISIOPATOLOGIA DA DPOC 
Enfisema: perda da retração elástica; colapso das vias respiratórias 
BC: aumento de secreção, edema, aumento do tônus da ms lisa. 
Ambas levando a obstrução brônquica e redução no fluxo expiratório. 
DPOC – alterações na mecânica respiratória 
Fluxos expiratórios: redução da luz brônquica pelo processo inflamatório, resultando na redução do fluxo expiratório, ou seja, a obstrução/dificuldade é expiratória. Na espirometria ocorre diminuição do VEF1 e PEF.
Volumes pulmonares: o paciente fica hiperinsuflado, retém o ar, seu volume residual (VR) é aumentado. As alterações são decorrentes da diminuição de elasticidade e aumento da complacência pulmonar estática
Resistência de vias aéreas e complacência: No DPOC, a resistência de vias aéreas (resistência q o ar tem q vencer pra sair) está muito aumentada, por isso tenho o fluxo exp diminuído. A complacência pulmonar no DPOC está aumentada, enquanto a elasticidade está diminuída, a mobilidade da caixa torácica e do tronco estão reduzidas.
Resistência das VA elevada, diafragma em desvantagem mecânica pela hiperinsuflação (air trapping), ou seja, acumulo de ar que faz com que o diafragma fique mais retificado.
LIMITAÇÕES A ATIVIDADE FÍSICA 
Desvantagem mecânica do diafragma (tem que respirar mais p/ mandar qtidade de O2 necessaria); Alterações nas trocas gasosas pulmonares (perdeu a area de troca); Insuficiência vascular pulmonar: Destruição do leito alveolar e vascular – aporte insuficiente de oxigênio aos músculos, levando a DISPNÉIA PROGRESSIVA AOS ESFORÇOS. **PROVA.
O individuo para de fazer suas atividades devido a falta de ar, ficando cada vez mais inativo, gerando um ciclo vicioso. 
PROGRESSÃO DA DOENÇA: dispneia em esforços cada vez menoroes → inatividade → descondicionamento → Dependência → atuação da fisioterapia.
DIAGNÓSTICO 
Clínico (avaliar): tosse crônica, expectoração, dispnéia, história de exposição a fatores de risco.
Exames complementares: Gasometria arterial: pode ter hipoxemia (redução da PaO2) e hipercapnia (aumento PaCO2); 
Hemograma: policitemia (aumento do nº de glóbulos vermelhos) p/ tentar compensar, o sangue fica mais viscoso, sobrecarregando o sistema cardíaco, q leva a insuficiência cardíaca.
Espirometria: DVO, CVF normal, ↓ VEF e ↓ FER
TC: útil para o diagnóstico diferencial
COMPLICAÇÕES: Infecção; Insuficiência respiratória; Policitemia; Pneumotórax; Cor pulmonale.
TRATAMENTO: reabilitação pulmonar a longo prazo; envolve vários profissionais da saúde. ORIENTAÇÕES: parar de fumar!!!; 
TTO medicamentoso: broncodilatadores, antibióticos, corticoides, mucolíticos, fluidificantes.
 - ASMA
Definição: é uma doença obstrutiva, porem não é crônica, pois é uma obstrução aérea reversível (espontaneamente, ou reversível por medicamentos). Tem broncoespasmo, infecção das vias aéreas e produção de muco. É caracterizada por uma hiper-reatividade das VA a uma variedade de estímulos (poeira Ex).
Etiopatogenia - hiper-reatividade brônquica, devido a diversos fatores: a) alteração/bloqueio nos b-receptores que leva a ↓ na produção de AMPC que tem função broncodilatadora, e promove o relaxamento dos brônquios, se produz menos AMPC tem menos agentes broncodilatadores agindo, e os brônquios não relaxam, ficando mais susceptível a broncoespasmo; b) alterações no equilíbrio vago-simpatico (tem mais estimulo vagal q simpático), o estimulam vagal faz broncoconstrição, o estimulo simpático faz broncodilatação. Ocorre um aumento da resposta local a histamina propiciando o espasmo; c) hipersensibilidade as prostaglandinas, q tb tem ação broncoconstritora.
Ou seja, tem menor estimulo dilatador e maior estimulo constritor.
Alguns alérgeno (desencadeantes das crises): ácaros, poeira domestica, pelos de animais, fumo, drogas, RGE, stress, IVAS, sinusites, atopias (alergia).