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046Uso de Medicamentos na Insuficiência Renal

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Capítulo
46
Uso de Medicamentos na Insuficiência Renal
E. Barsanulfo Pereira
INTRODUÇÃO
PARÂMETROS FARMACOCINÉTICOS
Biodisponibilidade
Volume aparente de distribuição
Eliminação
Metabolização hepática
Excreção renal
Diálise, hemofiltração e hemoperfusão
Clearance corporal das drogas
Meia-vida biológica e constante fracional de eliminação
Classificação das drogas quanto à eliminação
AJUSTE DE DOSES DE MEDICAMENTOS EM
INSUFICIÊNCIA RENAL
Etapas do ajuste
Método D
Método I
Método D/I
BIBLIOGRAFIA SELECIONADA
ENDEREÇOS RELEVANTES NA INTERNET
sas condições, poderão atingir concentrações sanguíneas
cada vez mais altas.
As alterações homeostáticas decorrentes da insuficiên-
cia renal têm o risco inerente de provocar mudanças na
disponibilidade das drogas no organismo humano, de tal
modo que concentrações sanguíneas eficazes em outras
condições poderão resultar em efeitos indesejáveis em si-
tuações tais como as da uremia.
As técnicas dialíticas, ao provocarem a depuração cor-
poral de certas drogas, podem interferir sobre suas concen-
trações sanguíneas. Daí ser inevitável a sua reposição atra-
vés de doses suplementares, objetivando restaurar os ní-
veis terapêuticos.
Depreende-se destas considerações preliminares que
a prescrição racional e segura de medicamentos a qual-
quer paciente, principalmente aos portadores de insufi-
ciência renal, deve objetivar a individualização terapêu-
tica, e portanto basear-se em parâmetros farmacocinéti-
cos. Assim, o escopo fundamental deste capítulo será a
adequação da prescrição de medicamentos a pacientes ne-
fropatas, tendo como instrumento básico e primordial a
utilização desses parâmetros.
INTRODUÇÃO
Um número substancial de medicamentos usados na
prática clínica é constituído por drogas que apresentam a
peculiaridade de serem eliminadas do organismo através
dos rins, por meio de seus próprios princípios ativos ou de
seus produtos de metabolização. Em situações de déficit
das funções renais, o balanço corporal dessas substâncias
pode alterar-se, resultando em quadros clínicos de intoxi-
cação medicamentosa.
Os rins, por suas características funcionais, apresentam
vulnerabilidade especial às drogas. Recebem a cada mi-
nuto cerca de 20% do débito cardíaco e assim estão sujei-
tos a um fluxo alto de sangue que pode conter substânci-
as tóxicas. Estas, após serem filtradas nos glomérulos,
poderão atingir elevadas concentrações intratubulares,
com risco de lesões estruturais. A nefrotoxicidade, com
seus vários padrões de desarranjo estrutural, freqüente-
mente resulta em alterações funcionais, principalmente a
redução da velocidade de filtração glomerular, contribu-
indo para o acúmulo corporal das drogas, as quais, nes-
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ao redor de 100, 200 ou mais litros, a droga está distribuída
em tecidos profundos do compartimento periférico.
Pontos-chave:
• O volume de distribuição poderá elevar-se na in-
suficiência renal em decorrência de edema e asci-
te, principalmente quando forem drogas hidros-
solúveis.
• A depleção do espaço extracelular levará a efeito
oposto.
De qualquer modo, como o Vd é inversamente propor-
cional à concentração sanguínea das drogas, essas altera-
ções poderão resultar em níveis sanguíneos inadequados.
Além disso, a hipoproteinemia e o deslocamento das dro-
gas das suas ligações protéicas poderão ocorrer na uremia,
fazendo com que as doses de certos medicamentos resul-
tem em frações livres farmacologicamente tóxicas.
Eliminação
Eliminação de drogas é o desaparecimento de suas for-
mas ativas do volume em que se distribui. Faz-se funda-
mentalmente pela metabolização hepática e pela excreção
renal.
METABOLIZAÇÃO HEPÁTICA
No fígado, a biotransformação ocorre no retículo endo-
plasmático dos hepatócitos, através de enzimas que pro-
movem oxidação, redução, hidrólise, acetilação, glicuroni-
dação, sulfatação e degradação das drogas.
Pontos-chave:
• A metabolização hepática das drogas pode estar
diminuída na uremia, especialmente a redução, a
acetilação e a hidrólise.
• Oxidação, glicuronidação e sulfatação costumam
estar normais.
• Muitos metabólitos ativos ou tóxicos são elimina-
dos pelos rins.
• Na insuficiência renal é mais freqüente o apareci-
mento de reações tóxicas a uma série de drogas.
EXCREÇÃO RENAL
A excreção dos fármacos pelos rins se faz através dos
processos de filtração glomerular, secreção tubular e reab-
sorção tubular ativa e passiva. A magnitude da elimina-
ção dependerá do nível da velocidade de filtração glome-
rular e do grau de união das drogas às proteínas plasmáti-
cas, desde que apenas as suas frações livres são submeti-
das à filtração.
PARÂMETROS
FARMACOCINÉTICOS
Biodisponibilidade
Biodisponibilidade (F � %) é a percentagem da dose
administrada de um medicamento que atinge a circulação
sistêmica do paciente. Depende da intensidade da absor-
ção e da metabolização pré-sistêmica, hepática ou pulmo-
nar, das drogas (efeito de primeira passagem). Quando são
administradas por via parenteral, considera-se F � 100%.
Ponto-chave:
Causas mais significativas de redução da biodispo-
nibilidade de medicamentos na insuficiência renal:
• Alterações da motilidade e da absorção gastrintes-
tinal.
As primeiras, decorrentes das náuseas, vômitos e diar-
réia, comuns na uremia, e as segundas, devido ao aumen-
to do pH gástrico (por maior produção de amônia devido
à ação da urease) e do edema da parede intestinal.
O efeito de primeira passagem, isto é, a perda de uma
certa parcela de droga por metabolização após a absorção,
pode alterar-se na insuficiência renal grave. Deste modo,
a biodisponibilidade pode elevar-se para determinadas
drogas, em conseqüência de redução intrínseca da meta-
bolização hepática. Para outras, pode estar diminuída,
quando houver maior facilidade de captação hepática,
decorrente da reduzida ligação dessas drogas às proteínas
plasmáticas, como na uremia.
Volume Aparente de Distribuição
O volume aparente de distribuição (Vd � L/kg) é um
volume teórico ocupado pelas drogas, caso se dissolvessem
homogeneamente pelo corpo e as suas concentrações em
todas as partes fossem iguais às encontradas no plasma.
Matematicamente é calculado pela divisão da dose biodis-
ponível do medicamento pela sua concentração plasmática
(Vd � Dose/Cp). Depende do grau de ligação das drogas
aos tecidos e proteínas e da sua lipossolubilidade. As dro-
gas lipossolúveis ou que se ligam amplamente aos tecidos
corporais geralmente possuem grandes volumes de distri-
buição. As drogas que se ligam às proteínas plasmáticas têm
Vd menores. No indivíduo adulto, pode-se estimar, grosso
modo, a extensão da disponibilidade dos fármacos no corpo.
Quando os volumes de distribuição apresentam valores em
torno de 5 litros, considera-se que estejam distribuídos no
sistema circulatório. De 10 a 20 litros, no espaço extracelu-
lar; 20 a 30 litros, no líquido intracelular; e em torno de 40
litros, em todos os fluidos corporais. Quando o volume fica
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Ponto-chave:
• Na presença de insuficiência renal ocorrerá acú-
mulo corporal das drogas que são excretadas pre-
dominantemente pelos rins.
Concomitantemente à filtração, pode ocorrer a secreção
tubular ativa, a qual acontece, de modo geral, na porção reta
do túbulo proximal. A ligação das drogas às proteínas plas-
máticas não influi sobre a quantidade secretada, porque há
rápida dissociação do complexo droga-proteínas, nesse local.
Após serem filtradas, determinadas drogas são reabsor-
vidas ativamente pelos túbulos renais. Outras estão sujei-
tas aos processos de reabsorção tubular passiva, cuja inten-
sidade dependerá da sua concentração intratubular e da
difusão retrógrada não-iônica.
Pontos-chave:
A manipulação do pH urinário, ao alterar a propor-
ção entre as frações iônica/não-iônica,