1ª aula protese

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O que vai diferenciar o tipo de prótese é a quantidade de dentes que estão envolvidos na perda dentaria e a forma como esse dente fica estabilizado na boca, por ex, dentro de prótese tem dois grandes grupos, prótese fixa (o paciente coloca e ele não consegue tirar; ex: coroas unitárias, onlay, overlay, facetas) e removível (o paciente consegue colocar e tirar, ex; PPR, prótese total). Você tem próteses fixas mais extensas, o paciente perdeu um dente e ele vai repor aquela ausência dentaria ai você vai preparar os pilares (que é onde o dente vai se apoiar) e ela vai ter um pôntico (que é o elemento que vai ficar suspenso), podendo ter um, dois ou mais pônticos, além disso temos também as próteses sobre implantes muito usadas hoje em dia, que podem ser cimentadas ou parafusadas. Muita coisa tem que ser pensada na confecção da prótese fixa.
A ideia hoje é mostrar pra vocês o básico de como funciona essa sequência de confecção das próteses fixas e alguns fatores que a gente tem que começar a prestar atenção. A primeira coisa é que o dentista não trabalha sozinho, diferente da resina composta, ele depende da participação do técnico de laboratório, então as etapas de uma prótese fixa envolve etapas laboratoriais, não vou fazer tudo na boca do paciente de uma vez, faço uma etapa, mando para o laboratório confeccionar, volta, eu provo, ajusto, mando para o laboratório confeccionar mais uma etapa. Então é importantíssimo na prótese essa boa relação entre o profissional e o técnico de laboratório. Além disso, muito importante para qualquer tipo de tratamento é a participação do paciente, atender a expectativa estética e funcional... Então eu digo que temos 3 pilares quando trabalha com prótese, o dentista que ter controle do tratamento, decide o que vai ser feito e executar a parte intra-oral do tratamento, o paciente que é quem está comprando o tratamento, ele que vai ter grande influencia para o que será feito (“coroa metal free é melhor do que coroa metalocerâmica, então eu só vou fazer no meu consultório metalfree. Nem sempre pois as vezes o paciente não tem condições financeiras para pagar uma metal free mas tem condições de pagar uma metalocerâmica ou metaloplástica. Isso é de acordo com o material que compõe a prótese fixa, então isso é um fator também muito importante, eu preciso planejar qual o material vou utilizar). Você como dentista tem que propor pro paciente o melhor e informar a ele que pode-se fazer o tratamento A, B e C. O que vai ter mais longevidade é o A, mas vai custar mais caro também, se você não tem condições de fazer ele a gente consegue fazer o C, vai te atender mas com uma longevidade menor, e não significa que você vai estar fazendo o trabalho mal feito. E o artista do tratamento que é o técnico de laboratório. Não adianta você fazer todas as etapas clinicas bem feitas e trabalhar com um laboratório baratinho não, porque senão seu trabalho final é comprometido, você não consegue estética e não consegue o resultado que você esta buscando.
A primeira coisa que vai me influenciar na minha definição do tratamento de uma prótese fixa é o planejamento funcional. Eu tenho que fazer uma prótese que funcione e não gere prejuízos para o paciente, por exemplo, nesse caso clinico conseguimos observar que podemos, vemos que o molar está estruído, como vemos isso? Quando eu olho um sorriso a curva do sorriso é sempre uma curva ascendente, ou seja, os meus incisivos são mais baixos do que os meus molares, que vão sumindo pra dentro da boca, lembram da curva de Spee e Wilson, conseguem ver que essa curva está invertida? Isso compromete a estética e a questão funcional. Lembra pra que serve a curva de Spee, porque existe a curva de Wilson? Pra que eu consiga fazer os movimentos de lateralidade sem ter o contato de interferência. Então se eu tenho uma extrusão de molares por exemplo eu tenho grande chance de ter contatos de interferência, comprometimentos oclusais, isso vai gerar problemas na ATM, muscular ou comprometimento dentário. Então está vendo como uma coisa vai ligando a outra? Uma simples extrusão de molar.
Então a primeira coisa, quando eu for confeccionar a reabilitação desse paciente aqui, qual a primeira coisa que eu tenho que fazer? Tenho que corrigir o plano oclusal, fazendo tratamento ortodôntico com a extrusão desse molar, ou cortar esses molares e fazer coroas ou overlays, ou seja, pra eu desgastar o dente e conseguir recuperar o plano oclusal, então tem vários tratamentos possíveis para reabilitar esse caso. Sempre o que vai prevalecer é o caminho mais conservador, mas nem sempre conseguimos fazer, por a intrusão de molares é algo bastante difícil, gera reabsorção radicular, nem sempre ortodontia é a melhor opção. Se eu fizer o desgaste desse dente tenho que pensar na exposição de dentina e polpa dependendo da quantidade de desgaste, por isso é importante planejar para não começar um tratamento falando que ele vai fazer uma prótese mas por falta de espaço começo a desgastar o molar. Se desgastar um pouquinho beleza, mas se gerar sensibilidade ou se o desgaste tem a necessidade de expor a polpa e ter que fazer um tratamento de canal, a percepção do paciente é de que você não o avisou, então temos que aprender a olhar para o caso e enxergar tudo que precisa ser resolvido ali.
Esquecendo agora a questão da extrusão o que a gente pode fazer aqui pra reabilitar é um implante nessa ausência dentaria aqui, que hoje é a melhor opção porque é mais conservador e não tenho que desgastar dente, só que eu posso ter limitações por falta de osso, o paciente pode não estar disposto a fazer a cirurgia de implante então eu tenho que gerar outras alternativas. Uma alternativa é colocar uma prótese removível (PPR- de forma bem simplificada, onde eu coloco uma barra metálica no céu da boca do paciente e coloco ligada a ela alguns dentes de estoque de resina por exemplo). Eu posso fazer também uma prótese fixa, desgastar o canino, desgastar o molar (quando eu falo desgastar seria reduzir o volume do dente como um todo e colocar uma capa sobre o dente, que é a coroa se fosse unitária, como é uma prótese de mais elementos é uma prótese fixa de 3 elementos por exemplo) e faço uma peça única com 3 dentes colados, com um pilar (dente que sofre apoio da peça) no molar, um pilar no canino e pôntico (dente suspenso sem raiz apoiando ele, é apoiado nos pilares) aqui na região do pré-molar. Tenho que ver se o espaço comporta os dois pré-molares que foram perdidos ou se eu vou trabalhar com um pré-molar um pouco maior. Quando eu tenho situação de extremo livre, quando se perdeu os molares e não tem dente lá pra trás limita a confecção de uma prótese fixa. Existe uma alternativa que se chama cantiléver, mas ele é muito pouco recomendável, que seria eu preparar os dois pré-molares que serão os pilares e o pôntico suspenso, é pouco recomendável porque esse pôntico suspenso vai gerar uma alavanca muito grande nesses dentes aqui apoiados, e isso com o tempo pode gerar perda óssea, mobilidade dentaria. Existem situação que eles são recomendados mas são poucas e vocês precisam saber que existe. Se eu for fazer um cantiléver eu vou preconizar fazer a parte suspensa pra mesial, ou seja eu tenho um olhar aqui e não tenho o pré, ai eu faço preso no molar e eu faço o pré suspenso (que fica pra mesial). Quando eu faço a parte suspensa pra distal isso tem um prognostico bem inferior. Casos como esse por exemplo eu vou ter que lançar mão ou de uma PPR que vai apoiar uma barra metálica nos dentes e vai ter os dentes em resina aqui pra trás, ou prótese sobre implante, onde eu vou fixar esse implante e por cima dele uma prótese fixa sobre implante. O que acontece que é importante vocês começarem a enxergar é como a estrutura se comporta diante da ausência dentaria, tenho dois comportamento básicos, primeiro se eu tiver uma perda dentaria na mandíbula vou ter sempre uma atresia muito grande dessa mandíbula, ela começa a afinar bastante e perder muitas vezes o rebordo, então por isso a prótese total por exemplo retém muitopouco na mandíbula inferior e retém muito melhor na mandíbula superior que tem mais estrutura de rebordo, o inferior normalmente eu perco ele com mais facilidade. Outra coisa é que quando eu tenho a perda dentaria superior é comum ter a pneumatização do seio, se eu repuser esse dente, ou seja parece que tem osso mas quando eu olho a radiograficamente e tomograficamente o seio se expandiu e eu não tenho espaço ósseo nenhum, tenho uma película óssea muito fina. Existem alternativas pra isso, como enxertia óssea, levantamento de seio e outras alternativas pra viabilizar a confecção de implante. 
Consigo ver que tem uma extrusão grande do molar mas uma extrusão prevalente das cúspides linguais, então eu não precisaria desgastar muito aqui na altura vestibular não, e mais na cúspide lingual, pra viabilizar espaço, mas se eu não desgastar eu não tenho espaço pra colocar o dente aqui. Outra coisa é o volume que essa perda dental gerou, no caso foram dois pré-molares, mas em virtudes da movimentação dentaria, de buscar o contato e tudo mais (lembra la da oclusão?), olha como o espaço foi bem reduzido, então eu abro esse espaço pra colocar dois pré-molares ou eu coloco um só, pois eu não tenho volume de dente pra fazer dois dentes. 
-É possível ter a extrusão de só algumas cúspides do dente? R: Sim, o dente pode rotacionar, não necessariamente ele desce reto, dependendo das forças que agem ali, dependendo do contato proximal ou oclusal ele vai ter extrusão de forma diferente, mas normalmente ele vai em bloco. Nesse caso houve a extrusão como um todo mas a lingual girou mais, está mais vestibularizado por conta das forças da língua que continua agindo por exemplo no molar e eu não tenho o dente pra estabilizar esse contato de estabilização e ele vai movimentar.
Hoje sempre quando tem ausência dentaria sempre a primeira opção é implante. 
-Se colocar implante ai não vai ficar estético por causa da gengiva. R: Tem mil soluções, pode avaliar o quanto aparece de dente no sorriso, pode fazer enxertia de tecido mole, óssea e tecido ceratinizado, posso trabalhar com uma coroa mais longa, por menos estética que ela fique não compromete o sorriso do paciente porque não mostra.
A primeira coisa que vamos fazer é a montagem no articulador, pra estudar o caso e ver o quanto de extrusão teve, o quanto vou ter que desgastar, se eu consigo desgastar muito ou pouco e o quanto de risco vou ter de comprometimento endodôntico desse dente. Nesse caso a edentação foi feita com silicone pesado e não com godiva, é outra alternativa também. Faço a edentação, monto o articulador seguindo o posicionamento do plano, e eu tenho meu modelo de estudo no articulador que fica mais fácil avaliar o quanto de extrusão tem, se vou conseguir desgastar muito ou pouco, pra minimizar erros. 
Sequência de prótese fixa:
1º reabilitar função e estética - Aplicar os conceitos estéticos lembrando de levar em consideração a questão funcional, guia anterior, guia canina, contatos de máxima sem interferência... Esteticamente eu avalio a harmonização do contorno gengival que não está legal, a harmonização do contorno incisal também, muitas coisas pra avaliar, lateral girovertido.
Dentro da fixa, antes de começar a trabalhar na boca do paciente fazemos uma previsão do que a gente quer através do enceramento diagnóstico. Moldo e tiro o modelo de gesso, vou acrescentando cera naquele dente e construindo aquele dente da maneira que eu julgo que esteticamente vai estar bonito e funcionando. Depois consigo provar na boca do paciente pois pode mudar em boca, ver se ele consegue falar normalmente, se não vai ter interferência, pois o tamanho do dente pode deixar a pessoa falar assoviando e etc. vou fazer agora uma muralha, com uma silicona pesada (adição ou condensação) faço uma cobrinha e coloco em cima dos meus dentes com o enceramento diagnostico, ela vai tomar presa e fica com a cópia dessa estrutura. Preencho a muralha com a resina bisacrílica que é quimicamente ativada, e levo na boca do paciente, ela toma presa e tiro a muralha, ficando o que eu quero ter de resultado final na boca do paciente. Isso hoje é extremamente interessante pois conseguimos mostrar em boca o resultado final que a gente consegue atingir, e também para vender o tratamento, pois cada coroa metal free hoje custa em média 2 mil reais. É igual comprar um carro ou uma roupa, normalmente a gente experimenta antes. Quando está no provisório eu vou testar como está o posicionamento do lábio em repouso, a harmonização incisal dos dentes, testar a fonética, posso mandar ele ir pra casa pra mostrar para os parentes, ver se gostou, e consigo fazer adequações que atendam a expectativa do paciente, lembra lá dos 3 pilares, e principalmente que atendam meus princípios de estética em função. 
-A resina bisacrílica é um material muito frágil, ela lasca com facilidade e não é cimentada, depende se é uma coroa unitária ou uma bateria de canino a canino (tem embricamento das ameias e consegue ficar mais tempo), se for uma faceta vai sair com mais facilidade, de um modo geral é ideal o paciente ficar até 7 dias com ela, não quer dizer que não consiga deixar 3 semanas, pois pode usar como provisório, eu não gosto, prefiro confeccionar o provisório em resina quimicamente ativada pois vai gerar uma adaptação cervical melhor e o tecido gengival vai estar muito mais saudável quando você tirar, isso vocês vão ver que é fundamental na prótese fixa.
Vai fazer então alguns testes fonéticos, avaliar as guias e a etapa seguinte vou preparar os dentes, ou seja, desgastar. Para fazer coroa eu vou diminuir o dente de uma forma geral, e depois fazer o provisório para o paciente na mesma sessão. Na sessão seguinte vou moldar, que pode ser moldagem com fio (sempre gosto de fazer com duplo fio, primeiro eu coloco um fio mais fino com a espátula e depois com um fio mais grosso, ai eu retiro o fio superficial e faço a moldagem, se colocar só o fio fino a gengiva vai deitar pra cá e não faz o afastamento mecânico que deveria, se foi a técnica de um fio só tem que ser com um fio mais grosso pra conseguir rebater a gengiva ali) (quando comprar espátula pra inserir fio compra uma boa pois vale a pena) ou casquete.
Pode fazer moldagem única que é vir com a silicone leve contornando enquanto isso o auxiliar está manipulando o pesado, eu jogo o material leve em cima do pesado e levo o conjunto todo em boca. Eu posso fazer alívio (primeiro a pesada depois alívio e depois a leve). O que importa é ter uma cópia fiel do preparo. Da mesma forma, se eu não fiz o preparo bem feito e está irregular a moldagem vai estar comprometida, então se ficar mais ou menos tem que voltar e consertar. 
Depois que eu moldei verto o gesso e tenho meu modelo de estudo e começo a confeccionar a prótese que vai ser composta basicamente de duas camadas: a infraestrutura que pode ser cerâmica ou de metal (ex: metalocerâmica – infraestrutura de metal e cobertura de cerâmica). Isso aqui são retentores pra fazer a moldagem de transferência, então eu estou transferindo a minha infraestrutura da boca pro molde, e vou pra etapa seguinte que é a aplicação da cerâmica e tenho a prótese finalizada. Ai vou cimentar, ajustar, ver a questão fonética.
Vou dar uma pincelada mas sugiro que vocês deem uma estudada nesses conceitos estéticos aqui. Então a gente tem referenciais faciais, onde eu divido os terços da face, eu tenho o T da face que mostra assimetrias faciais, tenho a linha de posicionamento de caninos que coincide com a asa do nariz. Então são características faciais que vão estar relacionadas aos dentes, então consigo minimizar assimetrias faciais como inclinar os dentes para suavizar um terço facial inclinado alterando os dentes ou através dos referenciais faciais verificar se meu canino está bem posicionado ou não.
Formato de rosto relacionando ao formato dentário. Referencial labial (lábio fino, médio ou volumoso) se eu pego por exemplo uma jovem que o dente dela não tem volume, e o lábio é fino, eu consigo dar volume ao dente e levantar o lábiodela por exemplo. Obvio que existe limitação. 
Referenciais básicos:
O lábio inferior tem que estar em harmonia com a incisal dos superiores. 
Altura do sorriso, de repente o paciente não precisa fazer enxerto porque ele ter um sorriso baixo.
Diferenciar características masculinas (ângulos mais retos, dentes mais volumosos) e femininas (dentes mais arredondados).
Quanto de incisal aparece com o lábio em repouso. Quem vocês acham que é mais velho? Uma boca mais velha quase não mostra os incisivos. Mulher aparece mais do que homem sempre.
Coincidência de linha media dental com linha media facial. Saber que a variação entre 1 e 3 mm está dentro do padrão de normalidade
Harmonia de posicionamento incisal
Zênite gengival: É o ponto mais alto que eu tenho no meu contorno cervical. O lateral sempre mais baixo ou até o nível do canino e central, saber que o zênite gengival é sempre ligeiramente distalizado e no máximo mesializado, na linha média do dente.
Triangulo gengival: lateral sempre mais baixo que o central e o canino. 
Eixo dentário: eu conseguir identificar que esse dente está posicionado no longo eixo dele ou se está girovertido ou lateralizado, vestibularizado.
Contorno cervical e contorno incisal.
Triangulo gengival : Já viram um paciente que tem um espaço preto entre os dentes (black space), normalmente com muita doença periodontal e perda óssea, isso pode ser modificado. Por exemplo, se eu fizer um dente na prótese fixa mais quadrado e mais aberto consigo mascarar esse espaço. Levando em consideração o formato facial e dentário. Ou lançar mão de técnicas cirúrgicas periodontais, enxertia.
Ameia incisal: o espaço da ameia incisal vai abrindo do central pra posterior.
Nível incisal: 
Esse sorriso é bonito porque é simétrico ou porque é harmônico? Tem alguns pontos de simetria (nos dois incisivos centrais) mas é harmônico de modo geral (um canino pode ser mais baixo que o outro e não chama atenção pois existe harmonia)
Planos dentários: o dente tem planos, não é reto, e isso é extremamente importante pra confeccionar provisórios lá no laboratório.
Textura superficial: mais importante do que a cor é ter a textura satisfatória, pois é ela que dá o brilho. É como a luz reflete quando bate naquela superfície. Um dente muito polido chama mais atenção pois não tem a textura harmônica com o dente natural.
Tamanho.
Além dos planos vestibulares os planos frontais, lembrar que daqui pra cá eu tenho um plano inclinado, daqui pra cá outro.
Lembrar que eu busco a harmonia, olhar para o sorriso e identificar o canino sobrepondo o lábio e estruído, o lateral vestibularizado ocupando o espaço do corredor bucal.
Isso que a gente vai fazer: eu tenho um dente preparado, reduzido, tenho uma infraestrutura que pode ser de metal ou cerâmica, em cima dessa estrutura vou ter um outro material que pode ser cerâmica ou plástica.
Artifícios como visagismo que relaciona formato dentário com estética facial do paciente (por exemplo dentes mais retangulares passa uma impressão de determinação de objetivo, dentes ovalados e arredondados de mais timidez e perfeccionismo).