Aula 16 10 12

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Raphael Simões Vieira – Medicina Veterinária 5º período
Aula 16 – 10/12/14
Choque séptico é o mais grave que existe, a maioria dos pacientes morre. 
Normalmente o tratamento de choque é igual à fluidoterapia. O tratamento é exclusivamente sintomático. Aqui não vamos tratar a causa, só vamos retirar o animal do estado de choque. Há 5 passos básicos, não quer dizer que vou fazer os 5. Primeira coisa que se faz é avaliar pulmão. Vou observar como está a respiração. Vou colocar meu animal em uma posição adequada, vou deitar o animal com o pescoço esticado, isso se ele estiver prostrado. Se houver sangue, líquido, entre a pleura e o pulmão, vou aspirar. Depois vou aspirar secreções (entubação). Administrar O2 umidificado a 40% (o 100% é usado raríssimas vezes). Há três formas de dar esse O2: cateter intratraqueal (entubo o animal ou faço traqueostomia em casos mais graves); cateter nasal: funciona melhor em seres humanos, o focinho dos animais complicam isso; máscara: o defeito é que não conseguimos calcular o quanto de oxigênio o animal está respirando. Nem todo animal no choque necessita de oxigênio. Primatas não basta sedar para entubar, tem que curarizar.
Se os pulmões estão ok, agora vou para o segundo passo. Todo animal em choque vai estar predisposto a hipovolemia. A permeabilidade dos vasos menores aumenta. Temos que fazer reposição do líquido circulante. O que mata o animal no choque é a hipovolemia, com pouco sangue os elementos figurados vão ficando aglutinados, vai “entupir” os vasos. Eu vou repor solução isotônica, pois perdi água com solutos. Posso usar ou solução fisiológica ou ringer lactato, o melhor para se usar é o ringer. O animal em choque, suas células não estão recebendo ATP suficiente, estão produzindo ácido lático, todo animal em choque ou está ou vai caminhar para choque. O animal que não está filtrando, pode ser pela hipovolemia ou pode ser por lesão renal. Se for lesão renal, não posso usar ringer lactato, pois tem potássio, os rins têm que estar funcionando bem. Contudo, não há tempo para saber por quê o animal não está urinando. Posso dar primeiro soro fisiológico a 0,9% (COM BICARBONATO) e depois se o animal voltar a urinar, é sinal que ele só não estava urinando pela hipovolemia, aí sim vou usar o ringer lactato. O animal está fabricando energia anaerobicamente, vou dar glicose junto com o soro, vou fazer 1g/kg de glicose. O ideal é canular veia mais calibrosa, como veia jugular, em casos mais graves, cânula veia cava e vai até AD. Geralmente veias de menor calibre estão colabadas por causa da hipovolemia.
O volume que eu vou fazer: é o volume de sangue que ele tem no corpo, em soro. Cão: 90 ml/kg, gato: 60 ml/kg, bovino e eqüino leves: 80 ml/kg, bovino e eqüino pesados: 85 ml/kg. Tenho que tomar cuidado com insuficiência renal, paciente com choque e com insuficiência renal é muito complicado. 
Velocidade: é alta, 3ml/kg/min. No choque, o coração também está sofrendo por causa da hipóxia, pode ser que o coração não consegue bombear esse tanto de volume. Há um esquema para fazermos essa fluido, para não sobrecarregar tanto o coração: 3ml/kg/min durante 10 min, depois caio para 1ml/kg/min durante 10min, volto para 3ml/kg/min durante 20min, caio para 1ml/kg/min durante 20min. Com isso, o risco de parada cardíaca diminui muito. 
Se eu tirei meu paciente do choque, não vou dar alta pra ele. O pós-choque é muito importante. Vou continuar a reposição do volume circulante os órgãos estão estressados, estão instáveis. Capilares, rins, pulmões, são os que mais demoram a estabilizar. Fluidoterapia de manutenção é fundamental: 80ml/kg/dia, de 1 a 3 dias. cuidado pois o animal que eu tiro do choque vai estar aparentemente bem, mas é extremamente importante deixar o animal internado. Durante o choque, tenho acidose e hipoglicemia, vai ter hipercalemia. No pós-choque, o rim ainda não voltou ao normal, está jogando potássio fora, vai dar hipocalemia. O soro de manutenção tem que ter potássio, vou adicionar 40mEq/L à solução. 
Eu posso diminuir o volume a ser oferecido. Se estou fazendo o a fluido, e não respondeu, posso fazer juntamente com o soro, soro NaCl a 7,5%, essa solução libera vasopressina (ADH), que é vasoconstritora. A liberação de vasopressina com a fluido, faz efeito sinérgico. Isso muitas vezes reduz o uso de fluido. O animal sai do choque mais rapidamente. Fazer essa aplicação de soro fisiológico concentrado em dose dividida em 4 vezes, pois dói bastante. Se o animal estiver inconsciente, posso fazer bolus. 
Caso haja necessidade, posso adicionar também sangue ou papa de hemácias (isso quando for hemorragia). Vai depender do quadro. Se o hematócrito estiver igual ou acima de 25%, não vou fazer transfusão, se eu der sangue vou matar o animal, estou dando mais resíduos sólidos, vou matar o animal. Se o VG estiver menor que 15%, tenho que dar sangue, pois não há hemácias suficientes para manter o animal vivo. Entre 15 e 25%, depende do quadro que o animal está apresentando. No paciente em choque, na segunda guerra mundial, se não diluir as hemácias, elas vão entupir o vaso. Tenho que dar um volume de soro juntamente com volume de sangue. Se eu fizer transfusão sem soro, vou matar o paciente. Se o paciente não estiver em choque, eu posso dar só sangue, mas se já estiver em choque, tenho que associar com soro. 
Se houver uma perda sanguínea controlada, vou dar de 20-40ml/kg. O sangue para paciente em choque não deve ser armazenado, de preferência vou usar sangue recém-colhido. O sangue de geladeira tem microtrombos, que para o paciente em choque pode ser grave. Vou usar 1ml de sangue para 4-6ml de solução salina isotônica. 
Velocidade máxima de gotejamento de sangue: grandes animais 60ml/min e pequenos 10ml/min. Somente em choque hemorrágico muito grave que o animal morre por falta de hemácias. 
Tem pacientes que não precisam de hemácias, precisam de proteínas para manter a osmolaridade do sangue. Queimadura de terceiro grau é o mais clássico, há perda protéica. Nesses casos vou dar plasma, JUNTO COM O SORO (sempre junto com o soro, inclusive se for dar sangue, ou soro NaCl a 7,5%). Dose de plasma: 5-20ml/kg, vou fazer da mesma forma que para o sangue: 1ml de plasma para 4-6ml de solução salina. Há substancias sintéticas, somente para segurar volemia nos vasos, não vão exercer a função das proteínas plasmáticas. Aqui entram as soluções colóides: mantém pressão oncótica, evita CID, reduz adesão plaquetária, aumetna imunidade celular, aumenta osmolaridade intravascular, 1g retém 30ml de água no vaso. É bastante caro, os frascos são grandes, depois que uso uma vez tenho que descartar o resto. 
Colóides artificiais: gelatina succinilada a 4%, gelatina com pontes de uréia a 3,5%. Toxicidade das gelatinas: diluição dos fatores de coagulação, se o animal estiver em hemorragia pode agravar. Outros colóides: são açúcares que as células não utilizam = Dextran 70 a 6% em solução salina, Dextran 40 a 5% em solução glicosada, Dextran 40 a 10% em solução salina. Dextran 70 é mais tóxico para rins. Sempre que eu der um sólido, vou ter que dar o soro juntamente, não esquecer. Esses açúcares não têm ação diurética. 
As dextranas podem ser associadas ao NaCl 7, 5%; toxicidade do Dextran: hiperglicemia (é um açúcar), hiperbilirrubinemia, hiperproteinemia, podem causar insuficiência renal, podem interferir na tipagem sanguínea. 
Amino hidroxietílico a 6%, é o mais usado em pequenos animais. Toxicidade: anafilaxia, reduz fatores de coagulação, pode causar insuficiência renal.