Ascite

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ASCITE 
 
 
 
O que é ascite? 
 
É o acúmulo patolológico de líquido livre na cavidade peritoneal. O termo provém 
do grego “askos”, que significa bolsa, saco. 
 
Quem tem a doença? 
 
O acúmulo do líquido na cavidade peritoneal ocorre em 90% dos casos por quatro 
causas principais: cirrose hepática, carcinomatose peritoneal, cardiopatia e 
tuberculose peritoneal. 
 
Para definir qual é a causa envolvida deve-se desenvolver um raciocínio clínico 
baseado em informações de anamnese e exame físico. 
 
Quais informações clínicas são relevantes? 
 
Início e Evolução 
 
Na maioria dos casos o desenvolvimento da ascite é lento e gradativo, 
acompanhando o surgimento de outros sinais e sintomas da doença primária. Como 
a maioria das ascites é em consequência de cirrose hepática, outros sinais físicos 
desta patologia deverão ser também verificados. 
 
Já o surgimento rápido de ascite suscita a possibilidade de causas extra-hepáticas, 
especialmente cardiovasculares, como trombose de veia suprahepática, pericardite 
constritiva e insuficiência cardiaca congestiva. 
 
Quando o processo se acompanha de emagrecimento acentuado, devem ser 
consideradas também outras causas, como carcinomatose ou tuberculose 
peritoneal, ou mesmo desenvolvimento de hepatocarcinoma a partir da cirrose 
hepática. 
 
 
 
Fatores de risco para ascite 
 
São aqueles relacionados às causas primárias da ascite: 
 
Álcool: No caso da cirrose alcoólica é o etanol. Seu consumo muitas vezes é 
negado pelo paciente ou sua importância reduzida, especialmente tratando‐ se de 
mulheres, para as quais o alcoolismo ainda traz comportamentos estigmatizantes 
da sociedade. 
 
 
 
É necessaário quantificar o volume e o tempo de consumo, bem como o tipo de 
bebida. Para o cálculo da quantidade em gramas de etanol consumida por uma 
pessoa basta multiplicar o volume da bebida consumida, por sua concentração em 
percentagem, que vem expressa nos rótulos das bebidas, e finalmente multiplicar o 
resultado pela constante 0,8. 
 
Assim, uma latinha de cerveja com 350ml, a 5% contém 14 gramas de etanol (350 
x 5% x 0.8) 
 
Vírus: Relacionam‐ se à cirrose os vírus das hepatites B, C e D, esta última de 
incidência geográfica bem delimitada. 
 
A hepatite B é considerada doença sexualmente transmissível, além de apresentar 
transmissão vertical materno‐ fetal considerável; a hepatite C tem vias de 
transmissão parecidas com a do HIV, devendo‐ se perguntar acerca de transfusões 
no passado, uso de drogas ilícitas (tanto injetadas como aspiradas), práticas de 
tatuagem e acupuntura. 
 
Em determinados grupos populacionais como presidiários, as algemas utilizadas no 
transporte tem sido lembrada como possivelmente envolvida na transmissão deste 
vírus. As lesões hepáticas induzidas por 
este vírus são potencializadas pelo álcool. 
 
Drogas: É reconhecido que praticamente qualquer droga de metabolismo hepaático 
possa determinar agressão de maior ou menor grau ao seu parênquima. É 
imprescindivel a elaboração de um inventário de todas as drogas utilizadas, mesmo 
as sem receitas médicas, o motivo de sua administracao, dose e duração de uso. 
Devem também ser incluídos no questionário a utilização de ervas e fitoterápicos. 
 
História familiar: A informação de parente com doença hepática crônica pode 
remeter a causas metabólicas de cirrose, como hemocromatose, doenca de Wilson 
e outras síndromes hereditárias infiltrativas bem como doenças colestáticas 
familiares. 
 
 
Achados de Exame físico 
 
Inspeção geral: Os pacientes portadores de ascite causada por cirrose hepática 
apresentam um distúrbio da homeostase hormonal. Muitos sinais que 
acompanham a acite se devem a existência de um estado de hiperestrogenismo 
relativo. Assim, os pacientes do sexo masculino podem desenvolver aspectos 
fenotípicos de feminilização, com ginecomastia e queda de pêlos. 
 
 
 
 
Outros sinais também relacionadas ao desequilibrio entre androgênios e 
estrogênios vistos nestes pacientes incluem as aranhas vasculares (ou 
telangiectasias) que são observadas na pele do tronco superior, ombros e rosto, 
caracterizadas por dilatações arteriolares. 
 
 
O eritema palmar, constando de palmas avermelhadas, mais observadas em região 
tenar e hipotenar e atrofia testicular. 
 
 
 
 
 
 
Exame físico dirigido 
 
Inspeção: Na posição em decúbito dorsal o paciente com ascite hepática ao 
contrário do paciente cardíaco com ascite, não tem dispnéia nem jugulares 
ingurgitadas. O líquido livre em sua cavidade abdominal se desloca aos flancos 
conferindo a forma de “ventre de batráquio” . 
Em pé, pelo mesmo motivo, o líquido se desloca para as regiões mais inferiores do 
abdome, e à semelhança da grávida, o paciente joga o tronco para frente 
acentuando a lordose lombar, para manter o equilíbrio. 
 
 
 
 
Na posicão em decúbito dorsal ainda, pode‐ se observar a presença de circulação 
colateral tipo porta que se desenvolve pela hipertensão portal causada pela cirrose. 
Neste tipo de circulação as redes venosas circundam a cicatriz umbilical, conferindo 
um aspecto conhecido como “cabeca de medusa”. Deste ponto as veias se dirigem 
para os hipocôndrios, especialmente o direito e o epigástrio. O sentido do fluxo, que 
pode ser avaliado ao se ordenhar uma veia mais calibrosas, é centrífuga, ou seja, 
do centro para cima ou do centro para baixo. Na circulação colateral tipo cava, que 
se desenvolve em casos de obstrução da veia cava inferior, a rede venosa se 
desenvolve em região infraumbilical e o sentido do fluxo sempre se faz de baixo 
para cima. 
 
 
A inspeção ainda permite verificar a posição da cicatriz umbilical em relação ao 
 
 
apêndice xifóide e a sínfse púbica. Em casos de ascite, a cicatriz umbilical se 
aproxima da sínfse púbica enquanto em casos de cistos gigantes de ovário se 
aproxima do apêndice xifóide. 
 
Outra forma de diferenciar estas duas situações consiste em pressionar firmemente 
uma régua transversalmente no abdome, logo acima da espinha ilíaca ântero-
superior. Em casos de cistos ovarianos a pulsação da aorta abdominal subjacente é 
transmitida aos dedos e pode ser demonstrada pela régua. 
 
 
 
Percussão: A percussão do abdome é importante ferramenta semiológica. Para a 
detecção de ascite é necessária a presença de pelos menos 1.500ml de líquido na 
cavidade peritoneal. Com o paciente em decúbito dorsal este líquido se posiciona 
nos flancos, e a percussão destes confere a típica macicez de flancos, que permite 
diferenciar ascite de outras causas de distensão abdominal. A mobilidade do líquido 
na cavidade abdominal pode ser detectada percutindo os flancos com o paciente em 
decubito lateral. Quando em decúbito lateral direito a percussão do flanco esquerdo 
detectará timpanismo, e quando em decúbito lateral esquerdo, a percusssão do 
flanco direito sera timpânica. A isto se denomina macicez móvel. 
 
 
 
 
 
Em casos de ascites volumosas é possivel constatar a presença de onda líquida ao 
se percutir um flanco e sentir a transmissão da onda líquida no outro flanco, desde 
que a vibração através da parede abdominal anterior seja gentilmente bloqueada 
por pressão manual. Tal manobra, conhecida como sinal do Piparote, geralmente é 
desnecessária para firmar o diagnóstico de ascite. 
 
 
 
 
A percussão abdominal permite ainda diferenciar um aumento de volume causado 
por acúmulo de líquido no abdome – ascite – de aumento de volume de outra 
natureza, como por exemplo, gravidez ou cisto gigante de ovário. No caso de 
ascite, estando o pacienteem decúbito dorsal, as alças intestinais sao deslocadas 
para a regiao central do abdome, determinando hipertimpanismo central. No caso 
de cisto ovariano ou gravidez a regiao central tende a ser maciça à percussao, 
enquanto os flancos são timpânicos. 
 
 
 
 
 
 
Em casos de dúvida, quando a ascite é de pequeno volume, a melhor opção para 
sua detecção parece ser a ultra-sonografia abdominal, que pode detectar a 
presença de até 100 ml de líquido na cavidade peritoneal. 
 
Por que devemos analisar o líquido ascítico? 
 
A análise do líquido ascítico é imprescindível para confirmação etiolológica e 
detecção de complicações da ascite, como peritonite bacteriana espontânea. 
Considera-se que 10 a 27% dos líquidos ascíticos contém infecção e sua detecção 
pode ser crítica no tratamento do paciente. 
 
Como se estuda o líquido ascítico? 
 
Local da punção: Após ter completado a história clínica e exame físico, o próximo 
passo é a obtenção do líquido ascitico. O procedimento de retirada do mesmo da 
cavidade peritoneal, denominado paracentese, é seguro. 
 
Os locais habituais de punção são no flanco esquerdo, no ponto que marca o terço 
lateral da linha que une a cicatriz umbilical e a espinha ilíaca anteroposterior, ou 
abaixo da cicatriz umbilical, na linha infra‐ umbilical, e mais raramente no flanco 
direito, em posição simétrica à do lado esquerdo. 
 
 
 
 
 
 
 
Aspecto: Na doença hepática crônica o aspecto geralmente é amarelo-citrino, e 
quanto menor a concentação de proteínas em seu interior maior a transparência. 
Na infecção, o líquido se torna turvo. Nas neoplasias, como a carcinomatose 
peritoneal, costuma ser hemorrágico, e pode assumir um aspecto leitoso, conhecido 
como ascite quilosa, nas infiltações linfáticas. 
 
Análise bioquímica: Vários elementos podem ser estudados rotineiramente. Entre 
estes assumem especial importância a determinação do GASA, e a citologia do 
líquido. 
 
GASA, gradiente da albumina no soro e ascite, consiste na diferença da 
concentação de albumina no soro e na ascite em amostras colhidas 
simultaneamente. Este gradiente apresenta excelente correlação com o gradiente 
de pressão venosa hepática determinado por estudo hemodinâmico, e dessa forma 
é indicador confiável da presença de hipertensão portal como gênese da ascite. 
 
A citologia refere-se à contagem de células do sedimento do líquido ascítico, sendo 
crítico no diagnóstico de peritonite bacteriana espontânea (PBE). Valores de 
leucócitos acima de 500/mm3 com mais da metade representado por 
polimorfonucleares (PMN) é altamente sugestivo de PBE. 
 
Prefere-se a contagem dos PMN pois estes não sofrem influência da diurese como 
ocorre com os leucócitos. Quando o predominio dos leucócitos é por linfócitos, a 
possibilidade de tuberculose ou carcinomatose devem ser afastadas. 
 
Quais outros exames do líquido ascítico podem ser úteis? 
 
Glicose: nas fases iniciais da PBE tem níveis semelhantes aos do plasma. Em fases 
avançadas e na peritonite bacteriana 2ª ocorrendo por perfuração intestinal, seus 
níveis podem chegar próximo a zero. 
 
 
 
LDH – desidrogenase láctica – aumenta muito na peritonite bacteriana 2ª. 
 
Amilase: aumenta na ascite pancreática e peritonite bacteriana 2ª. 
 
Triglicerídeos: pode ser solicitado na suspeita de ascite quilosa 
 
Bilirrubina: concentração acima de 6 mg/dl sugere perfuração biliar. 
 
Adenosina d-aminase (ADA): encontra-se elevada na tuberculose. 
 
Quais doenças podem se manifestar com ascite? 
 
Doenças cardíacas: Insuficiencia cardíaca: além da ascite, o paciente pode 
apresentar estase jugular, hepatomegalia dolorosa, edema de membros inferiores. 
 
Pericardite constitiva: ascite, estase jugular, pulso jugular anormal, pulso paradoxal 
Doenças malignas: Além da acite, presença de emagrecimento em paciente com 
nódulos endurecidos na região supraclavicular ou periumbilical. Na fugura mostra-
se um paciente com implante peritoneal de melanoma originário do trato uveal 
 
Doença renal: Sindrome nefrótica: anasarca, edema de rosto matutino, proteinuria 
 
Doenças vasculares: Síndrome de Budd-Chiari: ascite de instalação mais rápida em 
paciente com estado de hipercoagulação e doenças mieloproliferativas. 
 
Doenças ovarianas: Síndrome de Meigs: ascite e derrame pleural em pacientes com 
neoplasia benigna do ovário 
 
Bibliografia: 
 
1. ARROYO, V. et al. Ascites. In: Weinstein W.M.; Hawkey C.J.; Bosch J. Clinical 
Gastroenteroly and Hepatology 1a ed 2005 
2. BAILEY, H. Demonstrations of Physical Signs in Clinical Surgery, 15a ed, 
1967 
 
1. MATOS, A.A.;Both, C.T. Ascite. In: Matos A.A. ; Dantas W.Compendio de 
Hepatologia 2a ed, 2001 
 
 
 
 
Leitura Complementar 
 
Causas de cirrose: as mais prevalentes são a alcoólica e as virais (B e C) 
Outras causas: hepatite auto-imune, colangite esclerosante primaria, cirrose biliar 
primaria, fibrose cística, hemocromatose, doenca de Wilson, deficiencia de α-1-
antitripsina, criptogênica 
 
 
 
CLASSIFICAÇÃO DE CHILD 
 
Utilizada para estratificar gravidade do paciente com cirrose hepática, 
determinando seu prognóstico. 
 
 
ESCORE 1 2 3 
Encefalopatia ausente leve 
intensa 
Ascite ausente leve 
intensa 
Bilirrubina <2mg/dl 2-3 mg/dl >3 
mg/dl 
Albumina >3.5 g/dl 3.5-
2.8g/dl 
< 
2.8g/dl 
Tempo de Protrombina -segundos 
prolongados 
(INR) 
<4 “ 
(<1.7) 
 
4-6”(1.7-
2.3) 
 
>6 “s 
(>2.3) 
 
Some os escores individuais: (< 7 = Child A); (7-9 = Child B); (> 9 = Child C) 
 
% DE SOBREVIDA NA CIRROSE 
Chid-Pugh 1 ano 5 anos 10 
anos 
Mortes 
hepáticas 
 A 82 45 25 43 
 B 62 20 7 72 
 C 42 20 0 85 
 
 
MELD (model for end-stage liver disease); Modelo matemático o qual utiliza três 
parâmetros laboratoriais, que se obtêm facilmente na rotina de qualquer 
hepatopatia crônica, para definir gravidade da doença, e utilizada na alocação do 
paciente na fila de transplante hepático. 
 
A equação para calcular o escore MELD = 9,57 x log de creatinina mg/dL + 3,78 x 
log de bilirrubina (total) mg/dL + 11,20 x log de INR + 6,42, arredondando-se o 
resultado para o próximo número inteiro. O valor máximo de creatinina vai até 4. 
Valores acima de 15 são considerados para definir hepatopatia grave. 
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