resumo livro ANEMIAS do livro: Hematologia Laboratorial teoria e procedimentos (artmed 2016)

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Anemias microcíticas e hipocrômicas:
NÃO HEMOLITICAS:
Anemia ferropriva:
Marcadores bioquímicos dosar ferro sérico, capacidade de transporte do ferro, índice de saturação, ferritina e avaliação dos receptores solúveis da transferrina
Diagnostico presença de anemia, morfologia dos eritrócitos com hipocromia e microcitose, baixas conc de ferritina e aumento dos receptores de transferrina.
Transferrina faz transporte; indica qtde de ferro livre no soro. Ferro se liga a transferrina pra poder ser transportado no corpo. (na CTLF se mede a capacidade total de ligação do ferro nas proteínas, principalmente a transferrina)
Receptor de transferrina faz utilização esse receptor é por onde as células adquirem ferro, especialmente os precursores eritroides na medula, SENDO ESTE, excelente teste para avaliar att da medula. AO MEDIR O RECEPTOR DE TRANSFERRINA (RsTf) possui importante característica pois esse não se altera em processos infecciosos como a dosagem de ferritina
Ferritina estoca o ferro;
Como essa anemia se instala? Primeiro os estoques de ferro nos hepatócitos, macrófagos, baço e medula vao diminuindo, com consequente diminuição do ferro plasmático, que dificulta o suplemento de ferro na medula, tornando inadequada produção de hemoglobina, que começa a instalar a anemia.
CARACTERISTICAS NO HEMOGRAMA 
- aumento RDW (indica anisocitose)
- queda de Hb
- queda VCM e HCM 
- anisocromia e eliptócitos (indicam anemia ferropriva)
- valores < 12ug/L de ferritina sem outras doenças associadas (pois doenças infecciosas podem interferir nesse valor tbm)
- RESUMO: anemia, hipocromia, microcitose, baixas conc de ferritina e aumento nos níveis de dos receptores de transferrina
LOGO, na existência de doenças associadas como por ex, infecciosas deve-se fazer então a dosagem de RsTf (receptor de transferrina) pois este não se altera na presença dessa condição.
- baixas conc de ferritina indicam depleção do estoque de ferro, e elevação de RsTf que indicam eritropoese ferro-deficiente.
Anemia de doença crônica:
 - Microcítica e hipocromica, onde há doença de base é grave e curso por longo período de tempo.
- CARACT LAB: diminui ferro sérico, ferritina normal ou aumentada
- anemia mais frequente em hospitalizados
- tríade que leva a instalação dessa anemia 
1 redução vida média dos eritrócitos (pode ser: consequência da ativação dos macrofagos, pelo proc inflamatório, infeccioso ou neoplásico da doença de base. – sobrevida em media de 80-90 dias);
2 resposta inadequada da medula óssea (consequência da inibição da eritropoese pelas citocinas inflamatórias, fator de necrose tumoral e interferon – doenças de base);
3 distúrbio do metabolismo do ferro (ferro não é disponibilizado para síntese de Hb, permanecendo como ferro de deposito. Uma explicação pode ocorrer pelo aumento da lactoferrina que é uma ptn semelhante a transferrina que é secretada por neutrófilos por acao de INTL 1- infecções. A lactoferrina tem maior afinidade pelo ferro, e não transfere este para os precursores eritrocitários, é então endocitada pelo macrófago que retem o atm de ferro).
- RDW normal
O QUE É? Pode-se dizer que é uma anemia causada por stress hematológico induzido pela ativação de macrófagos e linfócitos em resposta de lesão celular causada por infecção, inflamação ou malignidade (tumor).
CARACT LAB:
Morfologicamente class como normocítica e normocromica podendo evoluir para microcítica e hipocromica conforme desenvolvimento da att clinica da doença base.
Fisiologicamente é não hemolítica
Contagem normal de reticulócitos
IPR não hemolítico 
CTLF – conc de transferrina, diminui
Ferritina aumenta
A determinação de RsTf é a melhor maneira para diferenciar a anemia ferropriva da de doença crônica.
Anemia sideroblástica:
Tem como caract comum defeito na utilização do atm de ferro e na produção do grupamento heme, fazendo com que o atm de ferro seja depositado nas mitocôndrias dos eritoblastos, principalmente nos estágios finais de maturação, formando um anel em torno do núcleo, esse eritoblasto recebe o nome de SIDEROBLASTO EM ANEL.
OCORRE POR:
- prod insuficiente do grupamento heme diminuição prod de globinas
- acumulo de ferro na mitocôndria se da pela absorção de ferro continua e o transporte para a hemoglobina tbm.
- caracterizada por 
eritropoiese ineficaz, com hiperplasia eritroide;
reticulócitos normais;
níveis altos de ferro sérico e de deposito;
SINAIS CLINICOS: pcte pode apresentar hiperbilirrubinemia, apresentar população eritrocitária microcítica e hipocromica.
Anemia sidero é dividida em 2 tipos: 
HEREDITÁRIA (raras e ocorrem mais homens logo no nascimento ou infância, pode ser muito grave);
ADQUIRIDAS
- de causa primaria nao reversíveis: class como: síndrome mieloblastica. Consequente de eritropoese ineficaz, de consequência num defeito na célula tronco pluripotente com meia vida de normal-diminuida com alterações na maturação; ferro sérico e de deposito tbm aumentados, síntese de Hb diminuída e apoptose aumentada.
- RDW aumentado;
- presença de esquizocitos, codocitos e ponteados basófilos
- reticulócitos normal
- pode haver diminuição de plaquetas, e leucócitos normais.
- de causa secundaria reversíveis: causada por uma serie de fatores onde os mais comuns são, isoniazida, álcool, chumbo e cobre.
Em alcoolatras ocorre pela deficiência de folatos ocasionando a anemia megaloblástica (onde se visualizam neutrófilos hiperseg).
	- RDW aumentado 
	- sideroblastos em anel são vistos na medula óssea devido eritropoese ineficaz
	- aumento de bilirrubina e desidrogenase láctica como resultado da hemólise de eritoblasto na medula
	- ferro e ferritina elevados 
	- na causada pelo chumbo, ocorre presença de ponteados basófilos , com reticulócitos levemente aumentados com ferritina normal.
	- OBS: a pela isoniazidas é semelhante á causada por álcool.
Anemias microcíticas e hipocrômicas:
 HEMOLITICAS:
TALASSEMIAS:
- CLASS em: hereditárias e adquiridas!
HEREDITÁRIAS causadas por defeitos genéticos que, acarreram em alterações quantitativas na síntese de cadeias polipeptídicas.
O que ocorre na Talassemia? defeito ou falta de produção das cadeias de globina, quando isso ocorre nas cadeias alfa, tem-se a ALFA-TALASSEMIA e quando nas cadeias beta, as BETA-TALASSEMIAS.
A falta ou a insuficiência na produção se dá por alterações cromossômicas por deleções ou mutações.
A talassemia é caract por ser microcítica e hipocromica com sinais de hemólise.
A anemia se instala quando a produção de eritrócitos é menor que a destruição.
Essa anemia acarreta na baixa tensão de O2 nos tecidos, onde tecido em hipóxia ordena o rim produzir ERITROPOIETINA (outra caract é que esta está aumentada)
Esse excesso de eritropoietina estimula a mitose, que estimula a medula óssea, que claro não repõe eritrócitos normais, e estes não possuem cadeias de globinas normais
 forma um ciclo vicioso onde os tecidos solicitam O2, e a medula em att forma eritrócitos que não carregam O2 para os tecidos
CONSEQUENCIAS: expansão da medula por hiperprodução de eritrócitos
Aumento da abs de ferro
Se pcte não tratado com quelantes pode desenvolver deficiências endócrinas, cirrose e falência cardíaca.
ALFA TALASSEMIA:
1 hidropsia fetal
2 doença da hemoglobina H
3 alfa talassemia menor
4 alfa talassemias maior
Hidropsia fetal:
Deleção dos 4 genes da cadeia alfa imcompativel com a vida, morte logo após o nascimento.
Doença da Hb H:
Caracteriza-se pela funcionamento de 1 cadeia alfa funcionante,
Hb Barts presente ao nascer e depois é subst. Pela Hb H, em consequência o pcte possui anemia hemolítica crônica;
Excesso de cadeias Y, assim como tbm excesso de cadeias beta, que se tetramerizam e formam estruturas com 4 cadeias de Y e beta, respectivamente.
Talassemias menor:
Tem-se 2 cadeias alfa funcionantes, que proporciona boa quantde da Hb A, podendo nem apresentar sinais de anemia, ou quando apresentar ser discreta; com conc de Hb entre 2-5%
VCM <70,0CHMC em torno de 31%
HCM < 22 pg
- pode ser confundida com a ferropriva. 
Na alfa talassemias ferritina e ferro estão normais ou aumentados (enquanto q na ferropriva estão diminuídos)
4 – portador silencioso/ talassemias maior:
Diagnostico feito pelo hemograma, eletroforese em gel com pesquisa de Hb H.
Pacte não apresenta sintoma clinico na maioria dos casos;
Possui 3 cadeias funcionantes alfa.
BETA TALASSEMIA:
1 beta talassemia maior
2 beta talassemia intermediaria 
3 beta talassemias menor
4 beta talassemias mínima 
Beta talassemias maior:
- Anemia grave, ocorre a não produção de cadeias beta;
- Quadro de anemia hemolítica com microcitose e hipocromica
- Att da medula óssea revelada por alta policromatofilia e reticulocitose expansão da medula
- CARACT LAB: esplenomegalia, alt esqueléticas, Hb <7,0; grande qtade eritoblasto, codocito, pont basófilo;
- aumento Hb A e F (F pode ser quase a totalidade e A até 8% do total)
- DIAG: hemograma, eletroforese de Hb com dosagem de Hb A e F..
Beta talassemias intermediaria:
- Hb 7-10,0 com hipocromica, microcitose, presença de codocito, pont basófilo, eritoblasto, reticulócitos 3-10%, esplenomegalia, icterícia.
- mesmo quadro clinico da maior, porem com intensidade mais baixa
- conc de Hb A ate 10%, e a fetal de 30-100%
Beta talassemias menor:
Manifestações clinicas discretas
Conc Hb >10
Hb A e F se invertem, A entre 1,2-8% e fetal entre 1-3% apenas
Pode ser confundida com a ferropriva, pela caract lab, e deve se fazer dosagem de ferritina, onde a beta talassemias menor não possui alt clinicas e hematológicas.
Diagnostico diferencial para:
Deficiência de ferro, beta talassemias menor e alfa talassemias menor: RDW
- Beta e alfa talassemias menor se assemelham, e podem ser confundidas no hemograma com anemia ferropriva e ser tratada erroneamente com ferro.
Um ótimo diferencial para esses tipos é valor de RDW.
Onde nas talassemias menores ele sera NORMAL
E na ferropriva ele sera ALTO.
Para diferenciação entre as talassemias menores, se faz analise genética para saber se é porcao alfa ou beta que possui deificiencia no gene.
HEMOGLOBINOPATIA VARIANTE:
HEMOGLOBINOPATIA S (anemia falciforme)
- Doenças autossômica recessiva, onde no estado homozigoto se caracteriza para a Hb S.
- esta alteração é responsável por profundas mudanças na estabilidade e solubilidade da Hb.
- FISIOPATOLOGIA: ocorre a troca do Ac glutâmico pela valina no códon 6 do gene beta. Ai quando herda 1 gene betaS do pai e um da mae, possui genótipo SS, sendo homozigoto para anemia falciforme.
- a partir do mec da doença ocorre a mudança da forma do eritrocito para o formato característico de foice
- quando esse processo de falcizaçao (transforma eritrócito normal em foice) ocorre, há perda do controle da bomba sódio/potássio; perda no controle de cálcio e da ATPase, fazendo com que aja alteração na permeabilidade de membrana do eritrócito fzendo a falcizaçao irreversível.
- o eritrocito falcizado acarreta na vaso-oclusao, impedindo fluxo sanguíneo para órgãos e tecidos.
- SINTOMAS: dor óssea, abdominal, torácica, afeta crescimento, afeta sist. genitourinario, cardiopulmonar, nervoso, visão, esplenomegalia, hepatomegalia, ANEMIA HEMLITICA, etc
- crise de vaso-oclusao (dor localizada) característico!!!
- pode ocorrer falência da medula por deficiência de folato
- Hb <6
- bilirrubina aumentada
- aumento na contagem de reticulócitos
- Hb baixa
 ANEMIA FALCIFORME E Hb FETAL:
 Hb fetal é considerada o mais potente modificador de anemia falciforme e tem sido o modulador genético mais estudado na doença. A persistência na produção de HbF não tem consequências em pessoas saudáveis, e isso pode conferir grandes benefícios clínicos a pctes com doença de anemia falciforme e beta-talassemias. 
PQ? HbF é potente inibidor da polimerização da desoxi-Hb S, tendo relação inversamente proporcional de HbF com crises caract da doença falciforme.
- DIAGNOSTICO separação eletroforetica da HbS; ONDE, o perfile eletroforetico apresente predomínio de Hb S com concentrações variada da HbFe HbA normal
- CARACT LAB
Class morfológica: normocítica e normocromica
Class fisiológica: hemolítica com hemólise tanto intra como extra vascular
Hb 5-11 g/DL
Aumento de bilirrubina
Aumento reticulócitos
Preencha de drepanocitos
Leucócitos aumentandos
Trombocitose é comum
- observada eritropoiese acelerada, policromatofilia, pont basófilo, eritoblasto, microesferocitos, codocitos, corpúsculo de howel-jolly, que com os DREPANOCITOS formam o “pacote” morfológico dessa anemia.
HEMOGLOBINOPATIA SC:
Resulta na hereditariedade do gene da HbS, de um dos pais e um gene de HbC do outro.
- eritrócitos em maior quantidade em comparação a SS;
- vê-se microcitose em conseuquencia da desidratação da célula por perda de K e agua, sendo essa célula class morfologicamente como XEROCITO
- CHCM elevada
- drepanocitos presentes são raros
- sinais hemolíticos menos presentes
- codocitos abundantes.
HEGLOBINOPATIA C:
- mutação de ponto de DNA em que ocorre troca de uma G por uma A; que em consequência ocorre a cristalização da Hb na parte central do erotrocito, que caracteriza o codocito!!!
- SINAIS: dor abdominal, artralgia, cefaleia
- hemograma com MUITO codocito
- erotrocitos irregulares contraídos, que lembram esferocitos
- policromatofilia
- reticulócitos 2-6%
- DIAGNOSTICO: eletroforese de Hb em Ph acido e alcalino.
HEMOGLOBINOPATIA D:
Se diferencia da HbS pela sua: soluibilidade normal ou por migração eletroforetica em ph acido com a Hb.
Eletroforese apresenta: 95% de Hb D, qtade normal de Hb F e A
- diagnostico é imporante para aconselhamento genético para não formação de novos genótipos homozigotos
HEMOGLOBINOPATIA E:
A alteração nesse tipo de anemia é troca do Ac glutâmico pela lisina na posição 26 da cadeia beta.
- caracterizada por microcitose e hipocromica
- presença de codocito e cel irregulares contraídas
- assintomática
- diagnostico importante para fins de aconselhamento genético
- é diferenciada pela eletroforese em pH ACIDO.
Anemias hipocrômicas e microcíticas:
HEMOCROMATOSE:
Sobrecarga de ferro.
- após hemólise todos os componentes da Hb são reaproveitados ou excretados, com excessao do ferro, que nunca é excretado.
- doença genética autossômica recessiva que pela acumulo de ferro causa danos irreversíveis em órgãos como fígado, pâncreas, coração e hipófise; sobrecarga pode ocorrer por dietas também.
- doença casauda por mutação do gene HFE, onde a mais comem é troca de nucleotídeo na posição 845 de G por A no éxon 4.
- o quadro clinico de hemocrotamatose faz com que aja perda do mec regulatório da abs de ferro, que passa a ser absorvido por quantidade aumentada, e o ferro começa aparecer na circulação de forma livre com cinsequente deposito em órgãos como fígado, pâncreas, coração, baço, hipófise.
HEMOCROMATOSE TIPO 1 mutação gene HFE, é a mais comum em termos de prevalência e sintomas.
HEMOCROMATOSE TIPO2 rara de herança autossômica recessiva, com aumento progressivo de ferro na 2/3 decada de vida.
TIPO 3 doença autossômica de herança recessiva.
A DOENÇA ocorre na razão 3:1 em homens para mulheres, devido menstruacao q elimina um pouco de ferro, gestação, lactação, apresentam sintomas mais tardios e leves.
- SINTOMA: hepatomegalia, pigmentação pele, DM, disfunção cardíaca
TRIADE QUE COMPOE cirrose, DM e pigmentação pele
- hemograma não é elucidativo
- dosar férrico sérico (elevado)
- capac transporte (diminui)
- índice de saturação (aumenta)
- dosar ferritina
PORFIRIA:
- deficiência das enzimas que participam da via metabólica da síntese do heme
AGUDAS: 
deficiência da ALAdesidratase;
intermitente aguda – AIP
coproporfiria hereditária – HCP
porfiria variegata – VP
CRONICAS:
	Cutânea tarda – PCT
Porfiria Hepatoeritropoietica – HEP é intermediaria de expressão do defeito hepático e hematológico
PROFIRIA TIPO 1:
- Principal caract clinica: fotossensibilidade, hipertricose, alopeciae eritrodontia;
cresc de pelos, tom avermelhado dos dentes;
- esplenomegalia, policromatofilia, pecilocitose, anisocitose, pont basofilo
PROTOPORFIRIA ERITROPOIÉTICA (EPP):
- herança autossômica dominante, onde o principal sitio de expressão é a medula óssea; manifestada já na infância com principal sintoma clinico a fotossensibilidade cutânea;
- forma mais comum
PORFIRIA DEF DE ALA-desidratase (ADP):
- principal sitio de expressão é o fígado; onde o diagnostico é feito pela dosagem da ALA-desidratase eritrocitária e acumulo de ALA na urina
- sem alterações hematológicas 
PORFIRIA INTERMITENTE AGUDA (AIP):
- Deficiencia na enzima porfobilinogenio desaminase;
- diagnostico feito pela dosagem dessa enzima nos eritrócitos, fibroblastos ou linfócitos;
COPROPORFIRIA HEREDITÁRIA (HCP):
Ezima defeituosa: CPO
- dor abdominal, constipação, neuropatia, fotossensibilidade cutânea, vomito;
- diagnostico: sintomas e presença dessa enzima CPO na urina;
PORFIRIA VP:
PORFIRIA PCT:
PORFIRIA HEP:
Anemias macrociticas 
Diagnostico diferencial se da principalmente entre:
- as que a causa é síntese prejudicada de DNA na medula óssea, que resulta alterações megaloblásticas nos precursores eritrocitários; e
- cujas macrocitose se origina por outros mec
 em geral anemias macrociticas são divididas em megaloblásticas e não megaloblásticas
-- MEGALOBLASTICAS: não hemolíticas, reticulócitos normais ou diminuídos, e o IPR<2
-- NÃO MEGALOBLASTICAS: podem ser hemo ou não hemolíticas.
na hemolítica: reticulócito elevado, IPR entre 2-3 ou mais
- Exame diferencial das duas é: 
contagem de reticulócitos
calculo da produção de reticulócitos IPR
ANEMIA MACROCITICA NÃO MEGALOBLASTICA:
VCM 100-105 Fl (aumentado)
São de instalação lenta, passam de normo/normo para macrociticas e posteriormente megaloblásticas;
Reticulócito aumentado
- exame diferencial para anemias macrociticas é dosagem de B12 e folatos.
Macrocitose acompanha aumento de atividade aumentada da medula;
- se esta anemia não for acompanhada do aumento de att da medula, se desconfia de alcoolismo, doença hepática, síndrome mieloblastica
(etilistas crônicos apresentam macrocitose, em consequência do álcool sobre as células na medula óssea, quando o cpte se abstem VCM volta ao normal em alguns meses. Na cirrose por alcoolismo o pcte possui anemia megaloblástica por deficiência de folatos, pois o álcool interfere no metabolismo de folatos)
- anemia da doença hepática: presença de codocitos
- anemia refratária: dano na célula tronco que compromete sua maturação, caract por displasia de precursores celulares de medula óssea.
- anemia mielocistica: substituição das células normais da medula óssea por células anormais; presença de dacriocitos
ANEMIA MACROCITICA MEGALOBLASTICA:
Maturacao nuclear incompleta, por divisão celular diminuída, apenas com crescimento citoplasmático constante.
DEFICIENCIA DE VIT B12 ingesta insuficiente, autoimune, def de fator intrínseco – congênita, gastrite, gastrectomia; Má absorção, defeitos de transporte da vit B12.
A ANEMIA PERNICIOSA é a mais comum por def de vit B12, e ocorre de 2 formas, falta de fator intrínseco á artrofia gástrica e a deficiência de secreções gástricas; ou por causa congênita do fator intrínseco, q é mais rara.
- doença de base: gastrite atrófica grave má absorção 
Pode estar associada com outras doenças autoimunes de base como hipotireoidismo, hiper, vitiligo e DM.
- DIAG LAB: durante a instalação dessa anemia, o VCM tende a ser proporcional o nível dela, que com agravamento pode ser de 110-150 Fl. 
- doença neurológica é caract dessa anemia por def de vit B12.
- reticulócitos normal ou baixa
- hipersegmentacao dos neutrófilos bem característico
DEFICIENCIA DE FOLATO pode ser: peq quantidade na dieta (maioria), má absorção (raro), aumento da necessidade d organismo.
- álcool diminui capacidade de armazenamento de folato;
- medicamentos tbm interferem na absorção como metotrexato, antiparasitários, pirimetamina, etc
- MANIFESTACAO CLIN: muito parecida com a def de B12, tirando a doença neurológica.
- LAB: 
	Hb 8,0
	Aumento de VCM é proporcional á deficiência
	Leucopenia com neutrófilo HIPERseg
	 Trombocitopenia
	Plaqueta normal
	Anisocitose, corpúsculo de Howes Jolly e anel de Cabot
	Granulócitos maiores
	Megacariócitos MUITO grandes com def de grânulos 
DIAG DIFERENCIAL
Megaloblástica
Def folato ou vit B12
Outras causas de macrocitose
- determincao de níveis séricos de folato e vit B12 é a ÚNICA MANEIRA de diferenciar etiologia das aneminas megaloblásticas de forma laboratorial
Anemia normo/normo:
Primeiro exame a ser feito é contagem de reticulócito
2 grupos: com att da medula óssea (hemolítica) e sem att da medula (não hemolítica).
- COM IPR AUMENTADO:
1) anemia pós hemorrágica:
Livro da pag 134-180 (falto coisa)
Youtube:
VCM: determina se é macro ou microcitica
CHCM: determina se é normo/hipo ou hipercromica
Hipo ou hiperproliferativa: contagem de reticulócito (VR 2)
Se hiper: hemorrágica, falciforme - hemoliticas
Se hipo: normo, micro ou macrocitica (afeta medula) def de ferro, vit b12, folato
Hipoproliferacao: reticulócito baixo. Na hipo além de ver o valor de reticulócito tem q analisar VCM pra ver se é normo, micro ou macrocitica (analisar tamanho)
Hiperproliferacao reticulócito alto
RDW: índice de anisocitose
Howel-jolly: ausência de baço
Neutrófilo hiperseg com VCM aumentado: megaloblástica
Esferócito: foice
Esquizócito: hemolítica 
Cpte acima de 50 anos: câncer, ulcera fazer colono ou endoscopia