Caso Clinico 6

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Centro Universitário de Brasília – UniCEUB 
Curso de Enfermagem 
Disciplina: Sistematização da Assistência de Enfermagem 
Professor: Roberto Albuquerque 
 
 
CASO 6 
 
 Trata-se de MMS, 65 anos, sexo feminino, branca, aposentada (trabalhava como professora de matemática), 
católica. Natural de João Monlevade – MG, 80kg, 1,70m de altura. 
 
Estado de saúde 
 Há uma semana, MMS começou a apresentar mal-estar, cansaço, coriza, tosse e febre (37,9). Acreditando 
ser um quadro gripal, automedicou-se com antitérmico e antitussígeno sem orientação médica, e ingeriu mais 
líquido que o habitual. Iniciou quadro de inapetência e sonolência, seguido da presença de secreção traqueal com 
aspecto amarelado. Relato de febre contínua (temperatura axilar de 38,5, perda de peso – 1kg – e manutenção da 
tosse e do cansaço). Nos últimos 2 dias apresenta dificuldade para deambular e dormir por causa do cansaço, sendo 
conduzida pelo filho à unidade de pronto atendimento (UPA). 
 
Dados relacionados com os desvios de saúde 
 Obesa. Nega ser portadora de HAS e DM. Relata internações anteriores para colecistectomia (20 anos) e para 
3 partos (cesarianos). Não há relatos de alergias nem de etilismo. 
 
Dados relacionados com o autocuidado universal 
 Ar: é ex-tabagista (fumou durante 40 anos). Parou de fumar há 5 anos, desde a morte do marido por câncer 
de pulmão. 
 Água e alimentos: redução do apetite há 4 dias. Tem preferência por massas e vermelhas. Relata frequência 
de 6 refeições por dia. Ingere aproximadamente 2 litros de líquidos (água) por dia. 
 
Atividade 
 Atividade: Participa de um grupo para a terceira idade em sua paróquia. Faz aulas de dança de salão e 
pintura. 
 Repouso: dorme cerca de 8 horas por noite. Relata hábito de descanso diário de 20 minutos após o almoço. 
Prefere dormir em decúbito lateral direito. 
 Solidão e interação social: é uma senhora muito extrovertida e comunicativa. Relata que o convívio com os 
filhos e os netos é frequente e que sua maior alegria é estar com a família. 
 
Histórico familiar: viúva há 5 anos, 3 filhos e 7 netos. História familiar positiva para rins policísticos e cardiopatias. 
Perigos para a vida e o bem-estar: obesidade, idade avançada, ex-tabagista. 
Padrões de vida: gosta muito de rezar, participar de oficinas de oração em sua paróquia, assistir à televisão, 
principalmente novelas, bordar e ler. 
Orientação sociocultural: nível superior completo. 
Disponibilidade de recursos: boa condição socioeconômica (classe média alta). 
Fatores ambientais relevantes: mora em residência com saneamento básico adequado. 
Processos de eliminação: não apresenta déficits no autocuidado quanto à eliminação urinária ou intestinal. Hábito 
intestinal regular (1 vez por dia). Nega disúria. Refere urina com aspecto fisiológico. 
Promoção do funcionamento e desenvolvimento humano: não apresenta déficits no autocuidado quanto à 
higienização corporal ou bucal. 
Dados relacionados com o autocuidado de desenvolvimento: perda do marido há 5 anos em decorrência de câncer 
de pulmão. Nos últimos dias, não conseguiu participar da dança de salão, das oficinas de oração nem das aulas de 
pintura. 
 
 
Exame físico 
 
 Estado geral: confusa, anictérica, com cianose nas extremidades, febril (40 graus), mucosas oculares 
hipocoradas (+3/+4) e com umidade reduzida. 
 Sistema neurológico: apresentando períodos de desorientação no tempo e no espaço. Abertura ocular 
espontânea e obedecendo aos comandos (Glasgow de 14). 
 Higiene: higienização corporal e bucal adequadas. Necessitará do auxílio da equipe de enfermagem para ser 
higienizada. 
 Segmento de cabeça e pescoço: pupilas isocóricas (medindo 4mm), circulares, fotorreativas, mucosa oral 
ressecada, batimento de aletas nasais, desvio de septo à esquerda e uso de prótese dentária inferior. Acuidade 
visual, auditiva e olfatória preservadas. 
 Hábito alimentar: dieta suspensa no momento. 
 Tórax: simétrico. Presença de tiragens supraesternais e intercostais. 
 Sistema respiratório: murmúrio vesicular diminuído no ápice do pulmão direito, roncos apicais difusos, 
frequência respiratória de 28 irpm, Sat.O2=87%. Expectorando secreção traqueal com aspecto purulento. Colocada 
em macronebulização a 5l/min. 
 Sistema cardiovascular: FC = 110bpm. BNRNF, ausência de sopros e de bulhas acessórias. Pulso filiforme, PA 
= 90x60mmHg. 
 Sistema gastrintestinal: abdome plano, normotenso, RHA +, timpanismo presente, ausência de 
visceromegalias. 
 Genitália: higienização adequada. Ausência de leucorreia. 
 Hábito urinário: ausente até o momento. Nega disúria. 
 Hábito intestinal: ausente hoje, primeiro dia. 
 MMSS e MMII: movimentando os quatro membros. Puncionado um acesso venoso periférico no membro 
superior direito pela equipe da UPA. Tempo de enchimento capilar de 5 segundos. Cianose periférica (+2/+4). 
 Região dorsal: ausência de lesões ou cicatrizes. 
 
Exames complementares 
 PCO2 = 40mmHg; PO2 = 60mmHg; leucócitos = 17.000/mm3 
Exames de imagem: 
 Radiografia de tórax evidenciando condensação no ápice do pulmão direito. 
 
Solicitações da paciente e do filho 
 Que a equipe a ajude respirar, pois está sentindo muita dificuldade e está com medo de morrer. O filho pede 
informações sobre o que está acontecendo com a mãe e encontra-se muito abalado por vê-la desse modo e porque 
na UPA ela não pode ficar com mais um acompanhante. Ele relata apreensão por ter que tomar as decisões sozinho, 
já que os irmãos não podem permanecer com ele no setor. 
 
Demandas terapêuticas de autocuidado apresentadas pela paciente e pelos familiares 
 Relacionadas com o sistema totalmente compensatório: administração de oxigenoterapia, infusão de 
medicamentos e soro pelo acesso venoso periférico, cuidados com o local da punção do acesso venoso, cuidados 
com a macronebulização, monitorização da oxigenação, do ritmo cardíaco, do nível de consciência e da diurese, 
acompanhamento dos resultados laboratoriais e das imagens do Rx. 
 Relacionadas com o sistema parcialmente compensatório: necessitará de auxílio da equipe de enfermagem 
para realizar as atividades de eliminações urinária e intestinal (no momento, não deve levantar-se da maca), de 
higiene, de mudança de decúbito e para a ingesta de alimentos (quando liberados). 
 Relacionadas com o sistema de apoio e educação: filho necessita de orientação acerca do 
comprometimento pulmonar da mãe. A senhora MMS necessita de apoio e de cuidados quanto a oxigenoterapia e 
posicionamento adequado. 
 
Diagnósticos de Enfermagem 
 
1. Padrão respiratório ineficaz 
 
 
Resultados esperados: a paciente apresentará melhora no padrão respiratório em até 1 hora 
 
 
2. Troca de gases prejudicada 
 
 
Resultados esperados: a paciente apresentará melhora da troca de gases, com elevação da Sat.O2 e da 
PaO2 em até 1 hora. 
 
3. Desobstrução ineficaz das vias aéreas 
 
 
Resultados esperados: a paciente apresentará suas vias aéreas desobstruídas pela equipe de enfermagem 
agora. 
 
4. Débito cardíaco diminuído 
 
 
Resultados esperados: a paciente apresentará melhora do débito cardíaco em até 1 hora. 
 
5. Confusão aguda 
 
 
Resultados esperados: a paciente apresentará melhora da perfusão tissular cerebral em até 1 hora. 
 
6. Hipertermia 
 
 
Resultados esperados: a paciente apresentará baixa da temperatura corporal em até 1 hora. 
 
7. Déficit no autocuidado para o banho 
 
 
Resultados esperados: a paciente será auxiliada pela equipe de enfermagem para realizar sua higienização 
corporal diariamente. 
 
8. Processos familiares interrompidos 
 
 
Resultados esperados: a paciente poderá receber a visita de todos os filhos com revezamento de 
acompanhantes durante sua permanência na UPA. 
 
9. Risco de úlcera por pressão 
 
 
Resultados esperados: a paciente não apresentará lesão por pressão durante sua permanência na UPA.10. Risco de religiosidade prejudicada 
 
 
Resultados esperados: a paciente não terá sua religiosidade prejudicada durante sua permanência na UPA. 
 
11. Risco de infecção 
 
 
Resultados esperados: a paciente não apresentará infecção em procedimento invasivo durante sua 
permanência na UPA. 
 
 
 
12. Risco de constipação 
 
 
Resultados esperados: a paciente não terá constipação durante sua permanência na UPA. 
 
13. Nutrição desequilibrada: menos do que as necessidades corporais 
 
 
Resultados esperados: a paciente poderá receber alimentos VO ou enteral em até 24h. 
 
14. Medo 
 
 
Resultados esperados: a paciente receberá apoio e cuidados e apoio de enfermagem a fim de que seu medo 
diminua durante a sua permanência na UPA. 
 
Prescrições de Enfermagem 
 
 Realizar ausculta respiratória de 6/6 horas e quando a paciente apresentar Sat O2 menor do que 90%, uso 
de musculatura acessória e FR maior que 21 irpm. Atentar para a presença de roncos e piora da diminuição 
do MV no ápice do pulmão direito. Comunicar o enfermeiro o aparecimento dessas evidências. 
 Aspirar as vias aéreas superiores do paciente agora e quando detectar, à ausculta pulmonar, a presença de 
roncos e crepitações. Anotar o aspecto, a quantidade e o odor da secreção pulmonar. Comunicar as 
características da secreção traqueal ao enfermeiro da UPA. 
 Avaliar o RX de tórax de 24/24 horas. Atentar para a imagem de condensação no ápice do pulmão direito 
(enfermeiro). 
 Aferir e registrar FR a cada 30 minutos. Comunicar ao enfermeiro se a FR estiver igual ou superior a 28 irpm 
ou se a paciente apresentar saturação de oxigênio inferior a 90%, tiragens intercostais e batimento de aletas 
nasais. 
 Colocar e manter a cabeceira do leito elevada a 45°. 
 Aferir e registrar o pulso e PA a cada 30 minutos. Comunicar o enfermeiro se a FC for menor que 50 e maior 
que 110bpm; se a PAs for menor que 90 ou maior que 150mmHg e a PAd for menor que 60 ou maior que 
90mmHg. 
 Anotar o volume urinário e o aspecto da urina a cada micção. Comunicar o enfermeiro valores inferiores a 
300ml em 6 horas. 
 Aquecer os membros inferiores com algodão ortopédico e realizar enfaixamento, deixando os dedos dos pés 
visíveis. Trocar faixas e algodão diariamente; datar e assinar. 
 Avaliar e registrar o tempo de enchimento capilar dos MMSS e MMII a cada 30min. Comunicar o enfermeiro 
se o valor for superior a 3 segundos. 
 Avaliar o nível de consciência da paciente a cada 30minutos, utilizando a escala de coma de Glasgow. 
Comunicar ao enfermeiro se o resultado for inferior a 14 em 15 pontos. 
 Verificar a temperatura axilar a cada 30 minutos e comunicar ao enfermeiro se o valor estiver acima de 38°C. 
Caso persista, dar banho de aspersão. 
 Avaliar os resultados do leucograma diariamente. Anotar parecer (enfermeiro). 
 Dar banho de aspersão 1 vez ao dia e sempre que houver sujidades no corpo e persistência da febre. 
Auscultar o tórax do paciente antes do banho e, se houver roncos, aspirar a secreção traqueal antes do 
procedimento. Atentar para queda de saturação (abaixo de 90%) durante o banho. Caso ocorra, chamar o 
enfermeiro. 
 Autorizar visita dos filhos. Orientar escalonamento, liberando o revezamento de acompanhantes. 
 Auxiliar a paciente a realizar descompressão das proeminências ósseas a cada 3 horas. Atentar para a queda 
de saturação no decúbito lateral esquerdo. Comunicar o enfermeiro. 
 Hidratar a pele da paciente após o banho, de 8/8horas e sempre que a pele tiver ressecada. 
 Permitir que os familiares tragam a Bíblia, livros, terço ou outro material religioso para a paciente. 
 Trocar a cada 48 horas o curativo do acesso venoso periférico. Utilizar álcool a 70% e ocluir o local com fita 
hipoalergênica. Atentar para o aparecimento de sinais flogísticos e/ou disfunção orgânica; comunicar o 
enfermeiro. Anotar as características da área de inserção do cateter. 
 Trocar o cateter venoso periférico a cada 96 horas e imediatamente, caso detecte sinais flogísticos e/ou 
disfunção orgânica no local da inserção do cateter e ocorra contaminação. 
 Auxiliar a paciente a realizar a higiene oral sempre que apresentar halitose e sujidades na cavidade oral. 
 Monitorar e registrar a frequência de eliminação intestinal. Comunicar ao enfermeiro a ausência de 
evacuação em 12 horas. 
 Realizar exame físico abdominal: inspeção, ausculta, percussão e palpação, nesta ordem, diariamente. 
Atentar para a presença de massa, diminuição dos RHA e produção de som de macicez na parede abdominal 
(enfermeiro). 
 Oferecer apoio à cliente e permanecer próximo à ela, sempre que detectar fácies de medo. 
 Explicar todos os procedimentos que for realizar com a paciente. 
 Permitir que os filhos da paciente (um de cada vez) fiquem ao lado dela em tempo integral.