EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM

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EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM 
 
 
 A evolução de Enfermagem é feita pelo Enfermeiro logo após a avaliação 
geral do paciente, registrando os problemas eventuais identificados sendo um 
resumo sucintos dos resultados já prescritos e cuidados a serem abordados 
dentro das 24 horas subsequentes. 
 
 SAE 
 
 RESOLUÇÃO COFEN Nº 429/2012 
 Dispõe sobre o registro das ações profissionais no prontuário do paciente, 
e em outros documentos próprios da enfermagem. O Conselho Federal de 
Enfermagem – Cofen, no uso das atribuições que lhe são conferidas pela Lei nº 
5.905, de 12 de julho de 1973, e pelo Regimento da Autarquia, aprovado pela 
Resolução Cofen nº 421, de 15 de fevereiro de 2012; 
 
Histórico de enfermagem, 
Exame físico, 
Diagnóstico de enfermagem, 
Prescrição da Assistência de enfermagem, 
Evolução de enfermagem. 
 
ROTEIRO PRATICO 
 
Composição: 
Data e Hora, 
Dia de internação- DIH, 
Tipo de tratamento, 
Nível de consciência, 
SSVV, 
Dieta, 
Eliminação, 
Alteração, 
Queixas do paciente, 
Procedimentos realizados e 
Carimbo e assinatura. 
 
EXEMPLO 1 
 
 08/10/13 – 07:05 – 3º DIH com ED descompensada, segue consciente, 
orientada, afasica, anodôntica Anosmia, alopecia, com ablepsia de OD, 
ambliopia, respirando ar ambiente, acinesia de MSE, algidez, déficit motor 
aparente, astasia, ancilose. Afebril, eupneica, taquicardíaca, níveis pressóricos 
elevados no momento, dieta por VO para DM, aceitando. Diurese por SVD 
sistema fechado, debito de 500 ml de cor amarelada, com Blenúria, aspecto 
turvo. Apresenta abdômen flácido e indolor, edema em MMII, com cacifo, 
varizes em MID. Queixa-se de astenia e visão embaçada. Realizado glicemia 
capilar 242 mg/dl. 
 
EXEMPLO 1 
 
 08/10/13 – 07:05 – 3º dia de internação hospitalar com hipótese 
diagnosticada de diabetes mellitos descompensada, segue consciente, 
orientada, afasia (alteração da voz), anodontia (ausência adquirida dos dentes), 
Anosmia (diminuição do olfato), alopecia (queda parcial dos cabelos),com 
ablepsia (cegueira) de OD (olho direito), Ambliopia (diminuição da acuidade 
visual) , respirando ar ambiente, com acinésia (paralisia) de MSE (membro 
superior esquerdo), algidez (esfriamento das extremidades), déficit motor 
aparente (dificuldade de deambular), astasia (incapacidade de permanecer em 
pé) Ancilose (imobilidade de uma articulação). Afebril (sem febre), eupneica 
(respiração normal), taquicardíaca (frequência cardíaca acima de 100 bpm), 
níveis pressóricos elevados (ou hipertenso) no momento, dieta por VO (via 
oral) para DM (diabetes mellitos), aceitando. Diurese por SVD (sonda vesical 
de demora) sistema fechado, debito de 500 ml de cor amarelada, com Blenúria 
(presença de muco na urina), aspecto turvo. Apresenta abdômen flácido e 
indolor, edema em MMII (membros inferiores), com cacifo, varizes em MID 
(membro inferior direito). Queixa-se de astenia (fraqueza) e visão embaçada. 
Realizado glicemia capilar 242mg/dl (miligramas por decilitros). 
 
Exemplo 2 
 
Dia 22/10/13- 20:15 min.- 11º DIH, Pneumonia+ AVEI, segue abertura ocular 
espontâneo, afásica, Aptialismo, Alopécia, anodôntica Astenia, afebril, 
eupneica, normotensa, Agrafia, com suporte de O² em mascara, 
pupilas mióticas reagentes, Disfagia, SNG fechada, AVPJE soroterapia, queda 
de língua, MO ressecada, Sialosquiese, atresia, Estertorosa, BCRNF, CPP, 
MV(+), sibilos em ápice, Miastemia, Paresia, em anasarca, Ascite, abdômen 
flácido, Estrias, apresenta ulcera por pressão grau II em região sacra necrose + 
flictenas em calcâneos, Astasia, SVD, com oximetria continuo, Anúria parcial, 
Oligúria, diurese com aspecto amarelado com grumo em uso de fralda, 
evacuação em poucas quantidades aspecto liquido, glicemia 192 mg/dl, MEG e 
segue aos cuidados de enfermagem scheila cristina. 
 
Exemplo 2 
 
 
Dia 22/10/13- 20:15 min.- 11º DIH (dia de internação hospitalar), Pneumonia+ 
AVEI (acidente vascular encefálico isquêmico), segue abertura ocular 
espontâneo, afásica (impossibilidade de falar) Aptialismo (deficiência ou 
ausência de saliva), Alopécia (queda total ou parcial dos 
cabelos),anodôntica (ausência congênita ou adquirida dos dentes), Astenia 
(enfraquecimento), afebril (sem febre, apirético), eupneica (respiração normal) 
, normotensa (pressão normal), Agrafia (não consegue escrever), com suporte 
de O² em mascara, pupilas mióticas reagentes, Disfagia (dificuldade de 
deglutir), SNG(sonda nasogástrica) fechada, AVPJE (acesso 
venoso periférico jugular) soroterapia, queda de língua, MO (mucosa oral) 
ressecada, Sialosquiese (salivação deficiente (boca seca), Atresia (ausência ou 
fechamento de um orifício natural), Estertorosa (respiração ruidosa), BCRNF 
(bulhas cardíacas rítmicas normofonética , CPP (campos pleuro-pulmonares), 
MV (murmúrios vesicular(+)), sibilos em ápice, Miastemia (fraqueza muscular), 
Paresia (paralisia incompleta),em anasarca (edema generalizado), Ascite 
(edema localizado na cavidade peritonial com acúmulo de liquido), abdômen 
flácido, estrias (cicatrizes na pele do abdômen ou da cocha, pela dilatação das 
fibras na gestação ou parto), apresenta ulcera por pressão grau II em região 
sacra necrose + flictenas em calcâneos, Astasia (incapacidade de permanecer 
em pé, por falta de coordenação motora), SVD, com oximetria continuo, Anúria 
parcial (ausência da eliminação urinaria), Oligúria (diminuição da quantidade de 
urina), diurese com aspecto amarelado com grumo em uso de fralda, 
evacuação em poucas quantidades aspecto liquido, glicemia 192 mg/dl, MEG 
(mau estado geral), segue aos cuidados de enfermagem scheila cristina. 
 
FREQUÊNCIA CARDÍACA 
 
Batimentos por minutos- bpm 
Adulto: 60 a 100 bpm 
Criança: 80 a 120 bpm 
Bebê: 100 a 160 bpm 
Normocardia: 60 a 100 bpm 
Bradicardia: menor <60 bpm 
Taquicardia: maior>100 bpm 
 
FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA 
 
01. Adultos: 12 a 20 movimentos respiratórios por minuto (mrpm); 
02. Crianças: 20 a 30 mrpm; 
03. Bebês: 30 a 60 mrpm. 
04. Eupneia: 14 a 20 mrpm 
05. Taquipnéia: maior >20 mrpm 
06. Bradipnéia: menor > 14 mrpm 
07. Ortopneia: respiração facilitada em posição vertical. 
08. Apneia: parada respiratória 
09. Dispneia: dor ou dificuldade de respirar. 
10. Respiração ruidosa, estertorosa: respiração com ruídos semelhantes a 
"cachoeira". 
11. Respiração laboriosa: respiração difícil, envolve músculos acessórios. 
12. Respiração sibilante: com sons que se assemelham a assovios. 
13. Respiração de Cheyne-Stokes: respiração em ciclos, que aumenta e 
diminui, com período de apneia. 
14. Respiração de Kussmaul: inspiração profunda, seguida de apneia e 
expiração suspirante. Característica de acidose metabólica (diabética) e coma. 
 
TEMPERATURA 
 
Temperatura Tº axilar 
Afebril: sem febre, apirético; 
Febril: > 37,8ºC a 38,3ºC 
Febrícula: 37,3ºC a 37,8ºC 
Febre: > 37,8ºC 
Hipertermia: > 40ºC 
Hiperemia: vermelhidão da pele 
Hipotermia: menor < 36ºC 
 
TEMPERATURA PADRÃO 
 
Normotermico: 36º C e 37,5ºC 
Hipotérmico: menor < 36ºC 
Hipertermico: maior > 38,5ºC e > 40ºC 
Valores médios de pressão arterial considerados ideais de acordo com a idade: 
04 anos – 85/60 mmHg; 
06 anos – 95/62 mmHg; 
10 anos – 100/65 mmHg; 
12 anos – 108/67 mmHg; 
16 anos – 118/75 mmHg; 
Adultos – 120/80 mmHg; 
Idosos – 140 a 160/90 a 100 mmHg. 
 
PRESSÃO ARTERIAL 
 
Níveis pressóricos- mmHg (milímetro de mercúrio) 
Normotenso: 120/80 mmHg; 
Normal Limítrofe: 
Hipotenso: 90/60 mmHg 
Hipertenso:130/90 mmHg 
Convergente: quando a sistólica e a diastólica se aproximam ( Ex: 120/100). 
Divergente: quando a sistólica e a diastólica se afastam ( Ex: 120/40). 
 
GLICEMIA 
 
Normal: 70mg a 120mg 
Após refeição:< 140mg/dl. 
 
VALOR DA SATURAÇÃO 
 
Normal: 95% a 100% 
Hipóxia: < 70%. 
Roteiro para a 1ª anotação de Enfermagem do Plantão 
1) Estado ou Nível de Consciência: 
Qual estado de consciência do paciente?Alerta? Letárgico? Obnubilado? 
Torporoso, Comatoso? 
Se o paciente estiver alerta, avaliar o estado mental (item 02), que é a 
qualidade deste estado. 
Se o paciente não estiver alerta, é claro, não tem como avaliar o estado mental, 
então segue para o item 3. 
2) Estado Mental: 
Está orientado no tempo e espaço? Para avaliar a orientação é preciso 
perguntar ao paciente: 
Avaliação da orientação no tempo: Que dia da semana estamos? 
Avaliação da orientação no espaço: Onde você está? 
3) Estado emocional/ expressão facial: 
Calmo? Apático? Alegre? Triste? Preocupado? Hostil? Agitado? 
Qual o comportamento que retrata o estado emocional do paciente? Por 
exemplo: Refere estar triste por estar longe dos filhos e choroso durante o 
diálogo. 
4) Condição de Deambulação: 
Deambulante? Tipo de marcha? Deambula com dificuldade? Com auxílio da 
enfermagem? Locomove-se em cadeira de rodas? Com auxílio de muletas, 
bengala, andador? 
5) Acamado? 
Em cama com grades elevadas? Qual decúbito? Encontra-se com restrição 
mecânica? Em que segmento corporal? Está com aparelho ortopédico? 
Especificar. Quais os métodos utilizados para evitar lesão por pressão? 
Colchão piramidal? Colchão pneumático? Placas de proteção? 
Na primeira anotação o registro é da posição em que você encontrou o 
paciente e no decorrer do plantão, a cada 2 horas, é preciso anotar em que 
decúbito foi colocado o paciente, além das medidas de proteção utilizadas, 
como coxins, e os sinais e sintomas observados (alterações cutâneas, etc) 
6) Repouso no leito? 
Relativo ou absoluto? 
7) Sono e Repouso: 
Refere ter dormido bem a noite? Não? Por quê? Especificar. 
Ex: Refere insônia devido a dor difusa em região abdominal, de intensidade 6 
(ENV: 0-10) 
8) Equipamentos/ Dispositivos/ Aparelhos/ Cateteres/ Sondas/ Uripen/ Drenos/ 
Curativos/ Venóclise: 
Todos os dispositivos que o paciente mantem e todas informações necessárias 
relacionadas à eles devem estar descritas. Exemplos: 
Mantem cateter vesical de demora aberto, com débito de 400 ml, amarelo-
escuro, turvo, com grumos. 
Mantem cateter nasogástrico aberto, em narina direita, com débito de 120 ml, 
esverdeado 
9) Sinais – aqueles identificados por meio da observação. 
Integridade da pele: íntegra? lesão? 
Em caso de lesão – especificar: tipo, tamanho, localização e outras 
características, se houver. Neste caso utilizamos o termo “Apresenta”. Por 
exemplo: 
Apresenta lesão escoriativa, de 4,0 x 5,2 cm, em região antero-medial da perna 
D, com exsudato seroso, em pequena quantidade (quando não for possível 
mensurar o volume em ml) 
Outros exemplos que devem ser observados: dispneia, hemorragia, edema, 
descamação, hematoma, incisão cirúrgica, cicatriz, febre, entre outros. 
Lembrando que qualquer alteração identificada, deve ser comunicado o 
enfermeiro, por exemplo, a dispneia. 
Os sinais vitais mensurados devem ser registrados pontualmente, ou seja, os 
valores exatos aferidos, livre de julgamentos 
10) Sintomas – aqueles referidos pelo paciente. 
Dor? Especificar: tipo, localização, intensidade e outras característica, se 
houver. 
Outros exemplos: náuseas, mal estar, insônia, prurido 
11) Condições dos Membros Superiores e Inferiores: 
Coloração, perfusão, temperatura do membro, pulso 
12) Aceitação da dieta 
Especificar o que e quanto consumiu. Evite os termos, “baixa” aceitação, “boa” 
aceitação alimentar. Esse tipo de termo não nos fornece parâmetros confiáveis, 
o que é pouco para você, pode não ser para mim. De preferência, tente 
mensurar em número de colheres ou por exemplo, “aceitou 1/3 da dieta”. 
Recusou a dieta? qual o motivo? 
Está em jejum? Especificar no início da anotação o motivo, se é para cirurgia, 
tipo de cirurgia, se é para algum exame. 
13) Eliminação Vesical 
Espontânea? Por sonda vesical de demora? por sonda vesical de alívio? 
uripen? cistostomia? 
Quantidade? Mensurar o volume em ml, sempre que mantiver sonda, estiver 
em controle de diurese ou balanço hídrico. 
Qual as características? Coloração (amarelo-claro, escuro, alaranjado)? Odor? 
(fétido? característico?) 
Presença de anormalidades? hematúria? piúria? disúria? 
14) Eliminação Intestinal 
Presente? Ausente? Há quantos dias? 
Via de eliminação: em caso de ostomia, descrever qual – ileostomia, 
jejunostomia, colostomia. 
Episódios: Geralmente na primeira anotação registra o que o paciente referiu, 
mas nos respectivos horários, descreve-se após cada episódio 
Quantidade: pequena, média ou grande quantidade? 
Consistência: Pastosa? líquida? semi-pastosa? Aspecto: Qual frequência? 
Cor? 
Características: coloração, odor, consistência, quantidade; 
Queixas. 
15) Anotar orientações dadas, as condutas adotadas e os resultados das 
mesmas. Por exemplo: 
16/08/16 – 10h: Refere dor de intensidade 4, comunico enfermeira Raquel, que 
avalia e orienta administrar Dipirona 500 mg/ml, 40 gotas, por via oral, 
conforme prescrição médica (se necessário). 
16/08/16 – 11h: Refere dor zero após administração da Dipirona. Oriento 
comunicar em caso de qualquer desconforto, via campainha. Mantenho 
campainha próxima ao paciente. 
Lembre-se: 
De uma forma didática, para que você tenha sempre em mente o que é preciso 
registrar, lembre-se de avaliar o paciente no sentido cefalopodálico (da cabeça 
aos pés) e da sequência de registro “Apresenta”, “Mantem” e “Refere”: 
Apresenta: tudo aquilo que foi possível observar no paciente (pele, cabeça, 
pescoço, tronco, membros superiores, inferiores, genitália). Por exemplo: 
Apresenta escoriação em região orbital D, com crosta, de aspecto limpo e 
seco, edema em 5º pododáctilo D. 
Mantem: todos os dispositivos que o paciente mantem. Por exemplo: Mantem 
cateter venoso central em subclávia E, ocluído com película transparente 
realizado no dia 15/08, com inserção sem sinais flogísticos. 
Refere: tudo que o paciente te relatou durante a coleta de dados. Por exemplo: 
Refere dor em região abdominal após as refeições, baixa aceitação alimentar 
devido a dor. 
É importante anotar as orientações realizadas ao paciente, as condutas 
adotadas e os resultados da mesma. 
Exemplo de uma anotação de enfermagem de início de plantão: 
18/08/2016 – 07h10 – Alerta, orientado em tempo e espaço, calmo, comunica-
se verbalmente, em repouso relativo no leito, em posição de fowler, deambula 
com auxílio de bengala. Apresenta hematoma em região orbital D, escoriação 
em região escapular E, de aspecto limpo e seco, edema 2+/4+ em perna D. 
Mantem cateter nasoenteral em narina D, com dieta instalada 30 ml/hora, com 
fixação íntegra e limpa, cateter venoso central em subclávia E, salinizado, 
ocluído com película transparente do dia 15/08, com inserção sem sinais 
flogísticos. Refere boa aceitação alimentar, nega algia, eliminações, vesical 
amarelo-clara em grande quantidade e intestinal ausente há 1 dia. João Lucas 
Ferreira-COREN-SP-11111-TE. 
 
Bom, a primeira visita ao paciente foi realizada, já me apresentei, aferi os sinais 
vitais, coletei os dados necessários para a minha primeira anotação de 
enfermagem. E agora, como continuar o registro? Cada um descobre a sua 
forma de se organizar durante o plantão, o importante é que as medicações 
sejam administradas no horário, o paciente consiga ser encaminhado para o 
exame, para a cirurgia, que o profissional consiga prestar uma assistência com 
excelência, segura e que realize os registros, com o horário correspondente, 
logo após a ação realizada, pois sem eles é o mesmo que não ter feito. 
Por exemplo, administrei um medicamento e não registrei, como o próximo 
profissional vai saber se administrei ou não? Ele administra de novo para 
garantir? Ou ele não administra e o paciente fica sem? Você consegue 
perceber o quanto a segurança do paciente é afetada? E caso tenha algum 
problema judicial, quem ler, vai considerar que não foi feito, porque não está 
anotado. 
Portanto, cuidado prestado é cuidadoanotado! 
 
O que anotar no decorrer do plantão? 
Realizado a primeira anotação de enfermagem, conseguimos imaginar o 
estado geral do paciente, sem precisar olhar para ele. Para que eu consiga 
imaginar toda assistência prestada e como o paciente esteve durante o 
plantão, é preciso realizar o registro. Mas, o que devo anotar? 
Procedimentos realizados, observações feitas, sejam eles os já padronizados, 
de rotina e/ou específicos; 
Todos os cuidados prestados: registro das prescrições de enfermagem e 
médica cumpridas, além dos cuidados de rotina, medidas de segurança 
adotadas, encaminhamentos ou transferências de setor, entre outros. 
Medicamentos administrados; 
Orientações fornecidas; 
Intercorrências com o paciente, resposta do paciente frente aos cuidados 
prescritos pelo enfermeiro e a conduta adotada em cada situação; 
Não sabe se a anotação está completa, clara, objetiva? Te convido a fazer o 
seguinte exercício sozinho ou troque com um colega: Faça uma anotação de 
enfermagem e depois, sem olhar para o paciente, leia a anotação e tente 
imaginar as condições do paciente. 
Conseguiu imaginar o paciente sem olhar para ele? Parabéns, está no caminho 
certo! 
Não conseguiu imaginar alguma característica ou ficou na dúvida sobre o 
estado do paciente? Talvez você precise aprimorar sua anotação. 
Utilize o roteiro, refaça a coleta de dados, a anotação e leia novamente. Aos 
poucos o roteiro será memorizado e o registro será mais natural e completo. 
Características gerais das anotações de enfermagem: 
Devem ser legíveis, completas, claras, concisas, objetivas e cronológicas; 
Devem ser precedidas de data e hora, conter assinatura e identificação do 
profissional ao final de cada registro; 
Devem ser registradas logo após o cuidado prestado, a orientação fornecida ou 
informação obtida; 
Não devem conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espaços; 
Não deve ser utilizado corretivo, esparadrapo ou qualquer forma para apagar o 
registro realizado, por tratar-se de um documento legal. 
Caso aconteça uma anotação errada, utilize o termo “digo” entre vírgulas. Por 
exemplo: Mantem cateter venoso periférico em mão direita, digo, esquerda. 
Caso o erro percebido seja extenso, por exemplo, realizado a anotação de um 
paciente no impresso de outro paciente, é preciso “passar” um traço na 
diagonal e utilizar o termo “SEM EFEITO”, continuando o registro correto na 
linha subsequente. 
 
Não deixar espaços em branco entre uma e outra anotação e não passar traço 
entre o final da anotação e a identificação do profissional; 
Devem ser referentes aos dados simples, que não requeiram maior 
aprofundamento científico. Não é correto, por exemplo, o técnico ou auxiliar de 
enfermagem anotar dados referentes ao exame físico do paciente, como 
abdome distendido, timpânico; pupilas isocóricas, etc., visto que, para a 
obtenção destes dados, é necessário ter realizado o exame físico prévio, que 
constitui ação privativa do enfermeiro. 
O ato de “checar” utilizados sobre o horário, nas prescrições de enfermagem e 
médica, significa que a ação foi realizada, e o “bolar” ou “circular” significa que 
a ação prescrita não foi realizada. Acima do sinal “checar” é indispensável a 
colocação das iniciais do nome completo do profissional que realizou a ação. 
Lembrando que o ato de checar não dispensa a necessidade de anotar 
também. E após “bolar” um horário, é imprescindível anotar a justificativa de 
não realização do cuidado. 
Exemplo de “checar” e “bolar”: 
 
Após cada horário de anotação de enfermagem, deve constar a identificação 
do profissional ou assinatura e carimbo, conforme preconizado pela instituição. 
Para saber as informações necessárias na sua identificação ou no 
carimbo, clique aqui. 
No impresso de anotação de enfermagem devem constar o cabeçalho com 
preenchimento completo: dados do paciente (nome, idade, sexo e RG 
hospitalar), e complementado com data, número do leito e enfermaria. Pode 
ser utilizado etiqueta impressa ou na sua falta preencher manualmente o 
cabeçalho do impresso com esses dados. 
A anotação deve conter subsídios para permitir a continuidade do planejamento 
dos cuidados de enfermagem nas diferentes fases e para o planejamento 
assistencial da equipe multiprofissional; 
O que não fazer? 
Não utilizar os verbos no gerúndio, como fazendo, comendo, andando, falando. 
Não iniciar com a palavra “Paciente”, porque o prontuário é dele, com certeza 
as informações são dele. 
Não anotar em impressos não padronizados para anotação. 
Fazer isso anula o documento, te deixa sem respaldo! 
Escrevi outro artigo que fala sobre a importância da anotação de enfermagem 
como respaldo legal, confira! 
Referências Bibliográficas: 
Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo – COREN. Anotações de 
enfermagem. [on line]. São Paulo; [s.d.]. Disponível 
em: http://www.portaldaenfermagem.com.br/downloads/manual-anotacoes-de-
enfermagem-coren-sp.pdf [01 set 2016] 
Hospital São Paulo. Associação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina. 
Hospital Universitário da UNIFESP. Protocolo: documentação da assistência 
de enfermagem – anotação de enfermagem. [online]. São Paulo: Hospital São 
http://www.enfermeiroaprendiz.com.br/o-uso-do-carimbo-pelos-profissionais-de-enfermagem-e-obrigatorio-ou-facultativo/
http://www.enfermeiroaprendiz.com.br/anotacao-de-enfermagem-3-reflexoes-importantes-para-pratica/
http://www.enfermeiroaprendiz.com.br/anotacao-de-enfermagem-3-reflexoes-importantes-para-pratica/
Paulo; 2013. Disponível 
em: http://www.hospitalsaopaulo.org.br/sites/manuais/arquivos/2013/Protocol_A
notacao_de_Enfermagem.pdf [02 set 2016] 
 
http://www.hospitalsaopaulo.org.br/sites/manuais/arquivos/2013/Protocol_Anotacao_de_Enfermagem.pdf
http://www.hospitalsaopaulo.org.br/sites/manuais/arquivos/2013/Protocol_Anotacao_de_Enfermagem.pdf