FICHA COLETA DE DADOS

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FICHA COLETA DE DADOS
Identificação do Paciente:
Nome completo:___________________________________________ Idade_______________ Estado Civil:____________________________ 
RG__________________ Cidade____________
Estado:_______________ Leito:_________________ Data de nascimento: ________________ Profissão:________________________ Estado 
Cívil:_____________ Endereço residencial:______________________ Número de telefone de contato:___________________ 
Gênero: ( )Feminino ( ) Masculino 
Queixa Principal 
_________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________
Sintomas Atuais:
Descrição dos sintomas:_________________________________________________________
Duração dos sintomas:__________________________________________________________
Fatores que pioram ou melhoram os sintomas:______________________________________
Histórico Pessoal:
Doenças prévias:_______________________________________________________________
Cirurgias anteriores:_____________________________________________________________
Alergias a medicamentos ou substâncias:____________________________________________
Alergias: ( )Sim ( )Não QUAL:______________________________________________________
Antecedentes Ginecológicos:______________________________________________________
Medicamentos em uso atualmente:________________________________________________
História Da Doença Atual
_____________________________________________________________________________
 Antecedentes: ( ) HAS ( ) DM ( ) Câncer ( ) Radioterapia ( ) Quimioterapia ( ) Outras
( ) Hospitalizações anteriores ( ) Cirurgias anteriores___________________________________
História Familiar:
Familia de origem:______________________________________________________________
Dinâmica familiar (descreva relações significativas entre os membros da familia):____________
História Médica / Psiquiátrica: ____________________________________________________
Outras influéncias genéticas afetando a adaptação atual. Isto pode incluir efeitos especíticos do sexo, raça, aparência, 
como de feitos físicos gerais, ou qualquer outro fator relacionado à genética que esteja afetando a adaptação do cliente e 
que não tenha sido mencionado em alguma outra parte desta avaliação. _______________________________________________
Renda Familiar:________________________________________________________________
Hábitos de Vida:
Tabagismo: ( ) Sim ( )Não 
Se sim, quantos cigarros você fuma por dia? _________________________________________
Há quanto tempo você fuma? ____________________________________________________
Consumo de Álcool: Você consome bebidas alcoólicas? ( ) Sim ( ) Não
Se sim, com que frequência e em que quantidade? ___________________________________
Já teve problemas relacionados ao consumo de álcool? ( ) Sim ( ) Não
Dieta Alimentar: Costuma comer com frequência? O que você come com frequência?
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
____Você segue alguma dieta específica? ( ) Sim ( ) Não
Se sim, qual? __________________________________________________________________
Tem colesterol elevado? ( ) sim ( ) Não 
Tem diabetes ( ) sim ( ) Não 
Sente dores nas costas ou articulações ( ) sim ( ) não 
Se sim, onde?_________________________________________________________
Sono e repouso: ( ) insônia. ( ) acorda várias vezes à noite. ( ) sonolência, ( ) dorme durante o dia. 
Dorme quantas horas por noite?___________________________________________________
Condições de moradia: ( ) área urbana, ( ) rural, ( ) casa, ( ) apartamento, 
( ) com saneamento básico. ( ) sem sancamento básico.
Exercícios Físicos:
Você pratica atividade física regularmente? ( ) Sim ( ) Não
Que tipo de exercícios você faz e com que frequência?_________________________________ 
_____________________________________________________________________________
Quanto tempo dura uma sessão típica de exercícios? __________________________________
Exame Físico Geral
PA:__________mm/Hg FR:________________ FC:_____________bpm 
Temp:___________°C ( )Normotérmico ( ) Hipotérmico ( )Hipertérmico ( )Tremores.
Pele:_________________________________________________________________________
Anexos:_______________________________________________________________________
Gânglios linfáticos:______________________________________________________________
Peso:______________ Altura:________________
Estado nutricional: ( )obeso ( )normal ( )desnutrido 
Avaliação do ostoma:
Tipo de ostoma: ( ) Ileostomia ( ) Colostomia ( ) Urostomia ( ) Fistula
Localização do ostoma: ( ) Esquerda ( ) Direita ( ) Perineal
Permanência do ostoma: ( ) Definitivo ( ) Temporário:
Nível do ostoma: ( ) Regular ( ) Irregular ( ) Protuso ( ) Nivelado 
Estenose:
Característica da pele: ( ) Íntegra ( ) Úmida ( ) Lesionada
Característica do abdome: ( ) Plano ( ) Globoso