Resumão Meninges

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Yasmim Fernandes- 3º Período Medicina
Tutoria 6
MENINGES E LIQUOR
 ANATOMIA DAS MENINGUES
- As meninges são membranas de tecido conjuntivo que revestem o SNC, a fim de conferir barreira mecânica e barreira físico-quimica. De fora para dentro temos a dura-máter, aracnoide e pia-máter. 
 DURA-MÁTER
- É a meninge mais externa e mais resistente, sendo formada por tecido conjuntivo rico em fibras colágenas, sendo também chamada de paquimeninge. 
- A dura-máter do encéfalo difere da dura-máter espinhal pelo fato de ser formada por dois folhetos: externo e interno. Apenas o folheto interno é continuo com a dura-máter espinhal. O folheto externo se adere intimamente aos ossos do crânio e irá se comportar como o periósteo desses ossos.
- Ao contrário do periósteo de outras áreas, o folheto externo da dura-máter não tem capacidade osteogênica, e isso dificulta a consolidação de fraturas no crânio, tornando impossível a regeneração de perdas ósseas na abóbada craniana.
- A dura-máter é muito vascularizada e ao contrário das outras meninges é ricamente inervada. Sendo que no encéfalo a principal artéria que irriga a dura-máter é a artéria meníngea média⇢ ramo da artéria maxilar.´Como o encéfalo não possui terminações nervosas sensitivas, toda ou quase toda a sensibilidade intracraniana se localiza na dura-máter, sendo responsável pela maioria das dores de cabeça
O folheto interno está aderido ao externo, mas, em certas áreas, destaca-se do externo para formas as pregas da dura-máter que vão dividir a cavidade craniana em compartimentos. 
as estruturas chamadas pregas da dura-máter que são: 
➝ foice do cérebro: é um septo vertical em forma de foice que separa os 2 hemisférios cerebrais
Obs: é relativamente comum a calcificação da foice do cérebro em adultos, facilmente visualizada em tomografias computadorizadas e, até mesmo, em exames radiológicos simples
➝ tenda do cerebelo: separa, parcialmente, no plano horizontal a fossa posterior da fossa média do crânio, dividindo a cavidade craniana em compartimento superior ou supratentorial e outro inferior ou infratentorial. Onde se localiza a incisura da tenda. 
➝ foice do cerebelo: separa hemisférios cerebelares; abaixo da tenda do cerebelo
➝ diafragma da sela túrcica: a sela túrcica é o local onde a glândula hipófise é alojada e, através do infundíbulo e do túber cinéreo, comunica-se com o hipotálamo. Esse diafragma irá fechar superiormente a sela túrcica, deixando apenas um orifício para a passagem da haste hipofisária, protegendo a hipófise 
➩ CAVIDADES DA DURA-MÁTER
- As cavidades da dura máter são formadas quando os folhetos interno e externo se separam delimitando as cavidades. Um exemplo é o cavo trigeminal de Meckel, que contém o gânglio trigeminal.
- Outras cavidades são revestidas de endotélio e contem sangue, formando os seios da dura-máter que são canais venosos revestidos por endotélio que contem sangue, sendo que a maioria desses seios têm paredes finas, mas muito rígidas que não colabam se forem seccionadas.
- O sangue proveniente das veias do encéfalo e do globo ocular é drenado para os seios da dura-máter e destes para as veias jugulares internas 
- Os seios comunicam-se com veias da superfície externa do crânio através de veias emissárias 
➝ SEIOS DA DURA-MÁTER LOCALIZADOS NA ABOBADA
* Seio sagital superior: é ímpar e mediano, e percorre a margem de inserção da foice do cérebro. Termina próximo à protuberância occipital interna na confluência dos seios, que é formada (sagital superior + seio reto + seio occipital + início dos seios transversos) 
*Seio sagital inferior : se localiza na margem livre da foice do cérebro; terminando no seio reto 
* Seio reto: localiza-se ao longo da linha de união entre a foice do cérebro e tenda do cerebelo e termina na confluência dos seios 
* Seio transverso: é par e se dispõe de cada lado na inserção da tenda do cerebelo no osso occipital, desde a confluência dos seios ate a parte petrosa do osso temporal onde ele passa a ser chamado de seio sigmoide.
* Seio sigmoide: é em forma de S, sendo uma continuação do seio transverso até o forame jugular, onde continua diretamente com a veia jugular.
* Seio occipital: é muito pequeno e irregular, se dispõe ao longo da margem de inserção do cerebelo.
➝ SEIOS DA DURA-MÁTER LOCALIZADOS NA BASE
* Seio cavernoso: é um dos mais importantes seios da dura-máter, o seio cavernoso é uma cavidade grande e irregular, situada de cada lado do corpo esfenoide e da sela túrcica. 
- Ele recebe o sangue das veias oftálmica superior e central da retina, além de algumas veias do cérebro e drena através dos seios petroso superior e inferior, além de comunicar-se com o seio cavernoso do lado oposto, através do seio intercavernoso . 
- O seio cavernoso é atravessado pela artéria carótida interna, nervo III, nervo IV, nervo VI e ramo oftálmico do trigêmeo. E esses elementos são separados do sangue por um revestimento endotelial. 
OBS: Aneurismas da carótida interna no nível do seio cavernoso comprimem o nervo VI e, em certos casos, os demais nervos que o atravessam, determinando distúrbios típicos dos movimentos do globo ocular. 
*Infecções superficiais da face (espinhas do nariz) podem se propagar ao seio cavernoso em virtude das comunicações eu existem entre as veias oftálmicas, tributárias do seio cavernoso, e a veia angular, que drena a região nasal. 
-E a perfuração da carótida interna dentro do seio cavernoso forma um curto-circuito arterio-venoso (fístula carótido-cavernosa) que determina uma dilatação e aumento da pressão no seio cavernoso. Isso inverte a circulação nas veias que nele desembocam, como as veias oftálmicas, resultando em exoftalmia pulsátil 
*Seio intracavernosos: unem os 2 seios cavernosos, envolvendo a hipófise
*Seio esfenoparietal: percorre a face interior da pequena asa do esfenoide e desemboca no seio cavernoso
*Seio petroso inferior: percorre o sulco petroso inferior, onde termina lançando-se na veia jugular interna. 
*Seio petroso superior: drena o sangue do seio cavernoso para o seio sigmoide
*Plexo basilar: ocupa a porção basilar do occipital. Comunica-se com os seios petroso inferior e cavernoso, liga-se ao plexo do forame occipital e, através deste, ao plexo venoso vertebral interno. 
ARACNOIDE
- É uma membrana fina (leptomeninge) justaposta à dura-máter, e se separa dessa meninge pelo espaço subdural, um espaço virtual que contém uma pequena quantidade de líquor que importante para impedir o colabamento entre essas meninges. E se separa da pia-máter pelo espaço subaracnoide, que contém o líquor, havendo ampla comunicação do espaço subaranoideo do encéfalo e da medula. 
- Forma trabéculas que se dirigem à pia-máter, apresentando um aspecto de teia de aranha daí seu nome aracnoide.
- Ela é composta por tecido conjuntivo denso; é avascular
- No nível dos seios da dura-máter, principalmente do seio sagital superior, a aracnoide apresenta projeções chamadas granulações aracnóideas, que são pequenos tufos, sendo local onde o liquor é absorvido e passa para a corrente sanguínea pela drenagem venosa cerebral. Progressivamente, essas granulações aumentam de volume, formando cavidades no crânio, chamadas de corpos de Pacchioni
- A aracnoide delimita externamente o espaço subaracnóideo, onde encontramos liquor. Como a pia-máter acompanha o tecido nervoso, inclusive onde existem depressões, há a formação de espaços denominados cisternas, que contêm maior quantidade de liquor. 
 
CISTERNAS SUBARACNOIDEAS: que são as dilatações do espaço subaracnóideo, que contém muito líquor. 
 ↳ cisterna cerebelo-medular ou cisterna magna: é a maior de todas e mais importante, sendo às vezes utilizada para obtenção de líquor através das punções subocciptais em que a agulha é introduzida entre o occipital e a 1ª vértebra cervical.
- Ocupa espaço entre a face inferior do cerebelo, e a face dorsal do bulbo o teto do IV ventrículo. 
 ↳ cisterna pontinha: situada ventralmente a ponte
 ↳cisterna interpeduncular: localizada na fossa interpeduncular
 ↳ cisterna quiasmática: situada adiante do quiasma óptico
 ↳ cisterna superior ou cisterna da veia cerebral magna: esta situada dorsalmente ao teto do mesencéfalo, entre o cerebelo e o esplênio do corpo caloso. 
 ↳ cisterna da fossa lateral do cérebro: corresponde à depressão formada pelo sulco lateral de hemisfério. 
PIA-MÁTER 
- É a meninge mais interna e delicada que adere intimamente ao tecido nervoso. Forma de cada lado da medula os ligamentos denticulados que irão prender a dura-máter na pia-máter. – Ela fornece resistência ao tecido nervoso, que é muito mole. 
-Sua porção mais profunda recebe prolongamentos dos astrócitos, constituindo a membrana pio-glial.
- Ela companha os vasos que penetram no tecido nervoso a partir do espaço subaracnóideo, formando a parede dos espaços perivasculares. Nesses espaços perivasculares existem prolongamentos do espaço subaracnóideo, contendo líquor, que forma um manguito protetor em torno dos vasos, muito importante para amortecer o impacto das pulsações das artérias sobre o tecido nervoso ou picos de pressão sobre o tecido vizinho. 
-O nível medular, a pia-máter forma, abaixo do cone medular, uma estrutura de fixação chamada filamento terminal. Esse filamento se dirige inferiormente e, ao passar pela dura-máter, continua junto com essa meninge com a denominação de ligamento da dura-máter, indo inserir-se no cóccix como ligamento coccígeo. 
LÍQUOR
CARACTERISTICAS:
- O líquor ou liquido cefalorraquidiano é um fluído aquoso, possuindo um aspecto de “agua de rocha” devido ao fato dele ser incolor e translucido. 
-Ele está presente nas cavidades dos ventrículos e no espaço subaracnóideo, envolvendo a medula espinhal e o encéfalo.
- Apresenta de 0-4 leucócitos por mm³ em um adulto normal e uma pressão de 5 cm-20cm de água. E apresenta um volume de 100ml-150ml, sendo renovado a cada 8 horas. Sendo que a taxa média de produção do LCR é de 22ml/hora ou cerca de 500 ml/dia, sendo renovado a cada 8 horas.
- Apesar de o líquor ter mais cloreto que o sangue, a quantidade de proteínas é menor do que a existente no plasma; e o seu pH é menor.
- Ectoscopia: o liquor é incolor e em alterações do seu aspecto e cor indica alguma condição patológica, sendo que geralmente ele fica turvo.
- Se ele estiver amarelo (xantocrômico) indica presença de bilirrubina plasmática, resultado de uma hemorragia subaracnóidea ou transdução de proteínas do soro para o líquor. 
- Se ele estiver vermelho (eritrocrômico) indica hemorragia preexistente ou um acidente de punção com ruptura de vaso sanguíneo durante a penetração da agulha.
 - A diferença desses dois tipos de líquor hemorrágicos, o patológico e acidente de punção é de grande importância, e pode ser feita pela prova dos tubos. 
-Nessa prova, recolhe-se o liquor em recipientes separados à medida que se escoa.
 - Se a intensidade de coloração e turvação for idêntica em todos, trata-se de uma hemorragia preexistente, ou seja, o liquor já estava uniformemente misturado com o sangue no espaço subaracnóideo. 
 - Porém se a intensidade variar de um tubo para outro, a mistura de sangue é atual e, portanto, é produzida por um traumatismo de agulha no ato da punção.
Obs: outra diferença é que nos verdadeiros processos hemorrágicos não ocorre coagulação da amostra após a colheita, e na hemorragia acidental de punção costuma ocorre formação de coágulo na amostra colhida.
FORMAÇÃO:
- O LCR é produzido pelos plexos corióides localizado no átrio, no corpo e no corno inferior de cada ventrículo lateral, no III ventrículo e no teto do IV ventrículo. Assim, a maior parte do LCR é produzida pelos ventrículos laterais, porem uma pequena parte se forma a partir do epêndima das paredes ventriculares.
- Sua formação envolve o transporte ativo de Na+ e Cl-, através das células epêndimárias, do plexo corioide acompanhado de certa quantidade de água para manter o equilíbrio osmótico.
CIRCULAÇÃO E ABSORÇÃO:
- O liquor vai fluir dos ventrículos laterais, para o III ventrículos através do forame interventricular (forame de monro) e daí segue pelo aqueduto do mesencéfalo até o IV ventrículo. A partir do IV ventrículo uma pequena quantidade entra no canal central da medula espinhal enquanto que a maior parte atravessa as aberturas mediana e lateral do IV ventrículo (forame de Magendie e Luscka) que segue para o espaço subaracnóideo, sendo então reabsorvido no sangue, principalmente pelas granulações aracnoideas que se projetam no interior dos seios da dura-máter.
- Como as granulações aracnoideas predominam no seio sagital superior, a circulação do liquor se faz de baixo para cima, devendo atravessar o espaço entre a incisura da tenda e o mesencéfalo.
- No espaço subaracnóideo da medula, o liquor desce em direção caudal, mas uma parte volta, pois há reabsorção liquorica nas pequenas granulações aracnoideas existentes nos prolongamentos da dura-máter que acompanham os nervos espinhais. 
Fatores que determinam a circulação: 
- Produção do líquor em uma extremidade e reabsorção em outra 
- Pulsação das artérias intracranianas que, a cada sístole, aumentam a pressão liquórica, empurrando o liquor através das granulações aracnoideas 
Funções do líquor:
• O liquor tem diversas funções, e uma das mais importantes é a função mecânica, em que ele atua amortecendo o SNC contra possíveis choques e distribuindo a força dos impactos
• Ajuda a sustentar o peso do encéfalo, fazendo com que o SNC fique muito mais leve, reduzindo assim o risco de traumatismos.
• Excretar resíduos tóxicos provenientes do metabolismo das células do tecido nervoso. Além de remover produtos patológicos em caso de doença.
• Manutenção de um meio químico estável no sistema ventricular, por meio da troca de componentes químicos com os espaços intersticiais, permanecendo estável a composição química do líquor, mesmo quando ocorrem grandes alterações na composição química do plasma 
• É importante para o transporte de hormônios produzidos no hipotálamo para o sangue. 
Indicações para o exame do líquor: 
- Entre os níveis de L2 a S2 o espaço subarcanóide é maior, contendo grande quantidade de líquor e nele contem apenas o filamento terminal e raízes nervosas que formam a cauda equina. Assim, como não há perigo de lesão da medula, essa área é ideal para fazer a punção que tem é as finalidades de:
- medir a pressão intracraniana
- introdução de anestésicos na anestesia raquidiana
- introdução de substâncias que aumentam o contraste das radiografias.
- Drenagem terapêutica do LCR
- Processos infecciosos do SN e seus envoltórios
- Imunodeficiências – determinar carga viral de HIV 
Contraindicações para a punção lombar:
- Processos supurativos do crânio ou do tecido nervoso
- Hipertensão intracraniana (cefaleia, papiledema), pois isso facilita a herniação cerebelar
- Fase aguda do traumatismo cranioencefálico. 
Complicações da punção:
- Uma possível complicação da punção é a cefaleia, que ocorre de 15min a quatro dias depois da punção, com duração de até 14 dias, sendo que essa cefaleia é predominantemente frontal na região retrocular. Sintomas associados como náuseas, vômitos, calafrios e fotofobia podem ocorrer.
- Além disso pode ter infecção no local da punção.
Barreiras do Líquor 
- São dispositivos que impedem ou dificultam a troca de substâncias entre o tecido nervoso e os diversos compartimentos de líquido do sistema nervoso central. Regulam a passagem não só de substâncias a serem utilizadas pelos neurônios, mas também de medicamentos e substâncias tóxicas.
- Os capilares cerebrais não existem fenestrações, ou seja, aberturas, explicando seletividade de substâncias que passam por esse local.
- Temos assim 3 barreiras: - barreira hemoliquorica (localiza-se nos plexos coroides)
 - barreira liquor-encefalica
 - barreirahematoencefalica
HIDROCEFALIA
FISIOPATOLOGIA
-É gerada por processos patológicos que interferem na produção, circulação e absorção do líquor. Ela se caracteriza por um aumento da quantidade e da pressão do líquor, levando a uma dilatação dos ventrículos e compressão do tecido nervoso.
- Às vezes a hidrocefalia ocorre durante a vida fetal, geralmente em função de anomalias congênitas dos ventrículos. E nesses casos como os ossos do crânio da criança ainda não estão soldados, há uma grande dilatação da cabeça, o que frequentemente dificulta o parto. 
- Entre as principais causas de hidrocefalia:
 - superprodução de líquor
 - dificuldade de reabsorção do líquor por aumento da resistência das vias de circulação deste líquor
 - elevação da pressão venosa.
ETIOLOGIA
- Hemorragia subaracnóidea: geralmente secundária à ruptura de aneurisma intracraniano. Na fase aguda, o sangue obstrui as vias de escoamento do líquor (aqueduto cerebral, cisternas e espaços subaracnóideos). Na fase de reabsorção, ocorrem aderências inflamatórias e depósitos de fibrina nos espaços subaracnóideos 
- Meningite: determina hidrocefalia por aderências nos espaços subaracnóideos ou por estenose inflamatória do aqueduto cerebral 
- Traumatismo cranioencefalico
- Tumores intracranianos: ocorre principalmente nos tumores próximos das vias de circulação do liquor 
- Estenose do canal do aqueduto cerebral
- Tipos de hidrocefalia:
• Hidrocefalia obstrutiva/ não comunicante: 
- É o tipo mais comum de hidrocefalia, causada por uma obstrução no trajeto do líquor no sistema ventricular, ou seja, não há comunicação entre os ventrículos, podendo ocorrer nos seguintes locais: 
- Forame interventricular (monro): provoca a dilatação do ventrículo lateral correspondente 
- Aqueduto cerebral: provoca a dilatação do III ventrículo e dos ventrículos laterais, sendo que o IV ventrículo permanece com dimensões normais 
- Forames de Luschka e Magendie: provoca dilatação de todo o sistema ventricular 
- Incisura da tenda: impede a passagem do líquor do compartimento infratentorial para o supratentorial, provocando dilatação de todo o sistema ventricular
• Hidrocefalia Comunicante 
- A hidrocefalia comunicante resulta de um aumento na produção ou deficiência na absorção do líquor devido a processos patológicos dos plexos corioides ou dos seios da dura-mater e granulações aracnoideas. 
⇢ Causas da hidrocefalia obstrutiva
↳ Hidrocefalia obstrutiva pós-inflamatória e pós-hemorrágica
- É uma complicação grave da hemorragia intraventricular cerebral em lactentes de baixo peso ao nascer. Essa hidrocefalia ocorre quando um coágulo no sistema ventricular obstrui o fluxo do liquor por um processo de aracnoidite basilar obliterativa ou por aracnoidite cortical.
- A hemorragia intraventricular em adultos também causa hidrocefalia, especialmente se houver coágulos nos ventrículos. 
- A TC e RM demonstram que a hidrocefalia pode ocorrer também após outras formas de meningite (bacteriana, viral, fungica)
↳ Hidrocefalia obstrutiva por malformações congênitas e lesões do desenvolvimento: 
-Ocorre em uma incidência de 0,5 a 0,8 caso por 1000 nascimentos e pode ocorrer por causas genéticas ou não genéticas. 
- As causas genéticas mais comuns são infecções intrauterinas, hemorragias intracranianas secundarias a uma trauma de parto.
↳ Hidrocefalia obstrutiva por massas tumorais
- tumores em torno do III, IV ventrículo ou do aqueduto cerebral pode resultar em hidrocefalia obstrutiva por massas tumorais.
- Quadro clinico: 
- Em crianças a hidrocefalia pode causar aumento do volume do crânio e alargamento das fontanelas. Exoftalmia pode ocorrer devido ao deslocamento das órbitas. Uma hidrocefalia comunicante grave pode produzir reações pupilares lenta, ausência do olhar para cima, nistagmo, retrações e ausência de fixação visual.
- Lactentes com hidrocefalia se não forem tratados não crescem e apresentam retardo do desenvolvimento motor e intelectual. 
- Tratamento: 
- Remoção cirúrgica papiloma do plexo coróide 
- O tratamento sintomático usual é a derivação ventriculoperitoneal regulada por valvas. A válvula é um sistema de regulação de uma corrente liquida assegurando sua passagem em um único sentido. 
- Uma derivação interna do liquor com válvula é formado por três partes:
 - um dreno superior, ventricular; 
 - uma valva que oferece resistência ao escoamento do liquido a ser drenado
 - um dreno inferior, geralmente peritoneal
- Essas três partes são ligadas entre si por conexões e funcionam porque existe uma diferença de pressão entre o orifício de entrada e o orifício de saída
- As principais complicações da derivação liquorica são infecções intracranianas e extracranianas, convulsões, hemorragia cerebral.
- Recentemente tem sido utilizada a ventriculocisternotomia sob controle endoscópico, realizada através do assoalho do III ventrículo para fazer comunicação entre esse ventrículo e os espaços subaracnóideos ao nível da cisterna interpeduncular.
- Em todas as formas de hidrocefalia a terapia farmacológica tem um valor limitado, porem houve relatos favoráveis ao uso de acetazolamida, furosemida e isossorbida com ou sem punções lombares repetidas.
HIPERTENSÃO INTRACRANIANA (HIC) 
- A hipertensão craniana é comum em várias condições neurológicas e é considerada uma emergência médica. 
- O aumento da pressão no interior do crânio resulta das várias doenças que podem acometer o encéfalo, tais como: traumáticas, tumorais, vasculares, parasitárias, inflamatórias e tóxicas, acarretando, freqüentemente, conseqüências irreparáveis ou mesmo a morte. 
- Por isso, diagnóstico e o tratamento da hipertensão intracraniana devem ser precoces e adequados. 
ANATOMIA E FISIOPATOLOGIA
- A cavidade craniana no adulto é considerada como uma esfera oca de paredes rígidas e inelásticas, assim, o aumento do volume de qualquer estrutura resulta no aumenta da pressão intracraniana. 
QUADRO CLÍNICO
- A tríade sintomática básica da HIC consiste em cefaleia, vômito e edema de papila. Além disso pode ocorrer alteração do nível de consciência, crises epilépticas, tonturas, paralisia dos nervos motores oculares, alterações da pressão arterial, da respiração e da frequência cardíaca. 
- A cefaleia é causada pela dilatação e tração dos grandes vasos, compressão e distenção dos nervos cranianos sensitivos e da dura-máter inervada por esses nervos. Ela tem caráter progressivo e é mais intensa durante a manha, ao acordar e melhor após o vômito. Essa melhora da cefaleia após o vômito ocorre possivelmente devido a uma diminuição do edema cerebral que se segue a hiperventilação provocada pelo ato de vomitar. 
- O vômito ocorre com maior frequência pela manhã, podendo ou não ser precedido por náusea, pode haver o vômito em jato ou vomito cerebral e ser sugere origem neurológica. 
- O edema de papila ou papiledema é o sinal mais característico da HIC, ele resulta principalmente da compressão do nervo óptico e isso gera uma oclusão da veia central da retina que passa no interior desse nervo, resultando no ingurgitamento das veias da retina com edema da papila óptica, já que dificulta o retorno venoso. Se não for tratada pode gera cegueira.
- As alterações da personalidade são mais frequentes do que o habitual e quase sempre são valorizadas ou reconhecidas somente após o aparecimento dos outros sinais e sintomas. Sendo que as manifestações iniciais são: fatigabilidade, apatia, irritabilidade, desatenção, indiferença, diminuição da espontaneidade, instabilidade emocional, sendo mais freqüentes nas neoplasias cerebrais. Com a evolução da HIC surgem períodos de sonolência, rebaixamento progressivo do nível de consciência e coma.
- O envolvimento dos nervos cranianos é freqüente na HIC, sendo que o nervo abducente é o mais frequentemente lesado (75%), enquanto o nervo oculomotor e o troclear são menos afetados.
DIAGNÓSTICO
- O diagnostico de HIC se faz a partir dasuspeita clinica, podendo ser monitorado pela introdução de um cateter com um transdutor de pressão nos sistemas ventricular, subdural e intraparenquimatoso, sendo que o sistema ventricular é o mais fidedigno pelo fato de transmitir de modo mais homogêneo a pressão em toda a cavidade intracraniana, além de possibilitar a drenagem extra de LCR como forma de tratamento para a HIC.
TRATAMENTO
- A melhor terapêutica para a diminuição da pressão intracraniana é a remoção de sua causa. Quando é identificada uma lesão definida como hematomas, tumores, por exemplo, o tratamento mais adequado consiste na remoção dessa anomalia. 
- Além das manobras físicas como a elevação do dorso e da cabeça em 30º para facilitar a drenagem venosa intracraniana, manutenção do pescoço na posição neutra, existem medidas específicas para a correção do aumento da PIC.
- A redução temporária da HIC pode ser obtida pela remoção do LCR através de punção lombar. Mas como a punção para retirada do LCR pode precipitar a ocorrência de hérnias encefálicas, está contraindicada nas HICs secundárias a processos expansivos unilaterais. 
- Este procedimento pode ser indicado nas hemorragias subaracnóideas, nas meningites, por exemplo.
- Outro mecanismo é a redução do volume de sangue encefálico, em que o tratamento é feito pela hiperventilação, que reduz a pCO2 diminuindo o FSE e o volume do sangue encefálico. 
- Os corticóides são amplamente empregados no tratamento da HIC pela sua propriedade de reduzir intensamente o edema cerebral que acompanha as neoplasias e inflamações, mas sua eficácia nos traumas cranioencefálicos é discutível. 
- Além de sua ação principal antiedema cerebral, os corticóides desempenham um papel importante no tratamento de HICs causadas por processos inflamatórios que bloqueiam o trânsito do LCR. 
-Apesar da sua plena aceitação no tratamento do edema cerebral, ainda não se conhece satisfatoriamente o mecanismo de ação dos esteróides. Admite-se que influam na permeabilidade celular melhorando o seu desempenho, além de reduzir a formação do LCR. - - - Os esteróides mais utilizados são a dexametasona devido ao seu elevado efeito antiinflamatório e à sua menor retenção de sódio. Ela pode ser administrada por vias intravenosa, intramuscular e, menos freqüentemente, por via oral. 
- As hemorragias digestivas são a principal complicação do uso de quantidades elevadas e prolongadas de dexametasona e podem ser reduzidas empregando-se antiácidos, protetores da mucosa gástrica ou cimetidina. Além das hemorragias digestivas, a dexametasona pode provocar descompensação de diabetes e causar distúrbios psíquicos. A retirada da dexametasona deve ser efetuada gradativamente.
-Menos frequentemente é usada a metilprednisolona. 
- A sedação com barbitúricos, controle da temperatura são uteis como medidas de controle da PIC, diminuindo a taxa de metabolismo cerebral e consequentemente o FSE. Entre os barbitúricos o Thiopental sódico é o mais utilizado.
- Tratamento cirúrgico para a PIC
 ↳ Cirurgia descompressiva externa: que consiste na retirada temporária ou permanente de retalhos da calota craniana mais ou menos extensos. As craniectomias descompressivas extensas estão indicadas nas HICs graves consequentes ao aumento difuso do encéfalo, como ocorre nos traumatismos cranioencefálicos (edema e inchaço), pseudotumor cerebral, infartos isquêmicos extensos que se acompanham de edema.
- As craniectomias descompressivas externas menores são realizadas nos traumatismos cranioencefálicos menos graves, quando então têm o objetivo de evitar a formação de hérnia transtentorial uncal. 
 ↳ Cirurgia descompressiva interna: consiste na retirada total ou parcial do processo expansivo intracraniano, combinado às vezes com a remoção deliberada de parênquima nervoso não comprometido. A remoção do parênquima cerebral normal se justifica pela extrema gravidade, risco de vida e pela resposta insatisfatória a outros métodos terapêuticos menos agressivos.
SÍNDROMES MENÍNGEAS
Síndrome meníngea 
➝ Principais causas: as principais causas da síndrome meníngea são a meningite e a hemorragia subaracnóidea. 
- Meningite ou leptomeningite é uma doença inflamatória das leptomeninges (pia-máter aracnoide) que acomete os envoltórios e o espaço subaracnóideo. O processo é cranioespinhal comprometendo o sistema ventricular, o canal vertebral e as cisternas da base do crânio, podendo acometer os nervos cranianos. Os principais agentes são bactérias e vírus, mas também podem ser ocasionadas por parasitas e fungos. 
- A manifestação clinica usual é inicio agudo de febre, cefaleia, rigidez de nuca e alteração do estado mental.
- Hemorragia subaracnóidea: é decorrente do extravasamento de sangue dentro do espaço subaracnoide após algum evento vascular como aneurisma cerebral, gerando (hemorragia subaracnóidea espontânea) ou traumático, gerando (hemorragia subaracnóidea traumática).
- Fatores de risco relacionados são: HA, tabagismo, gênero feminino, alcoolismo.
- A queixa mais comum relatada pelos pacientes refere-se a um quadro de inicio súbito de cefaleia, referida como sendo a pior cefaleia da sua vida.
➝ Alterações liquóricas: 
Quantidade: geralmente está aumentada, o que se revela pela pressão aumentada 
Pressão: punção lombar com medida da pressão evidencia hipertensão liquórica (acima de 200mm) 
- Aspecto: nas meningites, conforme o número de células, a aparência do líquor oscila de cristalina a opalescente, de turva a purulenta. Na hemorragia subaracnóidea, pode apresentar-se xantocrômico ou hemorrágico 
-Composição química: albumina está aumentada, a glicose está diminuída e os cloretos podem estar diminuídos ou normais 
 - Citologia: elevação do número normal de elementos e alterações em sua composição, podendo ocorrer predomínio de neutrófilos, eosinófilos e/ou células mononucleares 
➝ Sinais e sintomas: 
- Cefaléia: o paciente tem cefaleia muito intensa, difusa com predominância frontal e intensificada por movimentos, ruídos, luminosidade. Aliada às contraturas musculares, principalmente da nunca, sendo a manifestação mais constante e mais característica.
- Vômitos: são freqüentes na meningite aguda, podendo ser do tipo neurológico.
- Fotofobia: a luz provoca sensação desagradável que obriga o paciente a fechar os olhos.
- Contraturas: há contratura dos músculos da nuca e MMII. 
- Irritabilidade 
➝ Sinais clínicos a serem pesquisados quando na suspeita de meningite
- Sinal de brudzinski: com o paciente em decúbito horizontal é feita a flexão anterior da cabeça, assim, haverá uma contração intensa dos músculos extensores do pescoço e com isso há um estiramento das meninges, gerando dor. Aí para diminuir essa tensão, dor o paciente vai flexionar as pernas. 
- Sinal de Kernig: o paciente deve estar em decúbito dorsal, aí a coxa de um dos lados é fletida sobre o abdome, em ângulo de 90 obre, e a seguir, tenta-se estender a perna sobre a coxa. No caso de síndrome meníngea, ocorre resistência a este movimento.
- Sinal de lassegue: com o paciente em decúbito dorsal e os MMII estendidos, o examinador vai fazer a flexão passivada coxa sobre a bacia. E se o paciente sentir dor na face posterior do membro examinado o sinal de lassegue é considerado positivo.