Resumão Cerebelo

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Yasmim Fernandes- 3º Período Medicina
Tutoria 3
CEREBELO
Macroscopia
- O cerebelo é um órgão que faz parte do sistema nervoso suprassegmentar, situado na fossa craniana posterior, sendo coberto superiormente pela tenda do cerebelo.
- Tem uma forma quase ovoide, sendo mais estreito em sua porção mediana. Consiste em dois hemisférios cerebelares, unidos pelo estreito vermis mediano. 
- A superfície do cerebelo apresenta sulcos de direção predominantemente transversal, que irão delimitar as laminas finas, chamadas de folhas do cerebelo. Há também sulcos mais pronunciados, as fissuras do cerebelo, que delimitam os lóbulos, cada um deles podendo conter várias folhas.
- Os sulcos, fissuras e lobos do cerebelo da mesma maneira que ocorre nos sulcos e giros do cérebro, aumentam consideravelmente a superfície do cerebelo, sem necessariamente aumentar o volume. 
- O cerebelo fica preso ao tronco encefálico por três feixes grosso de fibras nervosas, chamados de pedúnculos cerebelares superior, médio e inferior. O pedúnculo cerebelar superior liga o cerebelo ao mesencéfalo. Ele contém principalmente axônios eferentes e também é chamado de braço conjuntivo.
- O pedúnculo cerebelar médio liga o cerebelo à ponte, sendo também chamado de braço da ponte.Ele contém somente axônios eferentes.
- O pedúnculo cerebelar inferior que liga o cerebelo ao bulbo, e contém axônios tanto aferentes quanto eferentes.
- Divisão anatômica
◦ CITOARQUITETURA DO CÓRTEX CEREBELAR 
- O córtex cerebelar pode ser considerado uma grande lâmina com dobras, orientadas no plano coronal ou transverso. Sendo que cada uma dessas dobras tem uma parte central de substância branca, recoberta por substância cinzenta.
- A substância cinzenta do córtex em toda sua extensão tem estrutura uniforme, e pode ser dividida em 3 camadas:
⇢ Camada molecular (externa): é formada principalmente por fibras de direção paralela e contem dois tipos de neurônios, a célula estrelada (mais int) e a célula em cesto (mais ext)
⇢ Camada das células de purkinge (média): formada pelas células de purkinge que são células grandes dotadas de dendritos que se ramificam na camada molecular e um axônio que sai na direção oposta, terminando nos núcleos centrais do cerebelo, onde exercem ação inibitória.
⇢ Camada granular (interna): é constituída principalmente pelas células granulares, células muito pequenas. Essas células são muito numerosas, têm vários dendritos e um axônio que atravessa a camada de células de purkinge e ao atingir a camada molecular, bifurca-se tem T. Os ramos resultantes dessa bifurcação constituem as chamadas fibras paralelas, que se dispõem paralelamente ao eixo da folha cerebelar. 
- Essas fibras paralelas vão estabelecer sinapses com os dendritos das células de purkinge.
◦ CONEXÕES INTRÍNSECAS DO CEREBELO
- As fibras que penetram no cerebelo e se dirigem ao córtex são de dois tipos: fibras musgosas e fibras trepadeiras.
- As fibras trepadeiras tem esse nome porque terminam enrolando-se em torno dos dendritos das células de purkinge como se fossem ramos de árvore, exercendo uma potente ação excitatória sobre elas. 
- As fibras musgosas ao penetrar no cerebelo emitem ramos colaterais que fazem sinapses excitatórias com os neurônios dos núcleos centrais. E assim, atingem a camada granular, onde se ramificam, e terminam fazendo sinapses excitatórias com um grande número de células granulares, que através das fibras paralelas, se ligam às células de purkinge que por sua vez inibem os neurônios dos núcleos centrais.
Fibras musgosas: distribuem-se a áreas especificas do cerebelo 
1º Fibras musgosas > (+) Núcleos centrais 
2º Fibras musgosas > (+) Células granulares > (+) Células de Purkinje > (-) Núcleos centrais
 - diretamente vão ativar as células granulares, que por sua vez vão ativar as células de purkinge pela ação da fibra paralela
 -indiretamente inibem o núcleo profundo, já que ativa as células de purkinge que tem função inibitória sobre o núcleo profundo
- Fibras trepadeiras : originam- se no complexo olivar inferior. 
Fazem sinapse com as células de Purkinje, excitando-as 
Fibras trepadeiras > (+) Células de Purkinje > (-) Núcleos centrais ou Núcleo vestibular
-diretamente vão ativar o núcleo profundo
 -indiretamente vão inibir o núcleo profundo, já que ela ativa as células de purkinge que inibem o núcleo profundo.
NÚCLEOS CENTRAIS E CORPO MEDULAR DO CEREBELO 
- Quatro massas de substância cinzenta são encontradas na substância branca do cerebelo, a cada lado da linha média. De lateral para medial esses núcleos são:
 -núcleo denteado
- núcleo emoliforme
- núcleo globoso
- núcleo fastigial
• núcleo denteado: é o maior dos núcleos cerebelares, assemelha-se ao núcleo olivar inferior e em seu interior tem substância branca formada por fibras eferentes que saem do núcleo por sua abertura para formar grande parte do pedúnculo cerebelar superior.
• núcleo emboliforme: é ovóide, estando situado medial ao núcleo denteado.
• núcleo globoso: consiste em um ou mais grupos celulares arredondados, situados medialmente ao núcleo emboliforme.
• núcleo fastigial: fica próximo da linha media, no vermis, próximo do teto do IV ventrículo; relaciona com a medula espinhal e núcleos vestibulares 
Corpo medular do cerebelo
- É constituído de substância branca e formado por fibras mielínicas que são principalmente:
- Fibras aferentes ao cerebelo: penetram pelos pedúnculos cerebelares e se dirigem ao córtex cerebelar, onde perdem a bainha de mielina
-Fibras formadas pelos axônios das células de Purkinje: dirigem-se aos núcleos centrais, e ao sair do córtex, tornam-se mielínicas.
DIVISÃO FUNCIONAL 
▪ Zona medial: vérmis. 
- Os axônios das células de Purkinje projetam-se para os núcleos fastigial e vestibular lateral
▪ Zona intermediária paravermiana: 
Os axônios das células de Purkinje projetam-se para o núcleo interpósito
▪ Zona lateral: maior parte dos hemisférios. 
Os axônios das células de Purkinje projetam-se para o núcleo denteado 
▪ Lobo floculonodular: 
-Os axônios das células de Purkinje projetam-se para o núcleo fastigial ou diretamente para os núcleos vestibulares
* VESTIBULOCEREBELO 
-Lobo floculonodular 
- Conexões com o núcleo fastigial e núcleos vestibulares 
Fibras aferentes: 
- As fibras aferentes chegam ao cerebelo pelo > fascículo vestibulocerebelar > tem origem nos núcleos vestibulares e se distribuem ao lobo floculonodular
-Trazem informações originadas na parte vestibular do ouvido interno sobre a posição da cabeça, importantes para manutenção do equilíbrio e postura básica
Fibras eferentes: 
- As células de purkinge do vestibulocerebelo projetam-se para os neurônios dos núcleos vestibulares medial e lateral.
⇢ Núcleo vestibular medial – controlam os movimentos oculares e coordenam os movimentos da cabeça e dos olhos através do fascículo longitudinal medial 
⇢ Núcleo vestibular lateral – modulam os tratos vestibuloespinhais lateral e medial que controlam a musculatura axial e extensora dos membros para manter o equilíbrio na postura e na marcha
* ESPINOCEREBELO 
- Zona medial e zona intermediária dos hemisférios 
- Conexões com a medula – essas conexões são representadas principalmente pelos tratos espinocerebelar anterior e espinocerbelar posterior
Fibras aferentes: 
⇢ Trato espinocerebelar posterior – recebe sinais sensoriais originados em receptores proprioceptivos e somáticos, o que lhe permite avaliar o grau de contração dos músculos, a tensão nas articulações e nos tendões, assim como as posições e velocidades do movimento das partes do corpo
*trato espinocerebelar posterior > pedúnculo cerebelar inferior > córtex da zona medial e intermédia
⇢ Trato espinocerebelar anterior – são ativadas pelos sinais motores que chegam à medula pelo trato corticoespinhal, permitindo ao cerebelo avaliar o grau de atividade nesse trato
*trato espinocerebelar anterior > pedúnculo cerebelar superior > córtex da zona medial e intermédiaFibras eferentes 
- O cerebelo exerce influência sobre os neurônios motores da medula situados do mesmo lado 
 
→ células de Purkinje (ZI) > núcleo interpósito > núcleo rubro > trato rubroespinhal
→ células de Purkinje (ZI) > núcleo interpósito > tálamo do lado oposto > áreas motoras do córtex cerebral (via interpósito-tálamo-cortical) > trato corticoespinhal
*A ação do núcleo interpósito se faz sobre os neurônios motores da coluna anterior que controlam os músculos distais dos membros, responsáveis por movimentos delicados 
→ células de Purkinje (ZM) > núcleo fastigial > trato fastigiobulbar > fastígio-vestibulares > núcleos vestibulares > trato vestíbulo-espinhal > neurônios motores
→ células de Purkinje (ZM) > núcleo fastigial > trato fastigiobulbar > fastígio-reticulares > formação reticular > trato reticulo-espinhal > neurônios motores
*A ação do núcleo fastigial se faz sobre os neurônios motores da coluna anterior que controlam os músculos axiais e proximais dos membros, responsáveis por manter o equilíbrio e a postura. 
CEREBROCEREBELO 
-Zona lateral 
- Conexões com o córtex cerebral 
Fibras aferentes 
- as fibras pontinas fazem parte da via ponto- cortico-cerebelar através da qual chegam ao cerebelo informações oriundas de áreas motoras e não motoras do córtex cerebral > núcleos pontinos > fibras pontinas (ponto-cerebelares) > pedúnculo cerebelar médio > córtex da zona lateral dos hemisférios
Fibras eferentes
- axônios das células de purkinge (ZL) fazem sinapse> núcleo denteado > de onde os impulsos seguem >tálamo do lado oposto > e dai para áreas motoras do córtex cerebral > onde se origem o trato corticoespinhal 
- através desse trato, o núcleo denteado participa da atividade motora agindo sobre a musculatura distal dos membros responsáveis por movimentos delicados.
FUNÇÕES DO CEREBELO
⇢ Manutenção do equilíbrio e da postura:
- essas funções se fazem basicamente pelo vestíbulo-cerebelo que promove a contração adequada dos músculos axiais e proximais dos membros, de modo a manter o equilíbrio e a postura normal, mesmo nas condições em que o corpo se desloca
- a influência do cerebelo é transmitida aos neurônios motores pelos tratos vestibuloespinhais.
⇢ Controle do tônus muscular
- O núcleo denteado e o núcleo interpósito mantém, mesmo na ausência de movimento, certo nível de atividade espontânea, que também age sobre os neurônios motores da medula (trato corticoespinhal e rubroespinhal) essa atividade é importante para a manutenção do tônus muscular.
⇢ Controle dos movimentos voluntários
- O mecanismo através do qual o cerebelo controla os movimentos envolve duas etapas: 
➝ Planejamento e correção do movimento em execução
1) O planejamento é elaborado no cerebrocerebelo, a partir de informações trazidas de áreas de associação do córtex cerebral (via córtico-ponto-cerebelar) e que expressam a ‘intenção’ do movimento. 
2) O plano motor é enviado às áreas motoras secundárias do córtex cerebral (via dento-tálamo-cortical) 
3) As áreas motoras secundárias associam os dados do plano motor do cerebelo aos seus próprios dados, resultando em um plano motor comum que é colocado em ação através da ativação da área motora primária 
4) Estes por sua vez, ativam os neurônios motores da medula através do trato corticoespinhal 
5) Iniciado o movimento, ele passa a ser controlado pelo espinocerebelo 
6) O espinocerebelo é informado das características do movimento em execução (via trato espinocerebelar) 
7) Através da via interpósito-tálamo-cortical, são feitas as correções devidas, agindo sobre as áreas motoras e o trato corticoespinhal 
*o espinocerebelo compara o movimento em execução com o plano motor, promovendo as correções e ajustamentos necessários para que o movimento se faça de maneira adequada.
Assim, o papel do espinocerebelo é diferente daquele do cerebrocerebelo,o que pode ser correlacionado com o fato de que o espinocerebelo recebe aferencias tanto espinhais quanto corticais enquanto que o cerebrocerebelo recebe apenas aferencias corticais. 
*Atraves de estudos com ressonância magnética funcional mostram que: 
Núcleo denteado = ligado ao planejamento motor, é ativado antes do início do movimento Núcleo interpósito = ligado à correação do movimento, só é ativado depois que o movimento se inicia 
⇢ Aprendizagem motora
- Quando executamos a mesma tarefa motora várias vezes, ela passa a ser feita de maneira cada vez mais rápida e com menos erros. Isso significa que o SN aprende a executar tarefas motoras repetitivas, o que envolve modificações mais ou menos estáveis em circuitos nervosos. O cerebelo participa desse processo através das:
- Fibras olivocerebelares chegam ao córtex cerebelar como fibras trepadeiras e fazem sinapses diretamente com as células de Purkinje 
 - As fibras olivocerebelares podem modular a excitabilidade das células de Purkinje, em resposta aos impulsos que essas células recebem do sistema de fibras musgosas e paralelas 
- Através de sucessivos movimentos, um padrão de atividade cada vez mais apropriado surge ao longo do tempo 
- As fibras trepadeiras detectam diferenças entre informações sensoriais esperadas e as que ocorrem na realidade .
⇢ Funções não motoras
- Inicialmente considerava- se que o cerebelo teria apenas funções motoras, porém, estudos de neuroimagem funcional demonstraram que ele também participa de funções cognitivas, executadas principalmente pelo cerebrocerebelo;
- Este, além de suas conexões relacionadas com a motricidade, tem também conexões com a área pré-frontal do córtex, evidenciando funções não motoras como resolver quebras-cabeça, associar palavras a verbos, resolver mentalmente operações aritméticas, reconhecer figuras complexas 
 CORREALAÇÕES ANATOMOCLÍNICAS
- os principais sintomas que ocorrem quando o cerebelo é lesado pode ser agrupados em três categorias:
a) incoordenação dos movimentos
 - também chamada de ataxia; ela se manifesta principalmente nos membros, sendo chamada de marcha atáxica, que é uma marcha instável, semelhante a de um bêbada, na qual o paciente tende a andar com as pernas abertas para ampliar sua base de sustentação.
b) perda do equilíbrio 
- devido a dificuldade para se manter em posição ereta, o doente tende a abrir as pernas para ampliar sua base de sustentação. 
c) diminuição do tônus da musculatura esquelética (hipotonia)
- frequentemente ocorre em lesões do cerebelo 
-A aparência do paciente se assemelha muito aquela que é observada em indivíduos durante a embriaguez aguda, com exceção do quadro psíquico que é normal. Isso resulta do efeito tóxico que o álcool exerce sobre as células de purkinge.
- Além disso, pode ocorrer também determinadas patologias do cerebelo, e as mais comuns são tumores que lesam áreas isoladas do cerebelo produnzindo um conjunto de sintomas que permite definir síndromes específicas.
- É usual a distinção de três síndromes principais de acordo com a divisão funcional do cerebelo: síndromes do vestíbulo, do espino e do cerebrocerelo
• Síndrome do Vestibulocerebelo
- Na lesão do vestibulocerebelo ocorre perda da capacidade de usar informações vestibulares para o movimento do corpo durante a marcha ou na postura de pé e perda do controle dos movimentos oculares durante a rotação da cabeça 
-Ocorre marcha com base alargada e m ovimentos irregulares das pernas (ataxia), tanto com olhos abertos como fechados.
*Não há dificuldade no movimento dos braços e pernas se o individuo estiver deitado ou apoiado, pois o cerebelo pode usar as informações proprioceptivas dos tratos espinocerebelares 
- Essa síndrome ocorre com frequência em crianças, devida a tumores do teto do IV ventrículo, que comprimem o nódulo e o pedúnculo do flóculo (há perda do equilíbrio com ataxia de tronco, e as crianças não conseguem ficar em pé, ocorrendo também o nistagmo). Porém, não há nenhuma alteração do tônus muscular. 
• Síndrome do Espinocerebelo
- Lesões no espinocerebelo levam a:
-Erros na execução motora:porque a área afetada deixa de processar informações proprioceptivas dos tratos espinocerebelares e não é mais capaz de influenciar as vias descendentes. O movimento de uma articulação é iniciado pela contração do agonista e desacelerado pelo antagonista. A perda deste controle faz com que a contração antecipada do antagonista não ocorra e o movimento só é interrompido após ultrapassar o alvo. 
- Hipotonia e dismetria: devido à lesão do núcleo interpósito que reduz a ativação dos tratos rubroespinhal e corticoespinhal 
- Ataxia de membros em que a tentativa de alcançar um objeto se faz por um caminho sinuoso 
-Tremor terminal: a tentativa de correção do movimento resulta em um novo erro e outro ajuste, causando o tremor terminal 
-Nistagmo e alteração da fala (fala arrastada): devido à lesão do vérmis ou núcleo fastigial (controle vocal está no vérmis)
• Síndrome do Cerebrocebelo
- Ocorre principalmente por lesão da zona lateral e manifesta-se por sinais e sintomas ligados ao movimento
- atraso no início do movimento 
-decomposição do movimento multiarticular: movimentos complexos que normalmente são feitos simultaneamente por várias articulações são decompostos, realizados em etapas sucessivas por cauda uma das articulações 
- disdiadococinesia: é a dificuldade de fazer movimentos rápidos e alternados como tocar a ponta do polegar com os dedos indicador e médio, alternadamente
-rechaço: verifica esse sinal mandando o paciente forçar a flexão do antebraço contra uma resistência que se faz no pulso. No individuo normal, quando se retira essa resistência, a flexão para por imediata ação dos músculos extensores, coordenada pelo cerebelo. No doente, essa coordenação não existe, os músculos extensores custam a agir e o movimento é muito violento, levando quase sempre o paciente a dar um tapa no próprio rosto.
-tremor de intenção: se acentua ao final do movimento ou quando o paciente está prestes a atingir um objetivo, como por exemplo, apanhar um objeto não ocorre em repouso 
dismetria: execução defeituosa de movimentos que visam atingir um alvo, em que o individuo não consegue dosar a quantidade de movimentos necessários para isso; pode se testar esse sinal pedindo ao paciente para colocar o dedo na ponta do nariz, verificando se ele é capaz de executar a ordem
Considerações sobre as lesões cerebelares:
- Os distúrbios cerebelares podem estar associados a inúmeras causas como malformações congênitas, hereditárias, infecciosas, neoplásicas, vasculares, etc. 
- Uma das principais características é que lesões no cerebelo causam sintomas do mesmo lado da lesão 
- As síndromes do vestíbulo-cerebelo, do espinocerebelo e do cerebrocerebelo nem sempre são observadas de forma isolada na clinica.
- Do ponto de vista clinico, relacionado a localização dos tumores cerebelares, os neurologistas costumam distinguir dois quadros patológicos do cerebelo: lesões do vérmis e lesões dos hemisférios.
 ↳ lesões hemisféricas manifestam se nos membros do lado lesado e a sintomatologia esta relacionada a coordenação dos movimentos
 ↳ lesão do vérmis manifesta principalmente por perda do equilíbrio, com alargamento da base de sustentação e alteração da marcha (marcha atáxica) e fala.
ATAXIA: perda da coordenação e do equilíbrio dos movimentos musculares voluntários.
› Ataxia periférica: 
-Encontrada em lesões dos nervos periféricos 
-Ausência de nistagmo 
› Ataxia medular 
-Encontrada em lesões do fascículo grácil e cuneiforme. 
-Comprometimento da sensibilidade cinético-postural 
-Não possui nistagmo 
› Ataxia cerebelar 
-Encontrada em lesões do cerebelo e das vias cerebelares 
-Falta do coordenação dos movimentos voluntários, por erros na força, direção ou extensão do movimento 
 -Causas: trauma, hemorragia cerebral, tumor, infecção, alcoolismo crônico 
› Ataxia vestibular 
-Encontrada em lesões da área vestibular 
-Comprometimento do equilíbrio, sem alterações da coordenação motora e dos movimentos apendiculares 
-Acompanhada de vertigem e nistagmo vestibular 
› Ataxia cortical 
-Encontrada em lesões do córtex frontal 
-Comprometimento do planejamento do ato motor 
-Causas: tumores frontais e hematomas subdurais 
-Acompanhada de dificuldade de iniciar o movimento da marcha, desequilíbrio com a mudança de direção, dificuldade em parar movimento iniciado