Resumo LEISHMANIOSE TEGUMENTAR

Prévia do material em texto

LEISHMANIOSE TEGUMENTAR
INTRODUÇÃO
O gênero Leishmania (Ross, 1903) pertence a ordem Kinetoplastida, à família Trypanossomatidae e agrupa espécies de protozoários unicelulares, digenéticos (heteroxenos), encontradas nas formas promastígota e paramastigota, flageladas livres ou aderidas ao trato digestivo dos hospedeiros invertebrados, e amastigota, sem flagelo livre, parasito intracelular. A reprodução ocorre por divisão binária simples em ambos os hospedeiros. Os hospedeiros vertebrados incluem uma grande variedade de mamíferos. Embora as infecções por esses parasitos sejam mais comuns nos roedores e canídeos, são conhecidas também entre edentados, marsupiais, procionídeos, ungulados primitivos, primatas e, entre estes, o homem. Como hospedeiros invertebrados são identificados, exclusivamente, fêmeas de insetos hematófagos conhecidos como flebotomíneos. A transmissão ocorre por mecanismo complexo, através da picada do inseto infectado, no momento da hematofagia.
CICLO DE VIDA NO VERTEBRADO
Durante o processo de alimentação do flebotomíneo é que ocorre a transmissão do parasito. Na tentativa da ingestão do sangue, as formas promastigotas são introduzidas no local da picada. Dentro de quatro a oito horas, estes flagelados são interiorizados pelos macrófagos teciduais. A saliva do flebotomíneo possui neuropeptideos vasodilatadores que atuam facilitando a alimentação do inseto e ao mesmo tempo imunossuprimindo a resposta do hospedeiro vertebrado; desta forma, exerce importante papel no sucesso da infectividade das promastigotas metaciclicas. O macrófago estende pseudópodos que envolvem o parasito, introduzindo-o para o seu interior, envolto pelo vacúolo fagocitário.
Rapidamente as formas promastígotas se transformam em amastígotas que são encontradas 24 horas após a fagocitose. Dentro do vacúolo fagocitário dos macrófagos, as amastigotas estão adaptadas ao novo meio fisiológico e resistem a ação destruidora dos lisossomas, multiplicandose por divisão binaria até ocupar todo o citoplasma. O núcleo do macrófago chega a deslocar-se do centro, para dar lugar ao vacúolo com as amastígotas. Esgotando-se sua resistência, a membrana do macrófago se rompe liberando as amastígotas no tecido, sendo novamente fagocitadas, iniciando no local uma reação inflamatória. O curso da infecção nos animais, incluindo o homem, é altamente variável, sendo dependente da espécie de Leishmania que o parasita, de características genéticas e da resposta imune do hospedeiro, o que origina diferentes quadros clínicos.
MECANISMOS DE TRANSMISSÃO
A transmissão ocorre pela picada de insetos hematófagos pertencentes ao gênero Lutzomyia (ver Capítulo 42) conhecidos no Brasil por birigui, mosquito-palha e tatuquira, entre outros. Ao exercer o hematofagismo, a fèmea do flebotomíneo corta com suas mandíbulas o tecido subcutâneo logo abaixo da epiderme, formando sob esta um afluo de sangue, onde são inoculadas as formas promastígotas metacídicas provenientes das regiões anteriores do trago digestivo: probóscida, cibário, faringe e esôfago.
FORMAS CLÍNICAS
Um amplo espectro de formas pode ser visto na leishmaniose tegumentar americana, variando de uma lesão autoresolutiva a lesões desfigurantes. Esta variação está intimamente ligada ao estado imunológico do paciente e as espécies de Leishmania.
Apesar da ampla variedade de formas clínicas encontrada em pacientes com LTA, podemos agrupá-las em três tipos básicos: leishmaniose cutânea (LC), leishmaniose cutaneomucosa (LCM) e leishmaniose cutânea difusa (LCD). Estas formas clínicas são provocadas por diferentes espécies de Leishmania e estão associadas ao estado imune do hospedeiro, como já dissemos. A Tabela 8.1 resume as principais caracteristicas destas formas clínicas.
A leishmaniose cutânea é caracterizada pela formação de úlceras únicas ou múltiplas confinadas na derme, com a epiderme ulcerada. Resultam em úlceras leishmanióticas típicas, ou, então, evoluem para formas vegetantes verrucosas ou fiamboesiformes. A densidade de ara si tos nos bordos da úlcera formada é grande nas fases iniciais da infecção, com tendência a escassez nas úlceras crônicas. A leishmaniose cutâneo-disseminada é uma variação da forma cutânea e geralmente está relacionada com pacientes imunossupnmidos (AIDS). As espécies de Leishmania que produzem esta forma clínica nas Américas Central e do Sul pertencem aos complexos mexicana e braziliensis. No Brasil, as espécies que têm sido encontradas parasitando o homem são:
L. BRAZILIENSIS
Provoca no homem lesões conhecidas por úlcera-de-Bauru, ferida brava, ferida seca e bouba. As lesões primárias são usualmente únicas, ou em pequeno número, mas frequentemente de grandes dimensões, com úlceras em forma de cratera. O curso da infecção é geralmente irregular e crônico; e a tendência para cura espontânea, que depende em parte do tipo e da localização das lesões, varia grandemente de uma região geográfica para outra. Esta espécie é responsável pela forma cutânea mais destrutiva dentre as demais conhecidas.
L. GUYANENSIS
Esta espécie causa no homem lesões cutâneas conhecidas por pian bois. Pode apresentar-se sob a forma de Úlcera única do tipo "cratera de lua" e frequentemente dissemina-se dando origem a úlceras similares pelo corpo. Estas metástases são linfáticas, apresentando-se no início como nódulos subcutâneos móveis (forma hipodérmica nodular não ulcerada) que mais tarde aderem a pele e ulceram (forma nodular-ulcerada). Linfagite e linfadenopatia são relativamente frequentes em indivíduos parasitados por esta espécie. Podem também ocorrer formas verrucosas vegetativas. Em muitos casos podem ocorrer úlceras múltiplas em decorrência de também múltiplas picadas do inseto vetor, que é encontrado em grande número e com alta taxa de infecção na natureza.
L. AMAZONENSES
Em geral, esta espécie produz, no homem, lesões ulceradas simples e limitadas, contendo numerosos parasitos nos bordos da lesão. Não é um parasito comum do homem devido provavelmente aos hábitos noturnos do vetor.
L. LAISONSI
Trata-se de uma nova espécie isolada recentemente de oito pacientes com lesões cutâneas no Estado do Pará. Produz úlcera cutânea única e não há evidências de envolvimento nasofaríngeo. Pouco se conhece ainda sobre este parasito.
OBS: A transmissão ocorre, no Brasil, pela picada de mosquitos do gênero Lutzomya spp
. 
FORMAS EVOLUTIVAS
Temos a forma Promastigota, o cinetoplasto é mais próximo ao núcleo.
Temos também a forma Amastigota, geralmente infecta macrófagos.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
Exame histopatológico (Imprint ou Biópsia): O fragmento de pele obtido pela biópsia é submetido a técnicas histológicas de rotina e exame por um experiente patologista. O encontro de amastígotas ou de um infiltrado inflamatório compatível pode definir ou sugerir o diagnóstico, respectivamente.
Teste de Montenegro – Teste intradérmico: O teste imunológico mais utilizado no Brasil tem sido o teste intradérmico de Montenegro. Este teste avalia a reação de hipersensibilidade retardada do paciente e é utilizado para o diagnóstico ou para monitorização de programas de vacinação contra LTA, ora realizado no Brasil. Sua sensibilidade varia entre 82,4% e 100% de acordo com os vários trabalhos realizados e esta variação pode ser atribuída a diferenças na preparação do antígeno utilizado.
O teste consiste no inóculo de 0,l mL de antígeno intradermicamente na face interna do braço. No caso de rações positivas, verifica-se o estabelecimento de uma reação inflamatória local formando um nódulo ou pápula que atinge o auge em 48-72 horas, regredindo então. A intensidade da reação varia bastante e até o momento não foi padronizada uma medida limite em que se possa dizer que o teste seja o positivo ou negativo.