Resumo 2 LEISHMANIOSE VISCERAL

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LEISHMANIOSE VISCERAL
INTRODUÇÃO
A leishrnaniose visceral é uma doença causada por parasitos do complexo Leishmania donovani na África, Ásia, Europa e nas Américas. Na Índia é conhecida como Kala-Azar, palavra de origem indiana que em sânscrito significa "doença negra", e febre Dum-Dum. Na região do Mediterrâneo é chamada leishmaniose visceral infantil e na América Latina, leishmaniose visceral americana ou calazar neotropical. A doença é crônica, grave, de alta letalidade se não tratada, e apresenta aspectos clínicos e epidemiológicos diversos e característicos, para cada região onde ocorre. Embora existam disponíveis drogas com ação eficaz sobre os parasitos, a doença é, segundo a Organização Mundial da Saúde - OMS, responsável pela morte de milhares de pessoas em todo o mundo (59.000 no ano de 2001), principalmente crianças. A leishmaniose visceral é endêmica em 62 países nos quatro continentes, a maioria dos quais classificados como em desenvolvimento, onde existem cerca de 200 milhões de pessoas expostas ao risco. Cerca de 90% dos casos mundiais estão concentrados na India, Bangladesh, Nepal, Sudão e Brasil. Os fatores de risco para o desenvolvimento da doença incluem a desnutrição, o uso de drogas imunossupressoras e a co-infecção com HIV.
AGENTE ETIOLÓGICO
A leishmaniose visceral é causada, em todo o mundo, por parasitos do complexo L. donovani que inclui três espécies de Leishmania:
Leishmania (Leishmania) donovani;
Leishmania (Leishmania) infantum;
Leishmania (Leishmania) chagas.
Nas Américas, Leishmania (Leishmania) chagasi é a espécie responsável pelas formas clínicas da leishmaniose visceral. A identidade de L. chagasi tem sido objeto de questionamento a partir de 1999, com base nos estudos de Maurício e cols. Muitos autores têm considerado-a como sinonímia de L. (L.) infantum. Neste resumo, trataremos o agente etiológico da leishmaniose visceral americana como L. chagasi. A doença causada por cada um dos parasitos tem aspectos clínicos e epidemiológicos diferentes.
CICLO BIOLÓGICO
A morfologia das formas amastigotas, promastígota e paramastígota de Leishmania chagasi é semelhante as outras espécies do gênero Leishmania. No hospedeiro vertebrado, as formas amastígotas de L. chagasi são encontradas parasitando células do sistema mononuclear fagocitário (SMF), principalmente macrófagos. No homem, localizam-se em órgãos linfóides, como medula óssea, baço, fígado e linfonodos, que podem ser encontrados densamente parasitados. O parasitismo pode envolver outros órgãos e tecidos, como os rins, placas de Peyer no intestino, pulmões e a pele. Raramente, as amastigotas podem ser encontradas no sangue, no interior de leucócitos, íris, placenta e timo. No hospedeiro invertebrado, Lutzomyia longipalpis, são encontradas no intestino médio e anterior nas formas paramastígota, promastigota e promastígota metacíclica.
A infecção de Lutzomyia longipalpis por Leishmania chagasi ocorre quando as fêmeas, hematófagas, cumprindo necessidade biológica se alimentam em hospedeiro vertebrado infectado, e ingerem com o sangue macrófagos e monócitos parasitados. No interior do intestino médio (estômago), rapidamente ocorre a ruptura das células liberando as formas amastigotas que, após divisão binária, se transformam em Promastigota arredondadas e de flagelo curto, que se dividem intensamente, ou alongadas com um flagelo longo e cujo processo de divisão é bem menos intenso. Quando a matriz peritrófica se rompe, cerca de 48 a 72 horas após o repasto alimentar, as formas Promastigotas livres migram para o intestino anterior.
Na válvula estomadeo, no esôfago, na faringe e no cibário são encontradas: paramastigotas, fixadas ao epitélio pelo flagelo através de hemodesmossomos, em reprodução intensa; promastigotas longas com o flagelo também longo, em processo de multiplicação de pouca intensidade; e Promastigotas curtas, dotadas de flagelo longo, ágeis na movimentação e que nunca foram vistas em processo de divisão. Estas formas, as promastígotas metaciclicas, são infectantes para o hospedeiro vertebrado.
A transmissão do parasito ocorre quando as fêmeas infectadas se alimentam em vertebrados susceptíveis. Durante a alimentação, a saliva de Lutzomyia longipalpis é inoculada com as formas do parasito. Dentre outros fatores, a presença do maxidilam, um dos mais potentes vasodilatadores conhecidos, parece ser muito importante para os eventos que se seguem na modulação da resposta imune, determinantes da infecção.
Para escapar ao ataque do sistema imunológico do hospedeiro vertebrado, as formas promastigotas metacíclicas são rapidamente internalizadas, através de fagocitose mediada por receptores, por células do SMF, principalmente os macrófagos. Dentro do fagossomo, no interior destas células, o parasito se diferencia em amastigota para a sua sobrevida fisiológica e inicia o processo de sucessivas divisões binárias. Quando os macrófagos estão densamente parasitados, rompem-se liberando as amastigotas que irão parasitar novos macrófagos tornando o hospedeiro infectado.
OBS: No Brasil a espécie que envolve com a doença é a Lutzomyia longipalpis.
MECANISMO DE TRANSMISSÃO
O principal mecanismo de transmissão da L. chagasi nas condições naturais e de importância epidemiológica universal ocorre normal através da picada da fêmea de Lutzomyia longipalpis. As formas promastígotas metaciclicas movimentando-se livremente na probóscida do vetor são inoculadas durante o repasto sanguíneo. Para alguns autores, em decorrência do intenso parasitismo e de enzimas produzidas pelos parasitos no intestino anterior do inseto, podem ocorrer bloqueio e lesão da válvula proventricular, provocando a regurgitação dos promastigotas para a derme do vertebrado no momento da alimentação do flebotomíneo.
Outros mecanismos devem ser considerados em condições especiais como transfusão sanguínea e uso de drogas injetáveis.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO DA LEISHMANIOSE VISCERAL
Alterações esplênicas;
Alterações hepáticas;
Alterações no tecido hemocitopoético;
Alterações renais;
Alterações dos linfonodos;
Alterações pulmonares;
Alterações do aparelho digestivo;
Alterações cutâneas;
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
 MÉTODO PARASITOLÓGICO
O diagnóstico parasitológico baseia-se na obcecação direta do parasito em preparações de material obtido de aspirado de medula óssea, baço, fígado e linfonodo, através de esfregaços em lâmina de vidro, corados pelo Giemsa ou Panóptico, inoculados em meio de cultura NNN (Novy, Nicolle e McNeal) ou em animais de laboratório (hamster e camundongos). Quando obtidos por biópsia podem ser elaborados cortes histológicos de fragmentos dos órgãos para a pesquisa do parasito.
A punção de medula óssea é a técnica mais simples e representa menos risco para o paciente. No adulto, é realizada na medula do esterno, no nível do segundo espaço intercostal e em crianças, na crista ilíaca. A sensibilidade da técnica encontra-se em tomo de 60-70%. O cultivo do aspirado pode melhorar a positividade do resultado e a segurança do diagnóstico, entretanto é raramente é usado na rotina da prática clínica, pois o crescimento dos parasitos podem levar dias ou semanas. É considerado padrão ouro para a Leishmaniose Visceral – biópsia da medula óssea.
A biópsia hepática oferece resultados questionáveis, em virtude da menor expressão do parasitismo do fígado. A punção do baço apresenta riscos, podendo levar a ruptura do órgão e a hemorragias fatais. Por serem métodos de risco e muito invasivos, tendem a ser substituídos.
 MÉTODO IMUNOLÓGICO
REAÇÃO DE IMUNOFLUORESCÊNCIA INDIRETA (RIFI)
Utiliza como antígeno formas Promastigotas fixadas em lâmina. Trata-se de método de simples execução e que apresenta uma sensibilidade alta na detecção de casos de leishmaniose visceral, porém fornece reações cruzadas com outros tripanossomatídeos. Entretanto, no calazar os títulos de anticorpos são muito mais altos durante a doença. É o teste mais usado, inclusive na avaliação da resposta a terapêutica.
ENSAIO IMUNOENZIMÁTICO (ELISA)Trata-se de metodologia que permite a realização de grande número de exames em curto espaço de tempo. Os antígenos utilizados são solúveis e o teste mostra sensibilidade muito alta na detecção de casos de calazar. Contudo, como o antígeno utilizado é produzido a partir de lisados de formas promastígotas do parasito, mostra reações cruzadas com outros tripanossomatídeos. Este problema pode ser solucionado com o emprego de antígenos purificados e recombinantes. Dentre os antígenos purificados, as proteínas de superfície presentes na membrana do parasito representam grande perspectiva de uso, como recombinantes ou peptídeos sintéticos. Algumas variações do teste são utilizadas na pesquisa de anticorpos e/ou antígenos do parasito, dentre elas, o DOT-ELISA, o FAST-ELISA e ELISAFML.
MOLECULAR
A pesquisa de DNA de Leishmania em amostras clínicas através da reação em cadeia da polimerase, PCR, tem sido avaliada em diferentes centros para o diagnóstico de leishmaniose visceral, com base na alta sensibilidade e especificidade da técnica. Estas características permitem seu uso em pequena quantidade de material biológico e sua aplicação para o diagnóstico de Leishmania no sangue periférico, o que toma o diagnóstico menos dependente de intervenções invasivas. No entanto, a PCR tem sido utilizada com muita frequência em estudos epidemiológicos, não estando, ainda, disponível para uso rotineiro no diagnóstico humano.
TESTE RÁPIDO IMUNOCROMATOGRÁFICO (TRALD; RICH)
Trata-se de testes com base em imunocromatografia de papel, onde se utiliza o antígeno recombinante (rK39), fixado no papel. Este antígeno reconhece anticorpos específicos anti-Leishmania, do complexo donovani. Trata-se de um método sensível, específico e de rápida execução (5- 10 min) que pode ser usado nas condições de campo, porém, ainda se encontra em fase de avaliação.
OUTROS TESTES – TESTE DE MONTENEGRO
Considerando o aumento das globulinas, associado a perda de albumina, frequentes no calazar, a relação albumina/globulina pode ser acompanhada através da eletroforese de proteínas séricas. A curva eletroforética tende a se reverter para a normalidade diante da boa resposta a terapêutica específica.
A intradermorreação de Montenegro mede a imunidade mediada por células. Nos pacientes com calazar este teste é negativo, entretanto toma-se positivo cerca de seis meses após a cura terapêutica. Ou seja, este teste é não reativo para Leishmaniose Visceral.