exames do sistema nervoso e locomotor

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Exame do Sistema Locomotor – Coluna 
SINAIS E SINTOMAS 
 Dor: 
A dor na coluna vertebral pode estar localizada em um de seus segmentos (cervical, dorsal, lombossacral) ou em 
toda a sua extensão. Esse sintoma deve ser analisado nos seguintes aspectos: intensidade, duração, localização, 
irradiação, fatores agravantes, precipitantes ou atenuantes e dor referida. 
A localização da dor em um segmento da coluna pode ser característica. Na doença reumatoide juvenil localiza-se 
no segmento cervical; na espondilite anquilosante do jovem predomina nas regiões dorsolombar e sacroilíacas. 
Os processos degenerativos e metabólicos têm localização múltipla (cervical, dorsal e lombossacral). 
• Dor referida: 
 Uma dor pode ser percebida na coluna vertebral, sem ser contudo nela originada, caracterizando a dor referida. 
Exemplos importantes são a dor da pancreatite aguda, que pode ser percebida na topografia da coluna 
toracolombar, a da úlcera duodenal na coluna torácica, a de origem renal na coluna lombar e as das afecções 
ginecológicas na coluna lombossacral. 
• Rigidez: 
A rigidez pós-repouso, geralmente matinal, costuma ocorrer tanto em doenças inflamatórias quanto 
degenerativas. Há, contudo, uma diferença entre elas. A rigidez de origem inflamatória é mais persistente, ou seja, 
o paciente levanta-se com dor e rigidez na coluna, que persiste por tempo prolongado, enquanto nos processos 
degenerativos o paciente pode levantar- -se com rigidez, mas ela é fugaz, passageira e logo desaparece. 
• Manifestações sistêmicas: 
Deve-se indagar sobre a presença ou não de manifestações sistêmicas acompanhando a sintomatologia vertebral, 
tais como febre, anorexia e perda de peso. A presença desses sintomas é comum na tuberculose, na espondilite 
anquilosante e nas neoplasias, enquanto na espondiloartrose e na osteoporose idiopática geralmente estão 
ausentes. 
EXAME FÍSICO 
1. SEMIOTÉCNICA: 
-----> Mãos lavadas antes e após exame físico; 
-----> Posições; 
-----> Inspeção e palpação; (“Look, feel, move”); Repouso ou em movimento. 
• Posições: 
*Para os pacientes do sexo masculino, um calção de banho ou a própria cueca; pacientes do sexo feminino devem 
usar um avental que deixe o dorso descoberto. O exame pode ser feito também com a paciente de sutiã e calcinha 
ou com um maiô de duas peças. 
A abordagem da coluna deve ser feita em três planos: frontal (anterior e posterior) e sagital. Na frontal, seja 
anterior ou posterior, deve-se observar a simetria das cinturas escapular e pélvica, o ângulo toracolombar (talhe), 
o alinhamento dos membros inferiores, a orientação das patelas e, finalmente, o posicionamento dos pés. O 
desnivelamento das escápulas pode sugerir desvios de lateralidade (escoliose); o desnivelamento da cintura 
pélvica sugere uma discrepância no comprimento dos membros inferiores; as patelas, quando têm orientação 
interna ("olham para dentro"), sugerem alteração na anteroversão do colo femoral; os pés devem ser observados 
quanto ao alinhamento dos calcâneos (visão frontal posterior) e quanto à presença ou não dos arcos plantares. 
No plano sagital, ou de perfil, deve-se observar o grau das lordoses lombar e cervical, assim como a cifose 
torácica. Nesse plano, o uso do fio de prumo é importante para que se possa observar a linha de gravidade. Além 
de observar as curvas, verifica-se também o posicionamento da pelve em relação à linha de gravidade, se há 
retroprojeção ou anteroprojeção da pelve. Nesse plano também deve ser observado, nos membros inferiores, a 
presença ou não do genu recurvatum, tão importante nos desvios posturais. Finalmente, os movimentos deverão 
ser observados também nos três planos. 
Paciente também pode estar sentado para frente do médico. Além disso o paciente pode ser avaliado de forma 
estática ou dinâmica. 
• Inspeção: 
A inspeção deve ser feita com luz natural, procurando-se detectar a presença de curvaturas anormais (cifose, tem 
dorso curvo, escoliose ou sua combinação, ou seja, cifoescoliose), de acentuação da lordose (curvatura exagerada 
da coluna, de modificações da cor da pele, como manchas parecidas com café com leite que aparecem na 
neurofibromatose. A perda da lordose fisiológica, com a retificação da coluna cervical ou lombar, também tem 
grande importância para o diagnóstico das doenças da coluna. 
OBS: Os sinais de escoliose são: ombros irregulares, curva na espinha vertebral e quadris desiguais. 
OBS: A espondilite anquilosante é um tipo de inflamação que afeta os tecidos conjuntivos, caracterizando-se pela 
inflamação das articulações da coluna e das grandes articulações, como quadris, ombros e outras regiões. 
OBS: No TESTE DE ADAMS o paciente deve se abaixar para frente, mantendo os pés juntos e os joelhos retos. Os 
membros superiores devem estar pendentes, com as mãos aproximadamente ao nível dos joelhos. A criança será 
avaliada pela cabeça e/ou pelas costas. Deve-se observar o alinhamento da coluna vertebral e procurar por qualquer 
assimetria no tronco, seja ao nível do tórax ou da cintura. A coluna vertebral deverá estar retilínea e não haver 
assimetrias no tronco. 
OBS: Coluna cervical: Flexão, quando a cabeça é projetada para frente, o mento tocando a fúrcula esternal. 
Extensão, quando a cabeça é projetada para trás. Rotação ou torção: deve ser avaliada com o paciente sentado. 
Lateralidade direita e esquerda também com o paciente sentado. Circundação é a soma dos movimentos 
anteriores. Coluna torácica e lombossacral: existe reduzida mobilidade da coluna torácica. Esse fato, somado à 
inserção costopélvica dos músculos do tronco, faz com que os movimentos desses dois segmentos se associem. 
Flexão, quando o tronco é projetado para frente. Extensão, quando o tronco é projetado para trás. Rotação ou 
torção direita e esquerda: devem ser avaliadas com o paciente na posição sentada. Lateralidade, quando o tronco 
se aproxima da bacia no plano frontal. 
• Palpação: 
A palpação deve ser realizada com delicadeza, podendo despertar dor intensa, como nos casos de hérnia discal. 
Devem ser palpadas as massas musculares, principalmente as da goteira vertebral, procurando hipertrofias e 
retificação da coluna. A palpação das apófises espinhosas e dos espaços intervertebrais é também fundamental 
nas afecções inflamatórias e compressivas, pois acarreta dor. 
OBS: No TESTE DE COMPRESSÃO CERVICAL (Spürling) o paciente deve estar posicionado de forma sentada, 
preferencialmente, com o examinador localizado às costas do paciente. Localiza-se a lateralidade da cervicalgia, 
pedindo-se, em seguida, para que o paciente lateralize levemente sua cabeça para o lado acometido. Em seguida, 
o examinador exercerá uma força de compressão no topo da cabeça do indivíduo, exacerbando a compressão 
radicular, evidenciando a dor na região cervical e sua lateralidade, bem como pode haver irradiação para o membro 
superior ipsilateral. O teste de Spurling é útil para identificar compressões de raízes nervosas da coluna cervical. 
OBS: No TESTE DE TRAÇÃO CERVICAL o paciente sentado ou deitado (padronizado pelo professor) recebe uma 
pressão para cima na cabeça exercida pelo examinador. Isso remove o peso da cabeça do paciente pela parte de 
cima do pescoço. Esse teste proporciona alguma predição do efeito da tração da coluna cervical para aliviar a dor 
ou parestesia. Assim, com o desaparecimento dos sintomas e sinais, a compressão da raiz nervosa pode ser aliviada 
se os forames intervertebrais forem abertos ou os espaços discais, extendidos. Mão direita deve estar no queixo e 
a mão esquerda deve estar em baixo da cabeça. 
OBS: O SINAL DE LASEGUÉ consiste na elevação do membro inferior estendido sobre a bacia, o que acarreta 
estiramento do nervo ciático. Se houver compressão, ocorre dorno trajeto do referido nervo. O sinal de Lasegué é 
positivo quando surge dor até 60° (ângulo formado pelo membro elevado e pela mesa de exame). Bloqueio e dor 
até 30° sugerem hérnia discal. O médico deve estar do lado onde há incômodo e com a mão esquerda segura a 
perna e a mão direita deve estar no quadril do lado oposto. 
OBS: O SINAL DE BRAGARD, outra manobra para confirmar o sinal de Lasegué, consiste na dorsiflexão do pé quando 
o membro estiver elevado, mesmo grau do Lasegué, provocando exacerbação da dor. A elevação do membro sadio 
pode também produzir dor no membro oposto afetado, sugerindo compressão mais central. É necessário 
caracterizar se a dor provocada pela elevação do membro ocorre devido à real compressão do ciático ou à 
contratura dos músculos posteriores da coxa. A dor muscular ocorre somente na parte posterior da coxa, enquanto 
a ciatalgia pode acometer todo o membro. Mão direita vai estar no pé e mão esquerda na panturrilha. 
OBS: No SINAL DE SHOBER o examinador deve pedir para o paciente ficar em posição ortostática e com os pés 
juntos, e com um lápis dermográfico traça-se uma linha entre as duas espinhas ilíacas-póstero superiores e outra 
linha 10 cm acima dessa localização, na linha média, marcando os pontos. Com isso, pede-se para fazer uma flexão 
máxima anterior do tronco e assim ver quanto irá variar de cm a marcação, sendo positivo se for menos que 4cm. 
 
 Exame do Sistema Locomotor - Articulações 
SINAIS E SINTOMAS 
• Dor (artralgia): 
Devem-se investigar todas as características semiológicas de uma dor articular, porque este sintoma constitui a 
queixa principal na quase totalidade das afecções das articulações. A dor articular pode ser aguda (gota, bursite, 
artrite séptica) ou crônica (artrite reumatoide, artrose), em peso (artrose) ou cruciante (gota, artrite séptica). Por 
vezes, a dor vem acompanhada de outros sintomas, como parestesias (formigamentos) decorrentes da 
compressão de raízes nervosas na coluna cervical ou lombar. A localizaç.ão das parestesias torna possível 
diagnosticar o nível da compressão na coluna. 
• Rigidez pós-repouso: 
A rigidez pós-repouso, mais conhecida como rigidez matinal, é um sintoma que aparece em geral em enfermidades 
inflamatórias. Resulta do acúmulo de substâncias produzidas pelo processo inflamatório nos locais acometidos. A 
duração é proporcional à intensidade da doença. 
• Crepitação articular: 
Crepitação articular é sinal característico de comprometimento da cartilagem articular e está presente em todos 
os processos com degeneração daquele elemento, como ocorre nas artroses e nas artropatias neurogênicas. 
• Manifestações sistêmicas: 
As manifestações sistêmicas mais importantes são a febre, a astenia, a anorexia e a perda de peso. São frequentes 
nas mesenquimopatias ou doenças difusas do tecido conjuntivo - DDTC - ("colagenoses") e nos processos 
neoplásicos. 
EXAME FÍSICO 
1. SEMIOTÉCNICA: 
-----> Mãos lavadas antes e após exame físico; 
-----> Posições; 
-----> Inspeção, palpação e movimentação, usadas de maneira associada - um método complementando os outros; 
(“Look, feel, move”); 
• Posições: 
Ao examinar as articulações, o paciente deve ficar de pé, sentado ou deitado em decúbito dorsal, descobrindo-se 
de modo suficiente a região em questão. Quando sentado, suas mãos devem repousar sobre as coxas ou sobre o 
leito, em estado de relaxamento. 
• Inspeção: 
Para a inspeção, é indispensável boa iluminação. O examinador deve sempre comparar articulações homólogas. 
Procura-se reconhecer aumento de volume, rubor, atrofia, desalinhamento articular, deformidades, fístulas e 
nódulos e movimentação. Pela análise da postura (com o paciente em posição ortostática), é possível reconhecer 
genu varum, genu valgum, pé plano ou cavo, cifose, escoliose e cifoescoliose. Pode ocorrer, não raramente, 
concomitância destas alterações, às vezes associadas a varizes e hipodesenvolvimento muscular. A determinação 
do peso do paciente com relação à idade e à altura é o indicador mais objetivo de sobrecarga do aparelho 
locomotor, indubitavelmente prejudicial à coluna lombar e às articulações coxofemorais, aos joelhos, aos 
tornozelos e aos pés. Observa-se também a marcha do paciente, pois ela costuma modificar-se nas enfermidades 
vertebrais e osteoarticulares dos membros inferiores (traumáticas, metabólicas, congênitas, inflamatórias e 
degenerativas). 
• Palpação: 
É possível determinar a causa do aumento do volume articular, a presença de pontos hipersensíveis no nível da 
linha interarticular e em outras áreas, a presença de tumorações (nódulos, ossificações, neoplasias propriamente 
ditas) e o aumento da temperatura local (para isso, utiliza-se o dorso da mão, iniciando o exame das regiões 
próximas à articulação). A presença de calor local é sinal seguro de processo inflamatório. Ainda pela palpação, é 
possível caracterizar crepitações que, quando grosseiras e no nível das articulações, denotam comprometimento 
da cartilagem articular, significando degeneração articular (artrose). Crepitação no nível de um osso significa 
fratura do mesmo. 
*Utilizando-se a inspeção e a palpação de modo conjugado, são estudadas as seguintes estruturas: pele e anexos, 
tecido celular subcutâneo, musculatura, tendões e ligamentos, rede vascular, sistema nervoso, estruturas 
osteoarticulares, formato e tamanho dos vários segmentos ósseos e os pontos dolorosos. 
• Movimentos: 
O estudo dos movimentos articulares deve obedecer aos seguintes postulados: 
 A movimentação da articulação deve ser feita com máxima delicadeza; 
 É necessário pesquisar os movimentos ativo e passivo, comparando articulações homólogas; 
 O médico deve estar atento às reações do paciente, em especial à demonstração de dor; 
 Sempre que possível, a amplitude dos movimentos precisa ser medida em graus, partindo-se de uma posição 
neutra que seria o ponto zero; 
 Não sendo possível medir em graus, pode-se falar em limitação total, quando a articulação está impossibilitada 
de fazer a mínima movimentação, ou em limitação parcial, que pode ser mínima, moderada ou intensa (quase 
total). 
 
➢ OMBRO: 
Abdução ( 110° a 120°) 
Flexão ou elevação anterior (180°) 
Extensão ou movimentação para trás ( 60°) 
Rotação externa (90°) 
Rotação interna posterior (180°). 
OBS: O TESTE DE HAWKIN (- KENNEDY), feito na suspeita de síndrome do manguito rotador, ocorre quando o 
examinador coloca o ombro do paciente a 90º de flexão com o cotovelo flexionado a 90º e depois faz rotação interna 
do braço. O teste é considerado como positivo se o paciente sentir dor com a rotação interna. Com isso o paciente 
tem problema no ligamento coracoacromial. 
OBS: O TESTE DE NEER, feito na suspeita de síndrome do manguito rotador, avalia a compressão das estruturas do 
ombro entre o tubérculo maior do úmero e o acrômio. A manobra consiste na elevação passiva do membro 
superior em rotação medial com a escápula estabilizada pelo examinador. A resposta é positiva quando há 
aparecimento de dor no ombro ou no braço. O teste é inespecífico, podendo ser positivo na tendinite do supra-
espinhal, na bursite, na capsulite adesiva, na instabilidade multidirecional e nas lesões da articulação 
acromioclavicular. 
OBS: O SINAL DE YERGASON, demonstra suspeita de tendinite bicipital, consiste em opor resistência a supinação 
ativa com o cotovelo a 90° em extensão, ou seja, pacienta faz força para o antebraço ir em direção externa e 
examinador em força oposta. 
➢ COTOVELO: 
 Extensão (0° ou 180°); 
 Flexão (45° ou 150° a 160°); 
 Pronação (90°); 
 Supinação (90°); 
 Pronossupinação (90° a 180° para cada movimento). 
 
➢ PUNHOS E MÃOS: 
 Flexão palmar ( 90°); 
Extensão dorsal ou dorsiflexão (70°) 
 Desvio mediai ou radial ou adução (20°) 
 Desvio cubital ou lateral ou abdução (30°). 
 Articulações metacarpofalangeanas e interfalangeanas (proximais e distais) 
 Metacarpofalangeanas- flexão (90°), extensão (30°) 
 nterfalangeana proximal- flexão (90°) 
 Interfalangeana- flexão (80°) 
 Metacarpofalangeana do polegar- flexão (90°) 
 Interfalangeana do polegar- flexão (90°) 
 Abdução do polegar (110°) 
 Oposição do polegar (45°) 
OBS: O TESTE DE PHALEN, evidencia a Síndrome do Túnel do Carpo, consiste em manter o punho em flexão por 30 
a 60 segundos, devendo haver reprodução ou exacerbação dos sintomas, o teste é considerado positivo quando 
ocorre dormência e formigueiro no aspecto palmar do 1º, 2º, 3º dedos e metade radial do quarto dedo após o 
tempo de ter assumido a posição. Nervo mediano é atingido 
OBS: O SINAL DE TINEL, síndrome do Túnel do Carpo, consiste numa percussão suave com martelinho de boracha 
no punho em posição de extensão. O paciente refere sensação de choque, com irradiação para os dedos indicador, 
médio e polegar. Nervo mediano é atingido. 
➢ COXOFEMURAL: 
 Posição neutra (180°); 
 Flexão (110° a 120°); 
 Rotação interna em extensão (90°); 
 Rotação externa em extensão (90°); 
 Rotação interna em flexão ( 45°); 
 Rotação externa em flexão (45°); 
 Abdução ( 45°); 
 Adução (30°); 
 Hiperextensão em decúbito ventral (30°). 
OBS: No TESTE DE PATRICK (FABER), acusa sacroileíte, o paciente está deitado em decúbito dorsal, a perna a ser 
testada é colocada numa posição em que o joelho é fletido e tornozelo é colocado em frente do joelho oposto. A 
coxa é colocada em flexão, abdução e rotação externa (que é de onde vem o nome FABER). O examinador aplica 
uma força posterior contra a face medial do joelho, estando no lado do problema. O teste é considerado positivo 
quando ocorre dor na virilha ou dor na nádega. Devido à força aplicada através da articulação da coxa, o paciente 
pode experimentar dor na anca se a patologia se localiza nessa articulação. 
➢ JOELHO; 
 Flexão (30°); 
 Extensão (180°). 
OBS: SINAL DA TECLA (Manobra de Flutuação Patelar), indica derrame articular, o qual é realizado com o joelho 
em extensão (esticado) sobre uma superfície estável (por exemplo uma marquesa) e o examinador encaixa a 
curvatura da articulação entre o primeiro e segundo dedo da mão na margem superior da rótula e faz pressão 
para baixo. Se existir líquido, este vai-se acumular atrás da rótula. Quando se faz pressão na face anterior da 
rótula, esta afunda e quando se alivia a pressão, esta volta a subir. Se não houver líquido intra-articular a rótula 
não se movimenta, uma vez que em repouso a rótula assenta nos côndilos do fémur. 
OBS: SINAL DA GAVETA ANTERIOR, o teste é realizado com o paciente deitado de barriga para cima, com os joelhos 
dobrados a cerca de 90º. O examinador senta-se em ambos os pés do paciente e coloca suas mãos em torno da tíbia 
superior da perna a examinar. Os polegares de ambas as mãos devem ficar na tuberosidade anterior da tíbia. A 
partir desta posição o examinador puxa a tíbia para si. Este teste é considerado positivo se houver translação 
anterior excessiva e uma sensação de fim de movimento mole, que é indicativo de que o movimento é parado não 
pelo LCA, mas sim por estruturas secundárias. O examinador deve fazer o mesmo teste com a outra perna como 
comparação. 
OBS: SINAL DA GAVETA POSTERIOR, serve para detectar lesão do ligamento cruzado posterior (LCP). 
Paciente em decúbito dorsal, realiza a flexão de um joelho á 90º, fisioterapeuta senta- se em cima do pé do paciente 
e empurra a tíbia para traz. O teste é positivo se houver a posteriorização da tíbia. 
OBS: TESTE DE MCMURRAY, Descrito para a identificação das lesões dos cornos posteriores dos meniscos. Com o 
paciente deitado na posição supina, os quadris a 90º e os joelhos em flexão máxima, o examinador ao lado do joelho 
a ser examinado palpa as interloinhas articulares com uma das mãos e, com a outra, segura o pé do paciente, 
provocando movimentos de rotação interna e externa da perna, alternadamente. A presença de dor, com ou sem 
estalidos, junto à interlinha articular medial após rotação externa, pode caracterizar lesão do menisco medial. 
Quando se realiza rotação interna com sintomatologia junto à interlinha articular lateral, pode-se estar diante de 
uma lesão do menisco lateral. 
 
Semiologia do sistema nervoso – Nervos cranianos 
1. SEMIOTÉCNICA: 
-----> Mãos lavadas antes e após exame físico; 
-----> Posições; 
 -----> Inspeção e palpação; 
• Posição: 
Paciente deve estar sentado. 
➢ NERVO OLFATÓRIO: 
As impressões olfatórias são recolhidas pelos receptores da mucosa nasal e conduzidas aos centros corticais da 
olfaç.ão, situados nos hipocampos, após atravessarem os dois lobos frontais. No exame da olfação, empregam -se 
substâncias com odores conhecidos: café, canela, cravo, tabaco, álcool etc. 
De olhos fechados, o paciente deve reconhecer o aroma que o examinador colocar diante de cada narina. 
Afastadas as condições que impeçam o reconhecimento do odor (resfriado comum, atrofia de mucosa), as 
alterações deficitárias (hiposmia e anosmia) ganham maior significado clínico, pois dependem de distúrbios 
neurológicos, como sífilis nervosa, fratura do andar anterior da base do crânio e neoplasia da goteira olfatória. De 
outra parte, existem alterações da olfação por lesões corticais que compreendem os seguintes tipos: parosmia, 
que consiste na perversão do olfato, alucinações olfatórias, cacosmia, a qual é uma sensação olfatória 
desagradável na ausência de qualquer substância capaz de originar odor. 
 
➢ NERVO ÓTICO: 
As imagens são recolhidas na retina por meio dos cones e bastonetes, e conduzidas ao centro da visão no lobo 
occipital, pelos axônios que constituem o nervo, o quiasma e o trato óptico, o corpo geniculado lateral e as 
radiações ópticas. 
O nervo óptico é examinado da seguinte maneira: 
 Acuidade visual: Pede-se ao paciente que diga o que vê na sala de exame (na parede, na mesa) ou leia alguma 
coisa. Examina-se cada olho em separado. Havendo diminuição da acuidade, fala-se em ambliopia; quando 
abolida, constitui-se em amaurose. Ambas podem ser uni ou bilaterais e costumam ser causadas por neurite 
retrobulbar, neoplasias e hipertensão intracraniana. 
 Campo visual: Sentado, o paciente fixa um ponto na face do examinador, postado à sua frente. O examinador 
desloca um objeto nos sentidos horizontal e vertical, e o paciente dirá até que ponto está "percebendo" o 
objeto nas várias posições. Cada olho é examinado separadamente. A isso se denomina avaliação do campo 
visual ou campimetria. As alterações campimétricas causadas por neoplasias, infecções e desmielinização são 
anotadas em relação ao campo visual, e não à retina. Assim, hemianopsia homônima direita significa perda da 
metade direita do campo visual. 
 Fundoscopia: Com o oftalmoscópio, o fundo de olho toma-se perfeitamente visível. O neurologista não pode 
prescindir desse exame, que constitui verdadeira biopsia incruenta. Podem ser reconhecidos o tecido nervoso 
(retina e papila óptica) e os vasos (artérias, veias e capilares), que evidenciam fielmente o que se passa com 
as estruturas análogas na cavidade craniana. Entre as alterações que podem ser encontradas, destacam-se: a 
palidez da papila, a qual significa atrofia do nervo óptico; a estase bilateral da papila, que traduz hipertensão 
intracraniana, e as modificações das arteríolas, que aparecem na hipertensão arterial. 
 
➢ NERVO OCULOMOTOR, TROCLEAR E ABDUSCENTE: 
 Esses três nervos são examinados em conjunto, pois inervam os vários músculos que têmpor função a motilidade 
dos globos oculares. Tais músculos compreendem o reto medial, o reto superior, o reto inferior, o oblíquo inferior 
(inervados pelo oculomotor), o oblíquo superior (inervado pelo troclear) e o reto lateral (inervado pelo 
abducente). O III nervo inerva também a musculatura elevadora da pálpebra. A investigação semiológica desses 
nervos pode ser sistematizada da seguinte maneira; 
 Motilidade extrínseca. A posição do globo ocular é dada pelo funcionamento harmônico dos vários músculos. 
Caso haja predomínio de um deles (por paresia ou paralisia de seu antagonista), ocorre o que se chama 
estrabismo (desvio do olho de seu eixo normal), que pode ser horizontal (convergente ou divergente) ou 
vertical (superior ou inferior), e isso vai depender se o desvio é em uma ou em outra direção. Na presença de 
estrabismo, pelo menos na fase inicial, o paciente reclama de visão dupla ou diplopia. O exame é feito em 
cada olho separadamente e, depois, simultaneamente, da seguinte maneira: estando o paciente com a cabeça 
imóvel, o examinador solicita a ele que desloque os olhos nos sentidos horizontal e vertical. No exame 
simultâneo, acrescenta-se a prova da convergência ocular, que é feita aproximando gradativamente um 
objeto dos olhos do paciente. Para a execução dos movimentos horizontais, entram em ação os retos mediai 
e lateral (movimentação primária); para os movimentos verticais, inferiores ou superiores, acionam-se os 
retos superior e inferior e os oblíquos superior e inferior. As causas mais frequentes de lesões dos nervos 
oculomotores são traumatismos, diabetes melito, aneurisma intracraniano, hipertensão intracraniana e 
neoplasias da região selar. 
 Motilidade intrínseca. O exame da pupila é feito em seguida ao estudo da motilidade extrínseca dos globos 
oculares. A íris é formada por fibras musculares lisas e apresenta uma camada externa, radiada, inervada pelo 
simpático cervical, e uma camada interna, circular, que recebe a inervação parassimpática. Esta tem origem 
no mesencéfalo, no núcleo de Edinger-Westphal, e suas raízes alcançam o olho por intermé- dio do III nervo, 
que constitui a sua via eferente. A via aferente corresponde às fibras pupilomotoras, as quais têm origem na 
retina e transitam pelo nervo óptico. A pupila é normalmente circular, bem centrada e tem um diâmetro de 2 
a 4 mm. Ressalte-se que o diâmetro pupilar é o resultado do funcionamento equilibrado entre os dois sistemas 
autônomos - simpático e parassimpático. A irregularidade do contorno pupilar é chamada discoria; quando o 
diâmetro se acha aumentado, fala-se em midríase; o contrário, miose; a igualdade de diâmetros denomina-se 
isocoria; e a desigualdade, anisocoria. Dinamicamente, a pupila é examinada por meio de um feixe luminoso 
(lanterna de bolso) e pela convergência ocular. Em ambiente de pouca luminosidade, o paciente deve olhar 
para um ponto mais distante. O examinador incide o feixe de luz em uma pupila e observa a resposta nos dois 
lados. Chama-se reflexo fotomotor direto a contração da pupila na qual se fez o estímulo, e de reflexo 
fotomotor consensual a contração da pupila oposta. Em seguida, aproxima-se dos olhos um objeto, e as 
pupilas se contrairão normalmente - é o reflexo da acomodação. Os reflexos podem estar normais, diminuídos 
ou abolidos. A abolição pode abranger todos os reflexos ou ser dissociada. Assim, na lesão unilateral do 
oculomotor, a pupila entra em midríase homolateral (predomínio do simpático) e não responde a estímulo 
algum - é chamada midríase paralítica. A pupila oposta permanece normal. Na lesão bilateral da via aferente 
(fibras pupilomotoras que estão juntas com o nervo óptico), os reflexos foto motor direto ou consensual estão 
abolidos, enquanto o reflexo de acomodação está preservado. Outro exemplo é representado pela lesão da 
via aferente do lado direito: se o estímulo for aplicado à direita, os reflexos direto e consensual estarão 
abolidos; se for à esquerda, ambos os reflexos estarão normais, o que significa que o reflexo de acomodação 
está preservado. 
 Convergência Ocular 
 
➢ NERVO TRIGÊMIO: 
 O trigêmeo é nervo misto, constituído de várias raízes: 
 Raiz motora, representada pelo nervo mastigador, que inerva os músculos destinados à mastigação (temporal, 
masseter e pterigóideos). Avalia-se a lesão unilateral da raiz motora pela observação dos seguintes elementos: 
o atrofia das regiões temporais e masseterinas o a abertura da boca promove desvio da mandíbula para o lado 
da lesão o ao trincar os dentes, nota-se debilidade do lado paralisado o há dificuldade do movimento de 
lateralização da mandíbula 
 Raízes sensoriais que compreendem os nervos oftálmico, maxilar e mandibular. As raízes sensoriais 
responsabilizam-se pela sensibilidade geral da metade anterior do segmento cefálico. O exame dessas raízes 
é semelhante ao da sensibilidade superficial, estudada anteriormente, cabendo apenas acrescentar a pesquisa 
da sensibilidade corneana, feita com uma mecha de algodão que toca suavemente entre a esclerótica e a 
córnea. O paciente deve estar com os olhos virados para o lado oposto, a fim de perceber o menos possível a 
prova. A resposta normal é a contração do orbicular das pálpebras, daí a denominação de reflexo cómeo-
palpebral. As alterações do trigêmeo podem ser consequência de herpes-zóster, traumatismo e neoplasias. 
Comprometida a raiz sensorial, o paciente vai referir dor, limitada à área correspondente à sua distribuição. 
Em tais casos, usa-se a designação de neuralgia do trigêmeo ou de trigeminalgia. Cumpre diferenciar a 
trigeminalgia secundária da essencial ou idiopática. Entre as características que as diferenciam, sobressai o 
fato de que, na essencial, não se encontram alterações objetivas deficitárias de sensibilidade da face, 
enquanto, na secundária, tais alterações estão presentes. 
*Vê-se função sensível com algodão e motora pedindo para paciente mastigar e assim inspeciona os músculos nos 
lados dos nervos oftálmico, maxilar e mandibular. 
 
➢ NERVO FACIAL: 
 Do ponto de vista semiológico, interessa a parte motora do nervo facial, a qual se divide anatomoclinicamente 
em dois ramos - temporofacial e cervicofacial - , os quais se distribuem para a musculatura da mímica facial. Para 
fazer o exame do nervo facial, solicita-se ao paciente enrugar a testa, franzir os supercílios, fechar as pálpebras, 
mostrar os dentes, abrir a boca, assobiar, inflar a boca e contrair o platisma ou músculo cutilar do pescoço. Na 
paralisia unilateral, observam-se lagoftalmia (o olho permanece sempre aberto); ausência do ato de piscar; epífora 
(lacrimejamento); desvio da boca para o lado normal, sobretudo quando se pede ao paciente que mostre os dentes 
ou abra amplamente a boca, e incapacidade para contrair o platisma, assobiar e manter a boca inflada. A paralisia 
da face se chama prosopoplegia e, quando bilateral, fala-se em diplegia facial. Cerca de 80% dessas paralisias são 
chamadas a frigore e têm caráter benigno. Admite-se, atualmente, que essas paralisias sejam provocadas por 
infecções virais, acompanhadas de reação edematosa do nervo. Outras causas incluem o diabetes melito, as 
neoplasias, a otite média, os traumatismos, o herpes-zóster e a hanseníase. Na hanseníase, a paralisia pode ser 
incompleta do tipo ramuscular, isto é, apenas ramos terminais são lesados. Tem importância prática a distinção 
entre a paralisia por lesão do nervo facial (paralisia infranuclear ou periférica) e aquela por lesão da via 
corticonuclear ou feixe geniculado (paralisia central ou supranuclear). No tipo periférico, toda a hemiface 
homolateral é comprometida, enquanto, na central, somente a metade inferior da face contralateral se mostra 
alterada. Este último tipo ocorre com frequêncianos acidentes vasculares e nas neoplasias cerebrais. Resta fazer 
algumas considerações sobre o nervo intermédio ou nervo intermediário de Wrisberg, que tem curto trajeto junto 
ao nervo facial. Por um de seus ramos principais (corda do tímpano), o nervo intermédio recolhe as impressões 
gustativas dos dois terços anteriores da língua. Às vezes, na vigência de paralisia facial periférica, é possível 
caracterizar alguma anormalidade da gustação, seja por informação do paciente, seja mediante exame desse 
sensório. Para isso, são empregadas soluções saturadas com os sabores doce, amargo, salgado e ácido, colocadas 
na língua para serem identificadas pelo paciente. Não se esqueça de que, entre uma e outra prova, a boca deve 
ser lavada convenientemente. 
 
➢ NERVO VESTÍBULOCOCLEAR: 
 É constituído por duas raízes: a coclear, incumbida da audição, e a vestibular, responsável pelo equih'brio. O VIII 
nervo é objeto da neuro-otologia, à qual compete seu exame por requerer aparelhagem especializada. No exame 
neurológico de rotina, faz-se apenas uma exploração mais ou menos grosseira das duas raízes, coclear e vestibular, 
desse nervo. 
A raiz coclear é avaliada pelos seguintes dados e manobras: 
➢ Diminuição gradativa da intensidade da voz natural; 
➢ Voz cochichada; 
➢ Atrito suave das polpas digitais próximo ao ouvido; 
TESTAR A ACUIDADE AUDITIVA: Diminuição gradativa da intensidade da voz. Voz cochichada. Atrito suave das 
polpas digitais. 
TESTAR A CONDUÇÃO AÉREA E ÓSSEA: Teste de Rinne. Teste de weber. Uso de diapasão. 
Prova de Rinne, que consiste em aplicar o diapasão na região mastoide. Quando o paciente deixar de ouvir a 
vibração, coloca-se o aparelho próximo ao conduto auditivo. Em condições normais, o paciente acusa a percepção 
do som (Rinne positivo). Transmissão óssea mais prolongada que a aérea (Rinne negativo) significa deficiência 
auditiva de condução. 
As alterações auditivas são representadas por sintomas deficitários (hipoacusia) ou de estimulação (zumbido, 
hiperacusia e alucinações). Afastadas as causas de diminuição ou a abolição da acuidade por transmissão aérea 
(tamponamento por cerume, otosclerose), as causas mais comuns de lesão da raiz coclear são a rubéola, o 
neurinoma, a fratura do rochedo, a intoxicação medicamentosa e a síndrome de Méniere. Já os sintomas irritativos 
(zumbidos) podem estar ou não associados a déficit de audição, ou depender de focos corticais (alucinações), ou, 
ainda, acompanhar a paralisia facial periférica (hiperacusia). O acometimento da raiz vestibular é reconhecível 
pela anamnese, quando as queixas do paciente incluem estado vertiginoso, náuseas, vômitos e desequilíbrio. A 
vertigem corresponde a uma incômoda e ilusória sensação de deslocamento do corpo ou dos objetos, sem 
alteração de consciência. A investigação da raiz vestibular compreende a pesquisa de nistagmo, desvio lateral 
durante a marcha, desvio postural, sinal de Romberg e provas calórica e rotatória. O nistagmo consiste em 
movimentos oculares ritmados, com dois componentes: um rápido e outro lento. O nistagmo pode ser espontâneo 
ou provocado e compreende os tipos horizontal, vertical, rotatório e misto. Quando há desvio postural durante a 
marcha, observa-se lateropulsão para o lado da lesão. Se o paciente estiver de pé ou sentado com os olhos 
fechados e os membros superiores estendidos para frente e elevados em ângulo reto com o corpo, os braços irão 
desviar-se para o lado do labirinto lesado, e o corpo tenderá a cair para este mesmo lado. Sinal de Romberg 
positivo, com desequilíbrio do corpo para o lado lesado. 
Teste de Weber 
 O teste de Weber permite a comparação das vias ósseas (FROTA, 2003, RUSSO;SANTOS, 2011). 
Para a realização do teste, o fonoaudiólogo deve vibrar o diapasão (batendo-o na mão, cotovelo ou joelho) e 
colocar na linha média do crânio. Após, deve perguntar ao paciente se ele percebe o som igualmente nas duas 
orelhas ou se é mais forte em uma delas. 
Para Frota, perceber o som igualmente nas duas orelhas indica que a audição das mesmas é simétrica, ou seja, ou 
o paciente tem limiares auditivos normais em ambos os lados ou apresenta perdas auditivas simétricas, de mesmo 
tipo e mesmo grau. Neste caso o resultado do teste de Weber é indiferente, e é marcado da seguinte forma: 
Quando o som é percebido mais forte em uma das orelhas, indica que existe assimetria entre os limiares auditivos. 
Pode indicar um dos seguintes resultados: 
 perda auditiva condutiva unilateral – percepção do som no lado pior (afetado); 
 perda auditiva neurossensorial unilateral – percepção do som no lado melhor (não afetado); 
 perda auditiva condutiva bilateral assimétrica – percepção do som no lado com maior gap aéreo-ósseo; 
 perda auditiva neurossensorial bilateral assimétrica – percepção do som no lado melhor. 
O resultado do Weber lateralizado deve ser marcado da seguinte forma: uma seta indicando o lado para o qual o 
paciente indicou ouvir mais forte: 
D ← → E 
 Teste de Rinne 
O teste de Rinne permite que se compare a percepção do som por via aérea e via óssea (FROTA, 2003, 
RUSSO;SANTOS, 2011). Após a vibração do diapasão, apresenta-se alternadamente o som por via óssea e aérea, 
colocando-se o cabo na mastoide e depois próximo ao trágus. Pergunta-se ao paciente onde ele percebe o som 
mais forte. Deve se observar a posição do diapasão. 
A percepção do som mais forte por via aérea indica que não há presença de componente condutivo (o paciente 
apresenta limiares auditivos normais ou perda auditiva neurossensorial). O resultado é Rinne positivo (+). 
A percepção do som mais forte por via óssea indica que existe componente condutivo (perda auditiva condutiva 
ou neurossensorial). O resultado é Rinne negativo (-). Pode ocorrer também a presença do falso Rinne negativo, 
quando o paciente apresenta perda auditiva severa ou profunda ou anacusia unilateral. 
 
EQUILÍBRIO: 
Provas calórica e rotatória: são realizadas em gabinete de neurootologia, pois requerem equipamento 
especializado. Pelo estímulo dos labirintos com água quente e fria (prova calórica) e uma cadeira giratória (prova 
rotatória), é possível diagnosticar comprometimento do nervo vestibular e de suas vias. As causas de lesões da 
raiz vestibular são as mesmas que comprometem a codear. Em algumas situações clínicas, ambos os ramos são 
comprometidos simultaneamente, como no caso da clássica síndrome de Méniere, a qual consiste em crises de 
zumbidos, vertigens, desequilíbrio, náuseas e vômitos, além de gradativa hipoacusia que se agrava a cada novo 
episódio. 
Reflexo oculo-cefálico. 
➢ NERVO GLOSSOFARÍNGEO E VAGO: 
Pelas estreitas ligações quanto à origem, ao trajeto e à distribuição, esses nervos são examinados em conjunto. 
Algumas funções estão imbricadas entre si; outras, porém, correspondem a um ou a outro nervo especificamente. 
O exame do X nervo inclui o ramo interno do XI, que é motor, tem origem bulbar e se une em curto trajeto ao 
nervo vago. A lesão unilateral do glossofaríngeo pode exteriorizar-se por distúrbios da gustação do terço posterior 
da língua (hipogeusia e ageusia); no entanto, esse exame não é habitualmente realizado. Pode aparecer disfagia. 
Mais raramente ocorre dor, em tudo semelhante à trigeminalgia, exceto quanto à sede, que é na fossa 
amigdaliana. Na lesão unilateral do IX e do X nervos, observam-se: desvio do véu palatino para o lado normal, 
quando o paciente pronuncia as vogais a ou e; desvio da parede posterior da faringe para o lado normal (sinal da 
cortina) pela cuidadosa estimulação; disfagia com regurgitação de líquidos pelo nariz, e diminuição ou abolição do 
reflexo velopalatino. A lesão isolada do X nervo, a qual envolve apenas o ramo laríngeo, determina consideráveldisfonia. A porção autonô- mica (nervo vago) não é examinada rotineiramente. As causas mais frequentes de lesão 
dos nervos IX e X, ou de seus ramos, são: neuropatia diftérica, neoplasia do mediastino, esclerose lateral 
amiotrófica, siringobulbia e traumatismo. 
 
➢ NERVO ACESSÓRIO: 
Essencialmente motor, interessa aqui o exame do ramo externo, de origem medular cervical, de trajeto 
ascendente, que penetra na cavidade craniana pelo forame occipital e dela sai pelo forame jugular, juntamente 
com os nervos IX e X. Inerva os músculos esternocleidomastóideo e a porção superior do trapézio. A lesão do 
acessório por traumatismo, esclerose lateral amiotrófica ou siringomielia tem como consequência atrofia desses 
músculos, deficiência na elevação do ombro (trapézio) e na rotação da cabeça para o lado oposto 
(esternocleidomastóideo) do músculo comprometido. Coloca-se mãos em cima do trapézio e do 
esternocleidomastóideo e vê se paciente consegue contrair. 
 
➢ NERVO HIPOGLOSSO: 
Trata-se de um nervo exclusivamente motor, o qual se origina no bulbo e se dirige para os músculos da língua. 
Investiga-se o hipoglosso pela inspeção da língua - no interior da boca ou exteriorizada -, movimentando-a para 
todos os lados, forçando-a de modo que vá de encontro à bochecha e, por fim, palpando-a, para avaliação de sua 
consistência. Nas lesões unilaterais do hipoglosso, observam-se atrofia e fasciculação na metade comprometida. 
Ao ser exteriorizada, a ponta da língua se desvia para o lado da lesão. As vezes, ocorre disartria para as consoantes 
linguais. Nas lesões bilaterais, as manifestações compreendem atrofia, fasciculação, paralisia, acentuada disartria 
e dificuldade para mastigar e deglutir (a língua auxilia esses atos). As causas da lesão do hipoglosso são 
praticamente as mesmas já assinaladas para os nervos IX, X e XI. 
 
Semiologia do sistema nervoso – Motricidade 
EXAME FÍSICO 
1. SEMIOTÉCNICA: 
-----> Mãos lavadas antes e após exame físico; 
 -----> Posições; 
-----> Inspeção, palpação e percussão; 
• Posições: 
Sentado ou em decúbito dorsal. 
➢ TONUS MUSCULAR: O tônus pode ser considerado como o estado de tensão constante a que estão 
submetidos os músculos, tanto em repouso (tônus de postura), como em movimento (tônus de ação). 
Na hipotonia, observam-se achatamento das massas musculares no plano do leito, consistência muscular 
diminuída, passividade aumentada, extensibilidade aumentada. A hipotonia é encontrada nas lesões do cerebelo, 
no coma profundo, no estado de choque do sistema nervoso central, nas lesões das vias da sensibilidade 
proprioceptiva consciente, das pontas anteriores da medula, dos nervos, na coreia aguda e em algumas 
encefalopatias (mongolismo). 
Na hipertonia, encontram-se consistência muscular aumentada, passividade diminuída e extensibilidade 
aumentada. A hipertonia também pode ser transitória e/ ou intermitente, como ocorre em certas condições 
clínicas (descerebração, síndrome meníngea, tétano, tetania e intoxicação estricnínica). Outras vezes, sob a forma 
de distonia (alternância entre hipo e hipertonia), é encontrada na atetose e na distonia de torção. 
➢ TROFISMO: Hipertrofia e hipotrofia. 
➢ FORÇA: Escala de Força Muscular (Medical Research Council): 
 Grau V: força normal; 
 Grau IV: movimento completo contra a força da gravidade e contra certa resistência aplicada pelo examinador; 
 Grau III: movimento contra a força da gravidade; 
 Grau II: movimento completo sem a força da gravidade; 
 Grau I: discreta contração muscular; 
 Grau 0: nenhum movimento 
 PLEGIA: grau 0 
 PARESIA: grau I ao IV 
 MONOPARESIA / MONOPLEGIA: acomete um dos membros superiores ou inferiores; 
 HEMIPARESIA / HEMIPLEGIA: acomete uma metade do corpo; 
 DIPARESIA / DIPLEGIA: acomete dois membros inferiores ou superiores 
 TETRAPARESIA / TETRAPLEGIA: acomete corpo todo 
 
▪ ARREFLEXIA OU REFLEXO ABOLIDO: 0 
▪ HIPORREFLEXIA OU REFLEXO DIMINUÍDO: - 
▪ NORMORREFLEXIA OU REFLEXO NORMAL: + 
▪ REFLEXO VIVO: ++ 
▪ HIPER-REFLEXIA OU REFLEXO EXALTADO: +++ 
• REFLEXO PROFUNDO: 
1. Bicipital: cotovelo do paciente fica na coxa ou no braço do examinador, sendo os lados iguais, colocando a 
mão atrás do cotovelo e o dedo polegar em cima do tendão distal do bíceps, estimulando o reflexo na área. 
Assim obterá como resposta a flexão do antebraço. 
2. Tricipital: examinador pega o braço do paciente e coloca lateralmente em posição de 90°, apoiando a mão em 
baixo do cotovelo estimulando o reflexo no tendão distal do tríceps, além disse o braço pode estar em baixo 
também. A resposta será a extensão de braço. 
3. Braquiorradial (supinador): examinador coloca a mão esquerda em baixo da mão do paciente e estimula um 
reflexo na apófise estiloide do rádio, tendo como resposta a flexão do antebraço e, às vezes, ligeira supinação 
e flexão dos dedos. 
4. Flexor dos dedos: mão esquerda do examinador em baixo da mão do paciente, colocando o dedo em cima na 
face anterior do punho, obtendo flexão dos dedos da mão. 
5. Patelar: Com pernas relaxadas e suspensas, faz-se estímulo no tendão rotuliano, obtendo a extensão da perna. 
Pode o paciente estar deitando também com leve flexão da perna. 
6. Aquileu: estimula-se o tendão de Aquiles e obterá a flexão do pé. Examinador segura pé do paciente sentado 
com pernas suspensas. Pode ser com perna cruzada também. 
 
• REFLEXOS SUPERFICIAIS: 
1. Cutâneo abdominal: Ainda com o paciente em decúbito dorsal, com a parede abdominal em completo 
relaxamento, o examinador estimula o abdome do paciente no sentido da linha mediana em três níveis: 
superior, médio e inferior. A resposta normal é a contração dos músculos abdominais que determina um leve 
deslocamento da cicatriz umbilical para o lado estimulado. Podem estar abolidos quando houver interrupção 
do arco reflexo, na lesão da via piramidal e, às vezes, mesmo na ausência de alterações do sistema nervoso 
(obesidade, pessoas idosas, multíparas). 
1. Cutâneo plantar: Estando o paciente em decúbito dorsal, com os membros inferiores estendidos, o 
examinador estimula superficialmente a região plantar, próximo à borda lateral e no sentido posteroanterior, 
fazendo um leve semicírculo na parte mais anterior (Figura 176.12). A resposta normal é representada pela 
flexão dos dedos. A abolição desse reflexo ocorre quando há interrupção do arco reflexo e, algumas vezes, na 
fase inicial da lesão da via piramidal. A inversão da resposta normal, ou seja, a extensão do hálux (os demais 
podem ou não apresentar abertura em forma de leque), constitui o sinal de Babinski, um dos mais importantes 
elementos semiológicos do sistema nervoso que indica lesão da via piramidal ou corticoespinal. 
 
• COORDENAÇÃO: 
1. Teste Index-Nariz: Realizar com os olhos abertos e fechados. 
2. Movimentos Rápidos Alternados: Ocorre disdiadococinesia quando paciente não concegue fazer os 
movimentos ordenados. 
3. Teste Calcanhar-Joelho: paciente vai tentar colocar calcanhar no joelho 
 
Semiologia do Sistema Nervoso – Sensibilidade 
EXAME FÍSICO 
2. SEMIOTÉCNICA: 
-----> Mãos lavadas antes e após exame físico; 
 -----> Posições; 
 -----> Palpação. 
• Posições: 
Sentado ou em decúbito dorsal. 
• Palpação: 
 
VER DERMÁTOTOS 
1. Apresente o estímulo ao paciente, 
2. O paciente deverá manter os olhos fechados durante o exame físico, 
3. Compare áreas simétricas, 
4. Compare áreas distais com proximais, 
5. Comece pelas áreas de sensibilidade menor para as de sensibilidade maior, 
6. Varie o tempo de estímulo, 
7. Evite sugestionar o paciente. 
• SENSIBILIDADE SUPERFICIAL: 
 Dolorosa: espetar paciente com um palito de dente e ver se ele sente dor. Térmica: usa-se tubo frio de 5 a 10ªC e tubo quente de 40 a 45ºC. 
 Tátil: usa-se algodão ou filamentos de Semmes-Weinstein. 
• SENSIBILIDADE PROFUNDA: 
 Vibratória: usa-se diapasão e é colocado no processo estilóide... 
 Propriocepção: "dobrar" dedo as mão e do pé. 
 Discriminação tátil: Discriminação de dois pontos, grafiestesia, esteriognosia. 
 
 
	Teste de Weber