IRRIGAÇÃO CEREBRO, LIQUOR, PLEXOS

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IRRIGAÇÃO ENCEFÁLICA, líquor e PLEXOS NERVOSOS
IRRIGAÇÃO ENCEFÁLICA
O encéfalo é suprido por duas artérias carótidas internas e duas vertebrais. As quatro artérias situam-se dentro do espaço subaracnóideo, e seus ramos anastomosam-se sobre a face inferior do encéfalo formando o círculo arterial do cérebro, também chamado de polígono de Willis.
Carótida Interna
Ramo de bifurcação da carótida comum. Penetra na cavidade crianiana pelo canal carotídeo do osso temporal, atravessa o seio cavernoso formando o sifão carotídeo, e então perfura a dura-mater e a aracnoide, dividindo-se em seus dois ramos terminais:
Arteria cerebral Media
Arteria cerebral Anterior
Alem de seus 2 ramos principais, também origina:
- A. oftálmica
- A. comunicante posterior;
- A. corióidea anterior
Artérias Vertebral e Basilar
A artéria vertebral, ramificação da artéria subclávia, ascende no pescoço atravessando os forames transversos das vértebras cervicais, entram no crânio através do forame magno e perfura a duramáter e aracnoide-máter para alcançar o espaço subaracnóideo. Percorrem a face ventral do bulbo e usem-se formando a artéria basilar.
O POLÍGONO DE WILLIS
É uma anastomose arterial situada na base do encéfalo, onde circunda o quiasma óptico, relacionando-se com a fossa interpeduncular.É formado pelas porções proximais das artérias cerebrais anterior, media e posterior, pela artéria comunicante anterior e pelas comunicantes posteriores direita e esquerda.
Apesar das existência das A. comunicantes, praticamente não existe troca de sangue entre as metades do ciculo arterial.
O circulo arterial, em casos favoráveis, permite a manutenção do fluxo sanguíneo adequado em todo o cérebro em casos de obstrução de uma, ou mais, das 4 arterias. 
A obstrução, por exemplo, da carótida direita, determina queda de pressão em seu território, o que faz com que o sangue flua para ai através da A. comunicante anterior e da comunicante posterior direita.Entretando, o estabelecimento de uma circulação colateral adequada depende de vários fatores, como a velocidade de instalação do processo obstrutivo e o estado da parede arterial. Existe a divisão das Artérias Cerebral Anterior (A1, A2); e Cerebral posterior (P1,P2), onde a obstrução do ramo A1/P1, torna impossível o estabelecimento de circulação colateral, facilitando injusrias isquêmicas e AVC’s.
ÁREAS IRRIGADAS PELAS ARTÉRIAS
Os ramos das artérias cerebrais possuem anastomoses em seu trajeto na superfície do cérebro. Entretando, essas anastomoses não são suficientes para manutenção da circulação colateral adequada em casos de obstrução. Resultam então em lesões das áreas, mais ou menos extensas, do córtex cerebral, com quadro sintomatológico típico das síndromes das artérias cerebrais (anterior, média, posterior). Para entender os sintomas, deve-se saber as áreas irrigadas por cada artéria, que são:
A. Cerebral Anterior
Dirige-se para diante e para cima, curva-se em torno do joelho do corpo caloso e ramifica-se na face medial de cada hemisfério. A obstrução de uma das artérias cerebrais anteriores causa paralisia e diminuição da sensibilidade do membro inferior do lado oposto, decorrente da lesão de partes das áreas corticais motora e sensitiva, que correspondem á perna, e se localizam na porção alta dos giros pré e pós centrais.
A. Cerebral Média
É o ramo principal da carótida interna, percorre o sulco lateral em toda a sua extensão, vascularizam a maior parte dorsolateral de cada hemisfério. Irriga áreas corticais importantes, como área motora, área somestesica e o centro da palavra falada. Obstruções dessa artéria, quando não são fatais, causam paralisia e diminuição da sensibilidade do lado oposto do corpo (exceto MMII), podendo haver ainda graves distúrbios de linguagem. O quadro é mais grave se a obstrução atingir os ramos profundos da A. cerebral media, que vascularizam os núcleos da base.
A. Cerebral Posterior
Dirigem-se para trás, contornando o pedúnculo cerebral e, percorrendo a face inferior do lobo temporal, ganham o lobo occipital. Irriga, pois, a área visual e sua obstrução causa cegueira em uma parte do campo visual.
MENINGES
O SNC é envolvido por membranas conjuntivas deonominadas meninges, e que são 3:
Dura-Máter
Meninge mais superficial, formada por tecido conjuntivo rico em vasos e nervos. Possui 2 folhetos, externo e interno. O folheto externo adere intimamente aos ossos do crânio, e comporta-se como Periósteo desses ossos. Devido a essa grande aderência não existe espaço epidural, como existe na medula.
Pregas da Dura-Máter do encéfalo
Em algumas áreas, o folheto interno se despreende do externo para forma pregas que dividem a cavidade craniana em compartimentos que se comunicam amplamente. As principais pregas são:
Foice do cérebro: septo vertical mediano, separando os dois hemisférios cerebrais.
Tenda do cerebelo: projeta-se para adiante como um septo transversal entre os lobos occipital e o cerebelo, divindo a cavidade craniana em um compartimento superior e outro inferior, ou infratentorial.
Foice do cerebelo: pequeno septo vertical mediano, situado abaixo da tenda do cerebelo, entre os dois hemisférios cerebelares.
Diafragma da sela: pequena lamina horizontal que fecha superiormente a célula túrcica, deixando apenas um orifício para passagem da aste hipofisaria.
Cavidades da Dura-Máter
Em determinadas áreas, os dois folhedos da dura-mater separam-se, delimitando cavidades. Algumas delas são revestidas de endotélio e contem sangue, constituindo os seios da dura-mater, cujos principais são:
Seio Sagital superior: percorre a margem de inserção da foice do cérebro.
Serio Sagital Inferior: situa-se na margem livre da foice do cérebro, termina no seio reto.
Seio Reto: localiza-se na linha de união entre a foice do cérebro e a tenda do cerebelo
Seio Transverso: é par, dispõe-se ao longo da inserção da tenda do cerebelo, no osso occipital até a parte petrosa do osso temporal.
Seio Sigmóide: em forma de S, é uma continuação do seio transverso até o forame jugular.
Seio Occipital: muito pequeno e irregular.
Aracnoide
Membrana muito delicada, justaposta a dura-mater, da qual se separa por um espaço vitual, o espaço subdural, contendo pequena quantidade de liquido necessário a lubrificação da superfície de contato entre as membranas. A aracnoide separa-se da pia-mater pelo espaço subaraquinoideo, que contem liquor.
Cisternas subaraquinóideas
A aracnoide justapõe-se a dura-mater e ambas acompanham grosseiramente a superfície do encéfalo, já a pia-mater adere intimamente a esse processo, que acompanha a todos os giros e depressões. Desse modo, a distancia do espaço subaraquinoideo é variável, formando assim, as cisternas subaraquinoideas, que contem grande quantidade de liquor. As mais importante são:
- Cisterna cerebelo-medular/magna
- Cisterna Pontina
- Cisterna interpeduncular
- Cisterna quiasmática
Granulações aracnóideas
Em alguns pontos a aracnoide forma pequenos tufos que penetram no interior dos seios da dura-mater, constituindo as granulações aracnoideas, mais abundantes no seio sagital superior. Elas fazem a absorção do liquor que, nesse ponto, cai no sangue. No adulto e no velho, algumas granulações tornam-se muito grandes, constituindo os corpos de Pacchioni, que frequentemente se calcificam e podem deixar impressões na abobada craniana. 
Pia-Máter
É a mais interna das meninges, aderindo intimamente a superfície do encéfalo, cujos relevos e depressões acompanha,descendo ate o fundo dos sulcos cerebrais. Ela também acompanha os vasos que penetram no tecido nervoso a partir do espaço subaraquinoideo, contendo liquor, que forma um manguito protetor em torno dos vasos, muito importante para amortecer o efeito da pulsação as artérias.
SISTEMA VENTRICULAR
Os ventrículos são quatro cavidades repletas de líquido localizadas dentro do encéfalo: os ventrículos laterais, o terceiro ventrículo e o quarto ventrículo.Os dois ventrículos laterais se comunicam através do forame interventricular com o terceiro ventrículo. O terceiro ventrículo conecta-se ao quarto ventrículo pelo estreito aqueduto do mesencéfalo. O quarto ventrículo, por sua vez, é contínuo com o estreito canal central da medula espinal e, através dos três forames no seu teto, com o espaço subaracnóideo. 
O canal central na medula espinal possui uma pequena dilatação na sua extremidade inferior, denominada ventrículo terminal. Os ventrículos são revestidos em toda sua extensão por epêndima e preenchidos com líquido cerebrospinal. Os ventrículos são derivados, durante o desenvolvimento, da cavidade do tubo neural.
Delimitação dos Ventrículos
Ventrículos Laterais: Estende-se sob o corpo do corpo caloso. Medialmente, limita-se com a parte posterior do septo pelúcido. Abaixo, com partes do núcleo caudado, tálamo, plexo coróide e fórnix. (occipital). Estende-se no lobo occipital e Atravessa o lobo temporal.
Terceito Ventrículo: O assoalho é formado pelo quiasma óptico, a parede anterior pela lâmina terminal, a parede posterior é formada pela haste da glândula pineal. O teto  é formado por uma fina camada de epêndima. As paredes laterais são formadas principalmente pela superfície medial dos dois tálamos. A parede lateral inferior e o assoalho do ventrículo são formados pelo hipotálamo.
Quarto Ventrículo: é contínuo com o aqueduto cerebral. As bordas laterais são formadas de cada lado do pedúnculo cerebelar, e tubérculos grácil e cuneiforme. O teto é formado por uma fina lâmina de matéria branca, o assoalho é formado pela superfície dorsal da ponte e bulbo.
LÍQUOR
É um fluido aquoso e incolor que ocupa o espaço subaraquinoideo e as cavidades ventriculares. A função primordial do liquor é a proteção mecânica do SNC.
Características do LCE
Através de punções lombares, occipitais ou ventriculares, pode-se medir a pressão do liquor ou colher certa quantidade para estudo, valioso para diagnostico de meningites.
O liquido normal de um adulto é límpido e incolor, apresente 0-4 leucocitos por mm³ e uma pressão de 5m-20cm de água, obtida na região lombar do paciente em decúbito dorsal. O volume total de liquor é de 100-150ml, renovando-se completamente a cada 8h. os plexos corioides produzem cerca de 500 ml por dia através da filtração seletiva do plasma e da secreção de elementos específicos.
Formação, Circulação e Absorção
o liquor é produzido pelos plexos corioides ( estrutura enovelada formada por dobras de pia-mater, vasos sanguíneos e celulas ependimarias modificadas) e pelo epêndima das paredes ventriculares (responsável por 40% do total do liquor formado).
A localização dos plexos corioides nos ventrículos são:
- Laterais: corno inferior e parte central
- III e IV : no teto.
Os ventrículos laterais contribuem com o maior contingente liquorico, que passa ao III ventrículo pelos forames interventriculares e daí ao IV ventrículo. O liquor formado no interior do ventrículo ganha o espaço subaraquinoide, sendo reabsorvido, sobretudo, nas granulações araquinoideas que se projetam no interior dos seios da dura mater, pelas quais chega a circulação sistêmica. 
No espaço subaraquinoideo da medula, o liquor desce em direção caudal, mas apenas uma parte volta, pois há reabsorção do liquor nos prolongamentos da dura mater que acompanham as raízes dos nervos espinhais. A circulação do liquor é extremamente lenta, a produção do liquido na extremidade cefálica e sua reabsorção na extremidade caudal já são suficientes para provocar essa movimentação. Outro fator é a pulsação das artérias intracranianas, que a cada sístole, aumentam a pressão liquorica.
Além de sua função de proteção mecânica do encéfalo, o liquor apresenta as seguintes funções:
- Manutenção de um meio químico estável, por meio de troca com os espaços intersticiais, mantendo estável a composição química do liquor, mesmo quando ocorrem grandes alterações na composição química do plasma.
- Excreção de produtos Tóxicos do metabolismo das celulas do tecido nervoso
- Veiculo de comunicação entre diferentes áreas do SNC. (Ex: hormônios do hipotálamo são liberados no sangue, mas Tb no liquor podendo agir sobre regiões distantes do sistema ventricular.
CORRELAÇÕES ANATOMOCLÍNICAS
Hidrocefalia: 
umento da quantidade e da pressão do liquor, levando a dilatação dos ventrículos e compressão do tecido nervoso de econtro ao estojo ósseo. Existem dois tipos:
- Comunicante: resultam do aumento da produção ou deficiência na absorção do liquor.
- Não Comunicantes: resultam na obstrução no trajeto do liquor.
Hipertensão Intracraniana
Quando se comprime no pescoço as veias jugulares internas que drenam o encéfalo, há estase sanguínea, com aumento de sangue nos vasos cerebrais. Isso resulta em imediato aumento da pressão intracraniana, que se reflete na pressão liquorica, que pode ser detectado medindo-se a pressão durante a punção lombar.
Havendo suspeita de hipertensão craniana, deve-se fazer sempre um exame de fundo de olho. O nervo óptico é envolvido por um prolongamento do espaço subaraquinoideo, levando a compressão do nervo óptico, causando edema da papila óptica.
NERVOS PERIFÉRICOS
Os nervos espinais, pertencentes ao sistema nervoso
periférico (SNP), conectam-se à medula espinal.
Classificação funcional aferente do SNP
Classificação funcional eferente do SNP
Esquema Nervo Espinhal
Plexos Mais Importantes
CERVICAL ( C1-C4)
Inerva a pele e áreas ventro-laterais do pescoço, ombros e póstero-laterais da cabeça. (Nervo frênico C3-C5, inerva diafragma).
PLEXO BRAQUIAL (C5-T1)
- Axilar (C5 -6) – músculo deltoide (abdução do ombro e braço)
- Radial (C5-T1) - músculos extensores e supinadores antebraço e braço (mão caída)
- Musculocutâneo (C5-7) – músculos flexores braço (ombro e cotovelo)
- Mediano (C6-T1)- músculos pronadores e flexores antebraço (síndrome do túnel do carpo)
- Ulnar (C8-T1)- flexor-pronador antebraço (inerva lateral da mão, dedo mindinho)
PLEXO LOMBAR (L1-L4)
- Nervo cutâneo femoral lateral (L2-L3): inerva a pele da região lateral da coxa e é um nervo apenas sensitivo.
- Nervo Obturatório (L2-L4): músculos adutores da coxa. Na lesão, o paciente não faz adução e perde a propriocepção do quadril. Também ocorre parestesia numa pequena área perto do joelho.
- Nervo femoral (L2-L4): músculos anteriores da coxa (extensão da perna). Na lesão, o paciente não faz flexão do quadril e extensão do joelho. 
PLEXO SACRAL (L4-S3)
- Nervo Isquiático: (L4-S3): inerva todos os membros inferiores., atua na flexão da perna. Na lesão, o paciente apresenta pé caido e inversão. No terço medio da coxa, o nervo isquiático se divide em 
Fibular Comum: Flexão dorsal do pé e PDs (lesão: perde a dorsiflexão) 
Tibial: Flexão plantar do pé e PDs
REFLEXOS – INVERVAÇÃO SEGMENTAR DOS MUSCULOS
- Reflexo tendíneo do bíceps braquial — C5-6 (flexão da articulação do cotovelo ao percutir o tendão bicipital).
- Reflexo tendíneo do tríceps — C6-7 e C8 (extensão da articulação do cotovelo ao percutir o tendão tricipital).
- Reflexo tendíneo do braquiorradial — C5-6 e C7 (supinação das articulações radioulnares ao percutir a inserção do
tendão do braquiorradial).
- Reflexos superficiais do abdome (contração dos músculos abdominais subjacentes ao tocar a pele). Pele da parte superior
do abdome — T6-7; pele da parte intermédia do abdome — T8-9; pele da parte inferior do abdome — T10-12.
- Reflexo tendíneo patelar (reflexo do joelho) — L2, L3 e L4 (extensão da articulação do joelho ao percutir o tendão
patelar).
- Reflexo tendíneo de Aquiles (reflexo do tornozelo) — S1 e 2 (flexão plantar da articulação do tornozelo ao percutir o
tendão de Aquiles — tendão calcâneo).