MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA DE FÁRMACOS

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Profa. Viviani Milan 
vivimilan@uninove.br 
MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA DE 
FÁRMACOS 
A monitorização da terapêutica de 
fármacos 
É a medição dos teores dos fármacos no plasma para 
determinar a dose efetiva para um paciente e evitar 
seus efeitos tóxicos. 
A monitorização da terapêutica de 
fármacos 
 Prática clínica para individualização da posologia e na 
otimização da terapêutica farmacológica do doente. 
 Utiliza: 
As concentrações plasmática dos fármacos 
Princípios farmacocinéticos 
 Critérios farmacodinâmicos 
Índice terapêutico 
 Representa uma gama de concentrações do fármaco para as quais 
existe: 
 Uma probabilidade relativamente elevada de obter a resposta clínica 
desejada, 
 E uma probabilidade relativamente baixa de se observar uma 
toxicidade inaceitável. 
 Porém alguns doentes: 
 Respondem abaixo da margem terapêutica, 
 Que necessitam de concentrações acima desta. 
 Que manifestam reações tóxicas com concentrações dentro da margem 
terapêutica. 
Índice terapêutico 
Fármacos podem apresentar: 
•Amplo I.T. uma ampla faixa de concentração que leva ao efeito requerido 
("janela terapêutica“) 
•Estreita janela terapêutica (I.T. < 10) 
Monitorização da terapêutica 
 As concentrações dos fármacos nos vários fluidos biológicos são 
utilizadas conjuntamente com outras medidas da observação 
clínica para: 
 Avaliar o estado do doente, 
 A individualização da terapêutica, 
 Caracterização de alterações farmacocinéticas observadas durante o 
curso do tratamento, 
 A detecção de alterações no estado fisiopatológico 
 Modificação da farmacocinética base do fármaco, por exemplo devido 
a uma interação farmacológica. 
Objetivo da monitorização da 
terapêutica 
 Otimizar: 
 Eficácia dos fármacos monitorizados, 
 Diminuir o tempo de resposta 
 Reduzir os custos decorrentes: 
 Tempo de internação, 
 Consumo de recursos 
 A melhoria da qualidade de vida do doente. 
Fármacos Sujeitos ao Controle Terapêutico 
ANTIBIÓTICOS 
Aminoglicosídios 
Amicacina 
Dibecacina 
Gentamicina 
Kanamicina 
Metilmicina 
Estreptomicina 
Tobramicina 
Cloranfenicol 
Vancomicina 
ANALGÉSICOS 
Paracetamol 
Ácido acetilsalicílico 
 
ANTINEOPLÁSICO 
Metotrexato 
 
BRONCODILATADOR 
Teofilina 
 
ANTICONVULSIVANTES 
Carbamazepina 
Fenobarbital 
Fenitoína 
Primidona 
Ácido valpróico 
Clonazepam 
Etosuximida 
 
AGENTES CARDIOATIVOS 
Antiarrítmicos 
Disopiramido 
Lidocaína 
Procainamida 
Propranolol 
Quinidina 
Glicosídeos cardíacos 
Digitoxina 
Digoxina 
AGENTES PSICOATIVOS 
Amitriptilina 
Desipramina 
Lítio 
Imipramina 
Nortriptilina 
INDICAÇÕES PARA A 
MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA 
 Boa correlação entre a resposta farmacológica e a concentração 
plasmática 
 Mesma dose ou regime de doses (dose e respectivo intervalo de 
doses) produz grande variabilidade nas concentrações plasmáticas 
do fármaco 
 Tratamentos crônicos com fármacos de estreito índice 
terapêutico 
 Diferenciar hipo de hiperdosagem 
INDICAÇÕES PARA A 
MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA 
 Comprovar o uso do fármaco pelo paciente 
 Ao introduzir novos medicamentos 
 Estados patológicos 
 Aparecimento de efeitos nocivos 
Processo total de teste 
 Etapas pré-analíticas 
 Inicia com a entrevista do paciente com o médico – 
onde é levantada a questão clínica que pode ser 
respondida com o teste laboratorial; 
 Em seguida o clínico seleciona um ou mais testes a 
serem realizados; 
 Esta etapa é concluída com a coleta da amostra e seu 
transporte até o laboratório clínico. 
Análise 
 Material 
 Plasma ou soro; saliva; urina 
 Analito 
 Total. Ex. Lítio, antibiótico aminoglicosídeo 
 Livre. Ex. Fenitoína, varfarina 
 Fármaco + metabólito ativo: 
 Fenobarbital + primidona; 
 Diazepam + nordiazepam; 
 Procainamida + n-acetilprocainamida 
Análise 
 Horário de coleta: conhecer o vd, o t ½, a DT 
 Paciente no equilíbrio dinâmico (4 a 6 T ½) 
 Após absorção/ distribuição completa; 
 De maneira geral: 
 No pico plasmático (máxima/ proporcional à dose) 
 Vale (mínima ou antes da dose subsequente/ proporcional ao 
acúmulo no organismo) 
Processo total de teste 
 Etapas analíticas 
 Processamento e análise intralaboratorial da amostra; 
 Verificação dos resultados. 
 Métodos (TEM QUE SER VALIDADOS) 
 Imunoensaios; 
 Cromatografia gasosa (CG) 
 Cromatografia líquida de alta eficiência (CLAE, HPLC), 
 Eletroforese capilar; 
 Espectrofotometria. 
 
Fatores de Erro na Determinação das 
Concentrações Plasmáticas 
 Erros na medicação 
 Diferentes biodisponibilidade das formulações 
 Cronofarmacocinética 
 Coleta das amostras 
 Armazenamento inadequado das amostras 
 Método analítico não validado 
Processo total de teste 
 Etapas pós-analíticas 
 Resultado é reportado 
 Interpretado 
 Tomada de decisões 
 Avaliações dessas ações no bem-estar do paciente. 
Monitorização Terapêutica 
 Processo que envolve várias etapas: 
 Atividades inter-relacionadas; 
 NÃO é simplesmente um valor numérico para a 
concentração de um fármaco no plasma. 
MT leva a decisões que determinam 
um impacto positivo para o paciente e 
a eficiência econômica do sistema. 
Formulário para a MT 
 Informações específicas do paciente 
 Nome e endereço 
 Número de identificação 
 Nome do médico e sua especialidade 
 Características do paciente 
 Idade, gênero, altura, etnia 
 Gravidez 
 Alergias, processos patológicos 
 Dados laboratoriais (albumina, depuração de 
Creatinina etc) 
Formulário para a MT 
 INFORMAÇÕES SOBRE A AMOSTRAGEM 
 Horário de coleta 
 Tipo de amostra 
 Local de coleta 
 Tipo de p material utilizado na coleta 
 
 INFORMAÇÕES SOBRE O FÁRMACO 
 Nome do fármaco e do medicamento 
 Horário da última tomada do medicamento, 
frequência, dose, via de administração 
 Outros medicamentos utilizados concomitantemente 
Formulário para a MT 
 FINALIDADE DA ANÁLISE 
 Confirmação do uso do medicamento 
 Suspeita de intoxicação/ sobredosagem 
 Monitorização dos metabólitos ativos 
 Suspeita de interação medicamentosa 
 Avaliação da farmacocinética 
 Ausência de resposta terapêutica 
Protocolo de Monitorização 
Terapêutica Vancomicina 
 Critério de Exclusão: 
 Adultos < 60anos com peso normal 
 Tempo de tratamento < ou = a sete dias 
 Critérios de Inclusão: 
 Tratamento com Vancomicina superior a sete dias 
 Insuficiência renal (Clcr <40mL/min) 
 Alteração da função renal devido a aumento da creatinina sérica 
em 0,5mg/dL ou 50% do basal 
Protocolo de Monitorização 
Terapêutica Vancomicina 
 População especial com volume de distribuição ou clearance renal 
alterados: 
 Idosos > ou = 60 anos 
 Queimados 
 Oncológicos 
 Obesidade mórbida: IMC > 40 
 Pediátricos 
 Diabéticos > 50 anos de idade. 
 Pacientes Instaveis 
Protocolo de Monitorização 
Terapêutica Vancomicina 
 Drogas nefrotóxicas concomitantes 
 Aminoglicosídeos 
 Anfotericina B 
 Diuréticos de alça (hidroclorotiazida, clortalidona, furosemida) 
 Agentes vasopressores 
 Contraste 
Protocolo de Monitorização 
Terapêutica Vancomicina 
 Casos em que é recomendado monitoramento de nível sérico no Pico e 
Vale de concentração: 
 Meningite 
 Endocardite 
 Pneumonia 
 Sepsis 
 Frequência do Monitoramento Monitorar 01 vez por semana se a terapia for por longo período, acima de 07 
dias, em pacientes com função renal normal 
 A cada 2 dias dependendo da resposta clinica do paciente ou da função renal 
 Maior frequência para pacientes instáveis 
Protocolo de Monitorização 
Terapêutica Vancomicina 
 Orientações para coleta das amostras: 
 
 Os níveis séricos devem ser obtidos, após atingir o steady – state , 
geralmente após 4 meias vidas ( 24h). 
 As amostras para determinação da concentração sérica no pico são 
coletadas 1 hora após administração IV. 
 Para determinação das concentrações de vale a coleta é feita 1 hora 
antes da próxima dose 
 Ajuste: 
 Vancocinemia: 5-10 mg/dL (basal) 
 30-40mg/dL(terapêutico) 
 > 90mg/dL (tóxico) 
Protocolo de Monitorização 
Terapêutica Vancomicina 
 Doses recomendadas: 
 
 
Função renal 
normal 
Cl cr>50- 
90mL/min 
Cl cr>10- 
50mL/min 
Cl cr<10mL/min 
 
Diálise 
1g 12x12h 
1g 12x12h 
 
1g 24x96h 
 
1g 4-7 dias 
 
Hemo/CAPD
= Cl 
cr<10 
Protocolo de Monitorização 
Terapêutica Aminoglicosídeo 
 Critério de Exclusão: 
 Pacientes adultos com função renal e auditiva normal recebendo 
terapia por 72 h 
 Pacientes pediátricos > 3 meses de idade com função renal e 
auditiva normais, a clínica e terapia inferior a 5 dias. 
 
 Critérios de Inclusão: 
 Tratamento esperado superior a sete dias 
 Insuficiência renal (Clcr<20mL/min) 
 Alteração da função renal devido a aumento da creatinina sérica 
em 0,5mg/dL 
Protocolo de Monitorização 
Terapêutica Aminoglicosídeo 
 Uso concomitante de drogas nefrotóxica e/ou ototóxicas. 
 Vancomicina 
 Anfotericina B 
 Uso de Quimioterapicos: cisplatina, carboplatina e vinblastina 
 Diuréticos de alça (hidroclorotiazida, clortalidona, furosemida) 
 Agentes vasopressores 
 Contraste 
 Antiinflamatório não hormonal 
Protocolo de Monitorização 
Terapêutica Aminoglicosídeo 
 População especial com volume de distribuição ou clearance 
renal alterados: 
 Idosos > ou = 60 anos 
 Queimados 
 Obesos > 125% do peso corpóreo ideal 
 Pediátricos < ou = 3 meses 
 Diabéticos > 50 anos 
Protocolo de Monitorização 
Terapêutica Aminoglicosídeo 
 Freqüência do Monitoramento 
 Pacientes com função renal normal: monitorar 01 vez por 
semana se a terapia for por longo período, acima de 07 dias. 
 A cada 2-3 dias dependendo da resposta clinica do paciente ou 
da função renal 
 Maior frequência para pacientes instáveis 
 Menor para pacientes estáveis 
Protocolo de Monitorização 
Terapêutica Aminoglicosídeo 
 Orientações para coleta das amostras 
 Os níveis séricos devem ser obtidos nos primeiros três dias de terapia, 
após atingir o steady – state , geralmente após 3º ou 4º dose . Para 
regime de dose única não é necessário esperar a 3º dose para coleta 
 As amostras para determinação da concentração sérica no Pico são 
coletadas 60- 90 minutos após a administração IM e 30-60 min após 
administração IV 
 Para determinação das concentrações de Vale a coleta é feita < 30 min 
antes da próxima dose 
Protocolo de Monitorização 
Terapêutica Aminoglicosídeo 
 Valores de concentrações séricas: 
 Valores de Pico e Vale para regime de dose convencional 
Droga Pico (mcg/ml) Vale (mcg/ml) 
Amicacina 15-30 5-10 
Gentamicina 4-10 <2 
Tobramicina 4-10 <2 
Valores de Pico e Vale para regime 
de dose única 
Droga Vale (mcg/ml) 
Amicacina < 5 
Gentamicina <0,5-1,0 
Tobramicina <0,5-1,0 
Protocolo de Monitorização 
Terapêutica para Drogas anticonvulsivantes 
 Critérios de Exclusão: 
 Pacientes com efeito terapêutico satisfatório 
 Suspeita de reação adversa não relacionada à dose 
 Após alteração de dose em pacientes com uso crônico de 
carbamazepina (> 4 semanas de terapia) ou ácido valpróico 
Protocolo de Monitorização 
Terapêutica para Drogas anticonvulsivantes 
 Critérios de Inclusão: 
 Início de terapia ou terapia reiniciada com drogas anticonvulsivantes 
(incluindo mudança para medicamento similar) 
 Resposta clínica insuficiente com dose adequada da medicação 
 Alteração da função renal (Clcr < 50mL/min) 
 Alteração da função hepática (aumento das transaminases, fosfatase 
alcalina ou bilirrubina conjugada duas vezes acima do valor de 
referência) 
 Idade > 80 anos e/ou baixo peso corporal (< 40Kg) 
Protocolo de Monitorização 
Terapêutica para Drogas anticonvulsivantes 
 Hipoalbuminemia (< 2,5g/L) 
 Suspeita de toxicidade ou reação adversa dose-dependente 
 Utilização de drogas com risco de interações graves com os 
anticonvulsivantes 
 Crise convulsiva (medir dentro de 6 horas após a crise) 
 Após ajuste de dose da fenitoína 
 
Protocolo de Monitorização 
Terapêutica para Drogas anticonvulsivantes 
 Quando Colher a amostra: 
 Quando alcançar o steady state (css), definido como: 
 Ácido valpróico: 3 dias 
 Carbamazepina: 28 dias para terapia recente e 3 dias para usuários crônicos 
 Fenitoína: 10 dias 
 Coletar a amostra no Vale (antes da próxima dose), exceto em casos de 
crise convulsiva, suspeita de intoxicação ou efeito adverso intoxicação 
dependente. 
 Valores de Referência: 
 Ácido valpróico: 0,7 – 150 µg/mL 
 Carbamazepina: 2 – 20 µg/mL 
 Fenitoína: 10 – 20 µg/mL