Doença celíaca e sensibilidade ao glúten não celíaco Publicado online 2015 Oct 5

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Doença celíaca e sensibilidade ao glúten não celíaco Publicado online 2015 Oct 5. doi:  10.1136 / bmj.h4347
Benjamin Lebwohl , professor assistente de medicina e epidemiologia , 1, 2 Jonas F Ludvigsson , professor , 2, 3 e Peter HR Green , professor de medicina1
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Abstrato
A doença celíaca é um distúrbio multissistêmico baseado no sistema imunológico que é desencadeado pela ingestão de glúten em indivíduos geneticamente suscetíveis. A prevalência da doença celíaca aumentou nas últimas décadas e é actualmente de cerca de 1% na maioria das populações ocidentais. A razão desse aumento é desconhecida, embora se suspeite de fatores ambientais relacionados à hipótese de higiene. A fisiopatologia da doença celíaca envolve a resposta imune inata e adaptativa ao glúten dietético. As características clínicas são diversas e incluem sintomas gastrointestinais, doença óssea metabólica, infertilidade e muitas outras manifestações. Embora uma dieta isenta de glúten é eficaz na maioria dos pacientes, esta dieta pode ser onerosa e pode limitar a qualidade de vida; Conseqüentemente, as terapias não-dietéticas estão em vários estágios de desenvolvimento. Esta revisão também abrange sensibilidade ao glúten não celíaca. A fisiopatologia deste fenótipo clínico é mal compreendida, mas é uma causa de interesse crescente em dietas sem glúten na população em geral.
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Introdução
A doença celíaca ocorre em cerca de 1% da população mundial, embora a maioria das pessoas com a condição não são diagnosticadas. 1 Pode causar uma variedade larga dos sintomas, intestinal e extra-intestinal porque é uma doença autoimmune systemic que seja provocada pelo gluten dietético. Pacientes com doença celíaca estão em risco aumentado de câncer, incluindo um aumento de duas a quatro vezes maior risco de linfoma não-Hodgkin e um risco mais de 30 vezes maior de adenocarcinoma do intestino delgado, e eles têm um 1,4 vezes maior risco de morte. 2
Estudos de soro armazenado mostram que a prevalência da doença celíaca aumentou quatro vezes para cinco vezes ao longo dos últimos 50 anos, e a razão desse aumento é desconhecida, embora possa estar relacionada a aspectos da hipótese de higiene (exposição a microorganismos e antibióticos) . 3 Apesar dos avanços na compreensão da fisiopatologia e das ferramentas diagnósticas melhoradas, o aumento da doença celíaca tem sido uma epidemia em grande parte silenciosa, com pacientes não diagnosticados não tratados e com risco aumentado de morbidade por sintomas intestinais e extra-intestinais, bem como pelos riscos De câncer e mortalidade mencionados acima.
O interesse no glúten como um fator determinante ou contribuinte em uma variedade de condições também aumentou, com muitas pessoas se identificando como sendo sensível ao glúten na ausência de doença celíaca. A base biológica dos sintomas induzidos pelo glúten na ausência de doença celíaca é largamente desconhecida, mas pode estar relacionada com as respostas imunes a componentes de trigo além do glúten. Esta revisão abrange a doença celíaca e sensibilidade ao glúten não-celíaco porque eles são considerados parte de um espectro de distúrbios relacionados ao glúten. 4 5
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Fontes e critérios de selecção
Foram identificadas publicações relevantes pesquisando no PubMed usando os termos "c (o) eliac disease", "c (o) eliac sprue" e "gluten" do ano 2000 a 31 de janeiro de 2015. Também identificamos publicações pesquisando as bibliografias de Bem como resumos das conferências da Semana de Doenças Digestivas para os anos 2011-14 e do Simpósio Internacional da Doença Celíaca bienal em 2011 e 2013. A revisão da literatura incluiu ensaios clínicos randomizados, estudos de coorte, estudos de caso-controle e análises transversais . Alguns estudos foram ensaios clínicos randomizados, e aqueles que pertencem à doença celíaca ou sensibilidade ao glúten não-celíaco de tamanho e qualidade adequados foram incluídos. A maioria dos estudos foram ensaios controlados não randomizados bem concebidos ou estudos observacionais com controlos.
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Prevalência mundial
Atualmente, a doença celíaca ocorre em cerca de 1% da população geral do mundo. 4 Na Suécia este prevalência foi observado pela primeira vez há 15 anos, 6 e níveis semelhantes foram posteriormente relatada noutro local 1 ; Níveis ainda mais elevados foram por vezes relatados em jovens (12 anos de idade na Suécia) e idosos (52-74 na Finlândia). 7 8 De um modo geral, os estudos de prevalência baseado em sorologia única (transglutaminase do tecido (TTG) e anticorpos endomísio (EMA)) relatam prevalência mais elevada do que a triagem que requer confirmação através de biópsia do intestino delgado. 9 10
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Prevalência por país
As diferenças de prevalência entre países não podem ser totalmente explicadas por critérios diagnósticos. Dois estudos recentes indicam uma biópsia prevalência verificada de 0,7-0,8% nos Estados Unidos, 1 11 que é consistente com os dados anteriores da América do Norte. 12 A doença parece ser mais comum em pessoas brancas do que em afro-americanos ou hispânicos nos EUA. 1 13
Os dados da Europa variam muito, tendo o Reino Unido ea Alemanha uma prevalência baixa 14 15, enquanto a Suécia e a Finlândia têm talvez as maiores taxas de prevalência relatadas até à data (2-3%). 7 8
Os relatórios sobre a prevalência da doença celíaca fora da Europa e dos EUA são menos abundantes. A prevalência de doença celíaca na China é baixa (provavelmente devido à escassez dos haplótipos HLA necessários, DQ2 e DQ8, na população chinesa). 16
A prevalência de biópsia verificada doença celíaca na região do Punjab indiano, onde o trigo é um alimento básico, é de 1%. 17 A doença é rara em pessoas da África sub-saariana - nenhuma das 600 pessoas em Burkina Faso que foram selecionadas foram positivas para EMA ou anticorpos TTG. 18
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Prevalência por idade
Porque a doença celíaca pode desenvolver em qualquer idade 19 ea taxa de mortalidade absoluta após o diagnóstico é baixo, 2 20 , pode-se esperar que a prevalência da doença seria maior nos grupos etários mais velhos. A prevalência similar em crianças e adultos é, portanto, surpreendente. 10 A notória falta de maior prevalência em adultos pode ser em parte o resultado de efeitos de coorte. Por exemplo, a incidência de doença celíaca aumentou dramaticamente entre as crianças pequenas durante um período de aproximadamente 10 anos na Suécia, que começou no final dos anos 80, ea prevalência de doença celíaca nas pessoas que nasceram durante esse período permanece levantada. 21 estudos de rastreio de pessoas não seleccionados têm mostrado um aumento da prevalência da doença celíaca ao longo do tempo, tanto não diagnosticada mais diagnosticado doença 22 23 e doença diagnosticada somente (Figura 1 1 ). 3
Figura lebb025709.f1_default
Fig 1 Aumento da prevalência da doença celíaca ao longo do tempo como ilustrado por estudos de rastreio
Parentes de primeiro grau de pessoas com a doença formam um grupo especial de alto risco. O risco de vida da doença celíaca nestas pessoas foi estimado em 4-17%. 12 24 parentes de primeiro grau que são homozigotos para HLA DQ2 estão em risco particularmente elevado, com cerca de uma chance de 26% de desenvolver a doença celíaca durante a infância. 25 26 parentes de segundo grau, também estão em maior risco, embora o risco é menor. 12
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Incidência de doença celíaca diagnosticada
Vários estudos sugerem que a incidência de doença celíaca diagnosticada está aumentando. Os dados de um município norte-americano mostraram um aumento contínuo da incidência desde a década de 1950, 27 atingindo 17 por 100 000 anos-pessoa em 2008-2011. 28 Dados semelhantes foram informou recentemente do Reino Unido, 14 , onde a incidência em uma população não selecionada atingiu 19 por 100 000 pessoas-ano em 2010 e 2011.
A prevalência ea incidênciada doença celíaca dependem de vários fatores:
A genética subjacente da população (um pré-requisito para o diagnóstico)
Exposição ao glúten e possivelmente padrões de alimentação infantil
Outros fatores de risco ambientais
Consciência da doença (entre pacientes e médicos)
Método e frequência dos ensaios.
Embora o aumento da prevalência da doença celíaca possa ser em parte devido à alteração dos critérios diagnósticos ( sorologia e exame histológico), é improvável que esta seja a única razão para o aumento. Assim, outros fatores devem ser buscados para explicar essas taxas mais altas.
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Fatores de risco ambientais
Mesmo em gêmeos monozigóticos, a concordância é de apenas 85%. 29 A falta de concordância sugere que fatores não genéticos são cruciais no desenvolvimento da doença celíaca. O fator de risco mais óbvio é a exposição ao glúten. Em ambientes com uma elevada carga de glúten (como os campos de refugiados do povo saharaui na África 30 e os bebés suecos alimentados com rações alimentares nascidos no início da década de 1990 21 ), mais de 1% da população foi afectada.
Padrões de alimentação infantil
Dado que uma epidemia de doença celíaca em lactentes suecos coincidiu com uma mudança nas recomendações de alimentação infantil, 21 o tempo de introdução de glúten, a quantidade de glúten na introdução e os padrões de amamentação em relação à introdução de glúten há muito se supunha que afetavam o desenvolvimento de celíacos doença. 31 No entanto, três recentes estudos observacionais prospectivos falharam em confirmar uma associação entre padrões de amamentação e doença celíaca mais tarde. 32 33 34 Essa falta de associação foi corroborada por dois ensaios clínicos multicêntricos randomizados em 2014, que não encontrou nenhuma ligação entre a idade de introdução de glúten, amamentação contínua e o desenvolvimento da doença celíaca. 25 26 No entanto,
Exposição perinatal
Um estudo sueco de dados prospectivamente coletados sobre fatores de risco perinatal em mais de 11.000 pessoas com doença celíaca não encontrou associação entre qualquer cesariana e doença celíaca posterior (odds ratio 1,06, 95% intervalo de confiança 0,99 a 1,13), mas encontrou um pequeno aumento Risco naqueles submetidos a cesarianas eletivas (1,15, 1,04 a 1,26). 35 Isso pode ser porque o bebê não entra no canal de parto durante a cesárea eletiva. Isso teria um efeito sobre a flora bacteriana do intestino do bebê e poderia potencialmente mediar a doença celíaca. 35
Infecção
Tal como acontece com outras doenças mediadas imunes, tais como diabetes do tipo 1, 36 infecções virais têm por vezes sido associada a doença celíaca, 37 mas a evidência para um gatilho viral subjacente é inconclusivo. Exposição à infecção gastrointestinal durante a infância ea idade adulta parece estar ligada ao desenvolvimento da doença celíaca, 33 38 39 , mas estudar deficiências (viés de memória potencial, 40 falta de significância, 33 e dados sendo significativa apenas quando analisadas para tendência 38 ) fazer o Interpretação de dados difícil. Um estudo transversal dos EUA sugere que a colonização gástrica com Helicobacter pylori pode proteger contra o desenvolvimento da doença celíaca.
Fumar
Os dados sobre tabagismo são inconsistentes e inconclusivos. No Reino Unido e em outros lugares, 42 43 44 fumar parece proteger contra a doença celíaca. Por outro lado, outros estudos têm encontrado pouca associação com o tabagismo. 45 de base populacional de dados prospectivamente registrados sobre o tabagismo provavelmente são necessários para determinar se o tabagismo influencia o risco de desenvolver a doença celíaca.
Drogas
As drogas tais como inibidores da bomba de protões e antibióticos têm sido associados com o desenvolvimento de doença celíaca, 46 47 , mas estes dados devem ser interpretados com cautela pois algumas destas drogas pode ter sido dado em resposta a sintomas causados por doença celíaca diagnosticada em vez de desencadeamento do seu desenvolvimento.
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Fisiopatologia
A doença celíaca resulta da interacção de factores ambientais, principalmente glúten, com factores genéticos e imunológicos (figo 2 2). ). Por razões imunológicas, a doença ocorre quase exclusivamente em pessoas com o haplotipo HLA DQ2 ou DQ8. 48
Figura lebb025709.f2_default
Fig 2 A patogênese da doença celíaca envolve uma tríade de genes predisponentes (haplotipos HLA-DQ2 e HLA-DQ8), glúten dietético e outros fatores ambientais menos bem definidos. Respostas imunes inatas e adaptativas a fragmentos de glúten no pequeno ...
Glúten é o termo para as proteínas de armazenamento dos grãos de cereais trigo, centeio e cevada. Gluten proteínas são ricas em glutaminas e prolaminas e, portanto, são incompletamente digerido por gástrico, pancreático, pincel e fronteira peptidases, deixando grandes peptídeos até 33 aminoácidos de comprimento. 50 Estes peptídeos passam através da barreira epitelial do intestino e entram na lâmina própria através de uma via transcelular ou paracelular. 51 52 A importância relativa de cada via na patogénese da doença celíaca não é clara.
A resposta imune ao glúten envolve tanto o sistema imunológico adaptativo quanto o inato. Dentro da lâmina própria ocorre uma reação imune adaptativa. O TTG desamidata a gliadina, o que aumenta a sua imunogenicidade alterando a carga dos fragmentos de gliadina que facilitam a ligação à molécula HLA DQ2 ou DQ8 nas células apresentadoras de antigénio. As células T CD4 positivas reactivas a Gliadina reconhecem os peptídeos de gliadina apresentadas por estas células apresentadoras de antigénio e subsequentemente produzem citoquinas pró-inflamatórias 53 , especialmente o interferão y. 54 Durante a cascata inflamatória, a liberação de metaloproteinases e outros mediadores prejudiciais ao tecido induz lesão tecidual. 55 Durante este processo, os anticorpos TTG são formados através de mecanismos pouco claros. O papel destes anticorpos TTG na modulação da doença é incerto; Contudo, podem contribuir para manifestações sistémicas da doença celíaca tais como a dermatite herpetiforme. 56
A presença de linfócitos intra-epiteliais aumentados (IELs) reflete o papel do sistema imune inato na doença celíaca porque IELs expressam os receptores de células T (NK) NK, NKG2D e CD9 / NKG2A, que reconhecem os produtos dos genes MICA e MICB induzidos pelo estresse E a proteína HLA-E em células epiteliais. A interleucina 15 (IL-15) desempenha um papel central na sub-regulação dos receptores NK nestas células epiteliais citotóxicas. 58 O mecanismo da interacção entre os processos no epitélio e lâmina própria, não tem sido elucidado. Recentemente, proteínas de trigo não glúten têm sido sugeridas como responsáveis ​​pelo dano das células epiteliais inatas. 59
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Apresentações clínicas eo papel do rastreio
A doença celíaca pode apresentar em qualquer idade, embora hoje em dia raramente se apresenta como uma síndrome de má absorção com diarréia, edema e desperdício. 60
Crianças
Os principais modos de apresentação em crianças são dor abdominal recorrente, problemas de crescimento (falta de sucesso e baixa estatura) e rastreio de grupos de alto risco. 61
A predominância de diarréia ocorre atualmente em apenas 10% das crianças e tende a ser mais proeminente naqueles que são muito jovens no diagnóstico. 61 62 Aqueles detectados na triagem têm membros da família com a doença ou têm uma doença auto-imune, como diabetes tipo 1 ou doença da tireóide. As crianças podem estar acima do peso ou obesas no momento do diagnóstico. 61
Adultos
Embora a diarréia permaneça um modo de apresentação que estimule o teste da doença celíaca em adultos, a maioria dos pacientes com a doença não tem diarréia. Em vez disso, a maioria dos adultos tem um dos muitos "sintomas não clássicos", como anemia (geralmente como resultado de deficiência de ferro, embora possa ser causada por doença crônica 63 ); Osteoporose; E várias outras apresentações, incluindo dermatite herpetiforme, dor abdominal,64 problemas neurológicos ou psiquiátricos, 65 infertilidade, estomatite aftosa, 66 e deficiências vitamínicas. 67
Triagem
Os pacientes podem ser diagnosticados como resultado da triagem de grupos de alto risco ou descoberta incidental na endoscopia, que é tipicamente realizada para a doença de refluxo. 68 A maioria dos pacientes com diagnóstico recente tem um índice de massa corporal normal, com 15% sendo de baixo peso e uma proporção semelhante excesso de peso ou obesos. 69 70 O diagnóstico é feito com mais freqüência em mulheres do que em homens e raramente é feito em homens jovens. 71
Em adultos, como em crianças, a triagem de grupos de risco envolve familiares de pessoas com doença celíaca, bem como pessoas com diabetes tipo 1, outras doenças auto-imunes e síndrome de Down. Embora a doença celíaca preenche alguns dos critérios da Organização Mundial de Saúde para o rastreamento geral da população, esse rastreio não é actualmente recomendado. O rastreio da doença celíaca é controverso, com algumas autoridades aconselhando esta prática em grupos de alto risco, 72 e outros não. 73 As recentes diretrizes da Sociedade Britânica de Gastroenterologia (BSG) recomendam a triagem de pessoas de alto risco, incluindo aquelas com um membro da família que tem a doença. 74
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Mortalidade e câncer em pessoas com doença celíaca
Mortalidade
A maioria dos estudos indicam que a doença celíaca está associada com um risco aumentado de mortalidade 2 75 e cancro. 76 77 No entanto, como se mostra em uma meta-análise, o excesso de mortalidade é baixo, 78 e um estudo britânica publicado em 2015 sugere ainda que os doentes não têm nenhum aumento do risco de morte. 20 estimativas de risco diferentes podem espelhar factores específicos de cada país (como a gestão da doença), mas eles também podem depender da forma como a doença é definida e como pacientes em cada estudo são identificados. O risco absoluto de morte é baixo. No maior estudo até agora, o excesso de risco (risco atribuível) para além de um ano após o diagnóstico foi de 0,2 por 1000 anos-pessoa em crianças (≤20 anos) e 8,2 por 1000 em adultos com mais de 60 anos de diagnóstico.
Câncer
Linfoma não Hodgkin tem atraído mais atenção na doença celíaca. Relatos anteriores de um risco 10 vezes maior em pacientes com doença celíaca foram dramaticamente reduzidos a riscos relativos entre dois e quatro, com um estudo relatando um risco absoluto em excesso de 40 por 100.000 anos-pessoa. 77 78 79 O risco de linfoma não Hodgkin de células T e linfócitos B é aumentado. O risco futuro de linfoma não-Hodgkin depende da cicatrização da mucosa. 80 Entre os cancros gastrointestinais, o maior aumento relativo é que para pequenos adenocarcinoma intestinal (taxa de risco 31,0), embora o risco absoluto de que raro cancro é baixo (10 casos em 28 882 pacientes), e o excesso de risco absoluto de qualquer cancro gastrointestinal estava Dois por 100 000 anos-pessoa. 81
Pacientes com doença celíaca não parecem estar em maior risco de câncer de próstata e câncer de mama, que são comuns na população em geral. 82 83
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Outras comorbidades e complicações associadas à doença celíaca
Muitas das condições associadas à doença celíaca compartilham uma base genética comum. 84 A sobreposição genética não envolve apenas genes de HLA, mas também genes não-HLA, tais como os que codificam CTLA-4 e miosina 1XB. Os genes IL2 e IL21 também têm sido associados à doença celíaca. 85 No entanto, considerando a enorme importância do sistema de HLA, não é inesperado que as doenças que estão associadas com os mesmos haplotipos HLA como doença celíaca (tais como diabetes de tipo 1 e doença auto-imune da tiróide) têm sido associados a doença celíaca. 86
Doenças autoimunes
A prevalência de doença celíaca aproxima-se de 5% em muitas doenças auto-imunes. A associação com a doença celíaca é muitas vezes bi-direcional-as pessoas com doença celíaca estão em maior risco de doenças mediadas pelo sistema imunológico antes e após o diagnóstico de doença celíaca. 87 88 Uma razão para o diagnóstico de doença celíaca minimamente sintomática é que esta pode reduzir o risco de desenvolvimento de outras doenças auto-imunes, apesar dos resultados de estudos sobre um tal efeito protector são contraditórios. 89
Doença gastrointestinal
A doença celíaca também tem sido associada a distúrbios gastrointestinais, como doença hepática e doença pancreática. 90 91 92 93 O espectro de doença varia de um aumento assintomático de transaminases séricas, 94 a insuficiência hepática, 91 câncer de fígado, 81 e câncer de pâncreas. 81 Para vários tipos de câncer gastrointestinal, particularmente o adenocarcinoma do intestino delgado, os riscos relativos são surpreendentemente altos no primeiro ano após o diagnóstico de doença celíaca, sugerindo que parte do risco aumentado pode ser devido ao viés de confusão ou confusão por indicação.
Os maiores riscos relativos à doença hepática na doença celíaca têm sido observados na cirrose biliar primária. 95 Apesar de rentabilidade análises não foram realizados sobre este assunto, parece prudente testar para a doença celíaca em pacientes com transaminases elevadas de causa obscura e em pacientes com cirrose biliar primária.
Doença cardiovascular
De particular interesse foi o risco de doença cardíaca isquémica porque os resultados do estudo foram contraditórios. Em geral, estudos nórdicos relataram uma associação positiva, 96 97 98, enquanto a maioria dos estudos britânicos observou uma associação inversa. 20 98 99 100 Essa diferença no risco relativo de doença cardiovascular pode refletir fatores subjacentes, como o status socioeconômico eo tabagismo, que parecem diferir entre os países.
Gravidez
Ao contrário da doença celíaca diagnosticada, doença não diagnosticada tem sido repetidamente associada a resultados adversos da gravidez, incluindo aborto espontâneo. 101 102 103 104 No entanto, em estudos de larga escala, tanto a doença celíaca diagnosticada quanto a não diagnosticada não parecem ser os principais fatores de risco para malformações congênitas. 105 Dados recentes também indicam que a infertilidade é raro em mulheres com a doença. 106
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Avaliação e importância da cicatrização da mucosa intestinal
Linfocitose intra-epitelial persistente
Após a doença celíaca é diagnosticada e uma dieta sem glúten é iniciado a mucosa intestinal geralmente começa a cicatrizar. Este é um processo gradual, eo tempo mediano para alcançar uma altura vilosa normal foi estimado em 3,8 anos em um estudo de 241 adultos que foram submetidos a biopsia serial de acompanhamento. 107 Em alguns pacientes, a altura das vilosidades normaliza-se, mas persiste a linfocitose intraepitelial. As implicações disto são incertas, mas um estudo que comparou 96 pacientes com persistência versus 74 pacientes com histologia do intestino delgado completamente normal não encontrou diferença no risco de câncer ou qualidade de vida, embora o estudo pode ter sido insuficiente para qualquer destes dois medidas de resultado. 108 pacientes com linfocitose intraepitelial persistente eram mais propensos a ser consumidores regulares de aveia, Embora este achado não se traduzisse em significância clínica. 108
Atrofia das vilosidades persistentes
Em contraste, a atrofia vilositária persistente tem sido associada a resultados clinicamente importantes. Um estudo baseado na população de pacientes na Suécia que foram submetidos a biópsia de seguimento descobriu que 44% tinham atrofia vilososa persistente. 109 No entanto, não houve diferença entre os grupos na mortalidade global, 110 desfechos cardiovasculares, 111 ou complicações obstétricas (em mulheres que estavam grávidas dentro de cinco anos de biópsia de seguimento ) 112 , embora aqueles com atrofia vilosa persistente tivessem um maior Risco de distúrbios linfoproliferativos do que aqueles com cicatrização mucosa (razão de risco 2,25, 1,18 a 4,34, risco de excesso absoluto 57 por 100 000 anos-pessoa). 80 Pacientescom atrofia vellosa persistente também apresentaram maior risco de fratura de quadril e outras fraturas que provavelmente foram causadas por osteoporose do que aquelas com cicatrização mucosa. 113
Biopsia de seguimento
Os resultados da biópsia de seguimento correlacionam-se com a adesão a uma dieta sem glúten e parecem ser mais sensíveis como marcador de exposição ao glúten do que a normalização dos anticorpos TTG. Por conseguinte, a biópsia de seguimento pode ajudar a discernir a causa de sintomas persistentes ou recorrentes e é crucial para o diagnóstico de doença refractária. No entanto, não está claro se uma biópsia de seguimento é necessária em todos os pacientes. Diretrizes de gestão nota que os profissionais discordam sobre a necessidade de rotina follow-up biópsia em pacientes que se tornam assintomáticos após iniciar uma dieta sem glúten, por isso não é universalmente recomendado neste cenário. 74 115 Mas a ligação entre a atrofia das vilosidades persistente e morbidez de longo prazo (especificamente o risco de cancros linfoproliferativos e fracturas osteoporóticas) fornece suporte para o seu papel como uma ferramenta risco estratificar. Aqueles com atrofia vilosa persistente, mesmo que assintomáticos, podem ser alvos apropriados para uma educação mais intensiva com um nutricionista; Tal abordagem tem sido mostrada para melhorar os resultados histológicos. 114
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Tratamento
Dieta
O único tratamento conhecido é a adesão a uma dieta sem glúten rigorosa ao longo da vida. Tal dieta resulta na normalização dos sintomas na maioria dos pacientes, com uma resolução média de quatro semanas. 116 melhoria Sintoma (resolução de diarreia ou de redução de dor abdominal) tipicamente precede normalização serológica de anticorpos TTG (que pode levar meses a mais de um ano) e é, então, seguido por normalização (ou pelo menos melhora) de resultados histológicos. Conforme observado acima, a cicatrização intestinal não é universal. Em um estudo populacional de pacientes suecos, o menor nível de escolaridade foi associado com um risco aumentado de atrofia vilososa persistente, o que provavelmente refletiu uma adesão mais fraca a uma dieta isenta de glúten. 109
Limitações de uma dieta sem glúten
Embora uma dieta isenta de glúten é eficaz quando implementada corretamente, muitos pacientes acham insatisfatória. É caro, com o pão e os substitutos da massa que custam substancialmente mais do que seus homólogos contendo glúten. 117 Ele pode ser socialmente isolando em configurações, como as festas, rituais religiosos, e jantar fora. Esvaziamento estrito de glúten pode ser um desafio por causa de fontes ocultas de glúten (caixa). Potencial glúten escondido em drogas ou molhos é uma fonte legítima de ansiedade para os pacientes, incluindo aqueles que têm sintomas agudos mínimos sobre a exposição ao glúten e assim permanecem inseguros da segurança de suas práticas diárias. Tendo em conta estas preocupações cotidianas sobre a exposição ao glúten, Talvez não seja surpreendente que a carga de tratamento auto-avaliada dos pacientes de aderir a uma dieta isenta de glúten fosse semelhante à dos pacientes com doença renal em estágio terminal em um estudo questionário. 118 As deficiências desta dieta são também ressaltada pelo fato de que cerca de 20% dos pacientes relatam sintomas persistentes ou recorrentes após o diagnóstico, e a causa mais comum destes sintomas é a exposição ao glúten. 119 (Outras causas de sintomas persistentes ou recorrentes na doença celíaca, uma vez que o diagnóstico inicial é verificado, incluem síndrome do intestino irritável concomitante, intolerâncias alimentares adicionais, colite microscópica e pequeno crescimento bacteriano). 118 As deficiências desta dieta são também ressaltada pelo fato de que cerca de 20% dos pacientes relatam sintomas persistentes ou recorrentes após o diagnóstico, e a causa mais comum destes sintomas é a exposição ao glúten. 119 (Outras causas de sintomas persistentes ou recorrentes na doença celíaca, uma vez que o diagnóstico inicial é verificado, incluem síndrome do intestino irritável concomitante, intolerâncias alimentares adicionais, colite microscópica e pequeno crescimento bacteriano). 118 As deficiências desta dieta são também ressaltada pelo fato de que cerca de 20% dos pacientes relatam sintomas persistentes ou recorrentes após o diagnóstico, e a causa mais comum destes sintomas é a exposição ao glúten. 119 (Outras causas de sintomas persistentes ou recorrentes na doença celíaca, uma vez que o diagnóstico inicial é verificado, incluem síndrome do intestino irritável concomitante, intolerâncias alimentares adicionais, colite microscópica e pequeno crescimento bacteriano).
Fontes de glúten dietético
Fontes primárias
Trigo (triticale, sêmola, espelta, trigo khorasan)
Centeio
Malte de cevada)
Fontes ocultas
Aveia (a menos que colhida separadamente do trigo)
Molhos (marinadas, molho de soja)
Enchedores de medicamentos (prescrição e itens de balcão, incluindo suplementos dietéticos)
Equipamentos compartilhados de preparação de alimentos (macarrão, torradeira, fritadeira)
Carnes processadas
Devido a estes problemas com dietas sem glúten, a maioria dos pacientes estão interessados ​​em tratamentos não-dietéticos para a doença celíaca. 120
Tratamentos não dietéticos
Categorias para terapia de drogas incluem a desintoxicação de glúten ingerido (glutenases); O reforço de junções apertadas no epitélio intestinal; Uma vacina para induzir tolerância ao glúten; E bloqueadores de activa�o imunit�ia, tais como inibidores das prote�as HLA DQ2 e DQ8 ou TTG. 121
Até à data, dois fármacos foram avaliados em estudos de fase II. O acetato de larazotide é um peptídeo oral que modula junções apertadas, realçando a barreira epitelial para impedir a ativação imune na lâmina própria. Em dois estudos randomizados (270 pacientes) envolvendo uma prova de glúten, o acetato de larazótido não diferiu significativamente do placebo quanto ao resultado da permeabilidade intestinal (medido pela razão de excreção urinária de lactulose para manitol). No entanto, os sintomas foram atenuados (P = 0,013) eo aumento dos níveis de TTG foi atenuado (P = 0,01) em comparação com o placebo. 122 123 Em outro estudo de fase II, uma endopeptidase e endoprotease oral combinada (ALV003) foi comparada com placebo em 34 pacientes com doença celíaca que estavam passando por desafio com glúten. Aqueles randomizados para ALV003 não tiveram redução significativa na altura das vilosidades na biópsia intestinal, enquanto aqueles que tomaram placebo tiveram a lesão esperada da mucosa induzida pelo glúten. 124 ensaios subsequentes de ambos os fármacos são planeadas.
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Sensibilidade ao glúten não celíaca
Em todo o mundo há um grande interesse em dietas sem glúten, e muitas pessoas adotaram tal dieta na ausência de um diagnóstico de doença celíaca ou claro benefício para a saúde.
O termo sensibilidade ao glúten não celíaco (NCGS) foi cunhado para abranger as pessoas que relatam sintomas que respondem à retirada de glúten da dieta na ausência de doença celíaca e alergia ao trigo. 4 125 Talvez um termo mais preciso para esta condição é pessoas que evitam o glúten. Não está claro como essa condição é comum, ou se todos aqueles que compram alimentos sem glúten estão em uma dieta sem glúten rigorosa. No entanto, dados sobre este assunto estão disponíveis em vários países.
Prevalência de pessoas que evitam o glúten
Em um questionário baseado na população de 1002 pessoas do Reino Unido, 13% relataram sensibilidade ao glúten, com 3,7% alegando estar em uma dieta sem glúten. 126 Em uma amostragem aleatória semelhante de australianos (n = 1184), 7,3% relataram efeitos adversos da ingestão de trigo, mas a maioria não teve nenhuma avaliação médica formal. 127 Uma análise dos dados de base populacional nos EUA (a partir do National Health and Nutrition Examination Survey) revelou que 0,55-0,63% das pessoas eram aderentes a uma dieta livre de glúten naausência de doença celíaca, uma prevalência semelhante à de celíaca Doença (diagnosticada e não diagnosticada combinada). 1 128 Mulheres e idosos predominaram. 128 Um estudo multicentro de Itália (n = 12 255) descobriram que não celíaco sensibilidade ao glúten foi apenas ligeiramente mais comum do que a doença celíaca. 129 Alguns grupos populacionais parecem ser especialmente casados ​​com a dieta sem glúten, com quase 50% dos 910 atletas (incluindo classe mundial e medalhistas olímpicos) aderindo a uma dieta isenta de glúten, principalmente por causa da percepção de saúde e benefícios energéticos. 130
Diagnóstico
O conceito de NCGS não é novo - relatórios dos anos 1970 e 1980 descrevem pacientes que tiveram uma resposta sintomática ao trigo ou retirada de glúten na ausência de doença celíaca. 131 132 No entanto, hoje NCGS é tipicamente um auto-diagnóstico ou um diagnóstico feito por profissionais de saúde alternativa, com pacientes que relataram sintomas tanto gastrointestinais e extra-intestinais. 129 133 134 Após a exposição ao glúten, aqueles com NCGS relatam mais sintomas do que aqueles com doença celíaca. 135 pessoas que evitar glúten raramente têm a doença celíaca excluídos antes de adoptar uma dieta livre de glúten, 134 e quando avaliado diagnósticos alternativos, como intolerância à frutose ou intestino delgado supercrescimento bacteriano pode ser identificado. 133
Associação com síndrome do intestino irritável
Alguns pacientes com síndrome do intestino irritável melhorar quando o glúten é restrito. Isso foi demonstrado em um australiano duplo cego randomizado julgamento de 34 auto identificados glúten pacientes sensíveis que experimentaram mais sintomas quando expostos ao glúten em comparação com placebo (68% v 40%, P = 0,0001). 136 Em outro ensaio clínico aleatório em 45 pacientes com a síndrome do intestino irritável diarreia predominante, uma dieta contendo glúten foi associado com o aumento dos movimentos intestinais (P = 0,04) e da permeabilidade do intestino delgado (P = 0,028), especialmente naqueles positivo para HLA DQ2 ou DQ8 . 137 Um estudo subsequente de 37 doentes verificaram que o efeito de exposição de glúten em pacientes com síndrome de glúten sensível do intestino irritável foi anulado pela utilização de uma dieta baixa em FODMAPs (oligossacarídeos fermentáveis, dissacáridos, monossacáridos, e polióis), indicando que outros produtos alimentares Pode ser importante em algumas pessoas com NCGS. 138 Esse estudo levantou a possibilidade de que uma grande proporção de pacientes com NCGS aparente sejam sensíveis a FODMAPs. Mais recentemente, um ensaio randomizado cruzado de 61 pacientes encontrou um aumento significativo nos sintomas intestinais e extra-intestinais em pacientes expostos ao glúten em comparação com o placebo. No entanto, a maioria dos pacientes não apresentou diferença significativa eo resultado positivo foi impulsionado por um grande efeito do glúten em três pacientes. 139 Dissacarídeos, monossacarídeos e polióis), indicando que outros produtos dietéticos podem ser importantes em algumas pessoas com NCGS. 138 Esse estudo levantou a possibilidade de que uma grande proporção de pacientes com NCGS aparente sejam sensíveis a FODMAPs. Mais recentemente, um ensaio randomizado cruzado de 61 pacientes encontrou um aumento significativo nos sintomas intestinais e extra-intestinais em pacientes expostos ao glúten em comparação com o placebo. No entanto, a maioria dos pacientes não apresentou diferença significativa eo resultado positivo foi impulsionado por um grande efeito do glúten em três pacientes. 139 Dissacarídeos, monossacarídeos e polióis), indicando que outros produtos dietéticos podem ser importantes em algumas pessoas com NCGS. 138 Esse estudo levantou a possibilidade de que uma grande proporção de pacientes com NCGS aparente sejam sensíveis a FODMAPs. Mais recentemente, um ensaio randomizado cruzado de 61 pacientes encontrou um aumento significativo nos sintomas intestinais e extra-intestinais em pacientes expostos ao glúten em comparação com o placebo. No entanto, a maioria dos pacientes não apresentou diferença significativa eo resultado positivo foi impulsionado por um grande efeito do glúten em três pacientes. 139 138 Esse estudo levantou a possibilidade de que uma grande proporção de pacientes com NCGS aparente sejam sensíveis a FODMAPs. Mais recentemente, um ensaio randomizado cruzado de 61 pacientes encontrou um aumento significativo nos sintomas intestinais e extra-intestinais em pacientes expostos ao glúten em comparação com o placebo. No entanto, a maioria dos pacientes não apresentou diferença significativa eo resultado positivo foi impulsionado por um grande efeito do glúten em três pacientes. 139 138 Esse estudo levantou a possibilidade de que uma grande proporção de pacientes com NCGS aparente sejam sensíveis a FODMAPs. Mais recentemente, um ensaio randomizado cruzado de 61 pacientes encontrou um aumento significativo nos sintomas intestinais e extra-intestinais em pacientes expostos ao glúten em comparação com o placebo. No entanto, a maioria dos pacientes não apresentou diferença significativa eo resultado positivo foi impulsionado por um grande efeito do glúten em três pacientes. 139
Fisiopatologia
A fisiopatologia do NCGS não está clara. O aumento da permeabilidade do intestino delgado foi observado em dois estudos, 137 140 mas não em um terceiro. 141 mucosa do intestino activação imune parece estar presente, com o aumento de CD3 de linfócitos intra-epiteliais positivas em comparação com pacientes com doença celíaca que são mantidos numa dieta isenta de glúten, 135 141 evidência de uma resposta imune adaptativa, 141 e aumentou interferão γ resposta a um glúten desafio. 135
Recentemente, tem-se desenvolvido interesse nos componentes não-glútenos do trigo. 142 Estes incluem os inibidores da tripsina da amilase, que parecem activar o sistema imunitário inato, 59 e têm sido sugeridos que têm um papel tanto na doença celíaca como nos NCGS. Por definição, aqueles com NCGS carecem de marcadores de anticorpos específicos da doença celíaca, mas alguns têm anticorpos contra a gliadina nativa, que se pensa ter baixa especificidade para a doença celíaca. Em alguns pacientes com NCGS e anticorpos contra a gliadina (especialmente os IgG), os anticorpos desaparecem e os sintomas melhoram depois que uma dieta isenta de glúten é iniciada. 143
Doenças neuropsiquiátricas
Foi sugerido que o glúten está envolvido em várias doenças neuropsiquiátricas incluindo esquizofrenia, autismo, neuropatia periférica e ataxia. Foram relatadas associações entre estas condições, especialmente esquizofrenia 144 e neuropatia periférica 145 e doença celíaca. No entanto, os estudos que utilizam bancos de dados maiores e soro armazenado de pacientes com esquizofrenia mostram uma alta incidência de anticorpos anti-gliadina, 146 147 148 em vez dos mais anticorpos específicos para doença celíaca, indicando uma associação mais estreita com NCGS. O significado clínico destes anticorpos anti-gliadina não está claro.
De modo semelhante, cerca de 20% das pessoas com desordem do espectro do autismo tinham anticorpos contra a gliadina, especificamente anticorpos IgG anti-gliadina em vez dos anticorpos específicos da doença celíaca contra TTG ou gliadina desamidada. 149 O maior estudo até agora neste campo, um estudo de coorte de base populacional de 26 995 pacientes com doença celíaca, não encontraram nenhuma associação entre o autismo e biópsia verificada doença celíaca mas encontrou uma associação positiva entre o autismo e sorologia positiva, principalmente a gliadina menos específico Anticorpos (IgA e IgG). 150 Embora a importância dessas observações precise ser determinada, futuros estudos randomizados de uma dieta livre de glúten em pessoas com vários transtornos psiquiátricos devem ser direcionados para aqueles com uma resposta imune mensurável ao glúten.
Gestão
Como atualmente a NCGS não tem base biológica firme, a abordagem dos pacientes em umadieta sem glúten auto-prescrita é incerta. Medidas devem ser tomadas para determinar se o paciente tem doença celíaca, porque isso tem implicações para a orientação alimentar a longo prazo e monitoramento de complicações. Às vezes é necessário determinar o haplótipo HLA do paciente neste cenário porque aqueles negativos para DQ2 e DQ8 não terão doença celíaca. Uma avaliação focada para causas alternativas de sintomas (como a síndrome do intestino irritável ou outras intolerâncias alimentares, incluindo intolerância a FODMAPs) também é garantida. Finalmente, é aconselhável ter uma discussão franca com os pacientes sobre a atual compreensão limitada da sensibilidade ao glúten não celíaca, oferecendo orientação sobre o seguimento médico e dietético para guiar o controle dos sintomas.
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Áreas de investigação futuras
Exposição ao glúten
A prevenção da doença celíaca em pessoas de risco exige uma investigação mais aprofundada. Os resultados negativos de dois ensaios randomizados recentes que avaliam a exposição precoce a baixa dose de glúten aos quatro meses após o nascimento 25 ou a exposição retardada ao glúten até 12 meses 26 levaram à especulação sobre por que essas intervenções falharam e se a doença celíaca pode ser prevenida. No entanto, estes ensaios forneceram evidências de que o número de cópias do gene HLA DQ2 estratifica eficazmente os pacientes no que diz respeito ao risco subsequente de doença celíaca. Em ambos os ensaios, mais de 25% dos lactentes homozigotos para HLA DQ2 desenvolveram a doença, 25 26 indicando que este grupo de alto risco pode ser de particular interesse quando se estudam futuras intervenções. Contudo,
Embora os estudos sobre a dose ou duração da exposição ao glúten na infância possam ser úteis, é necessário um estudo mais aprofundado da exposição em adultos. Porque a doença celíaca pode se desenvolver em qualquer idade, estudos de hábitos alimentares ou uso de drogas em adultos podem produzir insights sobre os gatilhos da doença celíaca. 152
Microbioma
O microbioma duodenal e colônico pode revelar-se um mediador importante na perda de tolerância ao glúten em pessoas de risco. Os pacientes com doença celíaca têm distintas populações microbianas duodenais no diagnóstico em comparação com controles não celíacos, com mais abundante Bacteroides spp e Escherichia coli , e isso se normaliza após o início de uma dieta livre de glúten. 153 Um estudo mostrou que o microbioma pode contribuir para, e não ser uma mera consequência de, a perda da tolerância glúten. 154 O estudo estratificou bebês com idade de 1 mês que tinham um primeiro grau relativo com doença celíaca por risco de doença celíaca de acordo com HLA haplótipo. Aqueles com um risco (DQ2) gene tinham maiores proporções de firmicutes e proteobactérias e menores proporções de actinobactérias em suas fezes do que aqueles que foram negativos para HLA DQ2 e DQ8. Como todos esses bebês haviam sido administrados vaginalmente e exclusivamente alimentados ao peito (ainda não expostos ao glúten), os resultados indicam que essas características microbianas intestinais são uma conseqüência do genótipo HLA e podem contribuir para a patogênese da doença celíaca.
Reintrodução de glúten
Embora seja necessário estudar estratégias de prevenção para a doença celíaca, a investigação futura deve centrar-se na re-indução da tolerância ao glúten após o diagnóstico. A auto-imunidade celíaca transitória, na qual uma pessoa desenvolve anticorpos TTG que normalizam com a ingestão contínua de glúten, foi observada em crianças 155 e foi documentada em um adulto. 156 Isso fornece uma prova de evidência conceito de que o desenvolvimento da doença celíaca pode ser interrompida, embora não se sabe se há qualquer passo além do qual o caminho é irreversível.
Est�a ser desenvolvida uma vacina que consiste em p�tidos de gl�en imunog�icos seleccionados e a administra�o parent�ica demonstrou mobilizar c�ulas T perif�icas espec�icas do gl�en em pessoas com doen� cel�ca que est� a aderir a uma dieta isenta de gl�en. 121 Resta ser visto se a activação imunitária induzida por este método pode ser manipulada em uma maneira de re-induzir tolerância.
Diagnóstico e acompanhamento
Além dos esforços para prevenir ou reverter a doença celíaca, está em curso investigação para melhorar o diagnóstico e acompanhamento. Os kits de pontos de atendimento para o diagnóstico foram desenvolvidos com a lógica de que a facilidade do teste melhorará o problema do subdiagnóstico. 157 Um ajuste potencial de tais testes é em doentes submetidos a endoscopia gastrointestinal superior, por qualquer razão, porque muitos destes pacientes não submetidos a biópsia duodenal, doença celíaca assim pode ser dispensada. 158 Outra tecnologia potencialmente útil para pacientes que aderem a uma dieta isenta de glúten é um detector amigável de glúten em alimentos. Ao desenvolver essa tecnologia, facilidade de uso, portabilidade, velocidade e precisão precisaria ser otimizado.
Biomarcadores também são necessários para o acompanhamento de pacientes com doença celíaca. A avaliação dos sintomas, a avaliação por um nutricionista, os resultados dos testes serológicos e o exame histológico de seguimento são actualmente utilizados para avaliar a adesão e a resposta a uma dieta isenta de glúten. Estão em curso esforços para identificar biomarcadores que se correlacionem mais de perto do título de anticorpo TTG com histologia intestinal de seguimento.
A proteína de ligação de ácido gordo intestinal é um tal candidato. Em um estudo de pacientes com doença celíaca recém-diagnosticada e pacientes que aderiram a uma dieta isenta de glúten por várias durações, as concentrações dessa proteína se correlacionaram com o grau de atrofia vilosa no momento do diagnóstico e no seguimento e foi aumentada naqueles com doença normalizada TTG, mas atrofia vilosa persistente. 159 Após validação adicional, este biomarcador pode ser útil para a avaliação regular dos pacientes com doença celíaca. Um marcador de glúten incompletamente digerido, que é mensurável nas fezes como epítopos parciais de uma cadeia de 33 aminoácidos, também pode revelar-se clinicamente útil quando se avalia a aderência a uma dieta isenta de glúten. 160
Um marcador da doença celíaca que permanece presente independentemente da duração da adesão a uma dieta sem glúten seria particularmente útil quando se avalia aquelas pessoas que evitam o glúten que ainda não foram testadas para a doença celíaca, mas esse marcador ainda não foi identificado . Um marcador que pode prever o grau de sensibilidade ao glúten também é necessário. A quantidade mínima de glúten ingerido que induz sintomas ou atrofia de vilosidades varia substancialmente 161 e futuros biomarcadores, como aqueles que poderiam identificar pacientes com alto risco de complicações ou doença refratária, podem permitir uma abordagem personalizada, ao invés do atual mandato geral do total Evitar glúten.
Educação
Melhorias no diagnóstico e tratamento de pacientes com doença celíaca são crucialmente dependente da educação dos prestadores de cuidados de saúde sobre a condição. Mesmo em países com uma alta taxa de diagnóstico pacientes podem ter sintomas por um longo tempo antes de um diagnóstico é feito. 162 Há pouca literatura sobre a doença celíaca em relação à sua prevalência e comparada com outras doenças gastrointestinais, embora a qualidade geral seja alta 163 164, indicando que a exposição à doença entre os não especialistas pode não ser grande. O conhecimento de que a doença celíaca pode ser causa de deficiência de ferro foi fraco em uma pesquisa recente com hematologistas nos Estados Unidos 165 e as práticas erráticas de rastreamento em pacientes com diabetes refletem uma falta de diretrizes inconsistentes. 166 O desenvolvimento de diretrizes nacionais na Finlândia resultou em um aumento no diagnóstico da doença celíaca. 162 167 Mais importante, estas orientações tinha entrada de alvo e médicos de cuidados primários,um grupo que tem o primeiro contacto com o paciente e o potencial para aumentar a taxa de diagnóstico. 168 Diretrizes precisam ser desenvolvidos que são consistentes e aplicáveis à população médico que entram em contato com pacientes com possível doença celíaca. Um grupo que tem primeiro contato com pacientes e o potencial para aumentar a taxa de diagnóstico. 168 Diretrizes precisam ser desenvolvidos que são consistentes e aplicáveis à população médico que entram em contato com pacientes com possível doença celíaca. Um grupo que tem primeiro contato com pacientes e o potencial para aumentar a taxa de diagnóstico. 168 Diretrizes precisam ser desenvolvidos que são consistentes e aplicáveis à população médico que entram em contato com pacientes com possível doença celíaca.
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Diretrizes
Numerosas sociedades publicaram orientações sobre o diagnóstico ea gestão da doença celíaca, incluindo a Sociedade Britânica de Gastroenterologia 74 ; O American College of Gastroenterology 115 ; A Organização Mundial de Gastroenterologia 169 ; A Sociedade Norte-Americana de Gastroenterologia Pediátrica, Hepatologia e Nutrição 72 ; E a Sociedade Europeia de Gastroenterologia Pediátrica Hepatologia e Nutrição (ESPGHAN). 170 Áreas amplas de concordância incluem a necessidade de pesquisa de casos ativos para identificar pacientes com doença celíaca e para uma dieta sem glúten rigorosa e avaliação por um nutricionista. Todas as diretrizes exigem uma biópsia duodenal para o diagnóstico, exceto para ESPGHAN,
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Conclusão
A doença celíaca é uma condição auto-imune cada vez mais comum que afeta o intestino e tem múltiplas manifestações sistêmicas. Apesar do aumento nas taxas de diagnóstico, a maioria das pessoas com doença celíaca permanecem não diagnosticadas. Isto deve ser remediado por testes apropriados e interpretação correta dos resultados sorológicos e histológicos. A disponibilidade de dietistas experientes deve ser aumentada para melhorar o atendimento de pacientes que se esforçam para evitar fontes ocultas de glúten, mantendo uma dieta saudável. Com pacientes bem-informados e profissionais de saúde, os avanços na doença celíaca se traduzirão no controle de sintomas, redução da morbidade e melhoria da qualidade de vida.
Apesar do interesse nos efeitos sobre a saúde do glúten em pessoas sem doença celíaca, a biologia subjacente ao NCGS não é clara. Como tal, a investigação futura deve centrar-se na identificação de biomarcadores para caracterizar melhor o que é provavelmente um grupo heterogéneo de desordens. A avaliação da resposta imune inata ao glúten em pessoas com NCGS, bem como estudos de história natural a longo prazo, informarão o manejo desses pacientes. Apesar de nossa falta de conhecimento sobre a epidemiologia, fisiopatologia e curso natural de NCGS, a abordagem para as pessoas que evitam o glúten deve envolver excluir a doença celíaca, avaliar outros transtornos e fornecer tratamento médico e dietético baseado em sintomas.
Questões para pesquisas futuras
Por que a doença celíaca está aumentando em incidência, e quais os gatilhos ambientais podem ser modificados para impedir seu desenvolvimento?
O que causa sintomas intestinais (dor abdominal e hábitos intestinais alterados) em pacientes com doença celíaca e por que alguns pacientes não apresentam sintomas?
A perda de tolerância ao glúten é irreversível ou a tolerância pode ser recuperada através da imunoterapia?
Existe um biomarcador que pode distinguir pacientes com sensibilidade ao glúten não-celíaco daqueles com doença celíaca e aqueles com distúrbios gastrointestinais funcionais?
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Notas
Colaboradores: Todos os três autores participaram dos quatro componentes de autoria: a concepção ou desenho do trabalho; A aquisição, análise ou interpretação de dados para o trabalho; Redigir o trabalho ou revê-lo criticamente para conteúdo intelectual importante; E aprovação final da versão a ser publicada. Acordo para ser responsável por todos os aspectos do trabalho em assegurar que as questões relacionadas com a precisão ou integridade de qualquer parte do trabalho são devidamente investigados e resolvidos. O PHRG é o garante.
Financiamento: BL: Centro Nacional para o Avanço das Ciências Translacionais, Institutos Nacionais de Saúde (UL1 TR000040). JFL: Hospital Universitário de Örebro, Instituto Karolinska, Sociedade Sueca de Medicina, Conselho Sueco de Pesquisa - Medicina (522-2A09-195) e Sociedade Celíaca Sueca.
Interesses conflitantes: Lemos e compreendemos a política da BMJ sobre declaração de interesses e declaramos os seguintes interesses: A PHRG atua nos conselhos científicos da Alvine Pharmaceuticals e da ImmusanT. Os outros autores não têm interesses conflitantes.
Provenance and peer review: Comissionado; Externamente peer reviewed.
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Notas
Cite isto como: BMJ 2015; 351: h4347
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