Anamnese Criança

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ANAMNESE 
 
I – DADOS DE IDENTIFICAÇÃO: 
 
Nome:______________________________________________________________ 
Data de Nascimento: ____/____/____ Idade: ________________________ 
Nome do Pai: _______________________________Profissão:_________________ 
Local de Trabalho:______________________ Telefone com.:( )_______________ 
Nome da Mãe: ______________________________Profissão:_________________ 
Local de Trabalho:______________________ Telefone com.:( )_______________ 
Endereço Residencial:_________________________________________________ 
Bairro:________________________________Telefone res.( )_________________ 
Cidade:_______________________________ 
Freqüenta a escola? ( )Sim ( )Não 
Nome:______________________________________________________________ 
Série que está freqüentando: _________________________ 
Número de repetências:_____________________________ 
Religião:_________________________________________ 
 
II - COMPOSIÇÃO FAMILIAR: 
 
 
NOME 
 
IDADE 
 
SEXO 
ESTADO 
CIVIL 
GRAU DE 
PARENTESCO 
 
INSTRUÇÃO 
LOCAL DE 
TRABALHO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
III - ORIGEM DO ENCAMINHAMENTO: 
 
1)Procedência do caso: 
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________ 
2) Motivo principal (queixa): 
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________ 
3) Outras queixas: 
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________ 
 
 
4) Idade em que foi constatado problema: 
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________ 
 
5) Providências tomada pela família: 
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________ 
6) Providências tomadas pela Escola (se for o caso): 
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________ 
 
IV – HISTÓRIA PESSOAL 
 
1) Concepção ( ) Idade na época-pai ( ) Idade na época- mãe 
a) Quanto a gravidez: 
( ) Planejada 
( ) Casual 
( )Indesejada- se foi aceita depois? 
( )Abortos anteriores – em que ocasião? 
___________________________________________________________________ 
 
b) Reação dos pais: 
c) Pais: heterosanguíneos( não são parentes) ( ) 
 Consangüíneos (tem parentesco) ( ) 
 
2)Gestação 
a) A mãe fez tratamento pré-natal ________________________________________ 
___________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________ 
 
b) A gestante contraiu doenças, fez raio X, tomou vacinas ou fez uso de medicação? 
Especifique: _________________________________________________________ 
___________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________ 
c) Qual a duração do período gestacional? _________________________________ 
___________________________________________________________________ 
 
d) No decorrer da gestação, ocorreu algum fato que a preocupou? (Quedas, 
sangramento, fatores emocionais ou ameaça de aborto?) _____________________ 
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________ 
 
 
 
 
 
 
 
3) Parto 
a) Onde foi realizado o parto: 
( ) em casa ( ) maternidade____________________________________ 
 
b) Como foi o parto? Especificar. 
( ) Normal 
( ) Cesariana 
( ) Fórceps 
( ) Fez uso de anestesia 
( ) Rápido 
( ) Demorado 
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________ 
 
c) Qual a posição da criança para o nascimento? (de cabeça, sentada, face, mãos, 
pés, nádegas) 
___________________________________________________________________ 
d) A criança chorou logo ao nascer? ______________________________________ 
e) A respiração foi: 
Espontânea ( ) _____________________________________________________ 
Cianótica ( ) _______________________________________________________ 
 
f) Houve algum problema na ocasião do nascimento que levou a criança a receber 
cuidados especiais? __________________________________________________ 
___________________________________________________________________ 
g) Após o nascimento, quanto tempo a criança levou para ir ao quarto? 
___________________________________________________________________ 
 
h) Necessitou de incubadora? ( ) Sim ( )Não 
___________________________________________________________________ 
 
i) Apresentou icterícia: ( ) Sim ( )Não 
Como foi tratado: _____________________________________________________ 
Peso ao nascer:________________________ Tamanho:______________________ 
 
j) Recebeu alta hospitalar junto com a mãe: ________________________________ 
___________________________________________________________________ 
 
V – ANTECEDENTES FAMILIARES (GRAU PARENTESCO) 
1- Deficiência Física ___________________________________________________ 
2- Deficiência Mental __________________________________________________ 
3- Deficiência Visual___________________________________________________ 
4- Deficiência Auditiva__________________________________________________ 
 Outros: ___________________________________________________________ 
___________________________________________________________________ 
 
 
 
 
5- Algum vício na família? 
( ) Alcoolismo 
( ) Drogas 
( ) Jogos 
 
6- Especificar qual o grau de parentesco com a criança _______________________ 
 
7- Doenças anteriores e atuais apresentadas por familiares: ___________________ 
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________ 
 
VI – DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR: 
 
1- Desenvolvimento psicomotor __________________________________________ 
2- Em que mês ou idade a criança: 
- Sustentou a cabeça: _________________________________________________ 
- Sorriu: ____________________________________________________________ 
- Rolou: ____________________________________________________________ 
- Sentou sozinha: _____________________________________________________ 
- Engatinhou: ________________________________________________________ 
- Andou: ____________________________________________________________ 
-Equilibrou (se já anda,pula,corre): _______________________________________ 
 
3- Controlou os esfíncteres (vesical - diurno) _______________________________ 
 (vesical - noturno)______________________________ 
 (anal - diurno) _________________________________ 
 (anal - noturno) ________________________________4- Preferência manual: _________________________________________________ 
 
VII – LINGUAGEM 
 
1- Balbuciou (com quantos meses) ( ) Sim ( ) Não 
___________________________________________________________________ 
 
2- Quando a criança falou as primeiras palavras:_____________________________ 
___________________________________________________________________ 
 
3- A criança forma frases? ( ) Sim ( ) Não 
 
4- Tem intenção comunicativa? ( ) Sim ( ) Não 
 
 
 
5- A criança tem suspeita de perda auditiva? 
( ) Sim ( ) Não – Especificar: ___________________________________ 
 
 
 
*Apresentou infecções de ouvido? 
 ( ) Sim ( ) Não 
 
Especificar: 
___________________________________________________________________ 
 
*Chegou a vazar? ( ) Sim ( ) Não 
 
*Foi recente? ( ) Sim ( ) Não 
 
6- Faz trocas de sons? ( )Fala 
 ( ) Leitura 
 ( ) Escrita 
 ( ) Fala, leitura e escrita 
 
7- Quanto a respiração: ( ) Nasal ( ) Bucal ( ) Obstruída 
 
8- Quais os meios que a criança utiliza para comunicar-se? 
___________________________________________________________________ 
 
VIII– ALIMENTAÇÃO 
 
1- Apresentou reflexo de sucção? ( ) Sim ( ) Não 
 
2- Apresentou refluxo gastroesofágico _____________________________________ 
___________________________________________________________________ 
 
3- A criança teve amamentação materna por quanto tempo____________________ 
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________ 
 
4- Fez uso da mamadeira? Por quanto tempo? ______________________________ 
___________________________________________________________________ 
 
5- A criança apresenta problemas para mastigar e/ou engolir? __________________ 
___________________________________________________________________ 
6- Quando começou a Ingerir a alimentação pastosa e sólida? 
Especificar: __________________________________________________________ 
___________________________________________________________________ 
 
 
 
 
 
7- Como é a alimentação da criança atualmente (Quais são as comidas 
preferenciais: doces ou salgados) ________________________________________ 
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________ 
 
 
8- Quantas refeições a criança faz por dia? _________________________________ 
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________ 
 
IX – SONO 
 
- Dorme bem ________________________________________________________ 
 
- Pula quando dorme __________________________________________________ 
 
- Sialorréia (Baba) ____________________________________________________ 
 
- Dorme durante o dia _________________________________________________ 
 
- Apresenta pavor noturno ______________________________________________ 
 
- Enurese ___________________________________________________________ 
 
- Sudorese __________________________________________________________ 
 
- Apresenta insônia ___________________________________________________ 
 
- Dorme em quarto separado ____________________________________________ 
 
- Dorme em companhia de alguém _______________________________________ 
 
- Apresenta respiração ruidosa __________________________________________ 
 
X– MANIPULAÇÃO E HÁBITOS 
 
1- Usou chupeta? _____________________ Até quando: _____________________ 
Ainda usa: __________________________________________________________ 
 
2- Chupou o dedo? ____________________ Até quando:_____________________ 
Ainda faz: __________________________________________________________ 
 
3- Onicofagia (Roer unhas) ______________Até quando? _____________________ 
Ainda faz: ___________________________________________________________ 
 
 
4- Briquismo e bruxismo (apertar e roer os dentes) faz só dormindo e/ou acordado 
também? 
___________________________________________________________________ 
 
5- Teve ou tem tiques? _________________________________________________ 
Quais? _____________________________________________________________ 
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________ 
 
 
 
 
6- Apresenta algum comportamento atípico (descreva-os) 
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________ 
 
XI– CUIDADOS PESSOAIS (INDEPENDÊNCIA) 
 
1- Alimentação _______________________________________________________ 
___________________________________________________________________ 
 
2- Higiene ___________________________________________________________ 
___________________________________________________________________ 
 
3- Vestuário _________________________________________________________ 
___________________________________________________________________ 
 
4- Locomoção ________________________________________________________ 
___________________________________________________________________ 
 
5- Cuidados com a saúde (Descrever sobre menstruação, como é, o que faz, de 
quanto em quanto tempo, se usa absorvente ou não, sabe se cuidar em relação a 
ferimentos, sabe tomar remédios, cuidados em relação a objetos perigosos). 
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________ 
 
XII – SAÚDE 
 
1- Quais foram as doenças contraídas pela criança? 
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________ 
 
2- Em que idade ocorreu? ______________________________________________ 
 
3- Qual a intensidade? _________________________________________________ 
 
4- Tomou todas as vacinas? ( ) Sim ( ) Não 
 
5- Fez cirurgias? ( ) Sim ( ) Não. Quais_______________________ 
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________ 
Idade: _____________________________________________________________ 
 
 
6- Tem convulsões (descrever) __________________________________________ 
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________ 
 
7- Faz uso de medicamentos: ( ) Sim ( ) Não 
Especificar: __________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________ 
 
8- O aluno apresenta problemas de visão? ( ) Sim ( ) Não 
 
 Faz uso de óculos? ( ) Sim ( ) Não. 
Último exame: _______________________________________________________ 
 
9- A criança encontra-se em acompanhamento de: 
( ) pedagogia 
( ) psicologia 
( ) psiquiatra 
( ) psicopedagogia 
( ) fonoaudiologia 
( ) fisioterapia 
( ) neurologista ou neuropediatra 
Outros: _____________________________________________________________ 
Nome, endereço e telefone do profissional: _________________________________ 
 
10- Descrever sobre medicações, alergias a medicamentos, a comidas, a roupas e 
objetos, infecções freqüente, estado de saúde geral, internações, que remédios 
toma quando tem dor de cabeça, febre, cólica, dor no estômago etc. 
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________ 
 
XIII – SOCIALIZAÇÃO: (faz amigos com facilidade/ briga constantemente/ do que 
gosta de brincar ou fazer e com quem/ como se comporta nos ambientes/ é líder/ 
idade dos amigos/ outros). 
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________ 
 
XIV – DADOS ESCOLARES E/OU FAMILIARES ANTERIORES 
 
1- Descreva sobre a vida escolar da criança (se é repetente, freqüentou só uma 
escola, aconteceu algum fato marcante). 
___________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________ 
 
2- Relaciona-se bem com a professora, colegas, demais funcionários da escola e 
vizinhos. 
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________ 
 
3- A criança apresenta responsabilidades pelas tarefas escolares, bem como seus 
materiais? 
 ( ) Sim ( ) Não 
 
4- Possui hábitos de estudar, horário próprio e local determinado? 
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________ 
 
5- Quais as facilidades e habilidades encontradas pela criança? 
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________ 
 
6- Quais as dificuldades pedagógicas encontradas pela criança? Qual a orientação 
que os pais receberam e qual a atitude tomada por eles? 
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________ 
 
 
7- A criança falta muito a escola? 
 ( ) Sim ( ) Não. Por que? ____________________________________ 
___________________________________________________________________ 
 
8- Como foi a sua adaptação em sala de aula? 
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________ 
 
 
9- É uma criança retraída em casa e/ou com os amigos? 
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________ 
 
10- Em que situação a criança é capaz de concentrar-se? Exemplifique. 
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________ 
 
11- Sabe transmitir recados? ( ) Sim ( ) Não 
 Em que situação: ____________________________________________________ 
___________________________________________________________________ 
 
12- Tem facilidade para reproduzir fatos e/ou acontecimentos? 
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________ 
 
13- É capaz de ir a supermercados, mercearias ou panificadoras e realizar pequenas 
compras? 
___________________________________________________________________ 
 
14- Que tipo de reforço necessita para realizar tais compras? 
 ( ) Memória ( ) Escrito 
 
15- Reconhece dinheiro e faz troco? 
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________ 
 
16- Reconhece hora exata, meia hora e quarto de hora? 
___________________________________________________________________ 
17- Sabe o endereço de sua casa? 
___________________________________________________________________ 
 
18- A criança participa e tem habilidade em brincadeiras que envolvem: correr, pular, 
saltar, subir, descer, etc? _______________________________________________ 
___________________________________________________________________ 
 
19-A criança tem noção de: acima, debaixo, longe, perto, dentro, fora, frente, atrás, 
dias da semana, meses do ano, datas comemorativas, maior, menor, muito, pouco e 
cores? ______________________________________________________________ 
___________________________________________________________________ 
 
 
20- Sabe ler e escrever seu nome e de seus familiares? ______________________ 
___________________________________________________________________ 
 
21-Reconhece algum tipo de letra? Exemplifique: ____________________________ 
___________________________________________________________________ 
 
 
22- Lê palavras simples ou complexas? Exemplifique: ________________________ 
___________________________________________________________________ 
 
23- Reconhece numerais? Até quanto? ____________________________________ 
___________________________________________________________________ 
 
24-Sabe as quatro operações matemáticas?________________________________ 
 
25- Soluciona problemas da vida diária? Exemplifique ________________________ 
___________________________________________________________________ 
 
26- A criança necessita de auxilio na execução das tarefas escolares? 
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________ 
 
XV – Relacionamento Familiar 
 
1- Genograma Familiar 
 
2- Adoção 
 ( ) Sim ( ) Não 
( ) A criança tem conhecimento 
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________ 
 
3- Como se da o relacionamento entre: 
 
Mãe X Criança ( ) bom ( ) ruim 
Pai X Criança ( ) bom ( ) ruim 
Irmão X Criança ( ) bom ( ) ruim 
Avós X Criança ( ) bom ( ) ruim 
Outros: ( ) bom ( ) ruim 
 Observações: ______________________________________________________ 
___________________________________________________________________ 
 
4- Responsabilidade por tarefa no lar (criança). 
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________ 
 
5- Como é o relacionamentoda família com seus vizinhos? 
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________ 
 
6- A família proporciona estímulos e situações de aprendizagem (revistas, jornais, 
livros, lápis de cor, papel, caneta, contam histórias, música, pinturas). 
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________ 
 
 
XVI– EXPECTATIVAS DA FAMÍLIA: 
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________ 
 
XVII – OBSERVAÇÕES GERAIS DO ESTAGIÁRIO: 
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________ 
 
XVIII – IMPRESSÕES TRANSMITIDAS PELOS INFORMANTES 
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________ 
 
XVIIII – HIPÓTESE DIAGNÓSTICA 
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________ 
 
XX – INDICAÇÃO TERAPEUTICA 
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________ 
 
 
 Data: _____/_____/_____ 
 
 
 
 
 
 
___________________________ ___________________________ 
 Nome completo de quem Nome completo do profissional 
 forneceu as informações que procedeu a entrevista 
 com os pais