Anamnese TEA

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Renata Carolline Brito Ribeiro
 Psicóloga CRP: 05/54402
Anamnese TEA
Nome:___________________________________________________________________________________
D.N.: ___/___/______ Idade: ____ anos Sexo: ___ Entrevistado: ( ) Mãe. ( ) Pai. ( ) Endereço:________________________________________________________________________________
Pai: ________________________________________________Idade:___Ocupação: ____________________ 
Mãe: _______________________________________________Idade:___Ocupação: ____________________ 
Responsável: ________________________________________Idade:___Ocupação: ____________________ 
Grau de parentesco: __________________________Obs.:__________________________________________ 
COMPOSIÇÃO FAMILIAR: Nome / Idade / Sexo / Grau de Parentesco__________________________________________
QUEIXA OU MOTIVO DO ATENDIMENTO:_________________________________________________ ____________________________________________________________________________________
IDADE EM QUE FOI CONSTATADO O TEA ______ Providências tomadas na ocasião: ____________________________ ___________________________________________Apresenta dificuldades motoras e orientação espacial visíveis?_____ ______________________________ANTECEDENTES: A gestação foi planejada? ________________________________
Causas de gestações interrompidas e/ou mortes (se ocorreram):_______________________________________________ GESTAÇÃO: Como a mãe reagiu à notícia da gravidez? (explorar sensações psicológicas)__________________________
Fez tratamento pré-natal? _____________________________________________________________________________
Sofreu alguma queda durante a gravidez (em que mês)? Qual foi a parte do corpo afetada? _________________________
Teve doenças durante a gestação? _____ Quais? __________________________________________________________
Tirou radiografias durante a gestação? _________________________________Que medicamento usou? (vitaminas, comprimidos, calmantes) ________________________________Tomou vacinas durante a gestação? ____ Quais? ____________________________________________ Teve ameaça de aborto? ________________ Fez transfusão de sangue na gestação?_______________ NASCIMENTO: Parto a Termo (Parto dentro do prazo normal de 37 a 40 semanas): _________________( ) Hospital ( ) Casa ( ) Com Médico ( ) Parteira. Por quê? __________________Parto normal? ________ 
( ) Fórceps ( ) Cesariana ( ) Por quê? _______________________________ Tipo de anestesia: ( ) Geral ( ) Raquidiana ( ) Peridural ( ) Não Lembra ( ) Nenhuma. Descrição do parto: _______________________ Duração do parto: __________ Posição do Bebê: ( ) Cabeça ( ) Face ( ) Mãos ( ) Pés ( ) Nádegas ( ) Outra _____________________Houve algum problema com o bebê logo que nasceu? ( ) Não. ( ) Sim. Qual? __________ __________Precisou de oxigênio? ( ) Não. ( ) Sim. Nasceu cianótico? ( ) Não. ( ) Sim. Chorou logo? ( ) Não. ( ) Sim. Qual foi o peso? _________ kg. Qual foi o tamanho? ________ cm. 
Teve Icterícia? ( ) Não. ( ) Sim. Como foi tratado? _________________________________ 
DESENVOLVIMENTO - Alimentação: Como foi o aleitamento desde o nascimento até o desmame?__________________
E as reações à introdução de outros tipos de alimentação?___ _________________________Teve ou tem problemas para mastigar e/ou engolir?_________ ______________________Hábitos alimentares da criança (quantas refeições por dia, o que come, o que prefere, come muito, come pouco, foi ou é forçado a comer):____________________________________
Desenvolvimento psicomotor– Idade em que sustentou a cabeça? ___________Quando sentou sozinha? _____________ Engatinhou?_____Quando?_________Quando andou?____________Anda adequadamente?__________Quando controlou os esfíncteres?____________ Anal: Diurno____________Noturno__________Vesical (xixi): Diurno__________Noturno____________Onde ficava a criança quando bebê?_________________________
Se a criança sair sozinha é capaz de voltar?________________Perde-se com facilidade? _________ Caia muito quando pequena? ______________________________
Linguagem – Em que idade se deu o balbucio? __________ Quando falou as primeiras palavras? ______
E as primeiras frases? ______________ Apresenta algum problema de linguagem? _________________ Apresenta gagueira? ________________ tem boa compreensão do que falam? ____________________ 
A criança foi estimulada a falar__________________Quem conversa mais com a criança?_________________________ 
Contava histórias? ___________________ Teve acesso a livrinhos? _________________ Quando a criança falava errado, qual a reação dos pais? ( ) Corrigia ( ) Achava bonito ( ) engraçado ( ) Outro ________________Alguém da família apresenta dificuldade de linguagem? _________________ 
A criança gosta de ler? _____________Sono – Como é o sono? ( ) Calmo ( ) Sua quando dorme ( ) Sonambulismo ( ) Agitado ( ) Fala dormindo ( ) Range os dentes ( ) Baba quando dorme ( ) Outro: ___________A que horas costuma dormir a noite?______ Apresenta problemas quando deve ir dormir? __________________________________________Dorme durante o dia? ________________________ Tem algum hábito diferente antes de dormir?___________________________ Dorme em quarto só seu? _____ Divide com quem? ______________________ Dorme em cama separada? ____________ 
SAÚDE – Consulta o Médico: ( ) regularmente ou ( ) somente quando necessário? Obs.:______________ A criança teve:( ) convulsões? ( ) Não ( ) Sim. Quando? _______. ( ) Desmaios? ( ) Não ( ) Sim. Quando? ______. Teve: ( ) Sarampo – idade: _______ ( ) Coqueluche – idade: _______ ( ) Febre alta – idade:____ ( ) Asma – idade: _______ ( ) Vermes - idade: _______ ( ) Caxumba - idade: _______ ( )Traumatismo - idade: _______ ( ) Alergia - idade: ______ ( ) Varicela - idade: ______ ( ) Bronquite - idade: ______ ( ) Outras doenças ______________________________________________________________
Vacinas – ( ) Tríplice ( ) Sabin ( ) Pólio Sarampo ( ) Caxumba ( ) Varíola ( ) Outras:__________________ Reações: ________________ Fez cirurgias? ____ Quais? ____________ _________________________ Em que idade? ________ Hospitalização (motivo, idade e duração): ________________________________________________________
Atendimento atual e medicamentos em uso: _________________________________________________
Visão – Inclina a cabeça para olhar ____________________Aproxima objetos__________Afasta os olhos_____________ ________________________________________Franze a testa para diminuir o campo visual _______________________
Lacrimejamento excessivo dos olhos ________ Vermelhidão constante dos olhos _______Coceira excessiva e constante nos olhos ________Reclama constantemente que a visão é turva __________ Assiste TV a menos de 1,5m de distância______ Movimento excessivo dos olhos ______________________ Reclama de dores de cabeças constantes, principalmente na região fronto-temporal? ______________ Garganta: ____________________ Audição: ____________________ Defeito físico: ________________________________________Exames – Já realizados, têm resultados: ( ) Fezes ( ) Urina ( ) Sangue ( ) Visão ( ) Ouvido ( ) Garganta ( ) Coração ( ) Eletroencefalograma ( ) Ressonância magnética do crânio ( ) BERA ( ) Outros _________________ Manipulação e Hábitos – ( ) Usou chupeta? Até quando? _____________ Ainda usa? ________ ( ) Chupou o dedo? Até quando? ___________ Ainda chupa? ______ ( ) Roeu unhas? Até quando? _______ Ainda roí? _____ ( ) Puxa a orelha? ( ) Puxa os cabelos? ( ) Morde os lábios? ( ) Teve ou tem tiques? Quais?___________________ _________________________________Sexualidade – Já demonstrou curiosidade Sexual? _________________________ 
( ) Masturbação? Em que idade? _______________ Com que frequência? ________________________
Jogo sexual com outras crianças? ___________________________________Atitude da família em relação à sexualidade: _______________________________________Dificuldades nesta área (inclusive da família): _______________________
Sociabilidade – O que faz quando nãoestá na escola? ________________________________________
Tem amigos? ______________________________A criança prefere brincar sozinha ou acompanhada? _________É retraída ou extrovertida? ____________________Faz amizades facilmente? ____________ Briga facilmente?__________________ Como reage às brincadeiras feitas com ela? _____________________________________________Prefere companheiros mais novos ou mais velhos? _____________________________Que tipos de brincadeiras prefere?__________________ _____________________________Demonstra ciúmes em relação a algum amigo? ________________________________
Fala sozinha? __________________________Brinca de faz de contas? __________________________ Imita animais? _________________________Imita Pessoas? __________________________________
Quando tem algum problema, como reage?: ________________________________________________
Vestuário e Higiene / Organização (dificuldades) – A criança veste-se sozinha? _____________________ 
Toma banho sozinha? _____Lava as mãos sozinha _________Penteia-se sozinha? _________________
Calça as meias e sapatos adequadamente? ______Faz nós e laços? _________Como organiza os seus brinquedos? _____________________ ____________________Ajuda nas tarefas em casa? _________ Arruma os materiais escolares? ________ Todos ajudam?________________ Quem é mais organizado em casa? __________________________Costuma colecionar alguma coisa?_____________________ ____________________________________________________________
ANTECEDENTES FAMILIARES (Relativos aos familiares até avós tios-avôs) – Deficiência Física:____________________
Deficiência Mental: __________________Outro transtorno ____________________________Alguém nervoso na família?______Quem?________ Qual é a reação quando nervoso? _____________________________________________
Alcoolismo _______________________Asma_____________________“Ataques”____________ Suicídio_______________ Alergia __________________________________________
Dificuldade Escolar ______________________Morte não elaborada pela criança_________________________________ ____________________RELACIONAMENTO FAMILIAR – ( ) Existem conflitos? Quais?___________________________
A criança é protegida por quem? _______________________________ ( ) É rejeitada? Por quem? _________________ ____________________Com quem a criança fica quando os pais (ou responsáveis) saem? ______________________ Relacionamento entre os pais:_______________________________________Entre a mãe e a criança:______________ _______________________Entre o pai e a criança: ___________________________Entre irmãos:__________________ 
Há outro parente (ou outra pessoa) vivendo na casa? ____Quem? _________________________Quem conversa mais com a criança? ________________________ A criança mostra-se dependente de alguém da família? ( ) Não. ( ) Sim. De quem? ___________________________A criança é comparada com algum irmão ou parente? ( ) Não. ( ) Sim. Com quem? ___________________________ Os pais costumam realizar atividades juntamente com a criança? (brincar, estudar, criar, trabalhar, assistir TV, jogar etc.) ( ) Não. ( ) Sim. Quais?_______________________________________ 
A criança é responsável por atividades em casa? ( ) Não. ( ) Sim. O que faz?_______________________ Prefere estar( ) em grupos? ou ( ) isolada? Ao realizar uma tarefa com certo grau de dificuldade tenta evitá-la? ( ) Sim ( ) Não. Neste caso,ela desvia a atenção para os seus próprios pensamentos? ( ) Sim ( ) Não. Quando isto acontece? __________________________________Na hora da lição a criança quer tomar lanche? ( ) Sim ( ) Não. Demonstra comportamento de fuga? ( ) Sim ( ) Não. Quando?__________
ESCOLARIDADE - Série Atual: _____________________A Escola tem Professor de Apoio ou Mediador? ( ) Sim ( ) Não. Escolas que frequentou: ____________________________A criança reclama de ir para a escola?( ) Sim ( ) Não. Queixa principal da escola em relação à criança: __________________________
Queixa principal da família em relação à escola: _____________________________________________
 A criança gosta de estudar? Reclama de ir para a escola? ( ) Sim ( ) Não. Gosta da professora? Reclama de ir para a escola?( ) Sim ( ) Não. Consegue fazer todas as tarefas na sala de aula? ( ) Sim ( ) Não. Tem tempo para fazer as tarefas de casa? ( ) Sim ( ) Não. Consegue fazer todos os deveres de casa? ( ) Sim ( ) Não. Quem ajuda a criança nas tarefas de casa? _____________________________ O que a família faz quando a criança não vai bem na escola? _______________________________________________ 
Qual é a maior dificuldade apresentada pela criança na escola? _________________________________ Como a criança se comporta na sala de aula? _______________________________________________
O que a família pensa da escola? _________________________________________________________
 O que a família pensa da professora? _____________________________________________________
A criança organiza frases? _______________________ Demora a entender as coisas?______________ Interage com outras crianças na escola? _____________________Conta como foi o dia na escola? ( ) Sim ( ) Não. Como se expressa? __________________________________________________________
OUTRAS INFORMAÇÕES - ________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________Entrevistador: Psicólogo(a):______________________________________________________________ Data: ___/___/______ CRP: ______________________ 
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Assinatura