Atuação do Fisioterapeuta no Atendimento Emergencial em Pacientes de Grande Queimado

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UNIVERSIDADE IGUAÇU-UNIG
GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
DISCENTES
 
ATUAÇÃO DO FISIOTERAPEUTA NO ATENDIMENTO EMERGENCIAL EM PACIENTES GRANDE QUEIMADO
NOVA IGUAÇU-RJ
2017
UNIVERSIDADE IGUAÇU-UNIG
GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
ATUAÇÃO DO FISIOTERAPEUTA NO ATENDIMENTO EMERGENCIAL  EM PACIENTES GRANDE QUEIMADO
Trabalho entregue à disciplina de Saúde pública e primeiros socorros, do curso de Graduação em Fisioterapia 2° Período
Docente: 
NOVA IGUAÇU-RJ
2017
INTRODUÇÃO
A queimadura é uma ferida traumática causada, principalmente, por agentes térmicos, químicos, elétricos ou radioativos. Acontece nos tecidos de revestimentos do corpo humano, podendo destruir parcial ou totalmente a pele e seus anexos, e também as camadas mais profundas, como tecido celular subcutâneo, músculos, tendões e osso. 
Os pacientes vítimas de queimaduras apresentam variadas sequelas físicas, sendo elas motoras ou respiratórias. A fisioterapia, por sua vez, atua em todas as consequências da queimadura, não apenas no que tange à motricidade e ao sistema respiratório, mas contribui para a saúde psicológica dos indivíduos, favorecendo a recuperação do paciente queimado.
A atuação do Fisioterapeuta na equipe multiprofissional é fundamental para a prevenção de sequelas e redução de tempo de permanência do paciente no hospital.
Com os constantes avanços tecnológicos e da ciência médica reduziram-se significativamente a morbidade e a mortalidade ocasionadas pelas queimaduras. Além dos novos recursos terapêuticos utilizados no tratamento das queimaduras, o processo de reabilitação também vem se modernizando. Há pouco tempo a fisioterapia só poderia iniciar sua abordagem terapêutica após a alta hospitalar. Hoje apresenta grande alteração, iniciando já na fase aguda da injúria térmica e permanecendo até aproximadamente dois anos após a alta hospitalar, ambulatorialmente nas queimaduras de espessura total.
DEFINIÇÃO DE QUEIMADURA
Queimaduras são feridas traumáticas causadas, na maioria das vezes, por agentes térmicos, químicos, elétricos ou radioativos. Atuam nos tecidos de revestimento do corpo humano, determinando destruição parcial ou total da pele e seus anexos, podendo atingir camadas mais profundas, como tecido celular subcutâneo, músculos, tendões e ossos. As queimaduras são classificadas de acordo com a sua profundidade e tamanho, sendo geralmente mensuradas pelo percentual da superfície corporal acometida.
A lesão pode ocorrer em duas fases: imediata ou tardia. O dano que ocorre no momento da exposição à origem da queimadura é imediata, sendo que lesões tardias resultam de ressuscitação inadequada, tratamento indevido como aplicação de gelo e consequente progressão da queimadura. A pele é capaz de tolerar temperatura de 40 °C por rápidos períodos. Porém, quando as temperaturas excedem esse ponto, há um aumento logarítmico na magnitude de destruição do tecido.
Uma queimadura de espessura total, também conhecida como queimadura de terceiro grau, tem três zonas de lesão tecidual que formam basicamente círculos concêntricos. A zona central é conhecida como zona de coagulação, e é a região de maior destruição de tecido. O tecido nesta zona está necrótico (morto) e não consegue ser reparado.
Junto à zona de necrose fica uma região de menor lesão. Essa zona é conhecida como zona de estase, porque imediatamente após a lesão, o sangue que flui para essa região está estagnado. As células nesta zona estão lesionadas, mas não de modo irreversível. Se, subsequentemente, as células forem privadas de oxigênio ou de fluxo sanguíneo, essas células viáveis morrerão e se tornarão necróticas. Cuidados oportunos e adequados para queimaduras preservarão o fluxo sanguíneo e o fornecimento de oxigênio a essas células lesionadas. A ressuscitação do doente resulta em morte das células no tecido lesionado, e uma queimadura de espessura total.
Considere por um instante um doente que está sofrendo de isquemia miocárdica ou acidente vascular cerebral. Uma redução no fluxo sanguíneo impede o coração ou o cérebro de receber o oxigênio necessário para a sobrevivência celular. No modelo de uma lesão por queimadura, os tecidos da zona de estase também sofrem com o recebimento inadequado de oxigênio. Desprovido de fluxo sanguíneo e de oxigênio por muito tempo, o tecido morre; se for preservado ou restabelecido o fluxo sanguíneo, o tecido vulnerável da zona estase se mantém variável.
Um erro comum que resulta em dano à zona de estase é a aplicação de gelo por alguém com boas intenções que está no local ou mesmo um socorrista. Quando é colocado gelo na pele em uma tentativa de parar o processo de queimadura, o gelo causa vasoconstrição, evitando o restabelecimento do fluxo sanguíneo necessário para minimizar a lesão resultante da queimadura. Argumenta-se que quando o gelo é aplicado a uma queimadura o doente tem alguma redução da dor; porém, a analgesia (alívio da dor) será às custas de destruição adicional do tecido. Por esses motivos, o gelo deve ser evitado e toda queimadura existente deve ser detida com uso de água em temperatura ambiente, e a analgesia deve ser providenciada com medicações orais ou parenterais (todas as outras vias).
A zona mais afastada é conhecida como zona de hiperemia. Esta zona tem lesões celulares mínimas e é caracterizada pelo aumento do fluxo sanguíneo depois de uma reação inflamatória iniciada pela lesão da queimadura.
Profundidade da queimadura
A estimativa de profundidade da queimadura pode ser enganosamente difícil até mesmo aos mais experientes socorristas. Quase sempre, a queimadura que parece ser de espessura facial (segundo grau) mostrará ser de espessura total (terceiro grau) em 24 a 48 horas. A superfície de uma queimadura pode parecer ser de espessura parcial a uma primeira vista, mas depois, quando do desbridamento no hospital, a epiderme superficial se separa, revelando uma escara branca de queimadura de espessura total por debaixo. Como a queimadura pode evoluir com o passar do tempo, é sempre prudente evitar o julgamento final da profundidade da queimadura por até 48 horas após a lesão. No geral, é melhor simplesmente dizer ao doente que a lesão é ou superficial ou profunda, e que é preciso tempo para determinar a profundidade definitiva da queimadura. Além disso, o socorrista não deve nunca tentar calcular a profundidade da queimadura até que tenham sido feitas tentativas para primeiro desbridar a lesão no hospital.
 
 
TIPOS DE QUEIMADURAS
-Primeiro grau: ocorrem somente vermelhidão e ardor na pele, uma vez que a epiderme é a única região acometida. Atingem as camadas superficiais da pele, causando vermelhidão, inchaço, dor local, as vezes insuportável, sem formação de bolhas.(Fig.1)
-Segundo grau: formam-se bolhas, a muita dor e, também, perda de líquido na área queimada já que, além da epiderme, a derme também é atingida. Atingem as camadas mais profundas da pele, ou seja, derme e epiderme, causando formação de bolhas, pele avermelhada, com manchas e coloração variável, dor, inchaço, desprendimento de camadas da pele, é possível estado de choque.(Fig. 2)
-Terceiro grau: afeta toda a epiderme, derme e a camada mais profunda da pele; o tecido celular subcutâneo. A dor é pouca, ou ausente. São as queimaduras mais profundas que atingem todas as camadas da pele, podendo chegar aos ossos. Apresentam pouca ou nenhuma dor e coloração torna-se branca ou surge a coloração preta, devido a carbonização dos tecidos.(Fig. 3-4)
-Quarto grau: em razão do comprometimento da pele, os ossos, tendões, toda vasos sanguíneos e/ou inervações ficam expostos. A região atingida pode ficar preta, em virtudes da carbonização dos tecidos ali encontrados.(Fig. 5-6-7)
Muitos profissionais consideram que as queimaduras vão até o terceiro grau, contemplando os casos em que toda a pele é queimada independente do quão comprometida a região ficou, e sem levar em conta se houve ou não a evidenciaçãode outras estrutura.
Outros incluem mais um item de classificação, considerando as queimaduras mais graves, intensas, como sendo as de quatro grau, já citadas.
Outra forma de classificar a gravidade das queimaduras é analisá-las de acordo com o tamanho da área que foi comprometida. Uma porcentagem acima de 15% já é algo significativo; acima de 40% existe um risco considerável de a pessoa ir a óbito;  e acima de 70%, suas chances de sobrevivência são mínimas. Isso porque elas podem provocar disfunção em diversas estruturas ou sistemas corporais, além de afetar a pele propriamente dita.
Assim, cuidado e atenção, a fim de evitar esse problema, são fundamentais. Até porque, em muitos casos, provocam manchas que nem sempre são fáceis de tratar. 
Biografia.
 
 
QUEIMADURAS POR ELETRICIDADE
 
Queimaduras por eletricidade são lesões devastadoras que podem facilmente ser menosprezadas. Em muitos casos, a aparente lesão do tecido não reflete com exatidão a magnitude da lesão real. A destruição e necrose do tecido são muito maiores que o trauma visualmente aparenta, porque a maior parte da destruição ocorre internamente conforme a eletricidade é conduzida através do corpo do doente. O doente terá queimaduras externas nos pontos de aterramento. Conforme a eletricidade ocorre pelo corpo do doente, as camadas profundas do tecido são destruídas, apesar das lesões aparentemente menores na superfícies.
 
QUEIMADURAS CIRCUNFERENCIAIS
 
Queimaduras circunferenciais do tronco ou membros podem produzir uma situação de risco à vida ou ao membro como resultado da escara espessa e inelástica que se forma. Queimaduras circunferenciais do tórax podem contrair a parede torácica a tal ponto que o doente fica sufocado devido à incapacidade de ventilar . Queimaduras circunferenciais das extremidades criam um efeito tipo torniquete que pode deixar um braço ou perna sem pulso. Assim, todas as queimaduras circunferenciais devem ser tratadas como emergência e doentes devem ser transportados a um centro de queimados ou para o centro de trauma local se este não estiver disponível. Escarotomias são incisões cirúrgicas feitas através de escara da queimadura para permitir a expansão dos tecidos mais profundos e a descompressão das estruturas vasculares previamente comprimidas e quase sempre ocultas 
 
 
 
LESÕES POR INALAÇÃO DE FUMAÇA
A causa principal de morte em incêndios não é lesão térmica, mas a inalação de fumaça tóxica. Todo doente com histórico de exposição à fumaça em um espaço fechado deve ser considerado como em risco de ter uma lesão por inalação. Vítimas com queimaduras no rosto ou fuligem no escarro correm risco de lesãoo por inalação de fumaça; porém, a ausência desses sinais não exclui o diagnóstico de uma inalação tóxica. É essencialmente importante manter um alto índice de suspeita, pois sinais e sintomas podem não se manisfetar por dias após a exposição.
 
Condições que sugerem inalação de fumaça
 
Incêndio em espaço confinado
Confusão ou agitação
Queimaduras no rosto ou tórax
Sobrancelhas ou pelos nasais chamuscados
Fuligem no escarro
Rouquidão, perda de voz ou estridor
 
Há três elementos na inalação de fumaça: lesão térmica, asfixia e lesão pulmonar tardia induzida por toxina. Ar seco é um mau condutor de calor, a inalação de ar quente associada a um incêndio de estrutura raramente induz à lesão térmica das vias aéreas abaixo do nível das cordas vocais. A grande área de superfície da nasofaringe atua de modo eficaz como trocador de calor e resfria o ar quente inalado para quase a temperatura do corpo no momento em que o ar alcança o nível das cordas vocais. 
 
Asfixiantes
 
Dois produtos gasosos clinicamente importantes como asfixiantes são monóxido de carbono e cianeto de hidrogênio. As duas moléculas são classificadas como asfixiantes e, por isso, causam morte celular por hipóxia ou asfixia celular. Doentes com asfixia devido à fumaça que contém um ou ambos desses componentes terão suprimento de oxigênio insuficiente para os tecidos, apesar da leitura adequada da pressão arterial ou oximetria de pulso.
O monóxido de carbono se  liga à hemoglobina com muito mais afinidade que o oxigênio. Os sintomas da inalação de monóxido de carbono dependem da duração da gravidade da exposição e dos níveis séricos resultantes. Os sintomas podem variar de dor de cabeça leve ao coma e morte. O ensino tradicional diz que doentes intoxicados com monóxido de carbono desenvolvem uma coloração na pele vermelho-cereja “clássica”. Infelizmente, com frequência esse é um sinal tardio no qual não se deve confiar ao se considerar diagnóstico.
 
Sintomas de intoxicação por monóxido de carbono:
 
Leves
Dor de cabeça
Fadiga
Náusea
 
Moderados
Dor de cabeça intensa
Vômito
Confusão
Torpor/sonolência
Aumento da frequência cardíaca e frequência ventilatória
 
Graves
Convulsões
Coma
Parada cardiorespiratória
Morte
 
O tratamento da intoxicação por monóxido de carbono é a remoção do doente da origem e a administração de oxigênio. Ao respirar ar ambiente (21% de oxigênio), o corpo eliminará metade do monóxido de carbono em 250 minutos. Quando é colocado em 100% de oxigênio, a meia-vida do complexo de monóxido de carbono-hemoglobina é reduzida para 40 a 60 minutos. Por muitos anos, o oxigênio hiperbárico foi considerado o tratamento de escolha para a intoxicação moderada ou grave por monóxido de carbono. O uso de oxigênio hiperbárico reduz a meia-vida do monóxido de carbono em 20 a 30 minutos e considera-se que diminui a incidência de sequelas de longo prazo devido à exposição ao monóxido  de carbono .
LESÃO PULMONAR INDUZIDA POR TOXINA
Os componentes térmicos e asfixiantes de uma lesão por inalação em geral são aparentes no momento do resgate. Por outro lado, os sinais e sintomas de lesão pulmonar induzida por toxina normalmente não se manifestam por vários dias. Os primeiros dias após uma lesão por inalação de fumaça costumam ser descritos como “período de lua de mel”. Durante esse período, o doente pode parecer enganosamente estável, com pouca ou nenhuma disfunção pulmonar. A gravidade dessa lesão pulmonar é altamente dependente de dois fatores: a composição da fumaça e a duração da exposição.
Em termos simples, fumaça é o produto da combustão incompleta, ou seja, poeira química. Os componentes químicos na fumaça reagem com a mucosa da traquéia e dos pulmões e lesionam as células que revestem as vias aéreas e pulmões. Compostos como amônia, ácido clorídrico e dióxido de enxofre formam ácidos e álcalis corrosivos quando inalados e reagem com água. Esses tóxicos causam necrose das células que revestem a traquéia e os bronquíolos. Normalmente, essas células tem minúsculas estruturas semelhantes a pelos, chamadas de cílios. Sobre esses cílios há uma cobertura de muco que captura e transporta os detritos inalados para a orofaringe, onde os detritos são engolidos e chegam ao trato GI. Alguns dias após uma lesão por inalação, essas células necróticas, e os detritos que essas células normalmente capturam, se acumulam em vez de serem removidas. o resultado é um aumento de secreção, entupimento das vias aéreas com muco e detritos celulares, e um aumento na taxa de pneumonia com risco à vida.
TRATAMENTO PRÉ-HOSPITALAR
O primeiro e mais importante elemento no atendimento a um doente com exposição à fumaça é determinar a necessidade de intubação orotraqueal. É necessária a contínua reavaliação da perviedade da via aérea para se reconhecer o desenvolvimento de sinais de obstrução da mesma. Mudança no caráter da voz, dificuldade de lidar com secreções ou salivação, são sinais iminentes de oclusão de via aérea. Sempre que houver dúvida quanto a perviedade da via aérea do doente, o socorrista deve proceder assegurando a via aérea por meio de intubação orotraqueal. Em alguns casos, pode ser necessária a intubação de sequência rápida, se possível, para controlar a via aérea. No caso de longos períodos de transporte, deve ser considerado um encontro com uma unidade capaz de providenciar controle definitivoda via aérea.
Doentes com inalação de fumaça devem ser transportados a centros de queimados mesmo na ausência de queimaduras de superfície. Centros de queimados tratam de um número maior de doentes com inalação de fumaça e oferecem meios exclusivos e ventilação mecânica.
QUEIMADURAS POR PRODUTOS QUÍMICOS
A maioria dos produtos químicos que causam queimaduras químicas são ácidos fortes ou bases. A corrosão pode ser causada por compostos químicos corrosivos como o ácido sulfúrico e hidróxido de sódio. O ácido fluorídrico pode causar danos até o osso e suas queimaduras, por vezes, não são imediatamente evidentes. Queimaduras químicas podem ser de primeiro, segundo ou queimaduras de terceiro grau, dependendo da duração do contato com o produto, a força da substância e outros fatores.(Fig.8-9)
Sintomas
Os sintomas das queimaduras químicas podem variar de acordo com a maneira como a queimadura tiver ocorrido. As queimaduras causadas pela ingestão de produtos químicos serão tratadas de modo diferente das queimaduras na pele. Os sintomas de queimadura química podem depender de alguns dos seguintes fatores:
 extensāo do contato com o produto químico
 se o produto químico tiver sido inalado ou ingerido
 se a pele estava intacta durante o contato (sem cortes ou ferimentos abertos)
 local do contato
 a quantidade de produto químico utilizado
 a concentração do produto químico
 potência do produto químico
 se o produto era um gás, líquido ou sólido
Por exemplo, um produto químico alcalino ingerido causará queimaduras dentro do estômago, o que produzirá sintomas diferentes de outras queimaduras químicas. Em geral, os sintomas mais frequentes associados às queimaduras químicas são:
 pele escurecida ou morta (geralmente observados em queimaduras com ácidos)
 irritação, vermelhidão ou queimadura na região afetada
 dormência ou dor na região afetada
 perda ou alterações da visão se os produtos químicos entrarem em contato com os olhos
Se os produtos químicos tiverem sido ingeridos, também poderão ocorrer alguns dos seguintes sintomas:
 
 batimento cardíaco irregular
 cefaleia (dor de cabeça)
 hipotensão
 parada cardíaca (ataque cardíaco)
 dificuldade para respirar ou tosse
 convulsões
 sensação de fraqueza ou tontura
 espasmos musculares.
Prevenção
A prevenção das queimaduras químicas envolve o desenvolvimento de comportamentos seguros e precauções de segurança em casa, no trabalho e em qualquer lugar em que esses produtos químicos sejam utilizados. Essas ações e precauções incluem:
 manter os produtos químicos fora do alcance das crianças
 armazenar os produtos químicos em local adequado e com segurança após o uso
 utilizar os produtos químicos em um ambiente bem ventilado
 deixar os produtos químicos nas embalagens originais contendo etiquetas de advertências
 evitar o uso desses produtos químicos
 evitar misturar produtos químicos
 comprar produtos químicos somente em embalagens protetoras
 manter os produtos químicos longe de alimentos e bebida
usar equipamentos e roupas de proteção para utilizar os produtos químicos.
QUEIMADURAS POR RADIAÇÃO
Queimaduras por radiação são causadas pela exposição prolongada à luz (a partir do sol), UV curtimento de cabines, terapia de radiação (em pessoas em terapia contra o câncer), lâmpadas solares, fallout radioativo e raios-x. De longe, a queimadura mais comum associada com radiação é a exposição ao sol, especificamente as ondas gamas de comprimento de luz UVA e UVB, sendo o UVB o mais perigoso. As cabines de bronzeamento artificial também emitem estes comprimentos de onda e podem causar danos semelhantes à pele, tais como irritação, vermelhidão, inchaço e inflamação. Casos mais graves de queimaduras de sol resultam no que é conhecido como envenenamento de sol ou "insolação". Queimaduras por micro-ondas são causadas pelos efeitos térmicos da radiação do micro-ondas.(Fig. 10-11)
 
Consequências do excesso de radiação
 
As principais consequências causadas pelo excesso de radiação são:
Queimaduras na pele;
Cataratas;
Distúrbios gastrointestinais, provocados pela morte das células do trato gastrointestinal, causando sintomas como náuseas, vômitos e diarreias graves;
Síndrome cerebral, causada pela inflamação do tecido cerebral, e que muitas vezes leva à morte. Os sintomas principais costumam ser náuseas, vômitos, sonolência, convulsões, incapacidade de andar e coma;
Doenças do sangue, sendo a leucemia a doença mais comum, caracterizada por sintomas como perda de apetite, náuseas e vômitos. A leucemia causada pela radiação pode provocar morte rápida, cerca de 3 semanas após exposição à radiação.
Distúrbios no sistema reprodutor, como infertilidade, falta de menstruação e diminuição do apetite sexual;
Câncer, devido às alterações celulares que a radiação provoca no corpo;
Bebês com malformações.
Alguns dos efeitos causados pela radiação, como infertilidade e malformações em recém-nascidos, pode durar décadas para desaparecer.
 
 
Como se proteger da radiação
 
Para se proteger da exposição à radiação nuclear e dos seus efeitos no caso de algum acidente nuclear, é preciso:
Limitar o tempo de exposição à fonte de radiação;
Ir para o mais longe possível da fonte de radiação. No caso de um acidente nuclear, é necessário evacuar a área atingida pela radiação, que deve ser maior de acordo com a quantidade de radiação emitida;
Usar roupas próprias que dificultem o contato da radiação com a pele e com os pulmões, como luvas e máscaras;
Evitar comer ou beber água que tenha origem no local contaminado, pois isso, leva a radiação diretamente para o interior do corpo, causando danos mais graves ao organismo.
Distúrbios gastrointestinais como náuseas e vômitos podem ser imediatamente percebidos após a ingestão de alimentos contaminados principalmente em bebês e crianças.
	
	TRATAMENTO PRÉ-HOSPITALAR
A maior prioridade no atendimento a um doente exposto a agentes químicos é a segurança pessoal e da cena. Como em uma emergência, o socorrista deve sempre se proteger primeiro. Se houver alguma possibilidade de exposição a perigo químico, garantir a segurança da cena e determinar se é necessário usar alguma roupa especial ou equipamentos de respiração. Evitar contaminação do equipamento e dos veículos de emergência; um veículo contaminado cria risco de exposição a todos os outros no seu caminho. Tentar obter identificação do agente químico o quanto antes. Retire todas as roupas do doente, já que podem estar contaminadas com agente químico, seja na fora líquida ou em pó. As roupas contaminadas precisam ser descartadas com cuidado. Se alguma substância particulada ficar sobre a pele, esta deverá ser escovada. Em seguida, enxágue (lavagem) o doente com abundantes quantidades de água. A lavagem dilui a concentração do agente contaminante e retira todo reagente remanescente. O importante na lavagem é usar grandes quantidades de água. Um erro comum é enxaguar o
doente com 1 ou 2 litros de água e depois parar o processo de lavagem assim que a água começar a se acumular no chão. Quando a lavagem é feita com pouca quantidade de líquido, o agente irritante se espalha pela superfície do corpo do doente e não é levado embora com o líquido. Não conseguir providenciar adequado escoamento e drenagem do líquido da 
lavagem pode causar lesão a áreas do corpo do doente antes não expostas e não lesionadas se a lavagem contaminada se acumular sob o mesmo. Um modo simples de conseguir escoamento em um ambiente pré-hospitalar é colocar o doente sobre uma prancha e depois incliná-lo com uso de uma armação de madeira ou outros meios para elevar a cabeça. Na extremidade inferior, coloque um saco plástico grande para recolher o escoamento contaminado
. Normalmente evita-se o uso de agentes neutralizantes para queimaduras químicas. É comum no processo neutralizante que estes agentes liberem calor em uma reação exotérmica. Desse modo, um socorrista bem-intencionado pode criar uma queimadura térmica além da queimadura química. Soluções paradescontaminação mais disponíveis comercialmente são feitas para fins de descontaminação do equipamento, e não de pessoas.
QUEIMADURAS QUÍMICAS NOS OLHOS
Podem ser encontradas lesões nos olhos causadas por exposição a álcalis. Uma pequena exposição nos olhos podem resultar em lesão de risco à visão. Os olhos devem ser prontamente irrigados com grandes quantidades de líquido de irrigação contínua usando a lente de Morgan. Se a lente de Morgan não estiver disponível, a irrigação contínua deve ser obtida manualmente com tubos portáteis EV ou se ambos os olhos estiverem comprometidos, um tubo nasal é colocado na ponte do nariz e acoplada aos tubos e uma bolsa EV. A aplicação
de um anestésico local oftálmico, como a proparacaína, simplifica o atendimento do socorrista ao doente.(Fig 12)
PRIMEIROS SOCORROS EM CASO DE INCÊNDIO
Os primeiros socorros para vítimas de incêndio são:
Manter a calma e chamar o corpo de bombeiros e uma ambulância ligando
para o número 192 ou 193;
Molhe um pano limpo e amarre no rosto, como se fosse uma máscara, para
evitar que você respire fumaça;
Se houver muita fumaça, fique agachado próximo ao chão onde o calor é
menor e há mais oxigênio.
Retire a vítima com segurança do local de incêndio e deite-a no chão.
Se o corpo da vítima estiver em chamas, role-a no chão até que elas se
apaguem;
Verifique se a vítima está respirando e se o coração está batendo;
Dê espaço para a vítima respirar;
Não ofereça líquidos.
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA E RESSUSCITAÇÃO
O objetivo da avaliação primária é sistematicamente avaliar e tratar distúrbios de risco à vida dada a importância de se preservar a vida. O método ABCDE (via aérea, Respiração, circulação, incapacidade e exposição) de atendimento de trauma se aplica ao tratamento de doente de queimadura, embora apresentam desafios exclusivos em cada etapa da ressuscitação.
Grandes queimaduras quase sempre são uma lesão bastante letal. No entanto, além do comprometimento das vias aéreas ou respiração relacionando à queimadura, as queimaduras por si não são normalmente uma lesão de imediato risco à vida, as aparências gerais das queimaduras podem ser dramáticas e até mesmo grotescas. O socorrista esclarecido terá cuidado de perceber que o doente também pode ter sofrido um trauma mecânico e ter lesões internas e menos aparentes, e que apresentam uma ameaça à vida imediata.
Via aérea 
Manter a desobstrução da via aérea é a prioridade número um o atendimento a uma vítima de queimadura. O calor do fogo pode causar edema da via aérea acima do nível das cordas vocais e pode obstruir a via aérea. Portanto, é necessária cuidadosa avaliação inicial e contínua. É um erro acreditar que depois que o socorrista concluiu a avaliação dos ABCs que a etapa para processo de avaliação do doente está completa e que tudo está bem com a via aérea dele. Socorristas com probabilidade de passar por períodos prolongados de transporte precisam estar particularmente atentos à avaliação da via aérea. Por exemplo, um doente queimado pode ter uma via aérea acessível na avaliação inicial. No momento seguinte, o rosto, assim como a via aérea, provavelmente vai inchar. Como resultado, uma via aérea que estava satisfatória inicialmente pode se tornar criticamente estreita ou obstruída por edema de 30 a 60 minutos mais tarde. A via aérea pode se reduzir a tal ponto que fica obstruída e o ar não consegue passar. 
Um cenário mais provável está relacionado ao efeito fisiológico de uma via aérea estreitada, mas não obstruída. O estreitamento da traqueia devido ao inchaço da mucosa aumenta a resistência do influxo de ar durante a inalação. Um aumento na resistência da via aérea produz um aumento no trabalho de respiração do doente. Um aumento no trabalho de respiração de uma via aérea inchada pode contribuir ou produzir parada respiratória mesmo quando o doente em uma via aérea acessível.
Para evitar o estreitamento ou oclusão catastrófica de via aérea, é prudente o controle inicial da mesma. A intubação desses doente quase sempre difícil e perigosa devido à anatomia distorcida. Tentativas repetidas e malsucedidas de intubar um doente podem levar a outro aumento no edema presente e distorção da anatomia. 
Outro método de intubação muitas vezes considerado nesses casos é a indução em sequência rápida ou intubação em sequência rápida. Esse procedimento utiliza agentes farmacológicos para sedar e paralisar o doente para controle da via aérea. Se o socorrista perceber que a lesão é bastante significativa, ele pode usar esse procedimento para assegurar a via aérea, ou pode chamar uma equipe que seja capaz desse procedimento para avaliação e implementação. No entanto, intervenções farmacológicas impedem ou eliminam completamente a capacidade do doente controlar a via aérea, e se a intubação não for bem sucedida, método alternativos de garantia da via aérea têm que ser preparados com antecedência. 
No geral, doentes com queimaduras são os indivíduos mais adequados para lidar com sua própria via aérea ao adotar uma posição que mantém a via aérea aberta permitindo uma respiração confortável. Nos casos em que é necessária uma intervenção, a via aérea deve ser controlada pelo socorrista mais experiente disponível.
Se o doente estiver intubado, devem ser tomadas precauções especiais para a fixação do tubo endotraqueal (ET) e evitar deslocamento ou extubação acidental. Após a uma queimadura facial, a pele do rosto quase sempre descasca ou vaza algum liquido, fazendo com que curativos adesivos não sejam adequados para fixa o tubo ET. O tubo ET pode ser fixado com o uso de duas fitas umbilicais ou pedaços de tubo endovenoso (EV) enrolados em volta da cabeça. Uma parte deve passar por cima da orelha e a outra por baixo da orelha. Bandagens comercialmente disponíveis e dispositivos de velcro também são indicados.(Fig. 13-14)
Respiração
Assim como com o doente de trauma, a respiração pode ser negativamente afetada por tais problemas como fraturas de costela, pneumotórax e outras lesões de tórax fechadas ou abertas. No caso de uma queimadura circunferencial da parede torácica, o desempenho da parede torácica progressivamente diminui a tal ponto que impede a capacidade de inalar do doente. Após uma lesão por queimadura, a pele queimada começa a endurecer e a se contrair enquanto os tecidos moles mais profundos começam a inchar. O resultado geral é que as queimaduras contraem a parede torácica do mesmo modo como se vários cintos de couro aos poucos fossem apertando em volta do tórax do doente. Com o passar do tempo, o doente não consegue mover a parede torácica para respirar.
Ao tentar ventilar doentes com queimadura circunferencial da parede torácica, pode ficar difícil ou impossível comprimir o dispositivo de máscara com válvula e balão. Em tais casos, a pronta escarotomia da parede torácica permitirá o restabelecimento da ventilação. Escarotomia é um procedimento cirúrgico que envolve fazer uma incisão através da escara endurecida da queimadura permitindo que a queimadura e o tórax se expandam e se movam com os movimentos respiratórios do doente.
Circulação
Avaliação e tratamento de circulação incluem a aferição da pressa, arterial, avaliação das queimaduras circunferenciais, e colocação de cateter EV. A medição exata da pressão arterial se torna difícil ou impossível com queimaduras nas extremidades, e se a pressão arterial puder ser obtida, pode não refletir corretamente a pressão arterial sistêmica devido às queimaduras de espessura total e edema das extremidades, Mesmo se o doente tiver pressão arterial adequada, a perfusão distal do membro pode estar severamente reduzida devido a lesões circunferenciais. Extremidades queimadas podem ser elevadas durante o transporte para reduzir o grau de edema no membro afetado.
A colocação de dois cateteres EV de calibre grosso capazes de infusão rápida em grande volume necessária para ressuscitação é uma exigência para queimaduras que envolvem mais de 20% da área total da superfície do corpo. Preferivelmente, os cateteres EV não devemser colocados através da queimadura ou adjacentes ao tecido queimado; no entanto, a colocação através da queimadura é adequada se não houver locais alternativos. Quando o cateter é colocado na queimadura ou próximo à queimadura, devem ser tomadas medidas especiais para garantir que o cateter não seja deslocado acidentalmente. Fitas adesivas e curativos normalmente usados para fixar cateteres EV serão ineficazes se aplicados em cima ou adjacentes ao tecido queimado. Meios alternativos para prender o tubo do cateter incluem envolver o local com bandagens Kerlix ou Coban. Em alguns doentes, o socorrista pode não conseguir obter o acesso venoso. O acesso intraósseo (IO) é um método alternativo e confiável para administrar fluidos EV e também narcóticos.
Doentes de queimadura são também de trauma e podem ter sofrido lesões além das lesões térmicas. Queimaduras são lesões evidentes e algumas vezes assustadoras, mas é vital avaliar se há outras lesões internas menos óbvias e que podem ser de risco à mais imediato do que as queimaduras. Por exemplo, na tentativa de escapar de ser queimado, doentes podem pular de janelas de edifícios, elementos da estrutura que está queimando podem desmoronar e cair sobre ele ou pode ficar preso nas ferragens e chamas de um acidente de carro. Em todos esses casos, o doente sofrerá queimaduras e também trauma. A ameaça imediata à hemorragia da lesão traumática, e não a queimadura.
Incapacidade
Uma causa de disfunção neurológica de risco à vida que é exclusiva de vítimas de queimadura é o efeito de toxinas inaladas, como o monóxido de carbono e gás cianídrico (cianeto de hidrogênio). Essas toxinas podem produzir asfixia.
Avalie quanto ao déficit neurológico ou motor assim como você faria para qualquer outro doente de trauma. Identifique e imobilize fraturas de ossos longos depois de colocar curativo ou bandagem limpa se a extremidade estiver queimada. Providencie imobilização da coluna vertebral se houver suspeita de lesão na coluna.
Exposição/Ambiente
A prioridade seguinte é expor totalmente o doente. Cada centímetro quadrado do doente deve ser exposto e inspecionado. Joias devem ser prontamente retiradas devido ao desenvolvimento gradual de inchaço das áreas queimadas que fazem as joias agirem como atadura de constrição, comprometendo a circulação distal. Em caso de trauma mecânico, todas as roupas do doente são removidas para a identificação de lesões que possam estar escondidas pelas roupas. Em uma vítima de queimadura, a retirada das roupas pode ter um efeito potencialmente benéfico. Roupas e joias podem reter calor residual, que pode continuar a lesionar o doente. Após uma queimadura com produtos químicos, as roupas podem estar encharcadas com o agente que queimou o doente. No caso de queimaduras químicas, o manuseio indevido das roupas da vítima, impregnada de material potencialmente perigoso, pode resultar em lesão ao doente e também ao socorrista. 
O controle da temperatura ambiente é fundamental ao atender doentes com grandes queimaduras. Doentes com queimaduras não conseguem reter o próprio calor corporal e são extremamente suscetíveis à hipotermia. A queimadura leva à vasodilatação na pele, a qual, por sua vez, permite aumento de perda de calor. Além disso, como feridas de queimaduras abertas vazam e escorrem liquido, a evaporação também aumenta a perda de calor corporal. Faça todo o possível para preservar a temperatura corporal do mesmo. Cubra-o com vários cobertores. Mantenha aquecido o compartimento de passageiro da ambulância ou da aeronave, independente da época do ano. Como regra geral, se os socorristas estiverem confortáveis, a temperatura ambiente não está aquecida o suficiente para o doente.
Avaliação Secundária
Após concluir a avaliação primária, o objetivo seguinte é a conclusão da avaliação secundária. A avaliação secundária de um doente com lesão por queimadura não é diferente da avaliação no trauma. O socorrista deve fazer uma avaliação completa, da cabeça aos pés, procurando identificar outras lesões ou quadros clínicos. A aparência das queimaduras pode ser dramática; no entanto, essas feridas normalmente não são de risco à vida imediato. Uma avaliação detalhada e sistemática precisa ser realizada do mesmo modo que seria feita com um doente de trauma.
Estimativa do tamanho da queimadura (avaliação).
A estimativa do tamanho da queimadura é necessária para ressuscitar devidamente o doente e evitar as complicações associadas a choque hipovolêmico devido à lesão por queimadura. A determinação do tamanho da queimadura também é usada como ferramenta para classificar a gravidade da lesão e para triagem. O método mais amplamente empregado é o da regra dos nove. Esse método aplica o princípio de que grandes regiões do corpo nos adultos são consideradas como 9% da área total da superfície corporal. O períneo ou área genital, representa 1%. (Fig. 15)
Crianças têm proporções diferentes das dos adultos. A cabeça da criança é proporcionalmente maior que a do adulto, e as pernas de uma criança são mais em proporção que as dos adultos. Sabendo que essas proporções variam nos diferentes grupos etários, não é adequado aplicar a regra dos nove a doentes pediátricos. Tabelas e diagramas estão disponíveis para ajudar na estimativa amanho da queimadura em crianças.
A Tabela de Lund-Browder é um diagrama que leva em conta as alterações relacionadas à idade nas crianças. Com o uso dessas tabelas, o socorrista mapeia a queimadura e então determina o tamanho da queimadura com base em uma tabela de referência anexa. Esse método exige desenhar um mapa das queimaduras e transformar o mapa em área de superfície queimada calculada. A complexidade desse método dificulta o uso em situação pré-hospitalar. (Fig. 16)
Pequenas queimaduras podem ser avaliadas usando a regra das palmas. O uso da palma do doente tem sido amplamente aceito e uma prática de longo tempo para estimar o tamanho de queimaduras menores. No entanto, não há aceitação unânime do que define uma palma e qual seu tamanho. A área média da palma somente (não incluindo os dedos estendidos) é 0.5% da área total da superfície corporal (ATSC) nos homens e 0,4% nas mulheres. Incluindo o aspecto palmar de todos os cinco dedos estendidos junto com a palma, a área aumenta para 0,8% da área total da superfície corporal (ATSC) para homens e 0,7% da ATSC para mulheres. Além das diferenças de sexo no tamanho da palma, também varia com o peso corporal do doente. Conforme o índice de massa corporal (IMC) aumenta, a área total da superfície da pele do corpo aumenta e a porcentagem da ATSC da palma diminui." Assim, na maioria dos casos, a palma mais os dedos do doente podem ser considerados como aproximadamente 1% da ATSC.(Fig. 17)
Curativos
Antes do transporte, as feridas devem ser cobertas. A finalidade dos curativos é evitar contínua contaminação e evitar fluxo de ar sobre as feridas, o que ajuda no controle da dor.
Curativos na forma de pano ou toalha estéril seca são suficientes antes de se transportar o doente. Vários cobertores são colocados sobre os curativos estéreis das queimaduras para manter o calor do corpo. Pomadas e cremes antibióticos tópicos não devem s Pomadas e aplicados até que o doente seja avaliado pelo centro de queimados.
Transporte
Doentes com várias lesões além das queimaduras devem primeiro ser transportados a um centro de trauma, onde lesões de risco à vida imediato podem ser identificadas e cirurgicamente tratadas, se necessário. Estando estabilizado em um centro de trauma, o doente com queimaduras pode ser transportado para um centro de queimados para definitivo atendimento e reabilitação das queimaduras. A Associação Americana de Queimaduras (American Burm Association) e o Colégio Americano de Cirurgiões (American College of Surgeons) identificaram critérios para transportar ou transferir doentes de queimadura para um centro de queimados. Nessas áreas geográficas sem fácil acesso a um centro de queimados, a direção médica local determina o destino preferencial para tais casos.TRATAMENTO DE QUEIMADURAS
Orientações para vítimas : tratamento para queimaduras - Primeiro grau
A sua queimadura é superficial, mas para diminuir a chance de ficar cicatriz você deve tomar os seguintes cuidados:
Primeira semana :
Lave com água corrente, por 5 minutos, três vezes ao dia, com sabão neutro ou sabonete de glicerina em toda a área queimada;
Não é necessário cobrir a área com curativos.
Segunda semana:
Aplique óleo mineral a cada 12 horas para melhorar coceira e descamação.
Da terceira semana em diante:
filtro solar (FPS 30 ou maior) durante o dia;
hidratante neutro todas as noites até a melhora completa.
Orientações para vítimas tratamento para queimaduras – segundo grau
A sua queimadura foi moderada, mas pode ser tratada em casa. Para diminuir a chance de ficar cicatriz você deve tomar os seguintes cuidados: Primeira semana: – Realizar limpeza e aplicação do creme de Sulfadiazina de Prata 1% duas vezes ao dia por 7 (sete) dias. A Sulfadiazina de Prata 1% é um dos agentes tópicos mais utilizados no tratamento de queimadura, sendo recomendada em queimaduras de segundo e terceiro graus. É facilmente aplicada e removida, não provoca dor e apresenta poucos efeitos colaterais. Como um dos efeitos colaterais da Sulfadiazina de Prata 1%, tem sido relatado episódios de discreta leucopenia depois de poucos dias de uso, e de alergias em menos de 5% dos pacientes sem necessidade de interrupção do uso.
Outros cremes também utilizados são o Acetato de Sulfanamida 10%, a Nitrofurazona 0,2% e o Creme de Gentamicina 0,1% (1). O creme de Nitrofurazona 0,2% não tem sido utilizado nos Estados Unidos da América, entretanto, ainda é utilizado em nosso Serviço de Queimados. Apresenta ampla ação bacteriostática, embora menor que a da Sulfadiazina de Prata 1%. Em nosso serviço, quando as lesões apresentam-se limpas com formação de tecido de granulação, tem sido utilizado o creme de Nitrofurazona 0,2%, sendo que os pacientes relatam dor e sensação de queimação após a aplicação. Há relatos na literatura de que esse creme é realmente bastante doloroso à aplicação e que também apresenta toxidade ao crescimento de queratinócitos em cultura . Assim, a sua utilização em feridas limpas com presença de tecido de granulação pode ser contraindicada em razão da dor provocada após a aplicação. Esse creme pode causar dermatite de contato (prurido e edema) , fato esse também observado em nosso serviço. Com base nas recomendações desses autores e considerando os efeitos desse produto, entendemos que sua utilização em feridas limpas ou quando apresentarem crescimento de tecido de granulação não seria uma escolha adequada.
Evite expor o curativo a sujeira/umidade;
Vá ao posto de saúde com a carteira de vacinação para verificar se você precisa receber o reforço da vacina contra o tétano;
Retorne antes se estiver com cheiro ruim ou saindo pus;
Na segunda semana, para melhorar a coceira e a descamação, aplique óleo mineral a cada 12 horas. Da terceira semana em diante: – filtro solar (FPS 30 ou maior) durante o dia. – hidratante neutro todas as noites até a melhora completa. Você deve ser reavaliado em 3 semanas.
Extensão da queimadura (superfície corpórea queimada – scq)
Regra dos nove (urgência);
A superfície palmar do paciente (incluindo os dedos) representa cerca de 1% da SCQ;
Áreas nobres/queimaduras especiais: Olhos, orelhas, face, pescoço, mão, pé, região inguinal, grandes articulações (ombro, axila, cotovelo, punho, articulação coxofemoral, joelho e tornozelo) e órgãos genitais, bem como queimaduras profundas que atinjam estruturas profundas como ossos, músculos, nervos e/ou vasos desvitalizado;
Gravidade da queimadura
Condições que classificam como queimaduras graves:
Extensão/profundidade maior do que 20% de SCQ em adultos;
Extensão/profundidade maior do que 10% de SCQ em crianças;
Idade menor do que 3 anos ou maior do que 65 anos;
Presença de lesão inalatória;
Politrauma e doenças prévias associadas;
Queimadura química;
Trauma elétrico;
Áreas nobres/especiais (veja o terceiro tópico do item 4);
Violência, maus-tratos, tentativa de autoextermínio (suicídio), entre outras.
Medidas gerais imediatas e tratamento de queimadura em relação a ferida:
Limpe a ferida com água e clorexidina degermante a 2%. Na falta desta, use água e sabão neutro 12;
Posicionamento: mantenha elevada a cabeceira da cama do paciente, pescoço em hiperextensão e membros superiores elevados e abduzidos, se houver lesão em pilares axilares;
Administre toxóide tetânico para profilaxia/ reforço antitétano;
Administre bloqueador receptor de H2 para profilaxia da úlcera de estresse;
Administre heparina subcutânea para profilaxia do tromboembolismo;
Administre sulfadiazina de prata a 1% como antimicrobiano tópico;
Curativo exposto na face e no períneo;
Curativo oclusivo em quatro camadas: atadura de morim ou de tecido sintético (rayon) contendo o princípio ativo (sulfadiazina de prata a 1%), gaze absorvente/gaze de queimado, algodão hidrófilo e atadura de crepe;
Restrinja o uso de antibiótico sistêmico profilático apenas às queimaduras potencialmente colonizadas e com sinais de infecção local ou sistêmica. Em outros casos, evite o uso;
Evite o uso indiscriminado de corticosteróides por qualquer via;
As queimaduras circunferenciais em tórax podem necessitar de escarotomia para melhorar a expansão da caixa torácica;
Para escarotomia de tórax, realize incisão em linha axilar anterior unida à linha abaixo dos últimos arcos costais;
Para escarotomia de membros superiores e membros inferiores, realize incisões mediais e laterais;
Habitualmente, não é necessária anestesia local para tais procedimentos; porém, há necessidade de se proceder à hemostasia.– Linhas de incisão para escarotomia:
Trauma elétrico:
Identifique se o trauma foi por fonte de alta tensão, por corrente alternada ou contínua e se houve passagem de corrente elétrica com ponto de entrada e saída;
Avalie os traumas associados (queda de altura e outros traumas);
Avalie se ocorreu perda de consciência ou parada cardiorrespiratória (PCR) no momento do acidente;
Avalie a extensão da lesão e a passagem da corrente;
Procure sempre internar o paciente que for vítima deste tipo de trauma;
Avalie eventual mioglobinúria e estimule o aumento da diurese com maior infusão de líquidos;
Na passagem de corrente pela região do punho (abertura do túnel do carpo), avalie o antebraço, o braço e os membros inferiores e verifique a necessidade de escarotomia com fasciotomia em tais segmentos.
Queimaduras químicas:
A equipe responsável pelo primeiro atendimento deve utilizar proteção universal para evitar o contato com o agente químico;
Identifique o agente causador da queimadura: ácido, base ou composto orgânico;
Avalie a concentração, o volume e a duração de contato;
Lembre que a lesão é progressiva, remova as roupas e retire o excesso do agente causador;
Remova previamente o excesso com escova ou panos em caso de queimadura por substância em pó;
Dilua a substância em água corrente por no mínimo 30 minutos e irrigue exaustivamente os olhos no caso de queimaduras oculares;
Interne o paciente e, na dúvida, entre em contato com o centro toxicológico mais próximo;
Nas queimaduras por ácido fluorídrico com repercussão sistêmica, institua a aplicação por via endovenosa lenta de soluções fisiológicas com mais 10ml de gluconato de cálcio a 10% e acompanhe laboratorialmente a reposição do cálcio iônico;
Aplique gluconato de cálcio a 2,5% na forma de gel sobre a lesão, friccione a região afetada durante 20 minutos (para atingir planos profundos) e monitore os sintomas dolorosos;
Caso não haja melhora, infiltre o subcutâneo da área da lesão com gluconato de cálcio diluído em soro fisiológico a 0,9%, na média de 0,5ml por centí- metro quadrado de lesão, com o uso de agulha fina de 0,5cm, da borda da queimadura com direção ao centro (assepsia normal);
Nos casos associados à dificuldade respiratória, poderá ser necessária a intubação endotraqueal;
Curativono enxerto
Curativo de Brown é um curativo compressivo feito no enxerto. Em extremidades feito com fita crepe. Em outras áreas a gaze é substituída sobre o enxerto. Ele é retirado somente depois do quinto dia, quando já se deu a integração.( Fig. 18-19)
Tratamento para queimaduras – novos curativos em cirurgia plástica de queimaduras
Para queimaduras de espessura parcial, o uso de substitutos de pele através de bioengenharia, como o Biobrane, o TransCyte, o Dermagraft, o Apligraf, a cultura da pele autóloga e a cultura da pele alogênica, é seguro e tão eficaz quanto agentes tópicos, curativos ou enxerto. A segurança do Integra não foi determinada, pois um estudo relatou alta taxa de infecção e o julgamento foi encerrado. Para queimaduras de espessura total, a eficácia da cultura de pele autóloga não pode ser determinada com base nas provas disponíveis.
Quanto ao uso do oxigênio hiperbárico, levando em consideração artigos com qualidade técnica, não existem evidências significativas a respeito do seu benefício em intoxicações por monóxido de carbono, em queimaduras térmicas ou em pega de enxertos. Há necessidade de mais estudos clínicos randomizados e controlados para aplicação clínica do oxigênio hiperbárico no tratamento de queimaduras.
O uso da heparina, exceto pelo seu efeito anticoagulante, tem sido questionado no tratamento de queimadura de pacientes, principalmente no que diz respeito à cicatrização, à lesão inalatória, à sepse e à dor. A maioria dos estudos relacionados que avaliam via de aplicação e efeito sobre as queimaduras é insatisfatória quanto à metodologia. Não foram observadas evidências clínicas fortes. Mostrou menor mortalidade, taxa de infecção e melhor cicatrização do enxerto. Um segundo estudo mostrou que a heparina tópica reduziu significativamente o tempo de cicatrização das feridas. O terceiro estudo analisou o efeito da heparina tópica em queimaduras de segundo grau e concluiu menor tempo de internação, mortalidade e número de enxertos de pele. Quatro estudos citaram contraindicações para o uso de heparina em pacientes vítimas de queimaduras. Estas contraindicações foram sangramento ativo, trauma associado com potencial de sangramento, úlcera intestinal ativa, trombocitopenia, doença hepática, doenças renais ou alergia à heparina.
O tratamento para queimadura tópico em queimaduras superficiais e de espessura parcial tem sido alvo de pesquisas científicas nas últimas décadas. A sulfadiazina de prata foi usada como controle, e apesar dos resultados positivos com hidrocoloide, filme de poliuretano, outros agentes tópicos contendo prata e curativos biológicos, necessita-se de mais pesquisa para avaliação aplicabilidade clínica destes agentes.
O uso de mel foi e concluíram benefícios tanto no tempo de cicatrização quanto no desenvolvimento de contraturas secundárias.
A aloe vera também foi analisada quanto a sua eficácia na cicatrização de queimadura de primeiro e segundo graus. E, apesar das diferenças metodológicas entre os estudos, existe alguma evidência do seu benefício na cicatrização de queimadura de espessura parcial.
O curativo a vácuo é usado para auxiliar drenagem de secreções, redução das taxas de infecções e aumento do fluxo sanguíneo local. O uso de curativo a vácuo em queimadura de espessura parcial não possui evidência científica positiva na literatura pesquisada. Há apenas um artigo randomizado e controlado sobre o tema, o que nos mostra a escassez de ensaios clínicos randomizados de alta qualidade no curativo a vácuo, tratamento para queimadura de espessura parcial.
As cicatrizes hipertróficas oriundas de queimaduras profundas e extensas podem se desenvolver em pessoas que nunca apresentaram tendência a esse tipo de cicatrização. Não há evidências científicas do benefício quanto ao uso de malhas compressivas no controle de cicatrizes anormais. Por outro lado, seu custo não é baixo e pode trazer morbidade, como dor e prurido local.
A presença de alterações craniofaciais secundárias ao uso prolongado da malha em face foi aventada, porém não comprovada na literatura revisada. Apesar da pouca evidência na literatura, os autores reforçam a importância de um ortodontista na equipe multidisciplinar que atende ao paciente vítima de queimadura em face e pescoço, assim como o uso de molde intraoral para manter a correta oclusão dentária.
A prevenção de acidentes domésticos continua sendo uma das medidas mais eficazes na redução das queimaduras. Programas de educação continuada, principalmente em escolas e em comunidades carentes, o uso de detectores de fumaça, além de mudanças na legislação são capazes de reduzir a incidência de queimaduras.
Crianças, em idade inferior a 14 anos, são vítimas frequentes de queimaduras e de escaldos. Há um número muito limitado de estudos que permitam tirar conclusões sobre a eficácia dos programas de prevenção de queimaduras e de escaldos na infância, mais estudos são necessários para sua certificação, visto que programas de prevenção de curto prazo não se mostraram efetivos.
Das revisões sistemáticas protocoladas, duas se referem à nutrição do paciente vítima de queimadura, uma sobre tratamento tópico de queimaduras de face, uma sobre tratamento do prurido relacionado à queimadura e uma sobre o uso de epitélio autólogo cultivado no tratamento da área queimada. (Figura 20,21,22,23).
ATUAÇÃO DO FISIOTERAPEUTA
A atuação da Fisioterapia em Queimaduras  deverá ser iniciada o mais brevemente possível, ainda no ambiente hospitalar. O profissional pode fazer uso das mobilizações articulares – para evitar perdas de movimentos e aderências de fáscias, músculos e tendões – exercícios passivos e ativos e massagens. Também pode ser necessária a prescrição de órteses para manutenção das amplitudes articulares; caso possível, a hidroterapia é bastante indicada.
É também bastante comum ser necessário o auxílio das técnicas da Fisioterapia Respiratória. Seja por inalação de gases tóxicos, ou limitação mecânica dos mecanismos respiratórios, ou ainda para o tratamento de infecções oportunistas (como a pneumonia); os pacientes queimados poderão precisar de desobstrução brônquica, drenagem postural, reexpansão pulmonar ou reeducação da função muscular respiratória.
O profissional atuante na Fisioterapia em queimados pode ainda dispor de outras técnicas. Pesquisas recentes falam da Hipnose e da Acupuntura com objetivos de analgesia, o que tem trazido bons resultados para as atividades mecânicas da reabilitação. A Eletroterapia, com o FES, poderá ser usada para reforço muscular; o ultrassom pode incrementar a resposta inflamatória; o laser pode ajudar no reparo tecidual e a Crioterapia pode ajudar com a diminuição do metabolismo local e analgesia.
     O mais importante é que o paciente com queimaduras tenha um acompanhamento interdisciplinar o mais rápido possível. Após o acompanhamento hospitalar será necessário um acompanhamento domiciliar com profissionais especializados a fim de reestabelecer o máximo de habilidades possíveis e minimizar as sequelas do acidente. (Figuras 24,25)
TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO NO PRÉ E NO PÓS OPERATÓRIO EM QUEIMADURAS
Há pouco tempo a fisioterapia só poderia iniciar sua abordagem terapêutica após a alta hospitalar. Hoje apresenta grande alteração, iniciando já na fase aguda da injúria térmica e permanecendo até aproximadamente dois anos após a alta hospitalar, ambulatorialmente, nas queimaduras de espessura total. 
Após a avaliação inicial o fisioterapeuta dará início à avaliação da capacidade do paciente em movimentar-se, e medirá a amplitude de movimentos disponível do paciente.
Enquanto o fisioterapeuta trabalha com o paciente, ele precisa monitorar continuamente os sinais clínicos do paciente, para que sejam avaliadas as respostas cardiovasculares e respiratórias ao tratamento.
As metas para o tratamento reabilitativo fisioterápico são contingentes com o prognóstico e potencial do paciente. O fisioterapeuta tem como metas: obter uma limpa ferida por queimadura, para o desenvolvimento da cicatrizaçãoe aplicação de enxerto; manter a amplitude de movimento; impedir complicações ou reduzir as contraturas cicatriciais; impedir complicações pulmonares; promover total dependência na deambulação e a independência das atividades do dia a dia; melhorar a resistência cardiovascular.
O exercício ativo é encorajado em todas as áreas queimadas. O exercício ativo tem início no primeiro dia. Outras formas de exercício só devem ser utilizadas apenas se a confusão, dor ou outras complicações impedem o exercício ativo. Todas as articulações mesmo das regiões não queimadas, devem passar por exercícios ativos de amplitude integral. Geralmente, a amplitude de movimentos ativos são feitas pelo menos três vezes ao dia. Os dispositivos resistidos podem ser usados nas áreas que não foram queimadas para a manutenção da força muscular. Os períodos durante os exercícios na piscina são os melhores momentos para as sessões mais agressivas, por os curativos são retirados e a pele está úmida. Se o paciente acabou de receber enxerto de pele os exercícios ativos e passivos serão suspensos por sete a dez dias.
O paciente de queimadura precisará de toda uma vida de exercícios para impedir contrataras e perdas de movimentos.
O paciente queimado perde grande quantidade de massa corporal. O exercício pode lançar mão de dispositivos de treinamento de exercícios e do incremento da força, mas eles podem depender de modificações, com base no estágio do paciente e no estágio de cicatrização das feridas.
O paciente deve ser encorajado a iniciar exercícios ativos que enfatizarão o sistema cardiovascular, como andar desde a unidade de queimadura até a unidade de fisioterapia, andar na bicicleta ergométrica, entre outros. Estes exercícios não só atuarão no sistema cardiovascular como irão aumentar a amplitude de movimento das extremidades.(Figuras 25, 26)
 
BOATE KISS
O relógio marcava 3h17 do dia 27 de janeiro de 2013 quando Elissandro Spohr, 28 anos, o Kiko, escapou pelo portão de ferro da boate Kiss, ganhando a Rua dos Andradas. Conhecido playboy de Santa Maria, cidade a 300 quilômetros de Porto Alegre, Kiko estendeu a mão e puxou para a calçada três meninas que se espremiam entre centenas de outras pessoas em desespero, acotovelando-se para fugir do inferno de fumaça e chamas em que se transformou a casa noturna. Filho do dono de uma cadeia de revenda de pneus com filiais pelo Brasil, Kiko era amparado por um segurança, que o conduzia sempre com uma das mãos nas costas. De camisa branca e calça jeans escura, chorava e berrava: “Minha boate, minha casa! Perdi tudo”.
A fumaça tomava conta dos 615 metros quadrados da casa noturna que era ponto de encontro na cidade repleta de universitários. O desespero, até ali, era não pela contagem de corpos que já ia perto de 40 vítimas, mas pela destruição da Kiss. Nem ele nem os frequentadores pareciam ter, naquele momento, a noção de que a catástrofe em curso era produto de uma sucessão de desmandos e erros dos donos da boate e dos poderes públicos. Uma tragédia que, em minutos, consumiu a vida de mais de 230 jovens, quase todos recém-saídos da adolescência.
A espuma barata, inapropriada para isolamento acústico de locais fechados e com grande concentração de público, em contato com os fogos de artifício – também inadequados para recintos fechados e sem autorização para uso na casa noturna – produziu a fumaça tóxica que fez da boate Kiss uma espécie de câmara de gás.
Com os corpos ainda sendo retirados e algumas pessoas na agonia dos últimos momentos de vida, Kiko ficou murmurando durante alguns minutos próximo ao estacionamento do Carrefour, em frente à boate, antes de deixar o local. A fila de corpos crescia. Gritos, correria desesperada em busca de ajuda, pedidos de socorro.
RELATO DE CASO
Paciente L.A.C., do sexo masculino, 13 anos de idade, estudante do ensino fundamental, procurou atendimento de urgência na Unidade de Pronto Atendimento (UPA) universitário de Campo Grande, MS, no dia 18 de dezembro de 2015, após sofrer queimadura grave em um acidente envolvendo uma explosão ao queimar lixo molhado, contendo livros, com etanol. Após o acidente, o paciente procurou imediatamente a UPA, e foi encaminhado ao atendimento de urgência, onde foi garantida via aérea definitiva (intubação orotraqueal) e ressuscitação com Ringer Lactato 4500 ml., sendo admitido no serviço da Santa Casa/Associação Beneficente de Campo Grande, MS, às 4:30 horas (9 h após o acidente).
Ao exame físico, foi constatada, aproximadamente, 60% de superfície corporal queimada (SCQ), calculada pela regra dos noves - Wallace (para superfície queimada em adultos e crianças a partir de 10 anos de idade), com queimaduras de segundo grau profundo e terceiro grau em membros inferiores, região genital, tórax, dorso, pescoço, membros superiores e face.
Apresentou opacidade em olho direito e edema palpebral bilateral. Aparelho respiratório com roncos presentes à ausculta pulmonar, frequência respiratória de 15 rpm. Aparelho cardiocirculatório com frequência cardíaca de 96 bpm, ritmo regular. Abdome flácido com ruídos presentes. Diurese presente. Extremidades com perfusão diminuída, frias e pulsos filiformes. Sem uso de antibiótico até o momento. Previamente saudável, acompanhante negava afecções associadas.
CONCLUSÃO
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ANEXOSFigura 1 Queimadura superficial
Figura 2 Queimadura de espessura parcial.
Figura 7 Queimaduras de quarto grau no braço, com queimaduras não somente na pele mas também na gordura subcutânea, músculo e osso.
Figura 5 Queimadura de quarto grau.
Figura 3 Queimadura de espessura total.
Figura 6 Exemplo de queimadura profunda, de espessura total com chamuscamento da pele e visível trombose dos vasos sanguíneos.
Figura 4 Este doente sofreu de queimadura de espessura parcial e espessura total, caracterizada pela aparência branca e semelhante ao couro.
Figura 11 Queimadura por radiação
Figura 9 Queimaduras por produtos químicos
Figura 8 Queimaduras por produtos químicos
Figura 10 Queimadura por radiação
Figura 13 e 14 Socorristas podem usar uma faixa umbilical ou tubos IV para garantir a intubação ET se o paciente tiver queimaduras no rosto. A= Faixa umbilical. B= Tubos portáteis
Figura 12 Queimadura química nos olhos
Figura 15 Regra dos Nove.
Figura 16 Tabela Lund-Browder.
Figura 18 Curativo no enxerto
Figura 17 A regra das palmas utiliza a palma mais os dedos do doente para calcular o tamanho de queimaduras
Figura 19 Curativo no enxerto
Figura 21 Tratamento Hospitalar
Figura 20 Tratamento Hospitalar
Figura 22 Tratamento Hospitalar
Figura 23 Tratamento Hospitalar
	
Figura 24 Fisioterapia dermatofuncional
Figura 23 cinesioterapia
Figura 26 Fisioterapia DERMATOFUNCIONAL
Figura 25 cinesioterapia
REFERÊNCIAS
www.nafesaude.com acesso em:06 jun.2017
http://www.rbqueimaduras.com.br/details/279/pt-br/fisioterapia- em-grande- queimado-
-relato- de-caso- em-centro- de-tratamento- de-queimados- na-amazonia- brasileira
http://terapiadomovimento.blogspot.com.br/2009/07/fisioterapeutico-em- pacientes-
queimados.html
JONES. PHTLS. Atendimento Pré-hospitalar ao Traumatizado. 8°Edição. 5 wall Street.
http://sbqueimaduras.org.br/queimaduras-conceito- e-causas/
https://www.saredrogarias.com.br/noticias/queimadura-
quimica-por- radiacao-e- inalatoria
https://www.tuasaude.com/doencas-causadas- pela-radiacao- nuclear/
https://pt.healthline.com/health/queimaduras-quimicas
https://www.claudiolemos.com/cirurgia-plastica/cirurgia-plastica-feminina/tratamento-de-queimaduras/
Professional.Disponivel em :<www.nafesaude.com.br>. Acesso em:06 Jun.2017
PHTLS - Atendimento Pré Hospitalar ao Traumatizado - Norman E. McSwain - Scott Frame - Jeffrey P. Salomone. 8°. ed. [S.l.]: Artmed, 2016. p. 419-421.
http://rbqueimaduras.org.br/details/305/pt-BR/queimadura-em-60--do-corpo-em-paciente-do-sexo-masculino-de-13-anos-de-idade--relato-de-casohttp://veja.abril.com.br/brasil/eles-sobreviveram-ao-inferno-da-boate-kiss/